Тимченко_Вирусные гепатиты. Вирусные гепатиты
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
типах-ной форме гепатита Е выделяют периоды инкубационный, преджелтушный, желтушный, послежелтушный и реконват лесценции. Инкубационный период продолжается от 10 до 50 дней. j Вирусные гепатиты. Вирусный гепатит Е 163 Преджелтушный период длится от 1 до 10 дней. Заболевание начинается постепенно с появления астеновегетативного синдрома вялость, слабость) и диспепсических расстройств — снижения аппетита, тошноты, рвоты (нередко повторной, болей в животе (эпигастрии и правом подреберье. Повышение температуры тела нехарактерно и наблюдается лишь у 15% больных. В конце периода отмечаются насыщенная моча и ахолия кала. Желтушный период продолжается 2—3 нед, характеризуется появлением желтушного окрашивания склер, слизистых оболочек твердого и мягкого неба, кожи. Желтуха нарастает постепенно в течение 2—3 дней и сохраняется 2—3 нед. С появлением желтухи симптомы интоксикации не исчезают. У больных по-прежнему отмечаются слабость, плохой аппетит, боли в животе, иногда зуд кожи и субфебрильная температура тела. Размеры печени увеличены у всех больных, край селезенки пальпируется лишь в единичных случаях. Уровень билирубина в сыворотке крови повышается враз, преимущественно за счет прямой фракции. Содержание пече-ночно-клеточных ферментов увеличивается враз. Показатели тимоловой пробы остаются в пределах нормы или незначительно повышены (не более чем в 1,5—2 раза. Характерным является снижение показателей сулемового титра. Послежелтушный период и период р еконвалесценции при гепатите Е по симптоматике не отличаются от соответствующих периодов вирусного гепатита А. Атипичные формы см. ВГА). По тяжести выделяют легкие, сред- нетяжелые, тяжелые и фульминантные формы вирусного гепатита Е. В подавляющем большинстве случаев вирусный гепатит Е протекает в легкой и сре днетяжелой формах. Тяжелые и фульмин ан т н ы е формы отмечаются у беременных, рожениц, родильниц и кормящих матерей. Вирусный гепатит Е, как внутриутробная инфекция, наиболее часто возникает при заражении беременной в III триместре. Отмечают повышенную частоту выкидышей и внутриутробной гибели плода смерть новорожденных на первой неделе жизни из-за тяжелых метаболических нарушений, обусловленных поражением печени матери рождение детей с врожденным гепатитом Е чаще безжелтушные формы. Выкидыши ироды у больных женщин сопровождаются массивными кровотечениями носовыми, маточными, желудочными, кишечными, легочными, которые' возникают в результате развития ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности. Характерна гемоглобинурия, которая развивается вследствие гемолиза эритроцитов и является одним из критериев тяжести гепатита Е. Число поврежденных эритроцитов колеблется до 5%, а в терминальной стадии болезни может достигать 50%. Тегение вирусного гепатита Е (по длительности) чаще острое, реже — затяжное. Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки вирусного гепатита Е — характерен водный путь заражения — типично развитие очагов инфекции — постепенное начало болезни — астеновегетативный синдром — диспепсический синдром — интоксикация с появлением желтухи не исчезает — длительное увеличение печени — высокий процент тяжелых и фуль-минантных форм болезни у беременных, рожениц, родильниц и кормящих матерей. Лабораторная диагностика. Метод иммунной электронной микроскопии применяют для специфической диагностики — обнаружения вирусных частиц в фекалиях (до го дня желтушного периода. С целью выявления генома ВГЕ используют полимеразную цепную реакцию, которая является наиболее чувствительной и специфической. У больных вирусным гепатитом Е отмечается снижение сулемового титра. Для диагностики тяжелых форм заболевания проводят определение гемоглобина в моче с помощью теста гемофан: выявляют гемоглобинурию (эритроциты неправильной формы, вытянутые, увеличенные или уменьшенные в размерах. Серологическая диагностика гепатита Е базируется на выявлении антител к антигену вируса (анти-HEV IgM) в сыворотке