лекция 6 гемостаз. Биохимия гемостаза, возрастные особенности
 Скачать 348.9 Kb.
|
 Биохимия гемостаза, возрастные особенностиЛекция 6– биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой – предупреждение и купирование кровотечений.
 Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
 Факторы тромбоцитов (всего 10)
  Факторы плазмы крови
Роль тромбина в процессе свертывания крови: действует на фибриноген.способен активировать или инактивировать протромбин,растворяет фибриновый сгусток,переводит проакцелерин в акцелерин и др.Фактор III (тканевый фактор, или тканевый тромбопластин) образуется при повреждении тканей. Фактор V (проакцелерин) - предшественник акцелерина (активного фактора VI).Фактор VII (проконвертин) - предшественник конвертина (или активного фактора VII), участвует во внешнем пути свертывания крови. Синтезируется в печени при участии витамина К.Фактор VIII (антигемофильный глобулин А) необходим для формирования активного фактора X. Врожденный недостаток - причина гемофилии А.Фактор IX (антигемофильный глобулин В) участвует в образовании активного фактора X. При недостаточности - гемофилия В. Фактор X (фактор Прауэра - Стюарта) участвует в образовании тромбина из протромбина. Синтезируется в печени; синтез зависит от содержания витамина К в организме.Фактор XI (фактор Рoзенталя) - антигемофильный фактор, плазменный предшественник тромбопластина.Фактор XIII (фибринстабилизирующий фактор) стабилизирует образовавшийся фибрин. |
2. III фактор переводит VII в VIIa (проконвертин в конвертин). 3.Образуется комплекс (Ca++ + III + VIIIa) 4. Этот комплекс активирует небольшое количество Х фактора - Х переходит в Ха. 5. (Хa + III + Va + Ca) образуют комплекс, который и обладает всеми свойствами тканевой протромбиназы. Наличие Va (VI) связано с тем, что в крови всегда есть следы тромбина, который активирует V фактор. 6. Образовавшееся небольшое количество тканевой протромбиназы переводит небольшое количество протромбина в тромбин. 7. Тромбин активирует достаточное количество V и VIII факторов, необходимых для образования кровяной протромбиназы.
Каскад реакций, заканчивающихся образованием кровяной протромбиназы (внутренний механизм гемокоагуляции): 1. Контакт с шероховатой или чужеродной поверхностью приводит к активации XII фактора : XII -- XIIa. Одновременно активизируется сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.
2.Активный ХII фактор превращает XI в активное состояние и образуется новый комплекс XIIa +Ca++ +XIa + III(ф3)
3. Под влиянием указанного комплекса IX фактор активизируется и образуется комплекс IXa + Va + Cа++ +III(ф3).
4. Под влиянием этого комплекса активируется Х фактора, и образуется комплекс факторов: Xa + Va + Ca++ + III(ф3), который и носит название кровяная протромбиназа.
свертывание переходит в следующую фазу
2 фаза свертывания - фаза образования тромбина Длительность - несколько секунд. - Под влиянием фермента протромбиназы II фактор (протромбин) переходит в активное состояние (IIa). Это протеолитический процесс, молекула протромбина расщепляется на две половинки. Образовавшийся тромбин идет на реализацию следующей фазы, а также используется в крови для активации все большего количества акцелерина (V и VI факторов).
3 фаза свертывания - фаза образования фибрина
- ферментативный процесс, в результате которого от фибриногена благодаря воздействию протеолитического фермента тромбина отщепляется часть в несколько аминокислот, остаток носит название фибрин-мономер, который по своим свойствам отличается от фибриногена. В частности, способен к полимеризации.
4 фаза свертывания - полимеризация фибрина и организация сгустка.
- Вначале за несколько секунд под влиянием рН крови, температуры, ионного состава плазмы происходит образование длинных нестабильного нитей фибрин-полимера Is который, способен растворяться в растворах мочевины.
- Затем под действием фибрин-стабилизатора Лаки-Лоранда (XIII фактора) происходит окончательная стабилизация фибрина и превращение его в фибрин Ij. Он выпадает из раствора в виде длинных нитей, которые образуют сетку в крови, в ячейках которой застревают клетки. Кровь из жидкого состояния переходит в желеобразное (свертывается).
- Далее за несколько минут происходит ретракция (уплотнение) сгустка за счет сокращения нитей фибрина под действием ретрактозима (тромбостенина). В результате сгусток становится плотным, из него выжимается сыворотка, сгусток превращается в плотную пробку, перекрывающую сосуд - тромб.
5 фаза свертывания - фибринолиз
Последняя фаза гемокоагуляции, Происходит ограничение тромба, восстанавливается просвет сосуда (происходит реканализация тромба).
Фибринолиз всегда идет параллельно с образованием фибрина, предотвращая генерализацию свертывания и ограничивая процесс.
Растворение фибрина обеспечивается протеолитическим ферментом плазмином (фибринолизином) который содержится в плазме в неактивном состоянии в виде плазминогена (профибринолизина). Плазмин расщепляет фибрин на отдельные полипептиды, которые затем утилизируются организмом.
Физиологические антикоагулянты Физиологические антикоагулянты разделяют на первичные и вторичные. Первичные антикоагулянты всегда присутствуют в крови, антитромбин III
Протеин С
Протеин S
Ингибитор внешнего пути свертывания (TFPI)
Кофактор гепарина II
Вторичные образуются в результате коагуляционных реакций. продукты деградации фибриногена и фибрина. Они тормозят конечный этап коагуляции
Методы исследования гемостаза
Клинико-функциональные пробы при исследовании сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза (в условиях лаборатории не проводятся): определение ломкости микрососудов с помощью пробы манжеточной компрессии (проба Кончаловского-Румпель-Лееде);
- определение времени кровотечения из микрососудов без дополнительной компрессии (проба Дьюка с проколом уха и др.), либо на фоне венозного стаза (сдавление плеча манжетой до 40 мм.рт.ст. с проколами или надрезами кожи предплечья) – пробы Айви и Борхгревинка и др.
Лабораторные методы:
Измерение числа и функции тромбоцитов (адгезия, агрегация) путем микроскопии или с использованием гематологических анализаторов (при скрининговых исследованиях) и агрегометров;
Функциональные коагуляционные, или так называемые клоттинговые (по оценке времени свертывания мануально или с использованием коагулометров разных конструкций);
Определение параметров фибринолиза;
Амидолитические (тесты с использованием хромогенных субстратов к тромбину, плазмину, фактору Xа, XIIIа и др., и фотометров с фиксированной длиной волны измерений);
Иммунологические методы, позволяющие выявить уровень искомого антигена или антител при АФС и др.
Выявление генетических аномалий методов ПЦР (мутации Лейден-резистентности фактора Vа к активированному протеину С, гена протромбина G 20210, гена метилентетрагидрофолатредуктазы и др.).
Показания для проведения коагулограммы у детей
Перед проведением хирургической операции.
При часто возникающих кровотечениях (носовые кровотечения, кровотечения при травмах и др.), синяков и кровоподтеков у ребенка.
При подозрении на гемофилию или другие заболевания с нарушением свертываемости крови.
При заболеваниях печени, сердца и сосудов.
Для исследования причин поражения иммунного механизма защиты.
! !
Подготовка пациента к исследованию
Кровь из вены берут утром натощак.
Голодание 8-12 часов до начала процедуры.
Исключение физических нагрузок, стрессов.
Женщины сдают анализ до или после menses
За 2 недели до процедуры прекращают прием гепарина, кумарина.
Исключение курения минимум 2 часа до сдачи анализа.
За несколько дней до процедуры исключение алкоголя
На результаты параметров гемостаза влияет выбор антикоагулянтов для проб крови.
Соблюдение точной пропорции биоматериала и реагенты при взятии крови.
Лабораторные тесты проводят в два этапа:
скрининговый (коагулограмма, количество тромбоцитов и др.);
уточняющий (активность фактора Виллебранда, факторов свертывания, физиологических антикоагулянтов, агрегация тромбоцитов и др.).
В некоторых случаях (например, ДВС-синдром) их объединяют.
Скрининговые тесты:
АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время);
Протромбиновое время (по Квику);
Тромбиновое время и/или фибриноген.
Скрининговые тесты на состояние внутреннего и внешнего каскада активации протромбиназы позволяют выявлять нарушения со стороны факторов-субстратов, кофакторов, ингибиторов каскада свертывания, а также действие некоторых лекарственных препаратов или аутоантител. Основным тестом на состояние внутреннего каскада свертывания плазмы является АПТВ, на состояние внешнего каскада - протромбиновое время.
Определение количества тромбоцитов (170-350х10/л)
ТУРБИДИМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД Борна - основан на регистрации изменений светопропускания богатой тромбоцитами плазмы после активации индукторами. Индукторы агрегации - естественные или искуственные активаторы: АДФ;
Адреналин;
Коллаген;
Ристоцетин и др.
Исследование функции тромбоцитов (агрегации)
- Повышение агрегационной активности тромбоцитов характерно для претромботических состояний, идиопатического тромбоцитоза, тромбозов, инфарктов органов, атеросклероза, васкулитах, при беременности.
Снижение агрегации наблюдается при первичных и симптоматических тромбоцитопатиях, при лечении антиагрегантами.
Антиагреганты отличаются по механизму : одни антиагреганты (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства) блокируют образование в тробоцитах простагландиновых стимуляторов агрегации, в частности тромбоксана А2,
другие ингибируют АДФ-рецепторы (клопидогрель),
третьи нарушают транспорт ионов кальция в тромбоциты либо стимулируют образование циклического аденозинмонофосфата.
- Время свертывания крови. Удлинение времени свертывания до 15 минут и более показывает недостаточность фермента протромбиназы, дефицит протромбина и фибриногена. Это ожидаемое последствие действия введенного гепарина, побочное влияние противозачаточных средств
- Тромбиновое время - время, за которое фибриноген превращается в фибрин. Снижение – при повышении количества фибриногена. Повышение при генетической недостаточности фибриногена или почечной недостаточности, повышенном внутрисосудистом свертывании, поражении печени. Метод распространен при лечении препаратами из группы фибринолитиков и гепарином.
- Протромбиновый индекс или ПТИ. Процентное соотношение между нормальным временем свертывания плазмы и тем же показателем у обследуемого. Удлинение времени указывает на нарушение синтеза фермента протромбиназы, образовании протромбина и фибриногена, также при хронических заболеваниях печени, недостаточности витаминов, нарушении всасывания в кишечнике, дисбактериозе, при лечении непрямыми антикоагулянтами, гормональными контрацептивами.
- Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время или АЧТВ (АПТВ) - время, через которое происходит образование сгустка крови при соединении плазмы с хлоридом кальция. Укорочение значения считается фактором риска для развития тромбозов. Удлинение наблюдается при лечении гепарином или при врожденном недостатке факторов свертываемости
- Концентрация фибриногена (г/л). Снижение при заболеваниях печени, фибриногенемиях. Повышение - при острых инфекционных заболеваниях, раковых новообразованиях, тромбозах и тромбоэмболиях, после травм, родов и хирургических операций, при гипофункции щитовидной железы.
Тромботест позволяет качественно визуально оценить наличие в крови фибриногена.
- Фибринолитическая активность - позволяет оценить собственную способность крови растворять тромбы. Зависит от наличия в плазме фибринолизина. Снижение свидетельствует о повышенной кровоточивости.
Коагулограмма (расширенная): расшифровка
- Активированное время рекальцификации или АВР — время, в течение которого в условиях стандартизации каолином происходит свертывание плазмы под действием введенного в нее хлорида кальция. Укорочение времени указывает на гиперкоагуляционные свойства крови. Удлинение регистрируется при врожденной недостаточности плазменных факторов свертываемости, наличии в крови лекарства типа гепарина, при тромбоцитопениях.
- Растворимые фибрин-мономерные комплексы или РФМК - время, за которое в плазме крови после добавления о-фенантролина появятся зерна фибрина. Этот показатель является своеобразным маркером свертывания крови в сосудах.
- Толерантность плазмы к гепарину показывает количество находящегося в крови тромбина. Определяется временем, за которое в плазме крови образуется сгусток фибрина после ввода в кровь гепарина. Увеличение времени при заболеваниях печени. Уменьшение времени толерантности возможно при беременности, раковых опухолях, заболеваниях сердечно-сосудистой системы или в послеоперационный период.
В первые пять дней жизни имеется сопряженное снижение уровня прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов и плазминогена. Свидетельствует о сбалансированности между отдельными звеньями системы гемостаза на более низком функциональном уровне, чем в последующие возрастные периоды жизни. Ранняя перевязка пуповины до перекачивания крови из плацентарных сосудов в кровоток ребенка (до так называемой плацентарной трансфузии) приводит к 3-4-му дню к более резкому снижению витамин-К-зависимых факторов свертывания.
- Раннее прикладывание ребенка к груди (в первые 2 часа после родов) уменьшает послеродовую депрессию компонентов свертывания крови. Это защитные мероприятия для новорожденного, благоприятно отражающимеся на состоянии неспецифической резистентности, иммунитете и гемостазе.
- На 3-й день после рождения ребенка содержание прокоагулянтов и фибринолитических агентов падает, что приводит к замедлению свертывания крови и удлинению времени растворения фибринового сгустка.
- В дальнейшем концентрация факторов свертывания и естественных антикоагулянтов начинает постепенно нарастать. Так, протромбиновый тест, зависящий от активности факторов свертывания Х, V, VII и II, нормализуется к 14 дню. К этому же сроку восстанавливается фибринолитическая активность крови.
Время свертывания крови, начиная с конца первой недели, у здорового ребенка на протяжении всех периодов его жизни сохраняется в пределах колебаний, характерных для взрослых.
- У детей склонность к тромбозам и развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) выражена сильнее, чем к геморрагиям. Так, если уровень основных факторов свертывания у новорожденного менее 10%, то он должен быть отнесен к группе риска возникновения геморрагической болезни новорожденных. Если же концентрация факторов превышает 60%, то в этом случае в экстремальных условиях имеются все основания ожидать развития тромбозов или ДВС.
- У детей с хронической гипоксией, недоношенностью отмечается более позднее формирование равновесия участников гемостатических реакций. Эти дети уже до родов, в родах и сразу после рождения проявляют склонность к кровоточивости и данная тенденция увеличивается в первые дни жизни («геморрагическая болезнь новорождённых»). У некоторых из них геморрагический синдром сочетается с тромбозами из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов, а также развития ДВС-синдрома.
Нормы результатов коагулограммы у детей
Время свертывания крови - 4-9 мин. Тромбиновое время - 30 мин ±3 мин. Протромбиновый индекс (ПТИ) - 70-100%. Фибринолитическая активность - 180-260 сек. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 24-35 сек. Концентрация фибриногена в плазме - 1,25-4 г/л. Тромботест - IV-V ст. Активированное время рекальцификации (АВР) - 50 -70 сек. Растворимые фибрин-мономерные комплексы - до 4 мг/100мл. Толерантность плазмы к гепарину - 3-11 мин. Фибриноген - 5,9-11,7 мкмоль/л. Продолжительность кровотечения по Дьюку - до 4 мин. Время рекальцификации плазмы - 90-120 сек. Ретракция кровяного сгустка - 30-40%. Протромбин - 78-142%. Волчаночный антикоагулянт - отрицательный.
Показатели системы гемостаза у здоровых доношенных детей
Патология системы гемостаза
I. Геморрагические заболевания (врожденные, приобретенные): наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
II. Тромботические заболевания (болезнь Мошковича, микроангиопатия). III. Вторичные комплексные патологии гемостаза (ДВС-синдром, локальный тромбоз).
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
4. Этот комплекс активирует небольшое количество Х фактора - Х переходит в Ха. 5. (Хa + III + Va + Ca) образуют комплекс, который и обладает всеми свойствами тканевой протромбиназы. Наличие Va (VI) связано с тем, что в крови всегда есть следы тромбина, который активирует V фактор. 6. Образовавшееся небольшое количество тканевой протромбиназы переводит небольшое количество протромбина в тромбин. 7. Тромбин активирует достаточное количество V и VIII факторов, необходимых для образования кровяной протромбиназы.
Каскад реакций, заканчивающихся образованием кровяной протромбиназы (внутренний механизм гемокоагуляции): 1. Контакт с шероховатой или чужеродной поверхностью приводит к активации XII фактора : XII -- XIIa. Одновременно активизируется сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.
