Конспект биоэтика. Биоэтические аспекты медикализации смерти.Биоэтические аспекты э. Биоэтические аспекты медикализации смерти. Биоэтические аспекты эвтаназии
 Скачать 1.89 Mb.
|
Биоэтические аспекты медикализации смерти. Биоэтические аспекты эвтаназии. Выполнила студентка 1 курса лечебного факультета БГМУ Азнабаева Алтынай «Люди страшатся смерти, как малые дети потемок и как у детей этот врожденный страх усиливается сказками, так же точно и страх смерти» – говорил английский философ Фрэнсис Бэкон (1561- 1626) Сиднейская декларация относительно смерти Принята 22-й Всемирной медицинской ассамблеей, Сидней, Австралия, август 1968 г • «В большинстве стран определение времени смерти является юридической обязанностью врача, и такое положение должно сохраняться». Медикализация смерти. • Определение смерти медицинскими работниками, врачами появилось примерно к середине XIX столетия (медикализацией смерти). • Панические настроения, продолжавшиеся в разных странах, особенно - во Франции и в Германии, на протяжении двух предшествующих столетий. • "И в искусстве, и в литературе, и в медицине XVII - XVIII вв., - отмечает в связи с этим французский историк культуры Ф. Арьес, - царили неуверенность и двусмысленность в отношении жизни, смерти и их пределов. Постоянно присутствующей стала сама тема живого трупа, мертвеца, который на самом деле жив". • Впоследствии эта тема захватила и повседневную жизнь, так что, как пишет в 1876 г. в "Энциклопедическом словаре медицинских наук" А. Дешамбр, умами овладела "всеобщая паника" - страх быть похороненным заживо, очнуться от долгого сна на дне могилы". • Во Франции люди стали оговаривать в своих завещаниях проведение после смерти таких тестов, как надрезы на конечностях и т.п., чтобы удостовериться в действительной кончине, либо обязательность определенного временного интервала - порядка одних-двух суток - между смертью и похоронами. • Другие заказывали себе гробы, оборудованные сигнальными колокольчиками или флажками, переговорными трубами и даже устройствами автоматической эвакуации. Причины медикализации смерти •Случаи захоронения заживо(17-18 вв) «Врачей редко зовут констатировать смерть, эта важная забота отдана наемным людям или тем, кто совершенно чужд знанию физического человека. Врач, который не может спасти больного, избегает находиться при нем после того, как тот издаст последний вздох, и все практикующие врачи, кажется, прониклись этой аксиомой одного великого философа: не подобает врачу навещать мертвеца». •Больница стала основным местом смерти В городах люди в большинстве случаев перестали умирать дома, как еще раньше перестали дома появляться на свет. В Нью-Йорке в 1967 г. 75% умерших скончались в больнице или в аналогичном заведении (в 1955 г. – 69%), а в целом по США – 60%. В дальнейшем процент умерших в больнице продолжал расти Успехи в реаниматологии. Реаниматология-наука, изучающая механизмы умирания и механизмы оживления умирающего организма.(1961) •1805-попытка оживления человека путем вдувания воздуха в легкие(Е.Мухин) •1902-первая удачная поппытка оживления сердца человека(А.Кулябко) •1913-оживление собаки введение в сонную артерию раствора Рингер-Локка с адреналином(Ф.Андреев) •20-е гг.-сконструирован первый аппарат для искуственного кровообращения(С.Брюхенко и С.Чечелин) •1941-1945гг.-разработка комплексной методики оживления(В.Неговский) Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323- ФЗ «Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Глава 8. Медицинские мероприятия, осуществляемые в связи со смертью человека Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий • 1. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека). • 2. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. • 3. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей. • 4. Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений. • 5. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером). • 6. Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, а именно: 1) при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни; 2) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут; 3) при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов). • 7. Реанимационные мероприятия не проводятся: 1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью; 2) при наличии признаков биологической смерти человека. • 8. Порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека, порядок прекращения реанимационных мероприятий и форма протокола установления смерти человека определяются Правительством Российской Федерации. Гарвардский критерий: • Критерий смерти был выработан в 1968 г. в Гарварде (США). Для этого была создана комиссия специалистов, предложившая критерий смерти, основывающийся на необратимом прекращении деятельности не сердца и легких, а мозга. • При выявлении смерти мозга регистрируется прекращение всех функций полушарий и ствола мозга; стойкое отсутствие сознания; отсутствие естественного дыхания; отсутствие всех движений - как спонтанных, так и в ответ на сильные раздражители; отсутствие реакции зрачков на яркий свет; неподвижность глазных яблок, зафиксированных в среднем положении, и др. • Решающий признак смерти мозга - смерть ствола, где заложен дыхательный центр. Кроме того, при установлении диагноза "смерть мозга" с помощью ЭЭГ тестируется отсутствие электрической активности мозга и с помощью ангиографии - прекращение мозгового кровообращения. Электроэнцефалография Новый критерий смерти США(1981) В 1981 г. эта комиссия предложила формулировку так называемой "полной мозговой смерти". Были указаны два критерия смерти: 1) необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания; 2) необратимое прекращение всех функций мозга в целом, включая мозговой ствол. Первый из названных критериев, как очевидно, является традиционным, второй - новым. В последующем этот новый критерий смерти мозга был узаконен в большинстве стран мира. Критика критерия «смерти мозга» •Традиционная(религиозная и социально-психологическая) «Сердце является органом высшего-не чувственного и не рационального, а сверхрационального, духовного-познания…» В.Ф Войно-Ясенцкий •Радикальная(критерий смерти высшего мозга как критерий смерти личности) Стадии умирания (В. Неговский, 1961 г.) 1. преагональное состояние 2. терминальная пауза 3. агония 4. клиническая смерть 5. биологическая смерть В зависимости от этапов, их определения и времени возникновения, употребляются разные названия смерти: • клиническая смерть •органическая смерть •смерть мозга •смерть личности •смерть, связанная с прекращением физиологических процессов в клетках, •биологическая смерть. Смерть Клинические признаки «смерти мозга» • Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома). •Атония всех мышц. •Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов. •Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. •Отсутствие корнеальных рефлексов. •Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов. •Отсутствие самостоятельного дыхания. 1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно - профилактического учреждения в составе: реаниматолога - анестезиолога с опытом работы не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения. 2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. 3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека. 4. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно - профилактического учреждения, где больной умер. 5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей. Смерть как завершающий этап жизни. Понятие смерти в биоэтике: Смерть – это состояние полного прекращения жизнедеятельности человека. Прекращается функционирование всех органов и систем человеческого организма и наступает состояние, при котором невозможны никакие виды активности человека – ни духовная, ни психологическая, ни социальная, ни физиологическая. Задачей биоэтики является рассмотрение феномена смерти человека как биосоциальной системы, включенной в систему социокультурных отношений общества. Биоэтический анализ предполагает рассмотрение и других точек зрения, существующих в рамках теологического, философского, психолого-эзотерического и других подходов. Смерть при теологическом понимании:исходными понятиями становятся душа и тело. Физическое тело смертно, подвержено разрушению, душа – бессмертна. Во всех мировых религиях биологическая смерть понимается как переход от одной формы жизни (земной) к другой ее форе – жизни души в иной, внеземной области мироздания. Третья позиция в понимании феномена смерти представляет собой сочетание научных и религиозных идей, основанное на данных современных психофизиологических исследований деятельности мозга, исследований психики представителями трансперсональной психологии и др. Американский психолог и врач. Наиболее известен благодаря своим книгам о жизни после смерти и околосмертным переживаниям - этот термин он предложил