Блок 1
 Скачать 3.81 Mb.
|
|
Лекция 3 Пренатальная и перинатальная патология. Блок 1Пренатальная и перинатальная патология. Онтогенез – это процесс индивидуального развития организма от момента его зарождения до смерти. Онтогенез принято делить на эмбриональный (зародышевый, или пренатальный) период и постэмбриональный (послезародышевый, или постнатальный). Первый охватывает время от оплодотворения до рождения, второй – от рождения до смерти. Пренатальная патология – это все патологические процессы и состояния человеческого зародыша, развивающиеся с момента оплодотворения до рождения ребенка, т.е. в срок, составляющий 280 дней (40 недель). Всё развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делят на два периода: 1. Период созревания гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения называется периодом прогенеза, 2. Период от оплодотворения до родов – киматогенезом. Киматогенез подразделяется на три периода: 1. Бластогенеза (1-14 дни беременности), в течение которого идет дробление зиготы, появление эмбрио- и трофобласта, завершается имплантацией. Патология этого периода называется бластопатиями. 2. Эмбриогенеза (15-75 дни), когда образуются амнион и хорион, и идёт органогенез. Патология называется эмбриопатиями. 3. Фетогенеза (76-280 дни) – период дифференцировки и созревания тканей, а также образование плаценты, который, в свою очередь, подразделяют на ранний фетальный период (76-154 дни) и поздний – до 280 дня, когда завершается созревание плода. Патология этого периода также делится на ранние и поздние фетопатии. К концу раннего фетального периода (154 дня или 22 недели беременности) незрелый плод приобретает жизнеспособность. Патология гамет (гаметопатии) связана с: 1. мутацией генов, что приводит к наследственным энзимопатиям (болезни накопления, муковисцидоз, альбинизм, и т.д.) и порокам развития; 2. хромосомными аберрациями и геномными мутациями, приводящими к развитию хромосомных болезней или к выкидышам; Наиболее частые аутосомные нарушения: синдром Дауна (трисомия 21 хромосомы), синдром Эдвардса (трисомия 18 хромосомы), синдром Патау (трисомия 13 хромосомы), синдром «кошачьего крика» (делеция короткого плеча 5 хромосомы). Наиболее частые аномалии половых хромосом: синдром Кляйнфельтера (тестикулярная дисгенезия, лишняя/ие Х-хромосомы), синдром Тернера (яичниковая дисгенезия, отсутствие одной Х-хромосомы), синдром ХХХ («суперженщины», присутствие третьей Х-хромосомы у женщин), синдром ХYY (присутствие лишней Y-хромосомы у мужчин), синдром нестабильности Х-хромосомы. На всех этапах киматогенеза под действием как наследственных, так и экзогенных факторов (вирусов, бактерий, радиации, токсинов, лекарственных препаратов, гипоксии и эндокринных нарушений, обусловленных заболеваниями матери, механических факторов) возможно нарушение нормального развития зародыша – дизонтогенез. Определяющим моментом для развития тех или иных нарушений киматогенеза является срок беременности, во время которого воздействовал патогенный фактор. Наиболее критическими для выживания плодного яйца в периоде бластогенеза является 14 день, когда происходит имплантация бластоцисты в матку (1 критический период), в периоде эмбриогенеза – 3-6 недели, когда начинается формирование плаценты (второй критический период). БЛАСТОПАТИИ. Патология бластогенеза ограничивается первыми 15 сутками после оплодотворения. К основным конечным результатам бластопатий относятся: 1. аплазия или ранняя гибель эмбриобласта с последующей его резорбцией – пустые зародышевые мешки; 2. гипоплазия и аплазия внезародышевых органов – производных трофобласта (амниона, амниотической ножки, желточного мешка); Гибель эмбрио- и трофобласта приводит к самопроизвольным абортам. 3. появление нескольких центров размножения приводит к двойниковым порокам развития (симметричным или асимметричным, т.е. полностью или частично неразделившиеся близнецы – паги). При сращении в области головы такой порок называют краниопагусом, в области груди – торокопагусом, в области таза – ишиопагусом и т.