2.Активный ХII фактор превращает XI в активное состояние и образуется новый комплекс XIIa +Ca++ +XIa + III(ф3)
3. Под влиянием указанного комплекса IX фактор активизируется и образуется комплекс IXa + Va + Cа++ +III(ф3).
4. Под влиянием этого комплекса активируется Х фактора, и образуется комплекс факторов: Xa + Va + Ca++ + III(ф3), который и носит название кровяная протромбиназа.
свертывание переходит в следующую фазу
2 фаза свертывания - фаза образования тромбина Длительность - несколько секунд. - Под влиянием фермента протромбиназы II фактор (протромбин) переходит в активное состояние (IIa). Это протеолитический процесс, молекула протромбина расщепляется на две половинки. Образовавшийся тромбин идет на реализацию следующей фазы, а также используется в крови для активации все большего количества акцелерина (V и VI факторов).
3 фаза свертывания - фаза образования фибрина
- ферментативный процесс, в результате которого от фибриногена благодаря воздействию протеолитического фермента тромбина отщепляется часть в несколько аминокислот, остаток носит название фибрин-мономер, который по своим свойствам отличается от фибриногена. В частности, способен к полимеризации.
4 фаза свертывания - полимеризация фибрина и организация сгустка.
- Вначале за несколько секунд под влиянием рН крови, температуры, ионного состава плазмы происходит образование длинных нестабильного нитей фибрин-полимера Is который, способен растворяться в растворах мочевины.
- Затем под действием фибрин-стабилизатора Лаки-Лоранда (XIII фактора) происходит окончательная стабилизация фибрина и превращение его в фибрин Ij. Он выпадает из раствора в виде длинных нитей, которые образуют сетку в крови, в ячейках которой застревают клетки. Кровь из жидкого состояния переходит в желеобразное (свертывается).
- Далее за несколько минут происходит ретракция (уплотнение) сгустка за счет сокращения нитей фибрина под действием ретрактозима (тромбостенина). В результате сгусток становится плотным, из него выжимается сыворотка, сгусток превращается в плотную пробку, перекрывающую сосуд - тромб.
5 фаза свертывания - фибринолиз
Последняя фаза гемокоагуляции, Происходит ограничение тромба, восстанавливается просвет сосуда (происходит реканализация тромба).
Фибринолиз всегда идет параллельно с образованием фибрина, предотвращая генерализацию свертывания и ограничивая процесс.
Растворение фибрина обеспечивается протеолитическим ферментом плазмином (фибринолизином) который содержится в плазме в неактивном состоянии в виде плазминогена (профибринолизина). Плазмин расщепляет фибрин на отдельные полипептиды, которые затем утилизируются организмом.
Физиологические антикоагулянты Физиологические антикоагулянты разделяют на первичные и вторичные. Первичные антикоагулянты всегда присутствуют в крови, антитромбин III
Протеин С
Протеин S
Ингибитор внешнего пути свертывания (TFPI)
Кофактор гепарина II
Вторичные образуются в результате коагуляционных реакций. продукты деградации фибриногена и фибрина. Они тормозят конечный этап коагуляции
Методы исследования гемостаза
Клинико-функциональные пробы при исследовании сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза (в условиях лаборатории не проводятся): определение ломкости микрососудов с помощью пробы манжеточной компрессии (проба Кончаловского-Румпель-Лееде);
- определение времени кровотечения из микрососудов без дополнительной компрессии (проба Дьюка с проколом уха и др.), либо на фоне венозного стаза (сдавление плеча манжетой до 40 мм.рт.ст. с проколами или надрезами кожи предплечья) – пробы Айви и Борхгревинка и др.
Лабораторные методы:
Измерение числа и функции тромбоцитов (адгезия, агрегация) путем микроскопии или с использованием гематологических анализаторов (при скрининговых исследованиях) и агрегометров;
Функциональные коагуляционные, или так называемые клоттинговые (по оценке времени свертывания мануально или с использованием коагулометров разных конструкций);
Определение параметров фибринолиза;
Амидолитические (тесты с использованием хромогенных субстратов к тромбину, плазмину, фактору Xа, XIIIа и др., и фотометров с фиксированной длиной волны измерений);
Иммунологические методы, позволяющие выявить уровень искомого антигена или антител при АФС и др.
Выявление генетических аномалий методов ПЦР (мутации Лейден-резистентности фактора Vа к активированному протеину С, гена протромбина G 20210, гена метилентетрагидрофолатредуктазы и др.).
Показания для проведения коагулограммы у детей
Перед проведением хирургической операции.
При часто возникающих кровотечениях (носовые кровотечения, кровотечения при травмах и др.), синяков и кровоподтеков у ребенка.
При подозрении на гемофилию или другие заболевания с нарушением свертываемости крови.
При заболеваниях печени, сердца и сосудов.
Для исследования причин поражения иммунного механизма защиты.
! !
Подготовка пациента к исследованию
Кровь из вены берут утром натощак.
Голодание 8-12 часов до начала процедуры.
Исключение физических нагрузок, стрессов.
Женщины сдают анализ до или после menses
За 2 недели до процедуры прекращают прием гепарина, кумарина.
Исключение курения минимум 2 часа до сдачи анализа.
За несколько дней до процедуры исключение алкоголя
На результаты параметров гемостаза влияет выбор антикоагулянтов для проб крови.
Соблюдение точной пропорции биоматериала и реагенты при взятии крови.
Лабораторные тесты проводят в два этапа:
скрининговый (коагулограмма, количество тромбоцитов и др.);
уточняющий (активность фактора Виллебранда, факторов свертывания, физиологических антикоагулянтов, агрегация тромбоцитов и др.).
В некоторых случаях (например, ДВС-синдром) их объединяют.
Скрининговые тесты:
АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время);
Протромбиновое время (по Квику);
Тромбиновое время и/или фибриноген.
Скрининговые тесты на состояние внутреннего и внешнего каскада активации протромбиназы позволяют выявлять нарушения со стороны факторов-субстратов, кофакторов, ингибиторов каскада свертывания, а также действие некоторых лекарственных препаратов или аутоантител. Основным тестом на состояние внутреннего каскада свертывания плазмы является АПТВ, на состояние внешнего каскада - протромбиновое время.
Определение количества тромбоцитов (170-350х10/л)
ТУРБИДИМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД Борна - основан на регистрации изменений светопропускания богатой тромбоцитами плазмы после активации индукторами. Индукторы агрегации - естественные или искуственные активаторы: АДФ;
Адреналин;
Коллаген;
Ристоцетин и др.
Исследование функции тромбоцитов (агрегации)
- Повышение агрегационной активности тромбоцитов характерно для претромботических состояний, идиопатического тромбоцитоза, тромбозов, инфарктов органов, атеросклероза, васкулитах, при беременности.
Снижение агрегации наблюдается при первичных и симптоматических тромбоцитопатиях, при лечении антиагрегантами.
Антиагреганты отличаются по механизму : одни антиагреганты (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства) блокируют образование в тробоцитах простагландиновых стимуляторов агрегации, в частности тромбоксана А2,
другие ингибируют АДФ-рецепторы (клопидогрель),
третьи нарушают транспорт ионов кальция в тромбоциты либо стимулируют образование циклического аденозинмонофосфата.
- Время свертывания крови. Удлинение времени свертывания до 15 минут и более показывает недостаточность фермента протромбиназы, дефицит протромбина и фибриногена. Это ожидаемое последствие действия введенного гепарина, побочное влияние противозачаточных средств
- Тромбиновое время - время, за которое фибриноген превращается в фибрин. Снижение – при повышении количества фибриногена. Повышение при генетической недостаточности фибриногена или почечной недостаточности, повышенном внутрисосудистом свертывании, поражении печени. Метод распространен при лечении препаратами из группы фибринолитиков и гепарином.
- Протромбиновый индекс или ПТИ. Процентное соотношение между нормальным временем свертывания плазмы и тем же показателем у обследуемого. Удлинение времени указывает на нарушение синтеза фермента протромбиназы, образовании протромбина и фибриногена, также при хронических заболеваниях печени, недостаточности витаминов, нарушении всасывания в кишечнике, дисбактериозе, при лечении непрямыми антикоагулянтами, гормональными контрацептивами.
- Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время или АЧТВ (АПТВ) - время, через которое происходит образование сгустка крови при соединении плазмы с хлоридом кальция. Укорочение значения считается фактором риска для развития тромбозов. Удлинение наблюдается при лечении гепарином или при врожденном недостатке факторов свертываемости
- Концентрация фибриногена (г/л). Снижение при заболеваниях печени, фибриногенемиях. Повышение - при острых инфекционных заболеваниях, раковых новообразованиях, тромбозах и тромбоэмболиях, после травм, родов и хирургических операций, при гипофункции щитовидной железы.
Тромботест позволяет качественно визуально оценить наличие в крови фибриногена.
- Фибринолитическая активность - позволяет оценить собственную способность крови растворять тромбы. Зависит от наличия в плазме фибринолизина. Снижение свидетельствует о повышенной кровоточивости.
Коагулограмма (расширенная): расшифровка
- Активированное время рекальцификации или АВР — время, в течение которого в условиях стандартизации каолином происходит свертывание плазмы под действием введенного в нее хлорида кальция. Укорочение времени указывает на гиперкоагуляционные свойства крови. Удлинение регистрируется при врожденной недостаточности плазменных факторов свертываемости, наличии в крови лекарства типа гепарина, при тромбоцитопениях.
- Растворимые фибрин-мономерные комплексы или РФМК - время, за которое в плазме крови после добавления о-фенантролина появятся зерна фибрина. Этот показатель является своеобразным маркером свертывания крови в сосудах.
- Толерантность плазмы к гепарину показывает количество находящегося в крови тромбина. Определяется временем, за которое в плазме крови образуется сгусток фибрина после ввода в кровь гепарина. Увеличение времени при заболеваниях печени. Уменьшение времени толерантности возможно при беременности, раковых опухолях, заболеваниях сердечно-сосудистой системы или в послеоперационный период.
В первые пять дней жизни имеется сопряженное снижение уровня прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов и плазминогена. Свидетельствует о сбалансированности между отдельными звеньями системы гемостаза на более низком функциональном уровне, чем в последующие возрастные периоды жизни. Ранняя перевязка пуповины до перекачивания крови из плацентарных сосудов в кровоток ребенка (до так называемой плацентарной трансфузии) приводит к 3-4-му дню к более резкому снижению витамин-К-зависимых факторов свертывания.
- Раннее прикладывание ребенка к груди (в первые 2 часа после родов) уменьшает послеродовую депрессию компонентов свертывания крови. Это защитные мероприятия для новорожденного, благоприятно отражающимеся на состоянии неспецифической резистентности, иммунитете и гемостазе.
- На 3-й день после рождения ребенка содержание прокоагулянтов и фибринолитических агентов падает, что приводит к замедлению свертывания крови и удлинению времени растворения фибринового сгустка.
- В дальнейшем концентрация факторов свертывания и естественных антикоагулянтов начинает постепенно нарастать. Так, протромбиновый тест, зависящий от активности факторов свертывания Х, V, VII и II, нормализуется к 14 дню. К этому же сроку восстанавливается фибринолитическая активность крови.
Время свертывания крови, начиная с конца первой недели, у здорового ребенка на протяжении всех периодов его жизни сохраняется в пределах колебаний, характерных для взрослых.
- У детей склонность к тромбозам и развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) выражена сильнее, чем к геморрагиям. Так, если уровень основных факторов свертывания у новорожденного менее 10%, то он должен быть отнесен к группе риска возникновения геморрагической болезни новорожденных. Если же концентрация факторов превышает 60%, то в этом случае в экстремальных условиях имеются все основания ожидать развития тромбозов или ДВС.
- У детей с хронической гипоксией, недоношенностью отмечается более позднее формирование равновесия участников гемостатических реакций. Эти дети уже до родов, в родах и сразу после рождения проявляют склонность к кровоточивости и данная тенденция увеличивается в первые дни жизни («геморрагическая болезнь новорождённых»). У некоторых из них геморрагический синдром сочетается с тромбозами из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов, а также развития ДВС-синдрома.
Нормы результатов коагулограммы у детей
Время свертывания крови - 4-9 мин. Тромбиновое время - 30 мин ±3 мин. Протромбиновый индекс (ПТИ) - 70-100%. Фибринолитическая активность - 180-260 сек. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 24-35 сек. Концентрация фибриногена в плазме - 1,25-4 г/л. Тромботест - IV-V ст. Активированное время рекальцификации (АВР) - 50 -70 сек. Растворимые фибрин-мономерные комплексы - до 4 мг/100мл. Толерантность плазмы к гепарину - 3-11 мин. Фибриноген - 5,9-11,7 мкмоль/л. Продолжительность кровотечения по Дьюку - до 4 мин. Время рекальцификации плазмы - 90-120 сек. Ретракция кровяного сгустка - 30-40%. Протромбин - 78-142%. Волчаночный антикоагулянт - отрицательный.
Показатели системы гемостаза у здоровых доношенных детей
Патология системы гемостаза
I. Геморрагические заболевания (врожденные, приобретенные): наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
II. Тромботические заболевания (болезнь Мошковича, микроангиопатия). III. Вторичные комплексные патологии гемостаза (ДВС-синдром, локальный тромбоз).
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
6. Образовавшееся небольшое количество тканевой протромбиназы переводит небольшое количество протромбина в тромбин. 7. Тромбин активирует достаточное количество V и VIII факторов, необходимых для образования кровяной протромбиназы.
Каскад реакций, заканчивающихся образованием кровяной протромбиназы (внутренний механизм гемокоагуляции): 1. Контакт с шероховатой или чужеродной поверхностью приводит к активации XII фактора : XII -- XIIa. Одновременно активизируется сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.
2.Активный ХII фактор превращает XI в активное состояние и образуется новый комплекс XIIa +Ca++ +XIa + III(ф3)
3. Под влиянием указанного комплекса IX фактор активизируется и образуется комплекс IXa + Va + Cа++ +III(ф3).
4. Под влиянием этого комплекса активируется Х фактора, и образуется комплекс факторов: Xa + Va + Ca++ + III(ф3), который и носит название кровяная протромбиназа.
свертывание переходит в следующую фазу
2 фаза свертывания - фаза образования тромбина Длительность - несколько секунд. - Под влиянием фермента протромбиназы II фактор (протромбин) переходит в активное состояние (IIa). Это протеолитический процесс, молекула протромбина расщепляется на две половинки. Образовавшийся тромбин идет на реализацию следующей фазы, а также используется в крови для активации все большего количества акцелерина (V и VI факторов).
3 фаза свертывания - фаза образования фибрина
- ферментативный процесс, в результате которого от фибриногена благодаря воздействию протеолитического фермента тромбина отщепляется часть в несколько аминокислот, остаток носит название фибрин-мономер, который по своим свойствам отличается от фибриногена. В частности, способен к полимеризации.
4 фаза свертывания - полимеризация фибрина и организация сгустка.
- Вначале за несколько секунд под влиянием рН крови, температуры, ионного состава плазмы происходит образование длинных нестабильного нитей фибрин-полимера Is который, способен растворяться в растворах мочевины.
- Затем под действием фибрин-стабилизатора Лаки-Лоранда (XIII фактора) происходит окончательная стабилизация фибрина и превращение его в фибрин Ij. Он выпадает из раствора в виде длинных нитей, которые образуют сетку в крови, в ячейках которой застревают клетки. Кровь из жидкого состояния переходит в желеобразное (свертывается).
- Далее за несколько минут происходит ретракция (уплотнение) сгустка за счет сокращения нитей фибрина под действием ретрактозима (тромбостенина). В результате сгусток становится плотным, из него выжимается сыворотка, сгусток превращается в плотную пробку, перекрывающую сосуд - тромб.
5 фаза свертывания - фибринолиз
Последняя фаза гемокоагуляции, Происходит ограничение тромба, восстанавливается просвет сосуда (происходит реканализация тромба).
Фибринолиз всегда идет параллельно с образованием фибрина, предотвращая генерализацию свертывания и ограничивая процесс.
Растворение фибрина обеспечивается протеолитическим ферментом плазмином (фибринолизином) который содержится в плазме в неактивном состоянии в виде плазминогена (профибринолизина). Плазмин расщепляет фибрин на отдельные полипептиды, которые затем утилизируются организмом.
