Лекарственные и токсические повреждения печени.. Мотивационная характеристика темы
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
Лекарственные и токсические повреждения печени. Опухоли печени. Мотивационная характеристика темы: знание темы необходимо для изучения заболеваний печени на клинических кафедрах и в практической деятельности врача для клинико-анатомического анализа секционных наблюдений и биопсий печени. Общая цель обучения: изучить лекарственные и токсические повреждения печени, этиологию, патогенез и патологическую анатомию метаболических заболеваний печени, уметь различать их, руководствуясь морфологической характеристикой. Конкретные цели занятия: 1. Уметь дать характеристику алкогольной болезни печени; 2. Уметь объяснить метаболические заболевания печени и патогенез неалкогольной жировой болезни печени; 3. Уметь охарактеризовать морфологию гемохроматоза; 4. Уметь дать определение болезни Вильсона, объяснить ее патогенез, морфологию; 5. Уметь охарактеризовать морфологию дефицита 1 -антитрипсина 6. Уметь дать определение заболеваниям внутрипеченочных желчных протоков, объяснить этиологию, патогенез, морфологию первичного и вторичного билиарного цирроза печени; 7. Уметь охарактеризовать морфологию первичного склерозирующего холангита; 8. Уметь назвать заболевания печени, ассоциированные с беременностью, объяснить особенности их развития; 9. Уметь назвать опухолевые поражения печени и причины смерти при раке печени. Необходимый исходный уровень знаний: студент должен вспомнить анатомическое и гистологическое строение печени, физиологию ее деятельно-сти, виды и морфологию воспаления и регенерации. Вопросы для самоподготовки (исходный уровень знаний): 1. Алкогольная болезнь печени. Определение, классификация, патогенез, морфологическая характеристика осложнения и исходы; 2. Неалкогольная жировая болезнь печени. Определение, причины развития, патогенез, морфологическая характеристика осложнения и исходы; 3. Гемохроматоз печени. Определение, классификация, этиология, патогенез, морфологическая характеристика осложнения и исходы; 4. Болезнь Вильсона. Причина развития, морфологическая характеристика осложнения; 5. Дефицит 1-антитрипсина. Морфологическая характеристика. 6. Первичный и вторичный билиарный цирроз печени. Морфологическая характеристика. 7. Склерозирующий холангит, его морфология. 8. Заболевания печени, ассоциированные с беременностью, механизм развития, морфологическая характеристикаю 9. Рак печени, причины развития, морфологическая характеристика. Терминология Алкогольная болезнь – комплекс психических и/или соматоневрологических расстройств, связанных с регулярным употреблением алкоголя в опасных для здоровья дозах. Ге́мохромато́з (пигме́нтный цирро́з, бро́нзовый диабе́т) — наследственное, генетически обусловленное заболевание, проявляется нарушением обмена железа с накоплением его в тканях и органах. Альфа-1 -антитрипсин – это защитный белок, дефицит которого может способствовать повреждению ткани легких и печени. Вырабатывается этот белок в клетках печени, имеет небольшой размер. В норме обнаруживается не только в кровяном русле, но и в слюне, носовой слизи, в легочном секрете и др. а1-Антитрипсин контролирует действие многих ферментов, т.е. подавляет их активность. Содержание самостоятельной работы студентов 1. Изучить алкогольную болезнь печени на примере микропрепаратов «Алкогольный гепатит». 2. Изучить морфологию неалкогольной жировой болезни печени на примере микропрепарата «Неалкогольный стеатогепатит». 3. Изучить морфологию гемохроматоза печени на примере микропрепарата «Гемохроматоз печени». 4. Изучить морфологию болезни Вильсона на примере микропрепарата «Печень при болезни Вильсона». 5. Изучить дефицит а1-антитрипсина на примере микропрепарата «Печень при недостаточности а-1антитрипсина». 6. Изучить морфологию билиарного цирроза печени на примере микропрепарата «Первичный билиарный цирроз печени». 7. Изучить первичный склерозирующий холангит на примере микропрепарата «Первичный склерозирующий холангит». 8. Изучить опухолевые поражения печени на примере макропрепаратов «Гемангиома печени», «Аденома печени», «Гепатоцеллюлярная карцинома печени», «Холангиокарцинома печени», «Метастазы опухоли в печень», микропрепаратов «Гепатоцеллюлярная карцинома», «Холангиоцеллюлярная карцинома», «Метастазы рака молочной железы в печень». Оснащение занятия, характеристика изучаемых препаратов Микропрепараты 1. Алкогольный гепатит (окраска гематоксилином и эозином». Виден гиалин Маллори в цитоплазме гепатоцитов, стетоз и некроз гепатоцитов, а также инфильтрация лимфоцитами и разрастание коллагена. 2. Неалкогольный стеатогепатит (трехцветная окраска). Видны фиброзные прослойки синего цвета в паренхиме печени, все гепатоциты содержат крупные вакуоли жира. 3.Гемохроматоз печени (окраска по Перлсу).Видны отложения гемосидерина в гепатоцитах в виде «берлинской лазури» и признаки цирроза печени. 4. Печень при болезни Вильсона (окраска гематоксилином и эозином).