в 1975 году. Самая популярная его книга - «Жизнь после жизни». Реймонд Муди Эвтаназия. В XVII веке английский философ Фрэнсис Бэкон вводит понятие «эвтаназия» и обосновывает правомерность эвтаназии. Эвтана́зия (от греч. εὖ — хорошо + θάνᾰτος — смерть) — практика прекращения жизни человека, страдающего неизлечимым заболеванием, испытывающего невыносимые страдания. Ф. Бэкон писал: «Я совершенно убежден, что долг врача состоит не только в том, чтобы облегчать страдания и мучения, причиняемые болезнями, и это не только тогда, когда такое облегчение боли как опасного симптома болезни может привести к выздоровлению, но даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самую смерть более легкой и спокойной» Немецкий юрист К. Биндинг и психиатр А. Гоше сформулировали определение эвтаназии как метода «уничтожения «неполноценных» жизней путем умерщвления новорожденных с «неправильным развитием», душевнобольных, больных туберкулезом или злокачественными новообразованиями, инвалидов, стариков» Медицинские сестры участвовали в эвтаназии умственно отсталых пациентов, в устранение нежелательных для гитлеровской Германии людей, т.е несоответствующих представлениям фюрера об истинно арийском человеке. Эвтаназия в разных странах мира: Россия-эвтаназия запрещена в 1993 г. законом «Об охране здоровья граждан» ст.45 Япония-врач имеет право на эвтаназию в четырех случаях:когда смерть больного скора и неизбежна, когда он испытывает непереносимые мучения, когда нет способов облегчить его страдания, при ясно выраженном желании самого больного Франция-принять решение о прекращении лечения может сам пациент, а в случае, если он находится в бессознательном состоянии, его судьбу будут решать родственники. Прекращение поддерживающей терапии должно производиться лечащим врачом после получения соответсвующего подтверждения пациента и консилиума. США, штат Орегон, Калифорния «врач имеет право положить конец страданиям пацциента по его желанию при жестком соблюдении набора правил: •пациенту должно оставаться жить не более полгода •пациент должен дважды потребовать эвтаназии в устном и один раз в письменном виде; между этими требованиями должно пройти не менее 2 недель •пациент должен быть вменяемым психически дееспособным •диагноз должен быть подтвержден 2 врачами •смертельная доза медикаментов вводится самим пациентом Израиль легализовал эвтаназию для смертельно больных пациентов, но проводиться эта процедура с помощью специального аппарата. Новый законопроект по эвтаназии, принятый Кнессетом, составлен так, чтобы не нарушить еврейский закон, запрещающий людям отнимать у человека жизнь. На аппарат искусственного дыхания пациента будет крепится специальный таймер, который будет подавать сигнал за 12 часов до отключения аппарата. В обычный ситуации лица, осуществляющий уход за пациентом, будут просто переключать таймер, и аппарат искусственного дыхания продолжит нормальное функционирование, но при соблюдении ряда строгих условий, включая согласие пациента или его законного попечителя, таймер можно будет оставить в действии, что приведет к отключению аппарата искусственного дыхания. В настоящее время различают следующие виды эвтаназии. Добровольная эвтаназия – вызывание у страдающего больного легкой и безболезненной смерти по осмысленному требованию больного с помощью различных медикаментозных и иных средств. Добровольная эвтаназия подразумевает наличие осознанного требования компетентного больного. Принудительная эвтаназия – вызывание легкой и безболезненной смерти у человека не по его требованию, а по решению родственников, общества и его законодательных институтов. Принудительная эвтаназия – это проведение эвтаназии в интересах больного при условии его компетентности, но отсутствии его выраженного желания получить эвтаназию. Таким образом, принудительная эвтаназия является, по сути, убийством. Пассивная эвтаназия – вид добровольной или принудительной эвтаназии, когда прекращение необходимой поддерживающей терапии влечет за собой смерть. Активная эвтаназия – вид добровольной или принудительной эвтаназии, когда смерть вызывают применением специальных средств. Недобровольная эвтаназия – это вид эвтаназии, которая проводится, когда больной в силу разных причин некомпетентен и не может выразить свое желание, но, исходя из лучших интересов больного, ему выполняют эвтаназию по решению родственников или иных представителей больного. Формы эвтаназии: 1)убийство из милосердия 