Тимченко_Вирусные гепатиты. Вирусные гепатиты
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
Коинфекция. Длительность инкубационного периода составляет 1,5—6 мес. Преджелтушный период продолжается 5—12 дней, характеризуется лихорадкой температура тела 38° Си выше, болями в правом подреберье. Дети жалуются на головную боль, слабость, общее недомогание. Частыми симптомами являются мигрирующие артралгии в крупных суставах. Нередко отмечаются адинамия, снижение аппетита, тошнота и рвота. В конце периода появляются насыщенная моча и обесцвеченный кал. В желтушном периоде сохраняется или вновь возникает субфебрильная температура тела, которая держится в течение 7—12 дней, усиливаются боли в правом подреберье, нарастает интоксикация. Характерны уртикарные, пятнистые и пятнисто-папулезные высыпания, гепатоспленомегалия. Важной особенностью коинфекции является двухфазность течения болезни с полными (клинико-ферментативными) обострениями болезни более чему половины больных на й дни желтушного периода. Возможны и биохимические обострения (преимущественно ферментативные. Обострения характеризуются усилением слабости, головокружениями, болями в правом подреберье, увеличением размеров печени, повышением уровня трансфераз (АлАТ и АсАТ), повышением показателей тимоловой пробы. Предполагается, что первая волна болезни обусловлена действием вируса гепатита В, а вторая связана с репликацией вируса гепатита D. При Дельта-коинфекции часто развиваются тяжелые и фульминантные формы с быстрым развитием печеночной комы. Нередко наблюдаются геморрагии в местах инъекций, носовые кровотечения, характерно появление отеков на стопах и нижней трети голеней. Кома, как правило, приводит к летальному исходу. Вирусные гепатиты. Вирусный гепатит В 176 Послежелтушный период и период рек он вале сцен ц и и при коинфекции более продолжительные, чем при гепатите В. Нормализация клинико-биохимических показателей происходит медленно. У детей первого года жизни коинфекция часто приводит к развитию злокачественной (фульминантной) формы болезни. Она характеризуется острейшим молниеносным течением и нередко заканчивается летальным исходом впервые дни от начала болезни. Дельта-суперинфекция. Инкубационный период составляет 1—2 мес. Пред желтушный период обычно колеблется от 3 до 5 дней. Заболевание начинается остро и проявляется астенове-гетативным синдромом и диспепсическими расстройствами. Нередко повышается температура тела до 38° Си выше, сохраняясь в течение 2—4 дней. Типичны интенсивные боли в правом подреберье, многократная рвота. Артралгии, преимущественно в крупных суставах, отмечаются у одной трети больных. В конце этого периода появляются насыщенная моча и частично обесцвеченный кал. Иногда наблюдается отечность голеней. Желтушный период характеризуется желтушным окрашиванием склер, кожи и нарастанием симптомов интоксикации за счет усиления нарушения функций печени (обменной и дезинтоксикационной. Отмечается лихорадка в течение 3—5 дней. Прогрессирует общая слабость, отмечаются отвращение к пище, тошнота. Нередко наблюдаются боли и тяжесть в правом подреберье. Увеличиваются отеки наго- ленях, иногда появляется отечность суставов, скопление жидкости в брюшной полости (асцит. Часто встречаются кли-нико-биохимические обострения. У всех больных в этот период выявляется гепатоспленомегалия, иногда спленомегалия превалирует над гепатомегалией. Для послежелтушного периода и периода реконвалесценции свойственны повторные клинико-биохимические обострения в сочетании с лихорадкой в течение короткого промежутка времени (1—2 дня. Болезнь принимает затяжное, а нередко и хроническое течение, часто формируются хронический агрессивный гепатит и цирроз печени. У носителей HBsAg нередко возникает хронический гепатит D. Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки вирусного гепатита D: — развитие у больного НВ-вирусной инфекцией фульминантной формы — развитие у больного НВ-вирусной инфекцией острой или хронической) клинико-биохимического обострения. Лабораторная диагностика. Для ко- инфекции характерно одновременное наличие в сыворотке крови маркеров острого гепатита В (HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, DNA HBV) и маркеров острого гепатита D (AgD, анти-Дельта IgM). В периоде реконвалесценции коинфекции не обнаруживаются HBeAg, DNA HBV, AgD, однако выявляют анти-НВе, анти-HBs, происходит смена анти-НВс IgM на анти-НВс IgG и смена анти-D IgM на анти-D IgG. При Дельта-суперинфекции в стадии репликации НВ-вируса в сыворотке крови определяют маркеры гепатита В (HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM) и гепатита D (AgD, анти-Дельта IgM). Лечение больных вирусным гепатитом D не отличается от терапии больных вирусным гепатитом В. При хронической Дельта-вирусной инфекции препаратами выбора являются реафе-рон, виферон, тактивин, левамизол, натрия нуклеинат, вакцина БЦЖ. Указанные препараты используют только в специализированных гепатологических стационарах. Профилактика гепатита D основана на тех же принципах, что и гепатита В (соответствующие требования к донорам, использование разового инструментария при любых медицинских манипуляциях, соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий в быту и т. д. Вирусный гепатит С ♦ Вирусный гепатит С — общее инфекционное заболевание, вызываемое РНК-со-держащим вирусом, с гемо-контактным механизмом передачи, протекающее преимущественно как хроническая инфекция. Этиология. Вирус гепатита С идентифицирован в 1989 гс соавт. HCV содержит РНК, имеет диаметр 22—60 нм, относится к семейству флавивирусов. На основании последовательности нуклеиновых кислот выделяют 10 типов (генотипов) HCV, каждый из которых имеет несколько подтипов более 80). Вирус чувствителен к хлороформу, формалину, при температуре +60° С сохраняется 10 ч, при кипячении инактивируется в течение 2 мин. Эпидемиология. Истогником инфекции является человек, больной острой и хронической НС-вирусной инфекцией. Механизм передаги: гемо-контактный. Пути передаги. Вирус гепатита С передается человеку преимущественно при проведении медицинских манипуляций инструментами, приборами и аппаратами, загрязненными инфицированной кровью и ее препаратами. HCV в макроорганизм чаще попадает с зараженной кровью ив меньшей степени, с другими биологическими жидкостями (слюной, мочой, спермой и др. Факторами риска развития гепатита С являются внутривенное введение лекарств, наркотиков, переливание препаратов крови, пересадка органов от доноров с положительной реакцией. В среднем 20% больных, которым проводится гемодиализ, Вирусные гепатиты. Вирусный гепатит В 177 инфицированы HCV. Однако у 40-50% больных не удается выявить факторы риска, способ передачи вируса в этих спорадических случаях остается неизвестным. Вертикальная передача HCV (от матери плоду) возможна при высокой концентрации вируса у матери или при сопутствующем инфицировании ее вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ. Передача возбудителя половым путем происходит редко, однако частота возрастает при большом количестве сексуальных партнеров. Определение идентичных генотипов HCV в семьях подтверждает возможность бытовой передачи возбудителя (инфицирование при пользовании общими расческами, ножницами, бритвами, зубными щетками и др. Маркеры HCV нередко обнаруживаются улиц, контактировавших с больными хроническим гепатитом С. Заболеваемость. Вирусный гепатит С — широко распространенное заболевание (в мире инфицировано около 1% населения. Патогенез. Входные ворота вирус проникает в организм человека через поврежденную кожу и/или слизистые оболочки. В патогенезе вирусного гепатита Сведущую роль играет иммунный цитолиз, индуцируемый Т-клеточной цитотоксич-ностью, которая направлена против HCV и инфицированных гепатоцитов. Не исключается возможность прямого цитопато-генного действия вируса гепатита Сна печеночные клетки. Большое значение имеют циркулирующие иммунные комплексы. Хронизация патологического процесса при гепатите С связана со снижением способности мононуклеаров крови продуцировать альфа-интерферон, дисбалансом соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, что обусловливает недостаточность клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Хронический процесс