Физиологические антикоагулянты Физиологические антикоагулянты разделяют на первичные и вторичные. Первичные антикоагулянты всегда присутствуют в крови, антитромбин III
Протеин С
Протеин S
Ингибитор внешнего пути свертывания (TFPI)
Кофактор гепарина II
Вторичные образуются в результате коагуляционных реакций. продукты деградации фибриногена и фибрина. Они тормозят конечный этап коагуляции
Методы исследования гемостаза
Клинико-функциональные пробы при исследовании сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза (в условиях лаборатории не проводятся): определение ломкости микрососудов с помощью пробы манжеточной компрессии (проба Кончаловского-Румпель-Лееде);
- определение времени кровотечения из микрососудов без дополнительной компрессии (проба Дьюка с проколом уха и др.), либо на фоне венозного стаза (сдавление плеча манжетой до 40 мм.рт.ст. с проколами или надрезами кожи предплечья) – пробы Айви и Борхгревинка и др.
Лабораторные методы:
Измерение числа и функции тромбоцитов (адгезия, агрегация) путем микроскопии или с использованием гематологических анализаторов (при скрининговых исследованиях) и агрегометров;
Функциональные коагуляционные, или так называемые клоттинговые (по оценке времени свертывания мануально или с использованием коагулометров разных конструкций);
Определение параметров фибринолиза;
Амидолитические (тесты с использованием хромогенных субстратов к тромбину, плазмину, фактору Xа, XIIIа и др., и фотометров с фиксированной длиной волны измерений);
Иммунологические методы, позволяющие выявить уровень искомого антигена или антител при АФС и др.
Выявление генетических аномалий методов ПЦР (мутации Лейден-резистентности фактора Vа к активированному протеину С, гена протромбина G 20210, гена метилентетрагидрофолатредуктазы и др.).
Показания для проведения коагулограммы у детей
Перед проведением хирургической операции.
При часто возникающих кровотечениях (носовые кровотечения, кровотечения при травмах и др.), синяков и кровоподтеков у ребенка.
При подозрении на гемофилию или другие заболевания с нарушением свертываемости крови.
При заболеваниях печени, сердца и сосудов.
Для исследования причин поражения иммунного механизма защиты.
! !
Подготовка пациента к исследованию
Кровь из вены берут утром натощак.
Голодание 8-12 часов до начала процедуры.
Исключение физических нагрузок, стрессов.
Женщины сдают анализ до или после menses
За 2 недели до процедуры прекращают прием гепарина, кумарина.
Исключение курения минимум 2 часа до сдачи анализа.
За несколько дней до процедуры исключение алкоголя
На результаты параметров гемостаза влияет выбор антикоагулянтов для проб крови.
Соблюдение точной пропорции биоматериала и реагенты при взятии крови.
Лабораторные тесты проводят в два этапа:
скрининговый (коагулограмма, количество тромбоцитов и др.);
уточняющий (активность фактора Виллебранда, факторов свертывания, физиологических антикоагулянтов, агрегация тромбоцитов и др.).
В некоторых случаях (например, ДВС-синдром) их объединяют.
Скрининговые тесты:
АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время);
Протромбиновое время (по Квику);
Тромбиновое время и/или фибриноген.
Скрининговые тесты на состояние внутреннего и внешнего каскада активации протромбиназы позволяют выявлять нарушения со стороны факторов-субстратов, кофакторов, ингибиторов каскада свертывания, а также действие некоторых лекарственных препаратов или аутоантител. Основным тестом на состояние внутреннего каскада свертывания плазмы является АПТВ, на состояние внешнего каскада - протромбиновое время.
Определение количества тромбоцитов (170-350х10/л)
ТУРБИДИМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД Борна - основан на регистрации изменений светопропускания богатой тромбоцитами плазмы после активации индукторами. Индукторы агрегации - естественные или искуственные активаторы: АДФ;
Адреналин;
Коллаген;
Ристоцетин и др.
Исследование функции тромбоцитов (агрегации)
- Повышение агрегационной активности тромбоцитов характерно для претромботических состояний, идиопатического тромбоцитоза, тромбозов, инфарктов органов, атеросклероза, васкулитах, при беременности.
Снижение агрегации наблюдается при первичных и симптоматических тромбоцитопатиях, при лечении антиагрегантами.
Антиагреганты отличаются по механизму : одни антиагреганты (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства) блокируют образование в тробоцитах простагландиновых стимуляторов агрегации, в частности тромбоксана А2,
другие ингибируют АДФ-рецепторы (клопидогрель),
третьи нарушают транспорт ионов кальция в тромбоциты либо стимулируют образование циклического аденозинмонофосфата.
- Время свертывания крови. Удлинение времени свертывания до 15 минут и более показывает недостаточность фермента протромбиназы, дефицит протромбина и фибриногена. Это ожидаемое последствие действия введенного гепарина, побочное влияние противозачаточных средств
- Тромбиновое время - время, за которое фибриноген превращается в фибрин. Снижение – при повышении количества фибриногена. Повышение при генетической недостаточности фибриногена или почечной недостаточности, повышенном внутрисосудистом свертывании, поражении печени. Метод распространен при лечении препаратами из группы фибринолитиков и гепарином.
- Протромбиновый индекс или ПТИ. Процентное соотношение между нормальным временем свертывания плазмы и тем же показателем у обследуемого. Удлинение времени указывает на нарушение синтеза фермента протромбиназы, образовании протромбина и фибриногена, также при хронических заболеваниях печени, недостаточности витаминов, нарушении всасывания в кишечнике, дисбактериозе, при лечении непрямыми антикоагулянтами, гормональными контрацептивами.
- Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время или АЧТВ (АПТВ) - время, через которое происходит образование сгустка крови при соединении плазмы с хлоридом кальция. Укорочение значения считается фактором риска для развития тромбозов. Удлинение наблюдается при лечении гепарином или при врожденном недостатке факторов свертываемости
- Концентрация фибриногена (г/л). Снижение при заболеваниях печени, фибриногенемиях. Повышение - при острых инфекционных заболеваниях, раковых новообразованиях, тромбозах и тромбоэмболиях, после травм, родов и хирургических операций, при гипофункции щитовидной железы.
Тромботест позволяет качественно визуально оценить наличие в крови фибриногена.
- Фибринолитическая активность - позволяет оценить собственную способность крови растворять тромбы. Зависит от наличия в плазме фибринолизина. Снижение свидетельствует о повышенной кровоточивости.
Коагулограмма (расширенная): расшифровка
- Активированное время рекальцификации или АВР — время, в течение которого в условиях стандартизации каолином происходит свертывание плазмы под действием введенного в нее хлорида кальция. Укорочение времени указывает на гиперкоагуляционные свойства крови. Удлинение регистрируется при врожденной недостаточности плазменных факторов свертываемости, наличии в крови лекарства типа гепарина, при тромбоцитопениях.
- Растворимые фибрин-мономерные комплексы или РФМК - время, за которое в плазме крови после добавления о-фенантролина появятся зерна фибрина. Этот показатель является своеобразным маркером свертывания крови в сосудах.
- Толерантность плазмы к гепарину показывает количество находящегося в крови тромбина. Определяется временем, за которое в плазме крови образуется сгусток фибрина после ввода в кровь гепарина. Увеличение времени при заболеваниях печени. Уменьшение времени толерантности возможно при беременности, раковых опухолях, заболеваниях сердечно-сосудистой системы или в послеоперационный период.
В первые пять дней жизни имеется сопряженное снижение уровня прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов и плазминогена. Свидетельствует о сбалансированности между отдельными звеньями системы гемостаза на более низком функциональном уровне, чем в последующие возрастные периоды жизни. Ранняя перевязка пуповины до перекачивания крови из плацентарных сосудов в кровоток ребенка (до так называемой плацентарной трансфузии) приводит к 3-4-му дню к более резкому снижению витамин-К-зависимых факторов свертывания.
- Раннее прикладывание ребенка к груди (в первые 2 часа после родов) уменьшает послеродовую депрессию компонентов свертывания крови. Это защитные мероприятия для новорожденного, благоприятно отражающимеся на состоянии неспецифической резистентности, иммунитете и гемостазе.
- На 3-й день после рождения ребенка содержание прокоагулянтов и фибринолитических агентов падает, что приводит к замедлению свертывания крови и удлинению времени растворения фибринового сгустка.
- В дальнейшем концентрация факторов свертывания и естественных антикоагулянтов начинает постепенно нарастать. Так, протромбиновый тест, зависящий от активности факторов свертывания Х, V, VII и II, нормализуется к 14 дню. К этому же сроку восстанавливается фибринолитическая активность крови.
Время свертывания крови, начиная с конца первой недели, у здорового ребенка на протяжении всех периодов его жизни сохраняется в пределах колебаний, характерных для взрослых.
- У детей склонность к тромбозам и развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) выражена сильнее, чем к геморрагиям. Так, если уровень основных факторов свертывания у новорожденного менее 10%, то он должен быть отнесен к группе риска возникновения геморрагической болезни новорожденных. Если же концентрация факторов превышает 60%, то в этом случае в экстремальных условиях имеются все основания ожидать развития тромбозов или ДВС.
- У детей с хронической гипоксией, недоношенностью отмечается более позднее формирование равновесия участников гемостатических реакций. Эти дети уже до родов, в родах и сразу после рождения проявляют склонность к кровоточивости и данная тенденция увеличивается в первые дни жизни («геморрагическая болезнь новорождённых»). У некоторых из них геморрагический синдром сочетается с тромбозами из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов, а также развития ДВС-синдрома.
Нормы результатов коагулограммы у детей
Время свертывания крови - 4-9 мин. Тромбиновое время - 30 мин ±3 мин. Протромбиновый индекс (ПТИ) - 70-100%. Фибринолитическая активность - 180-260 сек. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 24-35 сек. Концентрация фибриногена в плазме - 1,25-4 г/л. Тромботест - IV-V ст. Активированное время рекальцификации (АВР) - 50 -70 сек. Растворимые фибрин-мономерные комплексы - до 4 мг/100мл. Толерантность плазмы к гепарину - 3-11 мин. Фибриноген - 5,9-11,7 мкмоль/л. Продолжительность кровотечения по Дьюку - до 4 мин. Время рекальцификации плазмы - 90-120 сек. Ретракция кровяного сгустка - 30-40%. Протромбин - 78-142%. Волчаночный антикоагулянт - отрицательный.
Показатели системы гемостаза у здоровых доношенных детей
Патология системы гемостаза
I. Геморрагические заболевания (врожденные, приобретенные): наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
II. Тромботические заболевания (болезнь Мошковича, микроангиопатия). III. Вторичные комплексные патологии гемостаза (ДВС-синдром, локальный тромбоз).
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
Каскад реакций, заканчивающихся образованием кровяной протромбиназы (внутренний механизм гемокоагуляции): 1. Контакт с шероховатой или чужеродной поверхностью приводит к активации XII фактора : XII -- XIIa. Одновременно активизируется сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.
2.Активный ХII фактор превращает XI в активное состояние и образуется новый комплекс XIIa +Ca++ +XIa + III(ф3)
3. Под влиянием указанного комплекса IX фактор активизируется и образуется комплекс IXa + Va + Cа++ +III(ф3).
4. Под влиянием этого комплекса активируется Х фактора, и образуется комплекс факторов: Xa + Va + Ca++ + III(ф3), который и носит название кровяная протромбиназа.
свертывание переходит в следующую фазу
2 фаза свертывания - фаза образования тромбина Длительность - несколько секунд. - Под влиянием фермента протромбиназы II фактор (протромбин) переходит в активное состояние (IIa). Это протеолитический процесс, молекула протромбина расщепляется на две половинки. Образовавшийся тромбин идет на реализацию следующей фазы, а также используется в крови для активации все большего количества акцелерина (V и VI факторов).
3 фаза свертывания - фаза образования фибрина
- ферментативный процесс, в результате которого от фибриногена благодаря воздействию протеолитического фермента тромбина отщепляется часть в несколько аминокислот, остаток носит название фибрин-мономер, который по своим свойствам отличается от фибриногена. В частности, способен к полимеризации.
4 фаза свертывания - полимеризация фибрина и организация сгустка.
- Вначале за несколько секунд под влиянием рН крови, температуры, ионного состава плазмы происходит образование длинных нестабильного нитей фибрин-полимера Is который, способен растворяться в растворах мочевины.
- Затем под действием фибрин-стабилизатора Лаки-Лоранда (XIII фактора) происходит окончательная стабилизация фибрина и превращение его в фибрин Ij. Он выпадает из раствора в виде длинных нитей, которые образуют сетку в крови, в ячейках которой застревают клетки. Кровь из жидкого состояния переходит в желеобразное (свертывается).
- Далее за несколько минут происходит ретракция (уплотнение) сгустка за счет сокращения нитей фибрина под действием ретрактозима (тромбостенина). В результате сгусток становится плотным, из него выжимается сыворотка, сгусток превращается в плотную пробку, перекрывающую сосуд - тромб.
5 фаза свертывания - фибринолиз
Последняя фаза гемокоагуляции, Происходит ограничение тромба, восстанавливается просвет сосуда (происходит реканализация тромба).
Фибринолиз всегда идет параллельно с образованием фибрина, предотвращая генерализацию свертывания и ограничивая процесс.
Растворение фибрина обеспечивается протеолитическим ферментом плазмином (фибринолизином) который содержится в плазме в неактивном состоянии в виде плазминогена (профибринолизина). Плазмин расщепляет фибрин на отдельные полипептиды, которые затем утилизируются организмом.
Физиологические антикоагулянты Физиологические антикоагулянты разделяют на первичные и вторичные. Первичные антикоагулянты всегда присутствуют в крови, антитромбин III
Протеин С
Протеин S
Ингибитор внешнего пути свертывания (TFPI)
Кофактор гепарина II
Вторичные образуются в результате коагуляционных реакций. продукты деградации фибриногена и фибрина. Они тормозят конечный этап коагуляции
Методы исследования гемостаза
Клинико-функциональные пробы при исследовании сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза (в условиях лаборатории не проводятся): определение ломкости микрососудов с помощью пробы манжеточной компрессии (проба Кончаловского-Румпель-Лееде);
- определение времени кровотечения из микрососудов без дополнительной компрессии (проба Дьюка с проколом уха и др.), либо на фоне венозного стаза (сдавление плеча манжетой до 40 мм.рт.ст. с проколами или надрезами кожи предплечья) – пробы Айви и Борхгревинка и др.
Лабораторные методы:
Измерение числа и функции тромбоцитов (адгезия, агрегация) путем микроскопии или с использованием гематологических анализаторов (при скрининговых исследованиях) и агрегометров;
Функциональные коагуляционные, или так называемые клоттинговые (по оценке времени свертывания мануально или с использованием коагулометров разных конструкций);
Определение параметров фибринолиза;
Амидолитические (тесты с использованием хромогенных субстратов к тромбину, плазмину, фактору Xа, XIIIа и др., и фотометров с фиксированной длиной волны измерений);
Иммунологические методы, позволяющие выявить уровень искомого антигена или антител при АФС и др.
Выявление генетических аномалий методов ПЦР (мутации Лейден-резистентности фактора Vа к активированному протеину С, гена протромбина G 20210, гена метилентетрагидрофолатредуктазы и др.).
Показания для проведения коагулограммы у детей
Перед проведением хирургической операции.
При часто возникающих кровотечениях (носовые кровотечения, кровотечения при травмах и др.), синяков и кровоподтеков у ребенка.
При подозрении на гемофилию или другие заболевания с нарушением свертываемости крови.
При заболеваниях печени, сердца и сосудов.
Для исследования причин поражения иммунного механизма защиты.
! !
Подготовка пациента к исследованию
Кровь из вены берут утром натощак.
Голодание 8-12 часов до начала процедуры.
Исключение физических нагрузок, стрессов.
Женщины сдают анализ до или после menses
За 2 недели до процедуры прекращают прием гепарина, кумарина.
Исключение курения минимум 2 часа до сдачи анализа.
За несколько дней до процедуры исключение алкоголя
На результаты параметров гемостаза влияет выбор антикоагулянтов для проб крови.
Соблюдение точной пропорции биоматериала и реагенты при взятии крови.