В гепатоцитах жировая инфильтрация, холестаз, связанные с накоплением меди. 5.Печень при недостаточности -1 антитрипсина (окраска гематоксилином и эозином). 6. Первичный билиарный цирроз печени (окраска гематоксилином и эозином). Деструкция же5лчных протоков в области триад печени, которая сочетается с выраженной мононуклеарной инфильтрацией. 7. Первичный склерозирующий холангит (окраска гематоксилином и эозином). Желчный проток, плотно окруженный соединительной тканью, содержащей большое количество коллагеновых волокон. Просвет протока сужен, эпителий атрофичен. 8. Гепатоцеллюлярная карцинома (окраска гематоксилином и эозином).Опухолевые клетки (слева) хорошо отличимы от прилежащей ткани печени (справа). 9.Холангиоцеллюлярная карцинома (окраска гематоксилином и эозином). Железистые структуры в ткани опухоли (слева) напоминают протоки. 10.Метастаз рака молочной железы в печень (окраска гематоксилином и эозином). Метастаз инфильтрирующего долькогового рака молочной железы (справа) и нормальная ткань печени (слева). Макропрепрараты 1.Гемангиома печени. Непосредственно под глиссоновой капсулой располагается темно-красный узел гемангиомы, окруженный тканью печени обычного вида однородно коричневого цвета. 2.Аденома печени. Под капсулой печени определяется узел, зеленоватого цвета зка счет выработки гепатоцитами желчи. 3.Гепатоцеллюлярная карцинома печени. Опухоль больших размеров, зеленоватого цвета из-за наличия желчи. 4.Холангиокарцинома печени. Опухоль имеет вид крупного, беловатого, не окрашенного желчью узла, с прилежащими мелкими узлами-сателлитами. 5.Метастазы опухоли в печень. В печени определяется большое количество опухолевых узлов различных размеров. В центре крупных узлов видны очаги некроза, которые имеют вид пупковидных втяжений, если их рассматривать со стороны капсулы органа. Краткое содержание темы. Большинство лекарств или токсинов, воздействующих на печень, могут быть классифицированы как: Предсказуемые гепатотоксины, действующие дозозависимым образом и встречающиеся у большинства людей. Непредсказуемые или специфические гепатотоксины, которые встречаются у редких индивидуумов и часто не зависят от дозы Гепатотоксины могут нанести вред от прямой клеточной токсичности, путем печеночной конверсии ксенобиотиков в активный токсин или иммунных механизмов, таких как лекарственное средство или метаболит, действующий как гаптен, для превращения клеточного белка в иммуноген. Наиболее частым гепатотоксином, вызывающим острую печеночную недостаточность, является ацетаминофен. Наиболее частым гепатотоксином, вызывающим хроническое заболевание печени, является алкоголь. Алкогольное заболевание печени - хроническое заболевание, которое может привести к стеатозу, алкогольному гепатиту, прогрессирующему стеатофиброзу и выраженному расстройству сосудистой перфузии, приводящему в конечном итоге к циррозу. Потребление 80 г/день алкоголя считается порогом развития алкогольной болезни печени. Может потребоваться от 10 до 15 лет питья для развития цирроза печени, который возникает только у небольшой доли хронических алкоголиков. Многочисленные патологические эффекты алкоголя включают изменения в липидном обмене, снижение экспорта липопротеинов и повреждение клеток, вызванное реактивными видами кислорода и цитокинами. Наиболее распространенным метаболическим расстройством является неалкогольная жировая болезнь печени, которая связана с метаболическим синдромом, ожирением, сахарным диабетом типа 2 или другими нарушениями чувствительности к инсулину, дислипидемией и гипертензией. Неалкогольная жировая болезнь печени может выявлять все изменения, связанные с алкогольной болезнью печени: стеатозом, стеатогепатитом и стеатофиброзом, хотя черты стеатогепатита (например, увеличение гепатоцитов, тела Мэллори-Денка и нейтрофильная инфильтрация) часто менее выражены, чем у связанных с алкогольным повреждением. Унаследованные метаболические заболевания включают гемохроматоз, Болезнь Вильсона и дефицит α1-антитрипсина. Наследственный гемохроматоз вызван мутацией в гене HFE, продукт которого участвует в усвоении железа в кишечнике по его влиянию на уровень гепсидина. Он характеризуется накоплением железа в печени и поджелудочной железе. Болезнь Вильсона вызвана мутацией в переносчике ионов металлов ATP7B, что приводит к накоплению меди в печени, головном мозге (особенно базальных ганглиях) и глазах («кольца Кайзера-Флейшера»). Влияние болезни Вильсона на печень осуществляется протеазой, вызывающей острый массивный печеночный некроз, жировое заболевание печени или хронический гепатит и цирроз. Дефицит α1-антитрипсина представляет собой заболевание неправильной формы белка, которое приводит к нарушению секреции α1- антитрипсина в сыворотку. Вариант Z α1-антитрипсина является наиболее вероятным для нарушения секреции гепатоцитами и вызывают заболевание, особенно при гомозиготном, то есть генотипе PiZZ; Главными последствиями являются эмфизема легких, вызванная