крови востром периоде болезни. Обязательным является исключение ВГА, ВГВ, BTD, ВГС, а также поражений печени, обусловленных цитомегаловиру-сом и вирусом Эпштейна—Барр. Лечение, противоэпидемические и профилактические мероприятия проводят по тем же принципам, что и при вирусном гепатите А. Для профилактики гепатита Е у беременных используют специфический иммуноглобулин. За рубежом имеются цельновирионные вакцины против ВГЕ. Вирусный гепатит В ♦ Вирусный гепатит В (НВ-вирусная инфекция общее инфекционное заболевание, вызываемое ДНК-содержащим вирусом, с гемо-контактным механизмом передачи, протекающее в различных клини-ко-морфологических вариантах с возможным развитием хронических форм, цирроза печении гепатоцеллюлярной карциномы. Этиология. Вирус гепатита В (HBV, НВ-вирус) человека и 3 других вируса (лесных сурков, земляных белок, пекинских уток) являются представителями семейства Вирусные гепатиты. Вирусный гепатит Е 164 гепаднавирусов - Hepadnavitidae. Вирионы частицы Дейна) имеют диаметр 40—42 нм, содержат ДНК с молекулярной массой 21000 КД. Антигенная структура НВ-вируса представлена HBsAg, HBcAg, HBeAg и HBxAg. Поверхностный (HBsAg, австралийский) антиген представляет наружную оболочку частицы Дейна. По своему строению HBsAg неоднороден и имеет несколько субтипов (adr, ayr, adw, ayw и др. Антитела к поверхностному антигену появляются через 2—5 мес. от начала заболевания, а иногда и позднее. Обнаружение антител к HBsAg следует расценивать как наличие иммунитета к вирусному гепатиту В. При остром вирусном гепатите В появление их в разгар болезни свидетельствует о негладком течении и является неблагоприятным прогностическим признаком. * Антиген сердцевины (HBcAg, коровски й антиген. Выявление HBcAg свидетельствует об активной репликации вируса в ге-патоцитах. Этот антиген чаще обнаруживают в биоптатах печени, реже — в сыворотке крови, так как он локализуется преимущественно в ядрах гепатоцитов. HBcAg в крови связан с антителами, поэтому его определение становится возможным только после предварительного разрушения иммунных комплексов. Антитела к HBcAg вырабатываются задолго до появления первых клинических симптомов, сохраняются длительное время после выздоровления. Большое значение для прогноза характера течения вирусного гепатита В имеет определение антител к HBcAg класса иммуноглобулинов М. При остром вирусном гепатите В анти-НВс IgM определяют в высоких титрах, при хроническом ВГВ — в низких свидетельство репликации вируса и активности патологического процесса. Антиген инфекциозности и активной репродукции НВ-вируса (HBeAg). Этот антиген располагается на внутренней оболочке вируса, структурно связан с ядром и антигеном сердцевины. Он является маркером активной репликации HBV. В сыворотке крови HBeAg обнаруживается в инкубационном периоде после появления HBsAg и антител к антигену сердцевины) и сохраняется в течение всего острого периода болезни. Уровень HBeAg и длительность его циркуляции находятся в прямой зависимости от тяжести болезни. Для фульминантной формы вирусного гепатита характерна быстрая сероконвер-сия с ранним появлением антител к HBeAg. Длительная циркуляция HBeAg свидетельствует о хронизации патологического процесса. Появление антител к HBeAg является благоприятным прогностическим признаком, однако не указывает на прекращение репликации вируса. HBxAg до настоящего времени изучен недостаточно предполагают, что он способствует развитию гепатоцеллюлярной карциномы. Вирусу гепатита В присущи мутации, приводящие к появлению дефектных форм/неспособных вырабатывать HBeAg. Эти отрицательные вирусы нередко обусловливают молниеносное течение острого вирусного гепатита В и развитие тяжелых, торпидно протекающих форм хронического гепатита. НВ-вирус устойчив к воздействию физических факторов. Он инактивируется при температуре +60° Св течение 10 ч, при +100° С — через 2—10 мин, в условиях комнатной температуры сохраняется 3 - 6 мес, при автоклавировании активность вируса подавляется только через 5 мин, при воздействии сухого жара — через 2 ч. Вирус