в печени у больных вирусным гепатитом С верифицируют, в большинстве случаев, как хронический агрессивный гепатит, реже — хронический персистирующий гепатит. Хронический гепатит С нередко возникает как первично-хронический процесс без клинически манифестного начального периода, а также после легких и среднетяжелых форм болезни. Клиническая картина. При типичной форме (желтушной) острого гепатита С выделяют следующие периоды инкубационный, преджелтушный, желтушный, послежелтушный и реконвалесценции. Инкубационный период колеблется от нескольких дней (при массивном заражении) до 26 нед, в среднем продолжается 6—8 недель. Пред желтушный период характеризуется постепенным началом, утомляемостью, кратковременным повышением температуры тела, диспепсическими расстройствами. Отмечается умеренное повышение уровня печеночно-клеточных ферментов. В конце периода появляются насыщенная моча и частично обесцвеченный кал. В желтушном периоде наблюдается слабая или умеренно выраженная жел-тушность кожи и слизистых оболочек, сохраняются вялость, отсутствие аппетита, тошнота. Изредка отмечается рвота. У всех больных незначительно увеличены печень и селезенка. С появлением желтухи симптомы интоксикации не исчезают, а, наоборот, усиливаются. Синдром цитолиза документируется повышением содержания печеночно-клеточных ферментов в сыворотке крови (враз по сравнению с верхней границей нормы. Уровень билирубина увеличивается враз. Послежелтушный период и период рек он вале сцен ц и и характеризуются торпид-ностью течения, медленной обратной динамикой клинических симптомов болезни. Нередко наблюдается затяжное и хроническое течение, клинико-биохими-ческие и ферментативные обострения патологического процесса, а также внепе-ченочные поражения (гипо- и апластиче-ская анемия, транзиторный агранулоци-тоз, васкулиты, артралгии, патология мо-чевыделительной системы. Исходы HCV. Почти у половины больных острый гепатит С трансформируется в хроническую форму, ау детей с хроническим гепатитом Сформируется цирроз печении или гепатоцеллю-лярная карцинома. Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки вирусного гепатита С — характерный эпиданамнез; — преобладание безжелтушных форм — постепенное начало болезни — астеновегетативный синдром — диспепсический синдром — желтуха умеренно выражена — усиление интоксикации после появления желтухи — выраженная гепатоспленомегалия; — медленная обратная динамика симптомов — преобладание хронических форм — характерны клинико-биохимиче-ские обострения — внепеченочные знаки (телеангиэк-тазии, пальмарная эритема и др. Лабораторная диагностика. Используют метод иммуноферментного анализа с применением тест-систем трех поколений ELISA-1, 2 и 3. Тест-система первого поколения (ELISA-1) выявляет антитела только к антигену С, а второго и третьего поколений — антитела и к другим антигенам HCV (NS-4). Применяют рекомбинантный иммуноблотинг (recombinant immunoblot assay — RIBA) и анализ синтетических пептидов (п, ПЦР. Лечение. Общие принципы терапии больных вирусным гепатитом С такие же, как и при других вирусных гепатитах (постельный режим, диета, симптоматические средства. При остром ВГС показано проведение этиотропной Вирусные гепатиты. Вирусный гепатит В 178 противовирусной терапии с использованием рекомбинантного альфа-интерферона (интрон А, который обеспечивает стойкое подавление репликации вируса у 70—90% больных. При фуль-минантных формах используют глюкокор- тикоиды, при хронических — препараты рекомбинантного интерферона (интрон Аи др. Противоэпидемические и профилактические мероприятия аналогичны таковым при вирусном гепатите В. Вирусный гепатит G ♦ Вирусный гепатит G — общее инфекционное заболевание, вызываемое РНК-со-держащим вирусом, с гемо-контактным механизмом передачи, протекающее вострой или хронической форме. Этиология. Вирус гепатита G (HGV) впервые был обнаружен в 1995 гс соавт. В 1996 гс соавт. выделили HGV из плазмы крови больного хроническим гепатитом С. Вирус гепатита G относится к семейству Flaviviridae, имеет диаметр 20—30 нм, содержит РНК, структурные оболочечные протеины (Е и Е) и группу