повышенной эластазной активностью и повреждением печени, вызванным накоплением аномального α1- антитрипсина. Холестаз возникает при нарушении желчеобразования, что приводит к накоплению желчного пигмента в паренхиме печени. Причины включают механическую или воспалительную обструкцию или разрушение желчных протоков или метаболические дефекты в гепатоцитарной желчной секреции. Обструкция крупных желчных протоков чаще всего связана с желчекаменной болезнью и злокачественными новообразованиями с участием головки поджелудочной железы. Хроническая обструкция может привести к циррозу. Может развиться восходящий холангит. Холестаз при сепсисе может возникнуть в результате прямого воздействия внутрипеченочной бактериальной инфекции, ишемии, связанной с гипотонией, вызванной сепсисом, или в ответ на циркулирующие микробные продукты. Первичный гепатолитиаз - это нарушение внутрипеченочного образования желчных камней, наиболее распространенное в Восточной Азии, которое приводит к повторным приступам восходящего холангита и воспалительной паренхиматозной деструкции. Он предрасполагает к холангиокарциноме. Неонатальный холестаз не является специфической сущностью; Он по- разному ассоциируется с холангиопатиями, такими как, прежде всего, атрезия желчевыводящих путей и различные наследственные или приобретенные расстройства, вызывающие конъюгированную гипербилирубинемию у новорожденных, все вместе именуемую неонатальным гепатитом. Первичный билиарный цирроз является аутоиммунным заболеванием с прогрессирующим, воспалительным, часто гранулематозным, разрушением внутрипеченочных желчных протоков малого и среднего размера. Первичный билиарный цирроз чаще всего встречается у женщин среднего возраста, связан с аутоантителами (особенно АМА) и другими аутоиммунными заболеваниями, такими как синдром Шегрена и тиреоидит Хашимото. Первичный склерозирующий холангит - аутоиммунное заболевание с прогрессирующим воспалительным и склерозирующим разрушением внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков всех размеров; диагноз ставится не по биопсии, а по рентгенограмме билиарного дерева. Это происходит чаще всего у молодых мужчин и имеет сильные ассоциации с воспалительным заболеванием кишечника, особенно язвенным колитом. Нарушения кровообращения в печени могут быть вызваны нарушением притока крови, дефектами внутрипеченочного кровотока и препятствием оттоку крови. Обструкция портальной вены путем внутрипеченочного или внепеченочного тромбоза может стать причиной портальной гипертензии, варикозного расширения вен пищевода и асцита. Наиболее распространенной причиной нарушения внутрипеченочного кровотока является цирроз. Препятствия оттока крови включают тромбоз венозных вен (синдром Бадд-Киари) и синусоидальный синдром обструкции, ранее известный как вено-окклюзивное заболевание. Печень является наиболее распространенным местом метастатического рака от первичных опухолей толстой кишки, легких и груди. Гепатоцеллюлярные аденомы - доброкачественные опухоли неопластических гепатоцитов. Большинство из них могут быть подклассифицированы на основе молекулярных изменений: Инактивированные аденомы HNF1-α, практически без риска злокачественной трансформации, часто связанные с применением пероральных противозачаточных таблеток или у людей с MODY-3 Аденома, активированная β-катенином, с мутациями в гене β-катенина, приводящими к выраженной атипии и связанным с очень высоким риском злокачественной трансформации Воспалительные аденомы, отличительной чертой которых является повышенная регуляция С-реактивного белка и амилоида А сыворотки (часто полученная из мутаций gp130); 10% из них имеют сопутствующие β-catenin- активирующие мутации. Риск злокачественной трансформации является промежуточным. Основными первичными злокачественными новообразованиями являются ГЦК и холангиокарциномы; HCC являются наиболее распространенными. ГЦК - распространенная опухоль в регионах Азии и Африки, и ее заболеваемость растет в Соединенных Штатах. Основными этиологическими агентами для ГЦК являются хронические гепатиты В и С, алкогольный цирроз, неалкогольная жировая болезнь печени и гемохроматоз. У западного населения около 90% ГЦК развиваются в цирротической печени; В Азии почти 50% случаев развиваются в печени без цирроза. Хроническое воспаление и клеточная регенерация, связанные с вирусным гепатитом или активация пути IL-6 / JAK STAT, могут быть предрасполагающими факторами для развития карцином. HCC могут быть однофокусными или мультифокальными, склонными к проникновению в кровеносные сосуды и в разной степени воспроизводить нормальную архитектуру печени. Холангиокарцинома является эндемичной в тех районах, где печеночные сосальщики, такие как виды Opisthorchis и Clonorchis, являются эндемичными. Хронические воспалительные заболевания желчных протоков также являются факторами риска. Опухоли могут возникать из дополнительных печеночных или внутрипеченочных желчных протоков. У них одинаково плохой прогноз. |