чрезвычайно устойчив к воздействию химических факторов (1—2% раствор хлорамина убивает его через 2 ч. Эпидемиология. Источник инфекции — больные острым вирусным гепатитом В типичными и атипичными формами) и хроническим гепатитом В (особенно в фазу обострения, а также вирусоносители. Больной острым ВГВ является опасным в течение 2—8 нед. до появления первых признаков болезни заразительность продолжается 2—3 мес. Больные хроническим вирусным гепатитом В и носители антигена сохраняют эпидемическую опасность в течение всей жизни. У больных НВ-вирус выявляют в сыворотке крови, слезной жидкости, слюне, желчи, грудном молоке, цереброспинальной, синовиальной и семенной жидкостях, вагинальном секрете. В испражнениях больных, как острым, таки хроническим гепатитом В возбудитель не обнаруживают. Механизм передаги: гемо-контактный. Пути передаги. Вирус гепатита В передается от человека к человеку естественными путями трансплацентарным внутриутробное заражение интранатально (вовремя родов постнатально (передача вируса от матери ребенку вовремя ухода или кормления грудью при использовании в быту режущих и колющих инструментов, а также предметов личной гигиены (полотенца, мочалки, зубные щетки и т. д, загрязненных биологическими жидкостями больного половым (у подростков и взрослых. Заражение возможно искусственными путями при трансфузии инфицированной крови или плазмы, эритро-, лейко-, тромбоцитарной массы проведении лечебно-диагностических парэнтера-льных манипуляций, связанных с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек. Восприимчивость к HBV всеобщая. Заболеваемость вирусным гепатитом В в Российской Федерации колеблется в различных регионах от 35 дона тыс. населения. Возрастная структура. ВГВ чаще болеют дети первого года жизни и лица старше 30 лет. Вирусные гепатиты. Вирусный гепатит Е 165 Сезонность нехарактерна заболевания с одинаковой частотой регистрируют круглогодично. После перенесенного вирусного гепатита В формируется стойкий пожизненный иммунитет. Летальность колеблется от 0,1% до 0,5—1%, у детей первого года жизни составляет 3—5%. Патогенез. Входные ворота поврежденная кожа и слизистые оболочки. Стоком лимфы и крови вирус попадает в печень. После внедрения возбудителя в гепатоцит происходит освобождение вирусной ДНК, которая проникает в ядро печеночной клетки и выполняет роль матрицы для синтеза нуклеиновых кислот. В результате целого ряда последовательных биохимических реакций происходит синтез нуклеокапсида с последующим образованием вируса (частицы Дейна). Репликация вируса гепатита В, как правило, происходит в гепатоцитах. Однако она возможна в стволовых клетках костного мозга, макрофагах и лимфоцитах (преимущественно Т-хелперах). Установлено, что НВ-вирус, размножаясь в клетках, может не оказывать цито-патогенного действия. При инфицировании гепатоцитов вирусом гепатита В возможно развитие патологического процесса по двум путям — репликативному и интегративному. Реплика т ив н ы й путь обусловливает развитие острого или хронического гепатита, интегративный путь формирует вирусоносительство. Предполагается, что взаимодействие вирусной ДНК и гепатоцитов генетически детерминировано системой гистосовместимо-сти (HLA). Обязательным компонентом патогенеза является развитие иммунопатологического процесса. Разрушение гепатоцитов, содержащих HBV, происходит за счет иммунокомпетентных клеток (К-клеток, Т-клеток, естественных киллеров, макрофагов. Большое значение имеет повреждение мембраны гепатоцитов, что сопровождается выходом лизо-сомальных ферментов, разрушающих печеночные клетки. Следовательно, разрушение гепатоцитов происходит за счет иммунокомпетентных клеток, лизосо-мальных ферментов и противопеченоч-ных гуморальных аутоантител, что подтверждает вирусно-иммуногенетическую концепцию (теорию) патогенеза вирусного гепатита В. При гепатите В в разгар болезни, наряду с патофизиологическими синдромами, свойственными вирусному гепатиту А (цитолиза, холестаза, мезенхимально-воспалительного, дискинезии желчевыводящих путей, вторичного иммунодефицита, выражен синдром печеночно-клеточной недостаточности (гепатоприв-ный). Классификация вирусного гепатита В. По типу 1. Типичные. Атипичные безжелтушная; — стертая — субклиническая (латентная — бессимптомная (инаппарантная). По тяжести 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. Тяжелая форма. 