неструктурных белков-ферментов: NS-2 аи Ь) — протеаза; NS-3 — протеаза/хеликаза; NS-4 (аи Ь) — кофактор; NS-5 (аи Ь) — РНК-зависимая РНК-полимераза. Вирус определяется в плазме, мононуклеарных клетках крови, слюне, сперме. Эпидемиология. Истогником инфекции являются больные, реже — носители вируса гепатита G. Механизм передаги: гемо-контактный. Пути передаги. инфекция часто отмечается у пациентов отделений гемодиализа, больных гемофилией, реципиентов органов (сердца, печени, почек. вирусную инфекцию выявляют при хроническом вирусном гепатите С (20%), при хронической НВ-вирусной инфекции (10%), при аутоиммунном хроническом гепатите и алкогольном гепатите (10%), у доноров крови (1—2%). У внутривенных наркоманов достаточно часто определяют коинфекцию (HG- и НС-инфекция), что увеличивает риск развития первичной ге-патоцеллюлярной карциномы. Возможна вертикальная передача HGV от матери ребенку. Клиническая картина. инфекция протекает вострой (желтушной и бессимптомной) и хронической форме. Возможно развитие фульминантной формы болезни. Инкубационный период колеблется от 14 до 20 дней. Желтушный период продолжается 3 нед. Симптомы типичной формы сходны с клиническими признаками острого вирусного гепатита С. Уровень печеночно-клеточных ферментов в крови повышен умеренно. Исходами острого гепатита G являются выздоровление с элиминацией РНК HGV и появлением антител к антигену Е (anti-E-2); развитие хронического вирусного гепатита G с длительным выделением РНК HGV; формирование длительного носительства HGV. У больных хроническим вирусным гепатитом G в крови отмечают характерное увеличение холестатических энзимов (гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, что указывает на преимущественное поражение желчных протоков печени. Внепеченочные сосудистые проявления нехарактерны. Предполагается триггерная роль вируса гепатита G в развитии аутоиммунного гепатита, апластической анемии, идиопа-тической тромбоцитопенической пурпуры, поздней кожной порфирии, талассемии. Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки вирусного гепатита G: — характерный эпиданамнез; — наличие фульминтной формы — возможность формирования хронического гепатита. Лабораторная диагностика. В сыворотке крови определяют РНК HGV (методом ПЦР) и антитела к структурному оболочечному антигену — anti-E-2 (ИФА, РИА). Лечебные, противоэпидемические и профилактические мероприятия аналогичны таковым при вирусном гепатите В. Хронические вирусные гепатиты + Хронические вирусные гепатиты — воспалительно-дистрофические и некротические изменения в печени без нарушения ее долькового строения, протекающие более 6 мес, клинически проявляющиеся астено-вегетативным, диспепсическим, реже — хо-лестатическим синдромами или их сочетаниями, а также гепатоспленомегалией. Этиология. У детей основной причиной хронических вирусных гепатитов (ХВГ) является поражение печени гепа-тотропными вирусами — В, С, D, G, а также их сочетаниями (В + СВ и др. ХВГ может развиться после любого клинического варианта острого вирусного гепатита, однако чаще формирование хронического вирусного гепатита наблюдается в исходе атипичных форм болезни (первично-хронические гепатиты. Патогенез. Основными факторами, определяющими возникновение активных форм хронического вирусного гепатита, являются заражение вирусами гепатитов Си длительная репликация вируса на фоне повышенного специфического антителогенеза по отношению к вирусным антигенам дефицит макрофа-гальной активности генетически детерминированная слабость Т-клеточного иммунитета с дисбалансом иммунорегу-ляторных субпопуляций вследствие значительного снижения функции Т-супрессо-ров; ослабление системы интерфероноге-неза; действие эффекторных клеток на мембраны гепатоцитов с Вирусные гепатиты. Вирусный гепатит В 179 экспрессирован-ными вирусными антигенами, а также пе-ченочно-специфический липопротеин; активация процессов перекисного окисления липидов и лизосомальных протеиназ; включение печени в аутоиммунный процесс. Патоморфология. Морфологически хронический гепатит характеризуется воспалительно-дистрофическим поражением печени, сопровождающимся