2)самоубийство, ассистируемое врачом 3)собственно активная эвтаназия(без участия врача) Религиозные аспекты проблемы эвтаназии Этический комитет Московского патриархата Русской православной церкви принял заявление об эвтаназии (3.05.1999 г.), в котором сказано: «Признавая ценность жизни каждого человека, его свободу и достоинство как уникальные свойства личности, созданной по образу и подобию Божию, православные священнослужители, ученые, врачи считают недопустимым реализацию любых попыток легализации эвтаназии как действия по намеренному умерщвлению безнадежно больных людей, рассматривая эвтаназию как особую форму убийства (по решению врачей или согласию родственников), либо самоубийства (по просьбе пациента), либо сочетание того и другого. Совет выступает против эвтаназии в любой форме, поскольку ее применение неизбежно приведет: а) к криминализации медицины и потере социального доверия к институту здравоохранения; б) к поруганию бесценного дара человеческой жизни; в) к умалению достоинства врача и извращению смысла его профессионального долга; г) к снижению темпов развития медицинского знания, в частности разработок методов реанимации, обезболивающих препаратов, средств для лечения неизлечимых заболеваний и т.п.; д) к распространению в обществе принципов цинизма, нигилизма и нравственной деградации в целом, что неизбежно при отказе от соблюдения заповеди «не убий». …Совет считает эвтаназию неприемлемой в нравственном отношении и категорически возражает против рассмотрения законодательных проектов, пытающихся юридически оформить возможность ее применения и тем самым внедрить в общественное сознание допустимость убийства или самоубийства с помощью медицины». «Личностное достоинство зависит… от любви Божией, объемлющей носителей Его образа от зачатия до последнего вздоха и перехода в новую жизнь. Вот почему больные в коматозном и персистирующем вегетативном состоянии остаются личностями в самом полном значении этого слова, задуманные и утвержденные как таковые Самим Богом» Священник И.Брек пишет: Католицизм запрещает эвтаназию во всех видах и всякая медицинская помощь должна быть направлена на сохранение жизни. Мусульманство также требует от медицинских работников борьбы за сохранение жизни пациентов до самой последней минуты, категорически отвергая возможность эвтаназии. Буддизм отрицает активную эвтаназию, а также искусственное продолжение жизни, когда без медицинской аппаратуры и интенсивной терапии могла бы наступить смерть. Иудаизм отрицает эвтаназию, даже если об этом имеется соответствующая просьба больного. Этико-правовой аспект проблемы эвтаназии «Врачи не должны быть палачами!» «Доктор смерть»-Джек Кеворкян •призывал безболезненно лишать жизни преступников, приговоренных к смертной казни, а их тела использовать для научных опытов, •отдельные органы для пересадочных операций пришел к мысли, что отчаявшимся, безнадежно больным людям, решившим покончить с жизнью, необходима в этом помощь •запотентовал изобретение, названное впоследствии журналистами «машиной смерти» •за 25 лет остановил жизнь 130 больных •многолетняя тяжба его с судами штата Мичиган, несколько раз его оправдавшими, закончилась осуждением •профессиональный ассоциацией американских медиков лишен звания врача «Ангелы смерти» или «Ведьмы из Лайнца» В ходе судебного заседания они сознались, что с 1983 по 1989 годы они умертвили более 40 больных с помощью сильнодействующих снотворных средств. Суд счел доказанным 21 случай. По их признанию, они хотели положить конец невыносимым мукам своих беззащитных и беспомощных пациентов. Две медсестры были приговорены к пожизненному заключению, две – к двадцати годам тюремного заключения. Аргументы «за» и «против» эвтаназии. 1) Человеку должно быть предоставлено право самому определять границы своего существования; 2) Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения. Действительно, если пациенту приходится переносить тяжелые и непрекращающиеся боли, чувство сострадания может подсказать и такой выход, как эвтаназия; 3) Человек имеет право быть альтруистом. Не заставлять страдать его близких, наблюдающих его мучения, уберечь их от напрасных финансовых трат на заведомо безнадежное лечение; 4) «Экономический» аргумент. Лечение и содержание обреченных отнимает у общества немало средств, которые можно было бы, узаконив эвтаназию, использовать более рационально. Такого рода аргументация находится в опасной близости к тем соображениям, которыми руководствовались нацисты, осуществляя свои программы «оздоровления нации». Аргумента «за» эвтаназию: 1) Активная эвтаназия есть покушение на непреходящую ценность, каковой является человеческая жизнь. Данная ценность глубоко укоренена в культуре и является очень и очень сильным моральным требованием. Легализация какой-либо практики уничтожения человеческой жизни, чревата глубочайшим потрясением всего нормативно-ценностного порядка, только благодаря существованию, которого люди и продолжают оставаться людьми. 