Лабораторные тесты проводят в два этапа:
скрининговый (коагулограмма, количество тромбоцитов и др.);
уточняющий (активность фактора Виллебранда, факторов свертывания, физиологических антикоагулянтов, агрегация тромбоцитов и др.).
В некоторых случаях (например, ДВС-синдром) их объединяют.
Скрининговые тесты:
АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время);
Протромбиновое время (по Квику);
Тромбиновое время и/или фибриноген.
Скрининговые тесты на состояние внутреннего и внешнего каскада активации протромбиназы позволяют выявлять нарушения со стороны факторов-субстратов, кофакторов, ингибиторов каскада свертывания, а также действие некоторых лекарственных препаратов или аутоантител. Основным тестом на состояние внутреннего каскада свертывания плазмы является АПТВ, на состояние внешнего каскада - протромбиновое время.
Определение количества тромбоцитов (170-350х10/л)
ТУРБИДИМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД Борна - основан на регистрации изменений светопропускания богатой тромбоцитами плазмы после активации индукторами. Индукторы агрегации - естественные или искуственные активаторы: АДФ;
Адреналин;
Коллаген;
Ристоцетин и др.
Исследование функции тромбоцитов (агрегации)
- Повышение агрегационной активности тромбоцитов характерно для претромботических состояний, идиопатического тромбоцитоза, тромбозов, инфарктов органов, атеросклероза, васкулитах, при беременности.
Снижение агрегации наблюдается при первичных и симптоматических тромбоцитопатиях, при лечении антиагрегантами.
Антиагреганты отличаются по механизму : одни антиагреганты (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства) блокируют образование в тробоцитах простагландиновых стимуляторов агрегации, в частности тромбоксана А2,
другие ингибируют АДФ-рецепторы (клопидогрель),
третьи нарушают транспорт ионов кальция в тромбоциты либо стимулируют образование циклического аденозинмонофосфата.
- Время свертывания крови. Удлинение времени свертывания до 15 минут и более показывает недостаточность фермента протромбиназы, дефицит протромбина и фибриногена. Это ожидаемое последствие действия введенного гепарина, побочное влияние противозачаточных средств
- Тромбиновое время - время, за которое фибриноген превращается в фибрин. Снижение – при повышении количества фибриногена. Повышение при генетической недостаточности фибриногена или почечной недостаточности, повышенном внутрисосудистом свертывании, поражении печени. Метод распространен при лечении препаратами из группы фибринолитиков и гепарином.
- Протромбиновый индекс или ПТИ. Процентное соотношение между нормальным временем свертывания плазмы и тем же показателем у обследуемого. Удлинение времени указывает на нарушение синтеза фермента протромбиназы, образовании протромбина и фибриногена, также при хронических заболеваниях печени, недостаточности витаминов, нарушении всасывания в кишечнике, дисбактериозе, при лечении непрямыми антикоагулянтами, гормональными контрацептивами.
- Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время или АЧТВ (АПТВ) - время, через которое происходит образование сгустка крови при соединении плазмы с хлоридом кальция. Укорочение значения считается фактором риска для развития тромбозов. Удлинение наблюдается при лечении гепарином или при врожденном недостатке факторов свертываемости
- Концентрация фибриногена (г/л). Снижение при заболеваниях печени, фибриногенемиях. Повышение - при острых инфекционных заболеваниях, раковых новообразованиях, тромбозах и тромбоэмболиях, после травм, родов и хирургических операций, при гипофункции щитовидной железы.
Тромботест позволяет качественно визуально оценить наличие в крови фибриногена.
- Фибринолитическая активность - позволяет оценить собственную способность крови растворять тромбы. Зависит от наличия в плазме фибринолизина. Снижение свидетельствует о повышенной кровоточивости.
Коагулограмма (расширенная): расшифровка
- Активированное время рекальцификации или АВР — время, в течение которого в условиях стандартизации каолином происходит свертывание плазмы под действием введенного в нее хлорида кальция. Укорочение времени указывает на гиперкоагуляционные свойства крови. Удлинение регистрируется при врожденной недостаточности плазменных факторов свертываемости, наличии в крови лекарства типа гепарина, при тромбоцитопениях.
- Растворимые фибрин-мономерные комплексы или РФМК - время, за которое в плазме крови после добавления о-фенантролина появятся зерна фибрина. Этот показатель является своеобразным маркером свертывания крови в сосудах.
- Толерантность плазмы к гепарину показывает количество находящегося в крови тромбина. Определяется временем, за которое в плазме крови образуется сгусток фибрина после ввода в кровь гепарина. Увеличение времени при заболеваниях печени. Уменьшение времени толерантности возможно при беременности, раковых опухолях, заболеваниях сердечно-сосудистой системы или в послеоперационный период.
В первые пять дней жизни имеется сопряженное снижение уровня прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов и плазминогена. Свидетельствует о сбалансированности между отдельными звеньями системы гемостаза на более низком функциональном уровне, чем в последующие возрастные периоды жизни. Ранняя перевязка пуповины до перекачивания крови из плацентарных сосудов в кровоток ребенка (до так называемой плацентарной трансфузии) приводит к 3-4-му дню к более резкому снижению витамин-К-зависимых факторов свертывания.
- Раннее прикладывание ребенка к груди (в первые 2 часа после родов) уменьшает послеродовую депрессию компонентов свертывания крови. Это защитные мероприятия для новорожденного, благоприятно отражающимеся на состоянии неспецифической резистентности, иммунитете и гемостазе.
- На 3-й день после рождения ребенка содержание прокоагулянтов и фибринолитических агентов падает, что приводит к замедлению свертывания крови и удлинению времени растворения фибринового сгустка.
- В дальнейшем концентрация факторов свертывания и естественных антикоагулянтов начинает постепенно нарастать. Так, протромбиновый тест, зависящий от активности факторов свертывания Х, V, VII и II, нормализуется к 14 дню. К этому же сроку восстанавливается фибринолитическая активность крови.
Время свертывания крови, начиная с конца первой недели, у здорового ребенка на протяжении всех периодов его жизни сохраняется в пределах колебаний, характерных для взрослых.
- У детей склонность к тромбозам и развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) выражена сильнее, чем к геморрагиям. Так, если уровень основных факторов свертывания у новорожденного менее 10%, то он должен быть отнесен к группе риска возникновения геморрагической болезни новорожденных. Если же концентрация факторов превышает 60%, то в этом случае в экстремальных условиях имеются все основания ожидать развития тромбозов или ДВС.
- У детей с хронической гипоксией, недоношенностью отмечается более позднее формирование равновесия участников гемостатических реакций. Эти дети уже до родов, в родах и сразу после рождения проявляют склонность к кровоточивости и данная тенденция увеличивается в первые дни жизни («геморрагическая болезнь новорождённых»). У некоторых из них геморрагический синдром сочетается с тромбозами из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов, а также развития ДВС-синдрома.
Нормы результатов коагулограммы у детей
Время свертывания крови - 4-9 мин. Тромбиновое время - 30 мин ±3 мин. Протромбиновый индекс (ПТИ) - 70-100%. Фибринолитическая активность - 180-260 сек. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 24-35 сек. Концентрация фибриногена в плазме - 1,25-4 г/л. Тромботест - IV-V ст. Активированное время рекальцификации (АВР) - 50 -70 сек. Растворимые фибрин-мономерные комплексы - до 4 мг/100мл. Толерантность плазмы к гепарину - 3-11 мин. Фибриноген - 5,9-11,7 мкмоль/л. Продолжительность кровотечения по Дьюку - до 4 мин. Время рекальцификации плазмы - 90-120 сек. Ретракция кровяного сгустка - 30-40%. Протромбин - 78-142%. Волчаночный антикоагулянт - отрицательный.
Показатели системы гемостаза у здоровых доношенных детей
Патология системы гемостаза
I. Геморрагические заболевания (врожденные, приобретенные): наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
II. Тромботические заболевания (болезнь Мошковича, микроангиопатия). III. Вторичные комплексные патологии гемостаза (ДВС-синдром, локальный тромбоз).
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
1. Контакт с шероховатой или чужеродной поверхностью приводит к активации XII фактора : XII -- XIIa. Одновременно активизируется сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.
2.Активный ХII фактор превращает XI в активное состояние и образуется новый комплекс XIIa +Ca++ +XIa + III(ф3)
3. Под влиянием указанного комплекса IX фактор активизируется и образуется комплекс IXa + Va + Cа++ +III(ф3).
4. Под влиянием этого комплекса активируется Х фактора, и образуется комплекс факторов: Xa + Va + Ca++ + III(ф3), который и носит название кровяная протромбиназа.
2 фаза свертывания - фаза образования тромбина Длительность - несколько секунд. - Под влиянием фермента протромбиназы II фактор (протромбин) переходит в активное состояние (IIa). Это протеолитический процесс, молекула протромбина расщепляется на две половинки. Образовавшийся тромбин идет на реализацию следующей фазы, а также используется в крови для активации все большего количества акцелерина (V и VI факторов).
3 фаза свертывания - фаза образования фибрина
- ферментативный процесс, в результате которого от фибриногена благодаря воздействию протеолитического фермента тромбина отщепляется часть в несколько аминокислот, остаток носит название фибрин-мономер, который по своим свойствам отличается от фибриногена. В частности, способен к полимеризации.
4 фаза свертывания - полимеризация фибрина и организация сгустка.
- Вначале за несколько секунд под влиянием рН крови, температуры, ионного состава плазмы происходит образование длинных нестабильного нитей фибрин-полимера Is который, способен растворяться в растворах мочевины.
- Затем под действием фибрин-стабилизатора Лаки-Лоранда (XIII фактора) происходит окончательная стабилизация фибрина и превращение его в фибрин Ij. Он выпадает из раствора в виде длинных нитей, которые образуют сетку в крови, в ячейках которой застревают клетки. Кровь из жидкого состояния переходит в желеобразное (свертывается).
- Далее за несколько минут происходит ретракция (уплотнение) сгустка за счет сокращения нитей фибрина под действием ретрактозима (тромбостенина). В результате сгусток становится плотным, из него выжимается сыворотка, сгусток превращается в плотную пробку, перекрывающую сосуд - тромб.
5 фаза свертывания - фибринолиз
Последняя фаза гемокоагуляции, Происходит ограничение тромба, восстанавливается просвет сосуда (происходит реканализация тромба).
Фибринолиз всегда идет параллельно с образованием фибрина, предотвращая генерализацию свертывания и ограничивая процесс.
Растворение фибрина обеспечивается протеолитическим ферментом плазмином (фибринолизином) который содержится в плазме в неактивном состоянии в виде плазминогена (профибринолизина). Плазмин расщепляет фибрин на отдельные полипептиды, которые затем утилизируются организмом.
Физиологические антикоагулянты Физиологические антикоагулянты разделяют на первичные и вторичные. Первичные антикоагулянты всегда присутствуют в крови, антитромбин III
Протеин С
Протеин S
Ингибитор внешнего пути свертывания (TFPI)
Кофактор гепарина II
Вторичные образуются в результате коагуляционных реакций. продукты деградации фибриногена и фибрина. Они тормозят конечный этап коагуляции
Методы исследования гемостаза
Клинико-функциональные пробы при исследовании сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза (в условиях лаборатории не проводятся): определение ломкости микрососудов с помощью пробы манжеточной компрессии (проба Кончаловского-Румпель-Лееде);
- определение времени кровотечения из микрососудов без дополнительной компрессии (проба Дьюка с проколом уха и др.), либо на фоне венозного стаза (сдавление плеча манжетой до 40 мм.рт.ст. с проколами или надрезами кожи предплечья) – пробы Айви и Борхгревинка и др.
Лабораторные методы:
Измерение числа и функции тромбоцитов (адгезия, агрегация) путем микроскопии или с использованием гематологических анализаторов (при скрининговых исследованиях) и агрегометров;
Функциональные коагуляционные, или так называемые клоттинговые (по оценке времени свертывания мануально или с использованием коагулометров разных конструкций);
Определение параметров фибринолиза;
Амидолитические (тесты с использованием хромогенных субстратов к тромбину, плазмину, фактору Xа, XIIIа и др., и фотометров с фиксированной длиной волны измерений);
Иммунологические методы, позволяющие выявить уровень искомого антигена или антител при АФС и др.
Выявление генетических аномалий методов ПЦР (мутации Лейден-резистентности фактора Vа к активированному протеину С, гена протромбина G 20210, гена метилентетрагидрофолатредуктазы и др.).
Показания для проведения коагулограммы у детей
Перед проведением хирургической операции.
При часто возникающих кровотечениях (носовые кровотечения, кровотечения при травмах и др.), синяков и кровоподтеков у ребенка.
При подозрении на гемофилию или другие заболевания с нарушением свертываемости крови.
При заболеваниях печени, сердца и сосудов.
Для исследования причин поражения иммунного механизма защиты.
! !
Подготовка пациента к исследованию
Кровь из вены берут утром натощак.
Голодание 8-12 часов до начала процедуры.
Исключение физических нагрузок, стрессов.
Женщины сдают анализ до или после menses
За 2 недели до процедуры прекращают прием гепарина, кумарина.
Исключение курения минимум 2 часа до сдачи анализа.
За несколько дней до процедуры исключение алкоголя
На результаты параметров гемостаза влияет выбор антикоагулянтов для проб крови.
Соблюдение точной пропорции биоматериала и реагенты при взятии крови.
Лабораторные тесты проводят в два этапа:
скрининговый (коагулограмма, количество тромбоцитов и др.);
уточняющий (активность фактора Виллебранда, факторов свертывания, физиологических антикоагулянтов, агрегация тромбоцитов и др.).
В некоторых случаях (например, ДВС-синдром) их объединяют.
Скрининговые тесты:
АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время);
Протромбиновое время (по Квику);
Тромбиновое время и/или фибриноген.
Скрининговые тесты на состояние внутреннего и внешнего каскада активации протромбиназы позволяют выявлять нарушения со стороны факторов-субстратов, кофакторов, ингибиторов каскада свертывания, а также действие некоторых лекарственных препаратов или аутоантител. Основным тестом на состояние внутреннего каскада свертывания плазмы является АПТВ, на состояние внешнего каскада - протромбиновое время.
Определение количества тромбоцитов (170-350х10/л)
ТУРБИДИМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД Борна - основан на регистрации изменений светопропускания богатой тромбоцитами плазмы после активации индукторами. Индукторы агрегации - естественные или искуственные активаторы: АДФ;
Адреналин;
Коллаген;
Ристоцетин и др.
Исследование функции тромбоцитов (агрегации)
- Повышение агрегационной активности тромбоцитов характерно для претромботических состояний, идиопатического тромбоцитоза, тромбозов, инфарктов органов, атеросклероза, васкулитах, при беременности.
Снижение агрегации наблюдается при первичных и симптоматических тромбоцитопатиях, при лечении антиагрегантами.
Антиагреганты отличаются по механизму : одни антиагреганты (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства) блокируют образование в тробоцитах простагландиновых стимуляторов агрегации, в частности тромбоксана А2,
другие ингибируют АДФ-рецепторы (клопидогрель),
третьи нарушают транспорт ионов кальция в тромбоциты либо стимулируют образование циклического аденозинмонофосфата.
- Время свертывания крови. Удлинение времени свертывания до 15 минут и более показывает недостаточность фермента протромбиназы, дефицит протромбина и фибриногена. Это ожидаемое последствие действия введенного гепарина, побочное влияние противозачаточных средств
- Тромбиновое время - время, за которое фибриноген превращается в фибрин. Снижение – при повышении количества фибриногена. Повышение при генетической недостаточности фибриногена или почечной недостаточности, повышенном внутрисосудистом свертывании, поражении печени. Метод распространен при лечении препаратами из группы фибринолитиков и гепарином.
- Протромбиновый индекс или ПТИ. Процентное соотношение между нормальным временем свертывания плазмы и тем же показателем у обследуемого. Удлинение времени указывает на нарушение синтеза фермента протромбиназы, образовании протромбина и фибриногена, также при хронических заболеваниях печени, недостаточности витаминов, нарушении всасывания в кишечнике, дисбактериозе, при лечении непрямыми антикоагулянтами, гормональными контрацептивами.
- Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время или АЧТВ (АПТВ) - время, через которое происходит образование сгустка крови при соединении плазмы с хлоридом кальция. Укорочение значения считается фактором риска для развития тромбозов. Удлинение наблюдается при лечении гепарином или при врожденном недостатке факторов свертываемости
- Концентрация фибриногена (г/л). Снижение при заболеваниях печени, фибриногенемиях. Повышение - при острых инфекционных заболеваниях, раковых новообразованиях, тромбозах и тромбоэмболиях, после травм, родов и хирургических операций, при гипофункции щитовидной железы.
Тромботест позволяет качественно визуально оценить наличие в крови фибриногена.
- Фибринолитическая активность - позволяет оценить собственную способность крови растворять тромбы. Зависит от наличия в плазме фибринолизина. Снижение свидетельствует о повышенной кровоточивости.
Коагулограмма (расширенная): расшифровка
- Активированное время рекальцификации или АВР — время, в течение которого в условиях стандартизации каолином происходит свертывание плазмы под действием введенного в нее хлорида кальция. Укорочение времени указывает на гиперкоагуляционные свойства крови. Удлинение регистрируется при врожденной недостаточности плазменных факторов свертываемости, наличии в крови лекарства типа гепарина, при тромбоцитопениях.
- Растворимые фибрин-мономерные комплексы или РФМК - время, за которое в плазме крови после добавления о-фенантролина появятся зерна фибрина. Этот показатель является своеобразным маркером свертывания крови в сосудах.
- Толерантность плазмы к гепарину показывает количество находящегося в крови тромбина. Определяется временем, за которое в плазме крови образуется сгусток фибрина после ввода в кровь гепарина. Увеличение времени при заболеваниях печени. Уменьшение времени толерантности возможно при беременности, раковых опухолях, заболеваниях сердечно-сосудистой системы или в послеоперационный период.
В первые пять дней жизни имеется сопряженное снижение уровня прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов и плазминогена. Свидетельствует о сбалансированности между отдельными звеньями системы гемостаза на более низком функциональном уровне, чем в последующие возрастные периоды жизни. Ранняя перевязка пуповины до перекачивания крови из плацентарных сосудов в кровоток ребенка (до так называемой плацентарной трансфузии) приводит к 3-4-му дню к более резкому снижению витамин-К-зависимых факторов свертывания.
- Раннее прикладывание ребенка к груди (в первые 2 часа после родов) уменьшает послеродовую депрессию компонентов свертывания крови. Это защитные мероприятия для новорожденного, благоприятно отражающимеся на состоянии неспецифической резистентности, иммунитете и гемостазе.
- На 3-й день после рождения ребенка содержание прокоагулянтов и фибринолитических агентов падает, что приводит к замедлению свертывания крови и удлинению времени растворения фибринового сгустка.
- В дальнейшем концентрация факторов свертывания и естественных антикоагулянтов начинает постепенно нарастать. Так, протромбиновый тест, зависящий от активности факторов свертывания Х, V, VII и II, нормализуется к 14 дню. К этому же сроку восстанавливается фибринолитическая активность крови.
Время свертывания крови, начиная с конца первой недели, у здорового ребенка на протяжении всех периодов его жизни сохраняется в пределах колебаний, характерных для взрослых.
- У детей склонность к тромбозам и развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) выражена сильнее, чем к геморрагиям. Так, если уровень основных факторов свертывания у новорожденного менее 10%, то он должен быть отнесен к группе риска возникновения геморрагической болезни новорожденных. Если же концентрация факторов превышает 60%, то в этом случае в экстремальных условиях имеются все основания ожидать развития тромбозов или ДВС.
- У детей с хронической гипоксией, недоношенностью отмечается более позднее формирование равновесия участников гемостатических реакций. Эти дети уже до родов, в родах и сразу после рождения проявляют склонность к кровоточивости и данная тенденция увеличивается в первые дни жизни («геморрагическая болезнь новорождённых»). У некоторых из них геморрагический синдром сочетается с тромбозами из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов, а также развития ДВС-синдрома.
Нормы результатов коагулограммы у детей
Время свертывания крови - 4-9 мин. Тромбиновое время - 30 мин ±3 мин. Протромбиновый индекс (ПТИ) - 70-100%. Фибринолитическая активность - 180-260 сек. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 24-35 сек. Концентрация фибриногена в плазме - 1,25-4 г/л. Тромботест - IV-V ст. Активированное время рекальцификации (АВР) - 50 -70 сек. Растворимые фибрин-мономерные комплексы - до 4 мг/100мл. Толерантность плазмы к гепарину - 3-11 мин. Фибриноген - 5,9-11,7 мкмоль/л. Продолжительность кровотечения по Дьюку - до 4 мин. Время рекальцификации плазмы - 90-120 сек. Ретракция кровяного сгустка - 30-40%. Протромбин - 78-142%. Волчаночный антикоагулянт - отрицательный.
Показатели системы гемостаза у здоровых доношенных детей
Патология системы гемостаза
I. Геморрагические заболевания (врожденные, приобретенные): наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
II. Тромботические заболевания (болезнь Мошковича, микроангиопатия). III. Вторичные комплексные патологии гемостаза (ДВС-синдром, локальный тромбоз).
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
Происходит ограничение тромба, восстанавливается просвет сосуда (происходит реканализация тромба).
Фибринолиз всегда идет параллельно с образованием фибрина, предотвращая генерализацию свертывания и ограничивая процесс.
Плазмин расщепляет фибрин на отдельные полипептиды, которые затем утилизируются организмом.
Физиологические антикоагулянты Физиологические антикоагулянты разделяют на первичные и вторичные. Первичные антикоагулянты всегда присутствуют в крови, антитромбин III
Протеин С
Протеин S
Ингибитор внешнего пути свертывания (TFPI)
Кофактор гепарина II
Вторичные образуются в результате коагуляционных реакций. продукты деградации фибриногена и фибрина. Они тормозят конечный этап коагуляции
Методы исследования гемостаза
Клинико-функциональные пробы при исследовании сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза (в условиях лаборатории не проводятся): определение ломкости микрососудов с помощью пробы манжеточной компрессии (проба Кончаловского-Румпель-Лееде);
- определение времени кровотечения из микрососудов без дополнительной компрессии (проба Дьюка с проколом уха и др.), либо на фоне венозного стаза (сдавление плеча манжетой до 40 мм.рт.ст. с проколами или надрезами кожи предплечья) – пробы Айви и Борхгревинка и др.
Лабораторные методы:
Измерение числа и функции тромбоцитов (адгезия, агрегация) путем микроскопии или с использованием гематологических анализаторов (при скрининговых исследованиях) и агрегометров;
Функциональные коагуляционные, или так называемые клоттинговые (по оценке времени свертывания мануально или с использованием коагулометров разных конструкций);
Определение параметров фибринолиза;
Амидолитические (тесты с использованием хромогенных субстратов к тромбину, плазмину, фактору Xа, XIIIа и др., и фотометров с фиксированной длиной волны измерений);
Иммунологические методы, позволяющие выявить уровень искомого антигена или антител при АФС и др.
Выявление генетических аномалий методов ПЦР (мутации Лейден-резистентности фактора Vа к активированному протеину С, гена протромбина G 20210, гена метилентетрагидрофолатредуктазы и др.).
Показания для проведения коагулограммы у детей
Перед проведением хирургической операции.
При часто возникающих кровотечениях (носовые кровотечения, кровотечения при травмах и др.), синяков и кровоподтеков у ребенка.
При подозрении на гемофилию или другие заболевания с нарушением свертываемости крови.
При заболеваниях печени, сердца и сосудов.
Для исследования причин поражения иммунного механизма защиты.
! !
Подготовка пациента к исследованию
Кровь из вены берут утром натощак.
Голодание 8-12 часов до начала процедуры.
Исключение физических нагрузок, стрессов.
Женщины сдают анализ до или после menses
За 2 недели до процедуры прекращают прием гепарина, кумарина.
Исключение курения минимум 2 часа до сдачи анализа.
За несколько дней до процедуры исключение алкоголя
На результаты параметров гемостаза влияет выбор антикоагулянтов для проб крови.
Соблюдение точной пропорции биоматериала и реагенты при взятии крови.
Лабораторные тесты проводят в два этапа:
скрининговый (коагулограмма, количество тромбоцитов и др.);
уточняющий (активность фактора Виллебранда, факторов свертывания, физиологических антикоагулянтов, агрегация тромбоцитов и др.).
В некоторых случаях (например, ДВС-синдром) их объединяют.
Скрининговые тесты:
АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время);
Протромбиновое время (по Квику);
Тромбиновое время и/или фибриноген.
Скрининговые тесты на состояние внутреннего и внешнего каскада активации протромбиназы позволяют выявлять нарушения со стороны факторов-субстратов, кофакторов, ингибиторов каскада свертывания, а также действие некоторых лекарственных препаратов или аутоантител. Основным тестом на состояние внутреннего каскада свертывания плазмы является АПТВ, на состояние внешнего каскада - протромбиновое время.
Определение количества тромбоцитов (170-350х10/л)
ТУРБИДИМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД Борна - основан на регистрации изменений светопропускания богатой тромбоцитами плазмы после активации индукторами. Индукторы агрегации - естественные или искуственные активаторы: АДФ;
Адреналин;
Коллаген;
Ристоцетин и др.
Исследование функции тромбоцитов (агрегации)
- Повышение агрегационной активности тромбоцитов характерно для претромботических состояний, идиопатического тромбоцитоза, тромбозов, инфарктов органов, атеросклероза, васкулитах, при беременности.
Снижение агрегации наблюдается при первичных и симптоматических тромбоцитопатиях, при лечении антиагрегантами.
Антиагреганты отличаются по механизму : одни антиагреганты (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства) блокируют образование в тробоцитах простагландиновых стимуляторов агрегации, в частности тромбоксана А2,
другие ингибируют АДФ-рецепторы (клопидогрель),
третьи нарушают транспорт ионов кальция в тромбоциты либо стимулируют образование циклического аденозинмонофосфата.
- Время свертывания крови. Удлинение времени свертывания до 15 минут и более показывает недостаточность фермента протромбиназы, дефицит протромбина и фибриногена. Это ожидаемое последствие действия введенного гепарина, побочное влияние противозачаточных средств
- Тромбиновое время - время, за которое фибриноген превращается в фибрин. Снижение – при повышении количества фибриногена. Повышение при генетической недостаточности фибриногена или почечной недостаточности, повышенном внутрисосудистом свертывании, поражении печени. Метод распространен при лечении препаратами из группы фибринолитиков и гепарином.
- Протромбиновый индекс или ПТИ. Процентное соотношение между нормальным временем свертывания плазмы и тем же показателем у обследуемого. Удлинение времени указывает на нарушение синтеза фермента протромбиназы, образовании протромбина и фибриногена, также при хронических заболеваниях печени, недостаточности витаминов, нарушении всасывания в кишечнике, дисбактериозе, при лечении непрямыми антикоагулянтами, гормональными контрацептивами.
- Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время или АЧТВ (АПТВ) - время, через которое происходит образование сгустка крови при соединении плазмы с хлоридом кальция. Укорочение значения считается фактором риска для развития тромбозов. Удлинение наблюдается при лечении гепарином или при врожденном недостатке факторов свертываемости
- Концентрация фибриногена (г/л). Снижение при заболеваниях печени, фибриногенемиях. Повышение - при острых инфекционных заболеваниях, раковых новообразованиях, тромбозах и тромбоэмболиях, после травм, родов и хирургических операций, при гипофункции щитовидной железы.
Тромботест позволяет качественно визуально оценить наличие в крови фибриногена.
- Фибринолитическая активность - позволяет оценить собственную способность крови растворять тромбы. Зависит от наличия в плазме фибринолизина. Снижение свидетельствует о повышенной кровоточивости.
Коагулограмма (расширенная): расшифровка
- Активированное время рекальцификации или АВР — время, в течение которого в условиях стандартизации каолином происходит свертывание плазмы под действием введенного в нее хлорида кальция. Укорочение времени указывает на гиперкоагуляционные свойства крови. Удлинение регистрируется при врожденной недостаточности плазменных факторов свертываемости, наличии в крови лекарства типа гепарина, при тромбоцитопениях.
- Растворимые фибрин-мономерные комплексы или РФМК - время, за которое в плазме крови после добавления о-фенантролина появятся зерна фибрина. Этот показатель является своеобразным маркером свертывания крови в сосудах.
- Толерантность плазмы к гепарину показывает количество находящегося в крови тромбина. Определяется временем, за которое в плазме крови образуется сгусток фибрина после ввода в кровь гепарина. Увеличение времени при заболеваниях печени. Уменьшение времени толерантности возможно при беременности, раковых опухолях, заболеваниях сердечно-сосудистой системы или в послеоперационный период.
В первые пять дней жизни имеется сопряженное снижение уровня прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов и плазминогена. Свидетельствует о сбалансированности между отдельными звеньями системы гемостаза на более низком функциональном уровне, чем в последующие возрастные периоды жизни. Ранняя перевязка пуповины до перекачивания крови из плацентарных сосудов в кровоток ребенка (до так называемой плацентарной трансфузии) приводит к 3-4-му дню к более резкому снижению витамин-К-зависимых факторов свертывания.
- Раннее прикладывание ребенка к груди (в первые 2 часа после родов) уменьшает послеродовую депрессию компонентов свертывания крови. Это защитные мероприятия для новорожденного, благоприятно отражающимеся на состоянии неспецифической резистентности, иммунитете и гемостазе.
- На 3-й день после рождения ребенка содержание прокоагулянтов и фибринолитических агентов падает, что приводит к замедлению свертывания крови и удлинению времени растворения фибринового сгустка.
- В дальнейшем концентрация факторов свертывания и естественных антикоагулянтов начинает постепенно нарастать. Так, протромбиновый тест, зависящий от активности факторов свертывания Х, V, VII и II, нормализуется к 14 дню. К этому же сроку восстанавливается фибринолитическая активность крови.
Время свертывания крови, начиная с конца первой недели, у здорового ребенка на протяжении всех периодов его жизни сохраняется в пределах колебаний, характерных для взрослых.
- У детей склонность к тромбозам и развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) выражена сильнее, чем к геморрагиям. Так, если уровень основных факторов свертывания у новорожденного менее 10%, то он должен быть отнесен к группе риска возникновения геморрагической болезни новорожденных. Если же концентрация факторов превышает 60%, то в этом случае в экстремальных условиях имеются все основания ожидать развития тромбозов или ДВС.
- У детей с хронической гипоксией, недоношенностью отмечается более позднее формирование равновесия участников гемостатических реакций. Эти дети уже до родов, в родах и сразу после рождения проявляют склонность к кровоточивости и данная тенденция увеличивается в первые дни жизни («геморрагическая болезнь новорождённых»). У некоторых из них геморрагический синдром сочетается с тромбозами из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов, а также развития ДВС-синдрома.
Нормы результатов коагулограммы у детей
Время свертывания крови - 4-9 мин. Тромбиновое время - 30 мин ±3 мин. Протромбиновый индекс (ПТИ) - 70-100%. Фибринолитическая активность - 180-260 сек. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 24-35 сек. Концентрация фибриногена в плазме - 1,25-4 г/л. Тромботест - IV-V ст. Активированное время рекальцификации (АВР) - 50 -70 сек. Растворимые фибрин-мономерные комплексы - до 4 мг/100мл. Толерантность плазмы к гепарину - 3-11 мин. Фибриноген - 5,9-11,7 мкмоль/л. Продолжительность кровотечения по Дьюку - до 4 мин. Время рекальцификации плазмы - 90-120 сек. Ретракция кровяного сгустка - 30-40%. Протромбин - 78-142%. Волчаночный антикоагулянт - отрицательный.
Показатели системы гемостаза у здоровых доношенных детей
Патология системы гемостаза
I. Геморрагические заболевания (врожденные, приобретенные): наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
II. Тромботические заболевания (болезнь Мошковича, микроангиопатия). III. Вторичные комплексные патологии гемостаза (ДВС-синдром, локальный тромбоз).