гистио-лимфоцитарной инфильтрацией портального тракта, гиперплазией ретикулоэндотелия (купферовских клеток) печени, умеренным разрастанием соединительной ткани с дистрофией печеночных клеток при сохранении дольковой структуры печени. Различают хронический перси ст и р у ю щи й гепатит (ХПГ) с благоприятным течением их ро ни чески й активный гепатит (ХАГ) с нередким исходом в цирроз печени. Выделение видов хронического гепатита проводят с обязательным учетом результатов гистологического исследования ткани печени. Основным критерием является определение целостности пограничной пластинки, представляющей собой пласт печеночных клеток по краю печеночной дольки. При ХПГ пограничная пластинка не повреждена, при ХАГ воспалительная инфильтрация нарушает целостность пограничной пластинки, распространяясь внутрь печеночной дольки. Клиническая картина. Хронический перси ст и р у ю щи й гепатит характеризуется доброкачественным течением. Больные, как правило, жалоб не предъявляют. Аппетит сохранен, желтуха отсутствует, сосудистые звездочки и печеночные ладони непостоянны. Основной симптом болезни — увеличение и уплотнение печени, реже — селезенки. В фазу обострения в сыворотке крови выявляют гиперфермен-темию, диспротеинемию, повышение показателей тимоловой пробы. Исходами ХПГ являются выздоровление, остаточный фиброз, длительная персистирующая антигенемия; цирроз печени не формируется. Хронический активный гепатит проявляется выраженной клинической симптоматикой и существенными изменениями функциональных проб печени. Больные жалуются на слабость, утомляемость, снижение аппетита, боли в животе, метеоризм. На коже лица, шеи выявляют сосудистые звездочки (телеангиэктазии), нередко отмечаются пальмарная эритема, петехиальные высыпания, носовые кровотечения. У больных ХАГ определяют значительное увеличение печении селезенки, нередко — иктеричность кожи и склер. В крови обнаруживают гиперферменте-мию, диспротеинемию, повышение показателей тимоловой пробы и р-липопроте-идов, снижение протромбинового индекса и сулемового титра. При хроническом гепатите в патологический процесс вовлекаются внутренние органы и системы (сердечно-сосудистая, кроветворная, ЦНС, мочевыделительная и др. Хронические вирусные гепатиты, независимо от этиологического фактора, имеют большое сходство по своим клиническим, биохимическими гистологическим проявлениям. В течении ХВГ выделяют три фазы ремиссии, вялотекущего процесса и обострения. В фазу ремиссии состояние детей, как правило, удовлетворительное, жалоб нет, самочувствие не нарушено. Содержание печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ), а также уровень билирубина в крови в пределах нормы. Однако концентрация органоспецифиче-ских ферментов может быть незначительно повышена. Размеры печени в пределах возрастной нормы, у некоторых детей — умеренно увеличены. Пальпация печени безболезненна, край ее закруглен. Селезенка не увеличена. В фазу вялотекущего процесса наблюдается нарушение общего самочувствия, снижение аппетита и быстрая утомляемость. Содержание печеночно-клеточных ферментов повышено, в том числе и органоспецифических. У большинства детей печень увеличена преимущественно за счет левой доли, реже — правой, край ее заострен и болезненный при пальпации. Селезенка умеренно увеличена или в пределах возрастной нормы. Фаза обострения характеризуется существенным нарушением самочувствия больного. Характерны жалобы на общее недомогание, вялость, снижение аппетита, дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта(чередование запора с диареей, вздутие живота, боль в правом подреберье. Печень, как правило, увеличена, край ее острый, отмечается болезненность при пальпации. Селезенка у большинства детей увеличена. У всех больных значительно повышена концентрация печеночно-клеточных ферментов, как неспецифических, таки органоспецифических. По классификации, разработанной Международной рабочей группой ВОЗ и Всемирным конгрессом гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994 г, различают несколько видов хронических гепатитов. Аутоиммунный гепатит, самостоятельно не разрешающийся, с