4. Злокачественная (фульминантная) форма. Критерии тяжести выраженность клинических симптомов — выраженность изменений биохимических показателей. По тегению: А. Подлит ель нос т и : 1. Острое (до 3 мес. 2. Затяжное (до 6 мес. 3. Хроническое (более 6 мес. Б. По характеру. Гладкое. Негладкое с осложнениями — с наслоением вторичной инфекции — с обострением хронических заболеваний. Клиническая картина. При типичной форме гепатита В (желтушной) выделяют следующие периоды инкубационный, преджелтушный, желтушный, послежелтушный и реконвалесценции; при отсутствии нарушения пигментного обмена — начальный, разгара, обратного развития и реконвалесценции. Инкубационный период колеблется от 1 до 6 мес, чаще составляет 2—3 мес. В конце инкубационного периода в сыворотке крови выявляют повышение уровня печеночно-клеточных ферментов, а также маркеры гепатита В HBsAg, анти-НВс IgM и HBeAg. Преджелтушный период продолжается от 1 дня до 2—3 нед. В большинстве случаев заболевание начинается постепенно с диспепсических расстройств и появления астеновегетативного синдрома. Отмечают снижение аппетита, вплоть до полной ано-рексии, тошноту, рвоту (часто повторную, слабость, недомогание, быструю утомляемость. Дети старшего возраста жалуются на тяжесть, боли в эпигастрии или в правом подреберье. При пальпации живота отмечают чувствительность в правом подреберье, выявляют умеренное увеличение, уплотнение и болезненность печени реже увеличивается селезенка. Возможны артралгии и высыпания на коже. У 8% больных развивается синдром Джанотти—Крости (пятнисто-папулезная сыпь, яркая, располагающаяся симметрично на конечностях, ягодицах, туловище. В конце преджелтушного периода отмечаются насыщенная моча и обесцвеченный кал. Вирусные гепатиты. Вирусный гепатит Е 166 Желтушный период, как правило, продолжительный нед, характеризуется выраженными и стойкими клиническими симптомами. Желтуха нарастает в течение 5—6 дней, достигнув пика выраженности, сохраняется 5—10 дней и только после этого постепенно уменьшается. Желтушность выражена значительно, интенсивность окраски варьирует от слабо желтого или лимонного до зеленовато-желтого или охряно-желтого, шафранового. Выраженность желтухи и ее оттенок зависят от тяжести болезни и степени холестаза. Появление желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек не сопровождается улучшением самочувствия и общего состояния ребенка. Наоборот, у большинства больных симптомы интоксикации (вялость, слабость, снижение аппетита, капризность) усиливаются, нарастают тяжесть и боль в правом подреберье, зпигастральной области. Часто отмечают зуд кожи, геморрагический синдром (носовые кровотечения, геморрагии, кровоизлияния. Размеры печени увеличены, край ее плотной консистенции, болезненный при пальпации. Характерны изменения сердечно-сосудистой системы — брадикардия, гипотония, дыхательная аритмия. Параллельно нарастанию желтухи отмечается угнетение ЦНС изменение настроения, вялость, адинамия, нарушение сна. Нередко наблюдается отечность лица и пастозность голеней. Ги-пербилирубинемия — выраженная и стойкая, сохраняется до 2—3 нед. Уровень АлАТ и АсАТ в сыворотке крови повышен (характерен параллелизм между степенью увеличения уровня печеночно-клеточных ферментов и тяжестью болезни. В разгар ВГВ, особенно при тяжелых и злокачественных формах, снижаются показатели протромбинового индекса, фибриногена, проконвертина. Резкое снижение протромбинового индекса свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Уровни липопротеидов и сулемового титра снижаются параллельно тяжести болезни. Показатели тимоловой пробы остаются, в большинстве случаев, в пределах нормы или повышаются незначительно. Послежелтушный период начинается с нормализации уровня билирубина в