д. Двойниковые уродства часто сочетаются с нежизнеспособностью, в редких случаях описана значительная продолжительность жизни таких близнецов до зрелого возраста. В лёгких случаях сращений только мягких тканей возможна хирургическая коррекция; 4. патология имплантации: a. внематочная беременность (имплантация оплодотворенного яйца в роге матки); b. низкая имплантация (у внутреннего зева матки); c. нарушение глубины имплантации (поверхностная, необычно глубокая); d. пороки развития плаценты (окончатая, двудолевая, …). ЭМБРИОПАТИИ В периоде эмбриогенеза воздействие различных патогенных факторов приводит к формированию врождённых пороков развития органов. Врождённый порок развития (ВПР) – стойкие морфологические изменения органа или всего организма, возникающие внутриутробно, выходящие за пределы их возможного строения и приводящие к расстройствам функции. Степень выраженности врожденных пороков развития различна: от незначительных отклонений в структуре одного органа до тяжелых изменений многих органов, несовместимых с жизнью. Характер порока опять-таки определяется сроком беременности, в котором подействовал тератогенный фактор, т.к. для каждого органа существует критический тератогенный терминационный период. Например, для сердца – это второй месяц беременности. Если тератогенные терминационные периоды различных органов совпадают, развиваются множественные пороки развития. Классификация ВПР ВПР разделяют по степени распространенности в организме, по локализации в том или ином органе, по этиологии. 1. По распространённости ВПР могут быть: Øизолированные – локализованные в одном органе (например, стеноз привратника, персистирование артериального протока); Øсистемные – в пределах одной системы органов (например, хондродисплазия); Øмножественные – локализованные в органах двух и более систем. 2. По локализации: ØЦентральной нервной системы и органов чувств; ØЛица и шеи; ØСердечнососудистой системы; ØДыхательной системы; ØОрганов пищеварения; ØКостно-мышечной системы; ØМочевых органов; ØПоловых органов; ØЭндокринных органов; ØКожи и ее придатков; ØПрочие. 3. Этиологическая классификация практически невозможна, во всяком случае, в настоящее время, так как причина, вызвавшая порок, большей частью остается нераскрытой. Морфологические проявления ВПР: Øаплазия (агенезия) – полное врождённое отсутствие органа или части тела (Рис. 1);  Рис. 1. Аплазия (агенезия) правой почки, секционное наблюдение. Øгипоплазия – недоразвитие органа или части тела, проявляющееся дефицитом относительной массы или размеров органа, или формированием патологических отверстий (Рис. 2); а)  б)   Рис. 2. а) диафрагмальная грыжа: в левой плевральной полости петли тонкого кишечника, проникшие через отверстие в диафрагме (отмечено зондом), б) спинномозговая грыжа. Секционные наблюдения. Øгиперплазия, удвоение – чрезмерное развитие органа или части тела увеличение относительной массы (или размера) органа за счёт увеличения количества (гиперплазии) или объёма (гипертрофии) клеток. Для обозначения увеличения органов или их частей применяют приставку от греч. pachis (толстый) (например, пахигирия – утолщение извилин головного мозга). Удвоение, а также увеличение числа того или другого органа или его части (удвоение матки, двойная дуга аорты) обозначается термином с приставкой «поли» (от греч. poly – много) (например, полигирия, полидактилия, полиспления); Øатрезия – полное отсутствие канала или естественного отверстия, стеноз – сужение канала или отверстия (Рис. 3); а)  б)  Рис. 3. а) атрезия пищевода (зондом показан слепо заканчивающийся дистальный сегмент), б) внутренняя гидроцефалия. Секционные наблюдения. Øэктопия, дистопия – изменение расположения органа; Øизменение формы органов, их слияние (Рис. 4);  Рис. 4. Сращение II и III пальцев правой стопы – синдактилия, секционное наблюдение. Øперсистирование – сохранение эмбриональных органов и структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития. Одну из форм персистирования представляет дизрафия (арафия) — незаращение эмбриональных щелей (расщелины губы, нёба, позвоночника, уретры) (Рис. 5);  Рис. 5. Незаращение верхней губы и нёба с двух сторон (двусторонний хелопалатосхиз), секционное наблюдение. Øгетеротопия – наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех зонах того же органа, где их не должно быть (например, участки поджелудочной железы в дивертикуле Меккеля, островки хряща в лёгких вне стенки бронхов). Такие смещения клеток и тканей, как правило, обнаруживаются лишь под микроскопом. Выделяют также синдромы – устойчивые сочетания множественных ВПР. ФЕТОПАТИИ К фетальному периоду органогенез, в основном, завершён, происходит рост и дифференцировка тканей. Нарушение онтогенеза проявляются задержкой созревания органов, неправильным соотношением тканей. Примерами могут служить мегауретер, мегаколон, дисплазии почек, синдром Марфана и др. Под действием патогенных факторов у плода развиваются общепатологические процессы. По этиологии фетопатии делятся на неинфекционные и инфекционные. К неинфекционным фетопатиям относят: 1. Гемолитическую болезнь. 