преимущественным поражением перипортального тракта. Выделяют аутоиммунный гепатит I типа (наличие антител к ядерным антигенам, II типа (наличие антител к микросомам печении почек) и III типа наличие антител к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену. В большинстве случаев данный гепатит поддается иммуносупрессивной терапии. Вирусные гепатиты. Вирусный гепатит В 180 Хронический вирусный гепатит В представляет воспалительное заболевание печени, обусловленное HBV, продолжающееся 6 меси более) и способное привести к циррозу печени или быть ассоциированным с циррозом. ХВГВ, ассоциированный с циррозом печени, включает две разновидности хронический гепатит В, присоединившийся к имеющемуся циррозу печени другой этиологии, и хронический гепатит В, протекающий параллельно с циррозом печени одноименной природы. Хронический вирусный гепатит В чаще формируется после стертых и безжелтушных форм острого гепатита В, которые нередко своевременно не диагностируются. У подавляющего большинства больных заболевание не сопровождается синдромом желтухи. Желтуха наблюдается только при относительно редко встречающемся у детей преимущественно подросткового возраста) холестатическом варианте и сопровождается интенсивным зудом кожи. Кроме того, желтуха нередко появляется у больных хроническим гепатитом В при суперинфицировании HDV. Астеновегетативный синдром при хроническом гепатите В проявляется жалобами больных на быструю утомляемость, ухудшение общего самочувствия, вялость, слабость, потливость, нарушение сна, эмоциональную неустойчивость. Диспепсический синдром характеризуется снижением аппетита, ощущением горечи во рту, обложенностью языка, тошнотой, чувством тяжести в эпигастраль-ной области, дискомфортом со стороны желудочно-кишечного тракта чередование запоров и неустойчивого стула. Болевой абдоминальный синдром отмечается редко. Астеновегетативный и диспепсический синдромы сочетаются, как правило, с гепатомегалией. Однако весьма умеренное увеличение размеров печении ее плотность нередко являются единственными объективными признаками хронического процесса. Изредка гепатомегалия сопровождается спленомегалией и увеличением всех групп лимфатических узлов. Относительно редким при хроническом вирусном гепатите В является геморрагический синдром. Он обусловлен уменьшением образования в печени факторов свертывания крови (протромбина, проконвертина, проакцелерина и др) и проявляется петехиями, кровоизлияниями, транзиторными носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен. Диагноз подтверждают определением маркеров HBV: HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, анти-НВс IgG, DNA HBV. Ремиссия, как правило, сопровождается исчезновением из крови HBeAg и DNA HBV, нормализацией биохимических показателей и улучшением морфологической картины печени, но при продолжающейся циркуляции. Хронический вирусный гепатит D является воспалительным заболеванием печени, вызываемым HDV в сочетании с HBV, продолжающимся 6 меси более) и способным привести к циррозу печени или быть ассоциированным с циррозом. Хронический гепатит D протекает в двух вариантах латентном и манифестном). Латентное течение заболевания наблюдается в гиперэндемичных регионах по носительству HBsAg. Манифестная форма характеризуется прогрессивно нарастающей утомляемостью, слабостью, снижением аппетита, диспепсическими расстройствами, приводящими к снижению массы тела. Этому варианту свойственно увеличение печении селезенки. Гиперспленизм сопровождается анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией. Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек выражено умеренно. Ранним признаком манифестного хронического гепатита D является отечно-асцитический синдром пастозность голеней, стоп, снижение диуреза, асцит. Переход заболевания в . цирроз сопровождается появлением вне-печеночных знаков сосудистых звездочек, пальмарной эритемы, часовых стеклышек ногтевых фаланг, лакированных губ. Указанным проявлениям нередко предшествуют кровоточивость десен, кровоизлияния в кожу (синяки, носовые кровотечения. Характерны клинико-биохимические обострения, |