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
Физиологические антикоагулянты разделяют на первичные и вторичные. Первичные антикоагулянты всегда присутствуют в крови, антитромбин III
Протеин С
Протеин S
Ингибитор внешнего пути свертывания (TFPI)
Кофактор гепарина II
Вторичные образуются в результате коагуляционных реакций. продукты деградации фибриногена и фибрина. Они тормозят конечный этап коагуляции
Методы исследования гемостаза
Клинико-функциональные пробы при исследовании сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза (в условиях лаборатории не проводятся): определение ломкости микрососудов с помощью пробы манжеточной компрессии (проба Кончаловского-Румпель-Лееде);
- определение времени кровотечения из микрососудов без дополнительной компрессии (проба Дьюка с проколом уха и др.), либо на фоне венозного стаза (сдавление плеча манжетой до 40 мм.рт.ст. с проколами или надрезами кожи предплечья) – пробы Айви и Борхгревинка и др.
Лабораторные методы:
Измерение числа и функции тромбоцитов (адгезия, агрегация) путем микроскопии или с использованием гематологических анализаторов (при скрининговых исследованиях) и агрегометров;
Функциональные коагуляционные, или так называемые клоттинговые (по оценке времени свертывания мануально или с использованием коагулометров разных конструкций);
Определение параметров фибринолиза;
Амидолитические (тесты с использованием хромогенных субстратов к тромбину, плазмину, фактору Xа, XIIIа и др., и фотометров с фиксированной длиной волны измерений);
Иммунологические методы, позволяющие выявить уровень искомого антигена или антител при АФС и др.
Выявление генетических аномалий методов ПЦР (мутации Лейден-резистентности фактора Vа к активированному протеину С, гена протромбина G 20210, гена метилентетрагидрофолатредуктазы и др.).
Показания для проведения коагулограммы у детей
Перед проведением хирургической операции.
При часто возникающих кровотечениях (носовые кровотечения, кровотечения при травмах и др.), синяков и кровоподтеков у ребенка.
При подозрении на гемофилию или другие заболевания с нарушением свертываемости крови.
При заболеваниях печени, сердца и сосудов.
Для исследования причин поражения иммунного механизма защиты.
! !
Подготовка пациента к исследованию
Кровь из вены берут утром натощак.
Голодание 8-12 часов до начала процедуры.
Исключение физических нагрузок, стрессов.
Женщины сдают анализ до или после menses
За 2 недели до процедуры прекращают прием гепарина, кумарина.
Исключение курения минимум 2 часа до сдачи анализа.
За несколько дней до процедуры исключение алкоголя
На результаты параметров гемостаза влияет выбор антикоагулянтов для проб крови.
Соблюдение точной пропорции биоматериала и реагенты при взятии крови.
Лабораторные тесты проводят в два этапа:
скрининговый (коагулограмма, количество тромбоцитов и др.);
уточняющий (активность фактора Виллебранда, факторов свертывания, физиологических антикоагулянтов, агрегация тромбоцитов и др.).
В некоторых случаях (например, ДВС-синдром) их объединяют.
Скрининговые тесты:
АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время);
Протромбиновое время (по Квику);
Тромбиновое время и/или фибриноген.
Скрининговые тесты на состояние внутреннего и внешнего каскада активации протромбиназы позволяют выявлять нарушения со стороны факторов-субстратов, кофакторов, ингибиторов каскада свертывания, а также действие некоторых лекарственных препаратов или аутоантител. Основным тестом на состояние внутреннего каскада свертывания плазмы является АПТВ, на состояние внешнего каскада - протромбиновое время.
Определение количества тромбоцитов (170-350х10/л)
ТУРБИДИМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД Борна - основан на регистрации изменений светопропускания богатой тромбоцитами плазмы после активации индукторами. Индукторы агрегации - естественные или искуственные активаторы: АДФ;
Адреналин;
Коллаген;
Ристоцетин и др.
Исследование функции тромбоцитов (агрегации)
- Повышение агрегационной активности тромбоцитов характерно для претромботических состояний, идиопатического тромбоцитоза, тромбозов, инфарктов органов, атеросклероза, васкулитах, при беременности.
Снижение агрегации наблюдается при первичных и симптоматических тромбоцитопатиях, при лечении антиагрегантами.
Антиагреганты отличаются по механизму : одни антиагреганты (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства) блокируют образование в тробоцитах простагландиновых стимуляторов агрегации, в частности тромбоксана А2,
другие ингибируют АДФ-рецепторы (клопидогрель),
третьи нарушают транспорт ионов кальция в тромбоциты либо стимулируют образование циклического аденозинмонофосфата.
- Время свертывания крови. Удлинение времени свертывания до 15 минут и более показывает недостаточность фермента протромбиназы, дефицит протромбина и фибриногена. Это ожидаемое последствие действия введенного гепарина, побочное влияние противозачаточных средств
- Тромбиновое время - время, за которое фибриноген превращается в фибрин. Снижение – при повышении количества фибриногена. Повышение при генетической недостаточности фибриногена или почечной недостаточности, повышенном внутрисосудистом свертывании, поражении печени. Метод распространен при лечении препаратами из группы фибринолитиков и гепарином.
- Протромбиновый индекс или ПТИ. Процентное соотношение между нормальным временем свертывания плазмы и тем же показателем у обследуемого. Удлинение времени указывает на нарушение синтеза фермента протромбиназы, образовании протромбина и фибриногена, также при хронических заболеваниях печени, недостаточности витаминов, нарушении всасывания в кишечнике, дисбактериозе, при лечении непрямыми антикоагулянтами, гормональными контрацептивами.
- Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время или АЧТВ (АПТВ) - время, через которое происходит образование сгустка крови при соединении плазмы с хлоридом кальция. Укорочение значения считается фактором риска для развития тромбозов. Удлинение наблюдается при лечении гепарином или при врожденном недостатке факторов свертываемости
- Концентрация фибриногена (г/л). Снижение при заболеваниях печени, фибриногенемиях. Повышение - при острых инфекционных заболеваниях, раковых новообразованиях, тромбозах и тромбоэмболиях, после травм, родов и хирургических операций, при гипофункции щитовидной железы.
Тромботест позволяет качественно визуально оценить наличие в крови фибриногена.
- Фибринолитическая активность - позволяет оценить собственную способность крови растворять тромбы. Зависит от наличия в плазме фибринолизина. Снижение свидетельствует о повышенной кровоточивости.
Коагулограмма (расширенная): расшифровка
- Активированное время рекальцификации или АВР — время, в течение которого в условиях стандартизации каолином происходит свертывание плазмы под действием введенного в нее хлорида кальция. Укорочение времени указывает на гиперкоагуляционные свойства крови. Удлинение регистрируется при врожденной недостаточности плазменных факторов свертываемости, наличии в крови лекарства типа гепарина, при тромбоцитопениях.
- Растворимые фибрин-мономерные комплексы или РФМК - время, за которое в плазме крови после добавления о-фенантролина появятся зерна фибрина. Этот показатель является своеобразным маркером свертывания крови в сосудах.
- Толерантность плазмы к гепарину показывает количество находящегося в крови тромбина. Определяется временем, за которое в плазме крови образуется сгусток фибрина после ввода в кровь гепарина. Увеличение времени при заболеваниях печени. Уменьшение времени толерантности возможно при беременности, раковых опухолях, заболеваниях сердечно-сосудистой системы или в послеоперационный период.
В первые пять дней жизни имеется сопряженное снижение уровня прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов и плазминогена. Свидетельствует о сбалансированности между отдельными звеньями системы гемостаза на более низком функциональном уровне, чем в последующие возрастные периоды жизни. Ранняя перевязка пуповины до перекачивания крови из плацентарных сосудов в кровоток ребенка (до так называемой плацентарной трансфузии) приводит к 3-4-му дню к более резкому снижению витамин-К-зависимых факторов свертывания.
- Раннее прикладывание ребенка к груди (в первые 2 часа после родов) уменьшает послеродовую депрессию компонентов свертывания крови. Это защитные мероприятия для новорожденного, благоприятно отражающимеся на состоянии неспецифической резистентности, иммунитете и гемостазе.
- На 3-й день после рождения ребенка содержание прокоагулянтов и фибринолитических агентов падает, что приводит к замедлению свертывания крови и удлинению времени растворения фибринового сгустка.
- В дальнейшем концентрация факторов свертывания и естественных антикоагулянтов начинает постепенно нарастать. Так, протромбиновый тест, зависящий от активности факторов свертывания Х, V, VII и II, нормализуется к 14 дню. К этому же сроку восстанавливается фибринолитическая активность крови.
Время свертывания крови, начиная с конца первой недели, у здорового ребенка на протяжении всех периодов его жизни сохраняется в пределах колебаний, характерных для взрослых.
- У детей склонность к тромбозам и развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) выражена сильнее, чем к геморрагиям. Так, если уровень основных факторов свертывания у новорожденного менее 10%, то он должен быть отнесен к группе риска возникновения геморрагической болезни новорожденных. Если же концентрация факторов превышает 60%, то в этом случае в экстремальных условиях имеются все основания ожидать развития тромбозов или ДВС.
- У детей с хронической гипоксией, недоношенностью отмечается более позднее формирование равновесия участников гемостатических реакций. Эти дети уже до родов, в родах и сразу после рождения проявляют склонность к кровоточивости и данная тенденция увеличивается в первые дни жизни («геморрагическая болезнь новорождённых»). У некоторых из них геморрагический синдром сочетается с тромбозами из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов, а также развития ДВС-синдрома.
Нормы результатов коагулограммы у детей
Время свертывания крови - 4-9 мин. Тромбиновое время - 30 мин ±3 мин. Протромбиновый индекс (ПТИ) - 70-100%. Фибринолитическая активность - 180-260 сек. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 24-35 сек. Концентрация фибриногена в плазме - 1,25-4 г/л. Тромботест - IV-V ст. Активированное время рекальцификации (АВР) - 50 -70 сек. Растворимые фибрин-мономерные комплексы - до 4 мг/100мл. Толерантность плазмы к гепарину - 3-11 мин. Фибриноген - 5,9-11,7 мкмоль/л. Продолжительность кровотечения по Дьюку - до 4 мин. Время рекальцификации плазмы - 90-120 сек. Ретракция кровяного сгустка - 30-40%. Протромбин - 78-142%. Волчаночный антикоагулянт - отрицательный.
Показатели системы гемостаза у здоровых доношенных детей
Патология системы гемостаза
I. Геморрагические заболевания (врожденные, приобретенные): наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
II. Тромботические заболевания (болезнь Мошковича, микроангиопатия). III. Вторичные комплексные патологии гемостаза (ДВС-синдром, локальный тромбоз).
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
антитромбин III
Протеин С
Протеин S
Ингибитор внешнего пути свертывания (TFPI)
Кофактор гепарина II
Вторичные образуются в результате коагуляционных реакций. продукты деградации фибриногена и фибрина. Они тормозят конечный этап коагуляции
Методы исследования гемостаза
Клинико-функциональные пробы при исследовании сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза (в условиях лаборатории не проводятся): определение ломкости микрососудов с помощью пробы манжеточной компрессии (проба Кончаловского-Румпель-Лееде);
- определение времени кровотечения из микрососудов без дополнительной компрессии (проба Дьюка с проколом уха и др.), либо на фоне венозного стаза (сдавление плеча манжетой до 40 мм.рт.ст. с проколами или надрезами кожи предплечья) – пробы Айви и Борхгревинка и др.
Лабораторные методы:
Измерение числа и функции тромбоцитов (адгезия, агрегация) путем микроскопии или с использованием гематологических анализаторов (при скрининговых исследованиях) и агрегометров;
Функциональные коагуляционные, или так называемые клоттинговые (по оценке времени свертывания мануально или с использованием коагулометров разных конструкций);
Определение параметров фибринолиза;
Амидолитические (тесты с использованием хромогенных субстратов к тромбину, плазмину, фактору Xа, XIIIа и др., и фотометров с фиксированной длиной волны измерений);
Иммунологические методы, позволяющие выявить уровень искомого антигена или антител при АФС и др.
Выявление генетических аномалий методов ПЦР (мутации Лейден-резистентности фактора Vа к активированному протеину С, гена протромбина G 20210, гена метилентетрагидрофолатредуктазы и др.).
Показания для проведения коагулограммы у детей
Перед проведением хирургической операции.
При часто возникающих кровотечениях (носовые кровотечения, кровотечения при травмах и др.), синяков и кровоподтеков у ребенка.
При подозрении на гемофилию или другие заболевания с нарушением свертываемости крови.
При заболеваниях печени, сердца и сосудов.
Для исследования причин поражения иммунного механизма защиты.
! !
Подготовка пациента к исследованию
Кровь из вены берут утром натощак.
Голодание 8-12 часов до начала процедуры.
Исключение физических нагрузок, стрессов.
Женщины сдают анализ до или после menses
За 2 недели до процедуры прекращают прием гепарина, кумарина.
Исключение курения минимум 2 часа до сдачи анализа.
За несколько дней до процедуры исключение алкоголя
На результаты параметров гемостаза влияет выбор антикоагулянтов для проб крови.
Соблюдение точной пропорции биоматериала и реагенты при взятии крови.
Лабораторные тесты проводят в два этапа:
скрининговый (коагулограмма, количество тромбоцитов и др.);
уточняющий (активность фактора Виллебранда, факторов свертывания, физиологических антикоагулянтов, агрегация тромбоцитов и др.).
В некоторых случаях (например, ДВС-синдром) их объединяют.
Скрининговые тесты:
АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время);
Протромбиновое время (по Квику);
Тромбиновое время и/или фибриноген.
Скрининговые тесты на состояние внутреннего и внешнего каскада активации протромбиназы позволяют выявлять нарушения со стороны факторов-субстратов, кофакторов, ингибиторов каскада свертывания, а также действие некоторых лекарственных препаратов или аутоантител. Основным тестом на состояние внутреннего каскада свертывания плазмы является АПТВ, на состояние внешнего каскада - протромбиновое время.
Определение количества тромбоцитов (170-350х10/л)
ТУРБИДИМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД Борна - основан на регистрации изменений светопропускания богатой тромбоцитами плазмы после активации индукторами. Индукторы агрегации - естественные или искуственные активаторы: АДФ;
Адреналин;
Коллаген;
Ристоцетин и др.
Исследование функции тромбоцитов (агрегации)
- Повышение агрегационной активности тромбоцитов характерно для претромботических состояний, идиопатического тромбоцитоза, тромбозов, инфарктов органов, атеросклероза, васкулитах, при беременности.
Снижение агрегации наблюдается при первичных и симптоматических тромбоцитопатиях, при лечении антиагрегантами.
Антиагреганты отличаются по механизму : одни антиагреганты (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства) блокируют образование в тробоцитах простагландиновых стимуляторов агрегации, в частности тромбоксана А2,
другие ингибируют АДФ-рецепторы (клопидогрель),
третьи нарушают транспорт ионов кальция в тромбоциты либо стимулируют образование циклического аденозинмонофосфата.
- Время свертывания крови. Удлинение времени свертывания до 15 минут и более показывает недостаточность фермента протромбиназы, дефицит протромбина и фибриногена. Это ожидаемое последствие действия введенного гепарина, побочное влияние противозачаточных средств
- Тромбиновое время - время, за которое фибриноген превращается в фибрин. Снижение – при повышении количества фибриногена. Повышение при генетической недостаточности фибриногена или почечной недостаточности, повышенном внутрисосудистом свертывании, поражении печени. Метод распространен при лечении препаратами из группы фибринолитиков и гепарином.
- Протромбиновый индекс или ПТИ. Процентное соотношение между нормальным временем свертывания плазмы и тем же показателем у обследуемого. Удлинение времени указывает на нарушение синтеза фермента протромбиназы, образовании протромбина и фибриногена, также при хронических заболеваниях печени, недостаточности витаминов, нарушении всасывания в кишечнике, дисбактериозе, при лечении непрямыми антикоагулянтами, гормональными контрацептивами.
- Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время или АЧТВ (АПТВ) - время, через которое происходит образование сгустка крови при соединении плазмы с хлоридом кальция. Укорочение значения считается фактором риска для развития тромбозов. Удлинение наблюдается при лечении гепарином или при врожденном недостатке факторов свертываемости
- Концентрация фибриногена (г/л). Снижение при заболеваниях печени, фибриногенемиях. Повышение - при острых инфекционных заболеваниях, раковых новообразованиях, тромбозах и тромбоэмболиях, после травм, родов и хирургических операций, при гипофункции щитовидной железы.
Тромботест позволяет качественно визуально оценить наличие в крови фибриногена.