2) Возможность диагностической и прогностической ошибки врач. 3) Возможность появления новых медикаментов и способов лечения. Действенность этого аргумента проявляется в том, что нередко неизлечимо больные люди и их родственники ищут последнюю возможность в обращении к так называемой «нетрадиционной» медицине. 4) Наличие эффективных болеутоляющих средств. 5) Риск злоупотреблений со стороны персонала. Речь идет о том, что в случае, если активная эвтаназия будет узаконена, у медицинского персонала будет возникать искушение использовать ее не только исходя из интересов и желаний пациента, сколько из других, гораздо менее гуманных соображений. Аргументы «против» эвтаназии: Сравнительная таблица мотивационных действий Уголовно-правовой аспект эвтаназии • Следует констатировать, что проблема эвтаназии не нашла своего решения и в международно-правовых актах, в частности в Европейской конвенции о правах и основных свободах человека, принятой 4 ноября 1950 г. и вступившей в силу 3 сентября 1953 г. "В Европейскую комиссию по правам человека и в Европейский суд по правам человека на сегодняшний день не поступало в связи с этим вопросом ни одного дела по ст.2 Конвенции, закрепляющей право на жизнь. В материалах Европейской комиссии по правам человека отмечается, что ни в Конвенции, ни в прецедентном праве относительно применения указанной статьи не рассматривается вопрос о допустимости самоубийства с юридической точки зрения и остаются открытыми такие вопросы, как охватывает ли право на жизнь обязанность жить и соответственно может ли индивид отказаться от этого права". См. Гольмен Д., Харрис Д., Зваак Л. «Европейская конвенция о правах человека и Европейская социальная хартия: право и практика», М., 1998. С. 132 • В соответствии с Венецианской декларацией о терминальном состоянии, принятой 35-й Всемирной медицинской ассамблеей (ВМА) в октябре 1983 г., в процессе лечения врач обязан, по возможности, облегчить страдания пациента, всегда руководствуясь интересами последнего. При этом считается, что врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания - по просьбе его родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца. Вместе с тем отказ от лечения, согласно Декларации 1983 г., не освобождает врача от обязанности помочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания. Октябрь 1987 Оригинал: Английский ДЕКЛАРАЦИЯ ОБ ЭВТАНАЗИИ Принята 39ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Мадрид, Испания, октябрь 1987 ‹‹Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания.» Эвтаназия в России • Статья 45. Запрещение эвтаназии (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изм. от 7 марта 2005 г.)) Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. •Статья 45. Запрет эвтаназии (Федеральный закон №323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации) Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента •"Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения РФ, при получении диплома врача дают клятву, текст которой закреплён в ст.60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Будущие врачи торжественно клянутся "проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии". Факт дачи клятвы врача удостоверяется его личной подписью в дипломе. В той же статье Основ говорится об ответственности врачей за нарушение данной ими клятвы". См. Крылова Н.Е. Указ. соч.С. 25. Статистика В мае 2019-го на выставке в Венеции эвтаназиолог Филип Ничке, представил азотную капсулу для безболезненной смерти под названием Sarco (от англ. - Саркофаг). Капсула прошла все необходимые тесты с помощью анализатора уровня кислорода - потеря сознания в ней происходила бы через 20 секунд и смерть наступала бы через несколько минут. По планам Ничке - скоро он перевезет ее из Нидерландов, где она была напечатана на 3D-принтере, в Швейцарию. И уже в Швейцарии первый доброволец совершит в ней самоубийство. |