сыворотке крови. Самочувствие и состояние детей удовлетворительное. Однако у 50% больных сохраняются гепатомега-лия и умеренная гиперферментемия, реже — диспротеинемия. Очень часто выявляют дискинетические явления и воспалительные процессы желчного пузыря и желчевыводящих путей. У большинства больных при гладком течении болезни происходит нормализация содержания печеночно-клеточных ферментов, в сыворотке крови отсутствуют HBsAg и HBeAg, повышаются концентрации анти-НВе IgM, анти-НВс IgG и появляются анти-HBs IgM. Период реконвалесценции. У большинства детей происходит клинико-лабора-торное выздоровление. В ряде случаев могут сохраняться умеренные признаки астеновегетативного и диспепсического синдромов (слабость, снижение аппетита, повышенная утомляемость. Участи детей выявляют незначительное увеличение печени. Атипичные формы см. ВГА). По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые, тяжелые см. ВГА) и злокачественные формы вирусного гепатита В. Злокачественная (фульминантная) форма описывалась под различными терминами острая желтая атрофия печени, острый некроз печени, токсическая дистрофия печени, массивный или субмассивный некроз печени, гепатодистрофия. Злокачественная форма встречается преимущественно у детей го года жизни. В анамнезе имеются, как правило, указания на трансфузии крови и ее препаратов. Эта форма болезни обычно начинается остро с лихорадки, рвоты и резкого беспокойства. Преджелтушный период короткий. Желтуха кожи и слизистых оболочек быстро прогрессирует, при этом наблюдается уменьшение размеров печени, изменение ее консистенции (край становится мягким. Сохраняются гипертермия и тахикардия, появляется токсическая одышка, нарастает геморрагический синдром кровоточивость из мест инъекций, кровоизлияния в кожу, кишечные кровотечения, рвота типа кофейной гущи. Развиваются олигурия или анурия, вздутие живота, появляется печеночный запах изо рта. Нарастающие симптомы интоксикации приводят к нервно-психическим нарушениям, свидетельствующим о развитии гепатодистрофии. Выделяют четыреста д и иге пат од ист ро фи и : Первая стадия предвестников — характеризуется психомоторным возбуждением, агрессивностью, эйфорией, беспокойством, нарушением сна (инверсия сна, появлением тремора конечностей. Вторая стадия прекома. Приступы психомоторного возбуждения периодически сменяются адинамией, сонливостью ребенок перестает фиксировать взгляд, не узнает мать. Нередко наблюдаются судорожные подергивания верхних конечностей, иногда — тонико-клониче-ские судороги. Сознание периодически отсутствует. Брюшные рефлексы снижены или отсутствуют. Нарушается ориентация во времени и пространстве. Отмечаются анорексия, повторная рвота (вплоть до "рвоты кофейной гущей, нарастающая глухость сердечных тонов, смена брадикардии тахикардией, усиление желтушно-сти кожи, склер и видимых слизистых оболочек, болезненность печени при пальпации и уменьшение ее размеров, спонтанные боли в Вирусные гепатиты. Вирусный гепатит Е 167 правом подреберье, появление геморрагического синдрома, снижение диуреза. Третья стадия кома. Характеризуется стойким отсутствием сознания с сохранением реакции на болевые раздражители. Глотание не нарушено. Зрачки сужены, с вялой реакцией на свет постоянный тремор, судороги клонико-тониче-ского характера, иногда клонусы стоп, положительный симптом Бабинского. Тоны сердца глухие, тахикардия. Усиливается желтушное окрашивание кожи, склер и видимых слизистых оболочек. Нарастает геморрагический синдром, который проявляется кровавой рвотой, кровотечением из носовых ходов, кишечника, кровоточивостью из мест инъекций. Характерен кисловато-сладкий запах изо рта — печеночный запах. Печень резко сокращается в размерах вплоть до того, что перестает пальпироваться, уменьшаются и верхние ее границы, а иногда печеночная тупость определяется в виде узкой полоски (симптом пустого подреберья. У таких больных отмечают густо обложенный сухой язык, вздутие кишечника, пастозность лица, конечностей, наблюдается олигурия, иногда возникает анурия. Четвертая стадия кома |