- Фибринолитическая активность - позволяет оценить собственную способность крови растворять тромбы. Зависит от наличия в плазме фибринолизина. Снижение свидетельствует о повышенной кровоточивости.
Коагулограмма (расширенная): расшифровка
- Активированное время рекальцификации или АВР — время, в течение которого в условиях стандартизации каолином происходит свертывание плазмы под действием введенного в нее хлорида кальция. Укорочение времени указывает на гиперкоагуляционные свойства крови. Удлинение регистрируется при врожденной недостаточности плазменных факторов свертываемости, наличии в крови лекарства типа гепарина, при тромбоцитопениях.
- Растворимые фибрин-мономерные комплексы или РФМК - время, за которое в плазме крови после добавления о-фенантролина появятся зерна фибрина. Этот показатель является своеобразным маркером свертывания крови в сосудах.
- Толерантность плазмы к гепарину показывает количество находящегося в крови тромбина. Определяется временем, за которое в плазме крови образуется сгусток фибрина после ввода в кровь гепарина. Увеличение времени при заболеваниях печени. Уменьшение времени толерантности возможно при беременности, раковых опухолях, заболеваниях сердечно-сосудистой системы или в послеоперационный период.
В первые пять дней жизни имеется сопряженное снижение уровня прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов и плазминогена. Свидетельствует о сбалансированности между отдельными звеньями системы гемостаза на более низком функциональном уровне, чем в последующие возрастные периоды жизни. Ранняя перевязка пуповины до перекачивания крови из плацентарных сосудов в кровоток ребенка (до так называемой плацентарной трансфузии) приводит к 3-4-му дню к более резкому снижению витамин-К-зависимых факторов свертывания.
- Раннее прикладывание ребенка к груди (в первые 2 часа после родов) уменьшает послеродовую депрессию компонентов свертывания крови. Это защитные мероприятия для новорожденного, благоприятно отражающимеся на состоянии неспецифической резистентности, иммунитете и гемостазе.
- На 3-й день после рождения ребенка содержание прокоагулянтов и фибринолитических агентов падает, что приводит к замедлению свертывания крови и удлинению времени растворения фибринового сгустка.
- В дальнейшем концентрация факторов свертывания и естественных антикоагулянтов начинает постепенно нарастать. Так, протромбиновый тест, зависящий от активности факторов свертывания Х, V, VII и II, нормализуется к 14 дню. К этому же сроку восстанавливается фибринолитическая активность крови.
Время свертывания крови, начиная с конца первой недели, у здорового ребенка на протяжении всех периодов его жизни сохраняется в пределах колебаний, характерных для взрослых.
- У детей склонность к тромбозам и развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) выражена сильнее, чем к геморрагиям. Так, если уровень основных факторов свертывания у новорожденного менее 10%, то он должен быть отнесен к группе риска возникновения геморрагической болезни новорожденных. Если же концентрация факторов превышает 60%, то в этом случае в экстремальных условиях имеются все основания ожидать развития тромбозов или ДВС.
- У детей с хронической гипоксией, недоношенностью отмечается более позднее формирование равновесия участников гемостатических реакций. Эти дети уже до родов, в родах и сразу после рождения проявляют склонность к кровоточивости и данная тенденция увеличивается в первые дни жизни («геморрагическая болезнь новорождённых»). У некоторых из них геморрагический синдром сочетается с тромбозами из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов, а также развития ДВС-синдрома.
Нормы результатов коагулограммы у детей
Время свертывания крови - 4-9 мин. Тромбиновое время - 30 мин ±3 мин. Протромбиновый индекс (ПТИ) - 70-100%. Фибринолитическая активность - 180-260 сек. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 24-35 сек. Концентрация фибриногена в плазме - 1,25-4 г/л. Тромботест - IV-V ст. Активированное время рекальцификации (АВР) - 50 -70 сек. Растворимые фибрин-мономерные комплексы - до 4 мг/100мл. Толерантность плазмы к гепарину - 3-11 мин. Фибриноген - 5,9-11,7 мкмоль/л. Продолжительность кровотечения по Дьюку - до 4 мин. Время рекальцификации плазмы - 90-120 сек. Ретракция кровяного сгустка - 30-40%. Протромбин - 78-142%. Волчаночный антикоагулянт - отрицательный.
Показатели системы гемостаза у здоровых доношенных детей
Патология системы гемостаза
I. Геморрагические заболевания (врожденные, приобретенные): наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
II. Тромботические заболевания (болезнь Мошковича, микроангиопатия). III. Вторичные комплексные патологии гемостаза (ДВС-синдром, локальный тромбоз).
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
продукты деградации фибриногена и фибрина. Они тормозят конечный этап коагуляции
определение ломкости микрососудов с помощью пробы манжеточной компрессии (проба Кончаловского-Румпель-Лееде);
Измерение числа и функции тромбоцитов (адгезия, агрегация) путем микроскопии или с использованием гематологических анализаторов (при скрининговых исследованиях) и агрегометров;
Функциональные коагуляционные, или так называемые клоттинговые (по оценке времени свертывания мануально или с использованием коагулометров разных конструкций);
Определение параметров фибринолиза;
Амидолитические (тесты с использованием хромогенных субстратов к тромбину, плазмину, фактору Xа, XIIIа и др., и фотометров с фиксированной длиной волны измерений);
Иммунологические методы, позволяющие выявить уровень искомого антигена или антител при АФС и др.
Выявление генетических аномалий методов ПЦР (мутации Лейден-резистентности фактора Vа к активированному протеину С, гена протромбина G 20210, гена метилентетрагидрофолатредуктазы и др.).
Перед проведением хирургической операции.
При часто возникающих кровотечениях (носовые кровотечения, кровотечения при травмах и др.), синяков и кровоподтеков у ребенка.
При подозрении на гемофилию или другие заболевания с нарушением свертываемости крови.
При заболеваниях печени, сердца и сосудов.
Для исследования причин поражения иммунного механизма защиты.
Подготовка пациента к исследованию
Кровь из вены берут утром натощак.
Голодание 8-12 часов до начала процедуры.
Исключение физических нагрузок, стрессов.
Женщины сдают анализ до или после menses
За 2 недели до процедуры прекращают прием гепарина, кумарина.
Исключение курения минимум 2 часа до сдачи анализа.
За несколько дней до процедуры исключение алкоголя
На результаты параметров гемостаза влияет выбор антикоагулянтов для проб крови.
Соблюдение точной пропорции биоматериала и реагенты при взятии крови.
Лабораторные тесты проводят в два этапа:
скрининговый (коагулограмма, количество тромбоцитов и др.);
уточняющий (активность фактора Виллебранда, факторов свертывания, физиологических антикоагулянтов, агрегация тромбоцитов и др.).
В некоторых случаях (например, ДВС-синдром) их объединяют.
Скрининговые тесты:
АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время);
Протромбиновое время (по Квику);
Тромбиновое время и/или фибриноген.
Скрининговые тесты на состояние внутреннего и внешнего каскада активации протромбиназы позволяют выявлять нарушения со стороны факторов-субстратов, кофакторов, ингибиторов каскада свертывания, а также действие некоторых лекарственных препаратов или аутоантител. Основным тестом на состояние внутреннего каскада свертывания плазмы является АПТВ, на состояние внешнего каскада - протромбиновое время.
Определение количества тромбоцитов (170-350х10/л)
ТУРБИДИМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД Борна - основан на регистрации изменений светопропускания богатой тромбоцитами плазмы после активации индукторами. Индукторы агрегации - естественные или искуственные активаторы: АДФ;
Адреналин;
Коллаген;
Ристоцетин и др.
Исследование функции тромбоцитов (агрегации)
- Повышение агрегационной активности тромбоцитов характерно для претромботических состояний, идиопатического тромбоцитоза, тромбозов, инфарктов органов, атеросклероза, васкулитах, при беременности.
Снижение агрегации наблюдается при первичных и симптоматических тромбоцитопатиях, при лечении антиагрегантами.
Антиагреганты отличаются по механизму : одни антиагреганты (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства) блокируют образование в тробоцитах простагландиновых стимуляторов агрегации, в частности тромбоксана А2,
другие ингибируют АДФ-рецепторы (клопидогрель),
третьи нарушают транспорт ионов кальция в тромбоциты либо стимулируют образование циклического аденозинмонофосфата.
- Время свертывания крови. Удлинение времени свертывания до 15 минут и более показывает недостаточность фермента протромбиназы, дефицит протромбина и фибриногена. Это ожидаемое последствие действия введенного гепарина, побочное влияние противозачаточных средств
- Тромбиновое время - время, за которое фибриноген превращается в фибрин. Снижение – при повышении количества фибриногена. Повышение при генетической недостаточности фибриногена или почечной недостаточности, повышенном внутрисосудистом свертывании, поражении печени. Метод распространен при лечении препаратами из группы фибринолитиков и гепарином.
- Протромбиновый индекс или ПТИ. Процентное соотношение между нормальным временем свертывания плазмы и тем же показателем у обследуемого. Удлинение времени указывает на нарушение синтеза фермента протромбиназы, образовании протромбина и фибриногена, также при хронических заболеваниях печени, недостаточности витаминов, нарушении всасывания в кишечнике, дисбактериозе, при лечении непрямыми антикоагулянтами, гормональными контрацептивами.
- Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время или АЧТВ (АПТВ) - время, через которое происходит образование сгустка крови при соединении плазмы с хлоридом кальция. Укорочение значения считается фактором риска для развития тромбозов. Удлинение наблюдается при лечении гепарином или при врожденном недостатке факторов свертываемости
- Концентрация фибриногена (г/л). Снижение при заболеваниях печени, фибриногенемиях. Повышение - при острых инфекционных заболеваниях, раковых новообразованиях, тромбозах и тромбоэмболиях, после травм, родов и хирургических операций, при гипофункции щитовидной железы.
Тромботест позволяет качественно визуально оценить наличие в крови фибриногена.
- Фибринолитическая активность - позволяет оценить собственную способность крови растворять тромбы. Зависит от наличия в плазме фибринолизина. Снижение свидетельствует о повышенной кровоточивости.
Коагулограмма (расширенная): расшифровка
- Активированное время рекальцификации или АВР — время, в течение которого в условиях стандартизации каолином происходит свертывание плазмы под действием введенного в нее хлорида кальция. Укорочение времени указывает на гиперкоагуляционные свойства крови. Удлинение регистрируется при врожденной недостаточности плазменных факторов свертываемости, наличии в крови лекарства типа гепарина, при тромбоцитопениях.
- Растворимые фибрин-мономерные комплексы или РФМК - время, за которое в плазме крови после добавления о-фенантролина появятся зерна фибрина. Этот показатель является своеобразным маркером свертывания крови в сосудах.
- Толерантность плазмы к гепарину показывает количество находящегося в крови тромбина. Определяется временем, за которое в плазме крови образуется сгусток фибрина после ввода в кровь гепарина. Увеличение времени при заболеваниях печени. Уменьшение времени толерантности возможно при беременности, раковых опухолях, заболеваниях сердечно-сосудистой системы или в послеоперационный период.
В первые пять дней жизни имеется сопряженное снижение уровня прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов и плазминогена. Свидетельствует о сбалансированности между отдельными звеньями системы гемостаза на более низком функциональном уровне, чем в последующие возрастные периоды жизни. Ранняя перевязка пуповины до перекачивания крови из плацентарных сосудов в кровоток ребенка (до так называемой плацентарной трансфузии) приводит к 3-4-му дню к более резкому снижению витамин-К-зависимых факторов свертывания.
- Раннее прикладывание ребенка к груди (в первые 2 часа после родов) уменьшает послеродовую депрессию компонентов свертывания крови. Это защитные мероприятия для новорожденного, благоприятно отражающимеся на состоянии неспецифической резистентности, иммунитете и гемостазе.
- На 3-й день после рождения ребенка содержание прокоагулянтов и фибринолитических агентов падает, что приводит к замедлению свертывания крови и удлинению времени растворения фибринового сгустка.
- В дальнейшем концентрация факторов свертывания и естественных антикоагулянтов начинает постепенно нарастать. Так, протромбиновый тест, зависящий от активности факторов свертывания Х, V, VII и II, нормализуется к 14 дню. К этому же сроку восстанавливается фибринолитическая активность крови.
Время свертывания крови, начиная с конца первой недели, у здорового ребенка на протяжении всех периодов его жизни сохраняется в пределах колебаний, характерных для взрослых.
- У детей склонность к тромбозам и развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) выражена сильнее, чем к геморрагиям. Так, если уровень основных факторов свертывания у новорожденного менее 10%, то он должен быть отнесен к группе риска возникновения геморрагической болезни новорожденных. Если же концентрация факторов превышает 60%, то в этом случае в экстремальных условиях имеются все основания ожидать развития тромбозов или ДВС.
- У детей с хронической гипоксией, недоношенностью отмечается более позднее формирование равновесия участников гемостатических реакций. Эти дети уже до родов, в родах и сразу после рождения проявляют склонность к кровоточивости и данная тенденция увеличивается в первые дни жизни («геморрагическая болезнь новорождённых»). У некоторых из них геморрагический синдром сочетается с тромбозами из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов, а также развития ДВС-синдрома.
Нормы результатов коагулограммы у детей
Время свертывания крови - 4-9 мин. Тромбиновое время - 30 мин ±3 мин. Протромбиновый индекс (ПТИ) - 70-100%. Фибринолитическая активность - 180-260 сек. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 24-35 сек. Концентрация фибриногена в плазме - 1,25-4 г/л. Тромботест - IV-V ст. Активированное время рекальцификации (АВР) - 50 -70 сек. Растворимые фибрин-мономерные комплексы - до 4 мг/100мл. Толерантность плазмы к гепарину - 3-11 мин. Фибриноген - 5,9-11,7 мкмоль/л. Продолжительность кровотечения по Дьюку - до 4 мин. Время рекальцификации плазмы - 90-120 сек. Ретракция кровяного сгустка - 30-40%. Протромбин - 78-142%. Волчаночный антикоагулянт - отрицательный.
Показатели системы гемостаза у здоровых доношенных детей
Патология системы гемостаза
I. Геморрагические заболевания (врожденные, приобретенные): наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
II. Тромботические заболевания (болезнь Мошковича, микроангиопатия). III. Вторичные комплексные патологии гемостаза (ДВС-синдром, локальный тромбоз).
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время);
Протромбиновое время (по Квику);
Тромбиновое время и/или фибриноген.
ТУРБИДИМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД Борна - основан на регистрации изменений светопропускания богатой тромбоцитами плазмы после активации индукторами.
Индукторы агрегации - естественные или искуственные активаторы: АДФ;
Адреналин;
Коллаген;
Ристоцетин и др.
Исследование функции тромбоцитов (агрегации)
- Повышение агрегационной активности тромбоцитов характерно для претромботических состояний, идиопатического тромбоцитоза, тромбозов, инфарктов органов, атеросклероза, васкулитах, при беременности.
Снижение агрегации наблюдается при первичных и симптоматических тромбоцитопатиях, при лечении антиагрегантами.
Антиагреганты отличаются по механизму : одни антиагреганты (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства) блокируют образование в тробоцитах простагландиновых стимуляторов агрегации, в частности тромбоксана А2,
другие ингибируют АДФ-рецепторы (клопидогрель),
третьи нарушают транспорт ионов кальция в тромбоциты либо стимулируют образование циклического аденозинмонофосфата.
- Время свертывания крови. Удлинение времени свертывания до 15 минут и более показывает недостаточность фермента протромбиназы, дефицит протромбина и фибриногена. Это ожидаемое последствие действия введенного гепарина, побочное влияние противозачаточных средств
- Тромбиновое время - время, за которое фибриноген превращается в фибрин. Снижение – при повышении количества фибриногена. Повышение при генетической недостаточности фибриногена или почечной недостаточности, повышенном внутрисосудистом свертывании, поражении печени. Метод распространен при лечении препаратами из группы фибринолитиков и гепарином.
- Протромбиновый индекс или ПТИ. Процентное соотношение между нормальным временем свертывания плазмы и тем же показателем у обследуемого. Удлинение времени указывает на нарушение синтеза фермента протромбиназы, образовании протромбина и фибриногена, также при хронических заболеваниях печени, недостаточности витаминов, нарушении всасывания в кишечнике, дисбактериозе, при лечении непрямыми антикоагулянтами, гормональными контрацептивами.
- Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время или АЧТВ (АПТВ) - время, через которое происходит образование сгустка крови при соединении плазмы с хлоридом кальция. Укорочение значения считается фактором риска для развития тромбозов. Удлинение наблюдается при лечении гепарином или при врожденном недостатке факторов свертываемости
- Концентрация фибриногена (г/л). Снижение при заболеваниях печени, фибриногенемиях. Повышение - при острых инфекционных заболеваниях, раковых новообразованиях, тромбозах и тромбоэмболиях, после травм, родов и хирургических операций, при гипофункции щитовидной железы.
Тромботест позволяет качественно визуально оценить наличие в крови фибриногена.
- Фибринолитическая активность - позволяет оценить собственную способность крови растворять тромбы. Зависит от наличия в плазме фибринолизина. Снижение свидетельствует о повышенной кровоточивости.
Коагулограмма (расширенная): расшифровка
- Активированное время рекальцификации или АВР — время, в течение которого в условиях стандартизации каолином происходит свертывание плазмы под действием введенного в нее хлорида кальция. Укорочение времени указывает на гиперкоагуляционные свойства крови. Удлинение регистрируется при врожденной недостаточности плазменных факторов свертываемости, наличии в крови лекарства типа гепарина, при тромбоцитопениях.
- Растворимые фибрин-мономерные комплексы или РФМК - время, за которое в плазме крови после добавления о-фенантролина появятся зерна фибрина. Этот показатель является своеобразным маркером свертывания крови в сосудах.
- Толерантность плазмы к гепарину показывает количество находящегося в крови тромбина. Определяется временем, за которое в плазме крови образуется сгусток фибрина после ввода в кровь гепарина. Увеличение времени при заболеваниях печени. Уменьшение времени толерантности возможно при беременности, раковых опухолях, заболеваниях сердечно-сосудистой системы или в послеоперационный период.
В первые пять дней жизни имеется сопряженное снижение уровня прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов и плазминогена. Свидетельствует о сбалансированности между отдельными звеньями системы гемостаза на более низком функциональном уровне, чем в последующие возрастные периоды жизни. Ранняя перевязка пуповины до перекачивания крови из плацентарных сосудов в кровоток ребенка (до так называемой плацентарной трансфузии) приводит к 3-4-му дню к более резкому снижению витамин-К-зависимых факторов свертывания.
- Раннее прикладывание ребенка к груди (в первые 2 часа после родов) уменьшает послеродовую депрессию компонентов свертывания крови. Это защитные мероприятия для новорожденного, благоприятно отражающимеся на состоянии неспецифической резистентности, иммунитете и гемостазе.
- На 3-й день после рождения ребенка содержание прокоагулянтов и фибринолитических агентов падает, что приводит к замедлению свертывания крови и удлинению времени растворения фибринового сгустка.
- В дальнейшем концентрация факторов свертывания и естественных антикоагулянтов начинает постепенно нарастать. Так, протромбиновый тест, зависящий от активности факторов свертывания Х, V, VII и II, нормализуется к 14 дню. К этому же сроку восстанавливается фибринолитическая активность крови.
Время свертывания крови, начиная с конца первой недели, у здорового ребенка на протяжении всех периодов его жизни сохраняется в пределах колебаний, характерных для взрослых.
- У детей склонность к тромбозам и развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) выражена сильнее, чем к геморрагиям. Так, если уровень основных факторов свертывания у новорожденного менее 10%, то он должен быть отнесен к группе риска возникновения геморрагической болезни новорожденных. Если же концентрация факторов превышает 60%, то в этом случае в экстремальных условиях имеются все основания ожидать развития тромбозов или ДВС.
- У детей с хронической гипоксией, недоношенностью отмечается более позднее формирование равновесия участников гемостатических реакций. Эти дети уже до родов, в родах и сразу после рождения проявляют склонность к кровоточивости и данная тенденция увеличивается в первые дни жизни («геморрагическая болезнь новорождённых»). У некоторых из них геморрагический синдром сочетается с тромбозами из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов, а также развития ДВС-синдрома.
Нормы результатов коагулограммы у детей
Время свертывания крови - 4-9 мин. Тромбиновое время - 30 мин ±3 мин. Протромбиновый индекс (ПТИ) - 70-100%. Фибринолитическая активность - 180-260 сек. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 24-35 сек. Концентрация фибриногена в плазме - 1,25-4 г/л. Тромботест - IV-V ст. Активированное время рекальцификации (АВР) - 50 -70 сек. Растворимые фибрин-мономерные комплексы - до 4 мг/100мл. Толерантность плазмы к гепарину - 3-11 мин. Фибриноген - 5,9-11,7 мкмоль/л. Продолжительность кровотечения по Дьюку - до 4 мин. Время рекальцификации плазмы - 90-120 сек. Ретракция кровяного сгустка - 30-40%. Протромбин - 78-142%. Волчаночный антикоагулянт - отрицательный.
Показатели системы гемостаза у здоровых доношенных детей
Патология системы гемостаза
I. Геморрагические заболевания (врожденные, приобретенные): наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
II. Тромботические заболевания (болезнь Мошковича, микроангиопатия). III. Вторичные комплексные патологии гемостаза (ДВС-синдром, локальный тромбоз).
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
АДФ;
Адреналин;
Коллаген;
Ристоцетин и др.
Снижение агрегации наблюдается при первичных и симптоматических тромбоцитопатиях, при лечении антиагрегантами.
одни антиагреганты (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства) блокируют образование в тробоцитах простагландиновых стимуляторов агрегации, в частности тромбоксана А2,
другие ингибируют АДФ-рецепторы (клопидогрель),
третьи нарушают транспорт ионов кальция в тромбоциты либо стимулируют образование циклического аденозинмонофосфата.
Тромботест позволяет качественно визуально оценить наличие в крови фибриногена.
Ранняя перевязка пуповины до перекачивания крови из плацентарных сосудов в кровоток ребенка (до так называемой плацентарной трансфузии) приводит к 3-4-му дню к более резкому снижению витамин-К-зависимых факторов свертывания.
- Раннее прикладывание ребенка к груди (в первые 2 часа после родов) уменьшает послеродовую депрессию компонентов свертывания крови. Это защитные мероприятия для новорожденного, благоприятно отражающимеся на состоянии неспецифической резистентности, иммунитете и гемостазе.
- На 3-й день после рождения ребенка содержание прокоагулянтов и фибринолитических агентов падает, что приводит к замедлению свертывания крови и удлинению времени растворения фибринового сгустка.
- В дальнейшем концентрация факторов свертывания и естественных антикоагулянтов начинает постепенно нарастать. Так, протромбиновый тест, зависящий от активности факторов свертывания Х, V, VII и II, нормализуется к 14 дню. К этому же сроку восстанавливается фибринолитическая активность крови.
Время свертывания крови, начиная с конца первой недели, у здорового ребенка на протяжении всех периодов его жизни сохраняется в пределах колебаний, характерных для взрослых.
- У детей склонность к тромбозам и развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) выражена сильнее, чем к геморрагиям. Так, если уровень основных факторов свертывания у новорожденного менее 10%, то он должен быть отнесен к группе риска возникновения геморрагической болезни новорожденных. Если же концентрация факторов превышает 60%, то в этом случае в экстремальных условиях имеются все основания ожидать развития тромбозов или ДВС.
- У детей с хронической гипоксией, недоношенностью отмечается более позднее формирование равновесия участников гемостатических реакций. Эти дети уже до родов, в родах и сразу после рождения проявляют склонность к кровоточивости и данная тенденция увеличивается в первые дни жизни («геморрагическая болезнь новорождённых»). У некоторых из них геморрагический синдром сочетается с тромбозами из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов, а также развития ДВС-синдрома.
Нормы результатов коагулограммы у детей
Время свертывания крови - 4-9 мин.Тромбиновое время - 30 мин ±3 мин. Протромбиновый индекс (ПТИ) - 70-100%. Фибринолитическая активность - 180-260 сек. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 24-35 сек. Концентрация фибриногена в плазме - 1,25-4 г/л. Тромботест - IV-V ст. Активированное время рекальцификации (АВР) - 50 -70 сек. Растворимые фибрин-мономерные комплексы - до 4 мг/100мл. Толерантность плазмы к гепарину - 3-11 мин. Фибриноген - 5,9-11,7 мкмоль/л. Продолжительность кровотечения по Дьюку - до 4 мин. Время рекальцификации плазмы - 90-120 сек. Ретракция кровяного сгустка - 30-40%. Протромбин - 78-142%. Волчаночный антикоагулянт - отрицательный.
Показатели системы гемостаза у здоровых доношенных детей
Патология системы гемостаза
I. Геморрагические заболевания (врожденные, приобретенные): наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
II. Тромботические заболевания (болезнь Мошковича, микроангиопатия). III. Вторичные комплексные патологии гемостаза (ДВС-синдром, локальный тромбоз).
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
Фибринолитическая активность - 180-260 сек. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 24-35 сек. Концентрация фибриногена в плазме - 1,25-4 г/л. Тромботест - IV-V ст. Активированное время рекальцификации (АВР) - 50 -70 сек. Растворимые фибрин-мономерные комплексы - до 4 мг/100мл. Толерантность плазмы к гепарину - 3-11 мин. Фибриноген - 5,9-11,7 мкмоль/л. Продолжительность кровотечения по Дьюку - до 4 мин. Время рекальцификации плазмы - 90-120 сек. Ретракция кровяного сгустка - 30-40%. Протромбин - 78-142%. Волчаночный антикоагулянт - отрицательный.
Показатели системы гемостаза у здоровых доношенных детей
Патология системы гемостаза
I. Геморрагические заболевания (врожденные, приобретенные): наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
II. Тромботические заболевания (болезнь Мошковича, микроангиопатия). III. Вторичные комплексные патологии гемостаза (ДВС-синдром, локальный тромбоз).
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
Концентрация фибриногена в плазме - 1,25-4 г/л. Тромботест - IV-V ст. Активированное время рекальцификации (АВР) - 50 -70 сек. Растворимые фибрин-мономерные комплексы - до 4 мг/100мл. Толерантность плазмы к гепарину - 3-11 мин. Фибриноген - 5,9-11,7 мкмоль/л. Продолжительность кровотечения по Дьюку - до 4 мин. Время рекальцификации плазмы - 90-120 сек. Ретракция кровяного сгустка - 30-40%. Протромбин - 78-142%. Волчаночный антикоагулянт - отрицательный.
Показатели системы гемостаза у здоровых доношенных детей
Патология системы гемостаза
I. Геморрагические заболевания (врожденные, приобретенные): наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
II. Тромботические заболевания (болезнь Мошковича, микроангиопатия). III. Вторичные комплексные патологии гемостаза (ДВС-синдром, локальный тромбоз).
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
Активированное время рекальцификации (АВР) - 50 -70 сек. Растворимые фибрин-мономерные комплексы - до 4 мг/100мл. Толерантность плазмы к гепарину - 3-11 мин. Фибриноген - 5,9-11,7 мкмоль/л. Продолжительность кровотечения по Дьюку - до 4 мин. Время рекальцификации плазмы - 90-120 сек. Ретракция кровяного сгустка - 30-40%. Протромбин - 78-142%. Волчаночный антикоагулянт - отрицательный.
Показатели системы гемостаза у здоровых доношенных детей
Патология системы гемостаза
I. Геморрагические заболевания (врожденные, приобретенные): наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
II. Тромботические заболевания (болезнь Мошковича, микроангиопатия). III. Вторичные комплексные патологии гемостаза (ДВС-синдром, локальный тромбоз).
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
Толерантность плазмы к гепарину - 3-11 мин. Фибриноген - 5,9-11,7 мкмоль/л. Продолжительность кровотечения по Дьюку - до 4 мин. Время рекальцификации плазмы - 90-120 сек. Ретракция кровяного сгустка - 30-40%. Протромбин - 78-142%. Волчаночный антикоагулянт - отрицательный.
Показатели системы гемостаза у здоровых доношенных детей
Патология системы гемостаза
I. Геморрагические заболевания (врожденные, приобретенные): наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
II. Тромботические заболевания (болезнь Мошковича, микроангиопатия). III. Вторичные комплексные патологии гемостаза (ДВС-синдром, локальный тромбоз).
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
Продолжительность кровотечения по Дьюку - до 4 мин. Время рекальцификации плазмы - 90-120 сек. Ретракция кровяного сгустка - 30-40%. Протромбин - 78-142%. Волчаночный антикоагулянт - отрицательный.
Показатели системы гемостаза у здоровых доношенных детей
Патология системы гемостаза
I. Геморрагические заболевания (врожденные, приобретенные): наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
II. Тромботические заболевания (болезнь Мошковича, микроангиопатия). III. Вторичные комплексные патологии гемостаза (ДВС-синдром, локальный тромбоз).
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
Ретракция кровяного сгустка - 30-40%. Протромбин - 78-142%. Волчаночный антикоагулянт - отрицательный.
Показатели системы гемостаза у здоровых доношенных детей
Патология системы гемостаза
I. Геморрагические заболевания (врожденные, приобретенные): наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
II. Тромботические заболевания (болезнь Мошковича, микроангиопатия). III. Вторичные комплексные патологии гемостаза (ДВС-синдром, локальный тромбоз).
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
Волчаночный антикоагулянт - отрицательный.
Показатели системы гемостаза у здоровых доношенных детей
Патология системы гемостаза
I. Геморрагические заболевания (врожденные, приобретенные): наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
II. Тромботические заболевания (болезнь Мошковича, микроангиопатия). III. Вторичные комплексные патологии гемостаза (ДВС-синдром, локальный тромбоз).
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
Патология системы гемостаза
I. Геморрагические заболевания (врожденные, приобретенные): наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
II. Тромботические заболевания (болезнь Мошковича, микроангиопатия). III. Вторичные комплексные патологии гемостаза (ДВС-синдром, локальный тромбоз).
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
наследственная геморрагическая коагулопатия (гемофилия, редкие формы наследственной коагулопатии);
приобретенные формы (иммунная тромбоцитопения, нарушения гемостаза вследствие инфекционных заболеваний, болезни печени);
врожденные нарушения функций тромбоцита (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда);
приобретенные патологии тромбоцитарного звена.
Основные осложнения патологии гемостаза: Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
- Внутрисосудистое свертывание крови - артериальные, венозные и смешанные тромбозы обусловленные тромбофилией или без нее, ДВС-синдром (острый, подострый, хронический), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Диагностика патологии гемостаза направлена на решение следующих задач:
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Основные схемы обследования нарушения гемостаза
Определение причин кровоточивости
Болезнь Виллебранда (ВБ)
- врожденный геморрагический диатез (около 1% в популяции), передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией фактора Виллебранда (ФВ) и клинически проявляется кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки.
ФВ является белковых носителем для коагуляционного фактора VIII, защищает его от протеолиза. Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
Алгоритм диагностики болезни Виллебранда
Основные методы диагностики время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
Кровотечение - при тромбоцитопенииили дисфункции тромбоцитов, болезни Виллебранда, гемофилии А (В) клинической манифестации (ДВС);
Определение причин различных видов кровоточивости и тромбозов, подбор специфических методов профилактики и лечения;
Отбор групп риска для предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий;
Снижения летальности и инвалидизации при неотложных и критических состояниях, протекающих с ДВС-синдромом;
Решение проблем привычного невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС), тромбофилиях;
Контроль безопасности и эффективности терапии антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, средствами заместительной терапии.
Для больных характерны носовые кровотечения, экхимозы, меноррагии, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзилэктомии, удаления зуба). Заболевания выявляется в одной семье у лиц обоего пола, причем кровоточивость чаще обнаруживается у женщин.
время кровотечения
число тромбоцитов
АПТВ
активность фактора VIII
Подтверждающие тесты ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
Специальные тесты коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома
ристоцетин-кофакторная активность ФВ с использованием агрегометра
антиген фактора Виллебранда (методом ИФА)
ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов для диагностики подтипа 2В, при котором она повышена.
коллаген-связывающая активность ФВ
исследование мультимерного состава ФВ
определение тромбоцитарного ФВ
молекулярно-генетическая диагностика мутаций гена ФВ методом ПЦР
определение с использованием хромогенного субстрата
ДВС-синдром
– неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов.Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома
Ориентировочная схема обследования для диагностики ДВС-синдрома