2. Диабетическую фетопатию. 3. Фиброэластоз эндокарда. К инфекционным фетопатиям относят: Цитомегаловирусную инфекцию, гепатит, герпес-вирусную и ВИЧ-инфекции, синдром врожденной краснухи; инфекции, вызванные бактериями и простейшими: токсоплазмоз, листериоз, сифилис, туберкулез и др. Путь инфицирования чаще трансплацентарный. Для инфекционных фетопатий характерно преобладание альтеративного компонента воспаления, геморрагический синдром, выраженность экстрамедуллярного кроветворения, гиперпластических процессов с преобладанием мезенхимных тканей. При всех фетопатиях возможно как мертворождение, так и рождение живого ребенка с клиническими или субклиническими проявлениями заболеваний или их развитием в более позднем возрасте. Блок 2ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Понятия, используемые в перинатальной патологии, определены Приказом Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики от 2 февраля 2015 года № 97 «О медицинских критериях рождения, определении критериев перинатального периода, порядке регистрации живорожденных и мертворожденных» (зарегистрирован в Министерстве юстиции ДНР 11.02.2015, регистрационный № 43): «Перинатальным называется период с 22 недель (154 дня) беременности до 7 дней (168 часов) после рождения. Перинатальный период делится на: 1. Антенатальный (дородовый) – с 22 недель до родов, 2. Интранатальнный (период родов) – собственно роды (первый и второй период), 3. Постнатальный (с момента рождения и до 7 суток). Перинатальная смертность охватывает все эти три периода и также подразделяется на антенатальную, интранатальную и постнатальную. Живорожденным является новорожденный, у которого имеется хотя бы один из таких признаков: дыхание; сердцебиение; пульсация сосудов пуповины; движения скелетных мышц. Мертворожденным является новорожденный, у которого нет ни одного из признаков жизни, а именно: дыхания; сердцебиения; пульсации сосудов пуповины; движений скелетных мышц. Недоношенный новорождённый – живорожденный ребенок, который родился в сроке беременности от 22-ой полной до 37 полной недели беременности (154-258 суток). Доношенный новорождённый – живорожденный ребенок, который родился в сроке беременности от 37 полных недель до окончания 42-й недели беременности (259-293 сутки). Переношенный новорождённый – живорожденный ребенок, который родился после 42 полных недель беременности (294 сутки или позже).» Наиболее частой причиной внутриутробной (анте- и интранатальной) смерти является асфиксия (тяжелая гипоксия) плода. Асфиксия составляет 60-70% мертворождений. Антенатальная асфиксия является результатом хронической гипоксии плода при сердечнососудистых, эндокринных, гематологических заболеваниях матери, гестозах (токсикозы беременности). Интранатальная асфиксия является результатом острого нарушения маточно-плацентарного и плацентарно-плодного кровообращения при патологических родах, осложнённых слабостью родовой деятельности, преждевременной отслойкой, предлежанием плаценты, выпадением и сдавлением пуповины, узлообразованием в ней, тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Асфиксия новорожденных является продолжением внутриутробной гипоксии плода и развивается вследствие угнетения сознания при гипоксическом поражении ЦНС. Морфологические изменения при острой асфиксии: выраженный венозный застой (цианоз), диапедезные кровоизлияния в серозные, слизистые, мягкие мозговые оболочки, жидкая кровь в сосудах и полостях сердца. При длительной асфиксии присоединяются отёки, дистрофические и некротические изменения в органах. Лёгкие – не заполняют грудной клетки, безвоздушные, синюшные (врождённый ателектаз). Если же с момента антенатальной смерти прошло более 1-2 суток у плода наблюдается мацерация эпидермиса и асептический аутолиз внутренних органов (Рис. 1). Значение: гипоксически-ишемическая энцефалопатия из-за дистрофических и некротических изменений нейронов ГМ может привести к отставанию в развитии, ДЦП.  Рис. 1. Мацерация эпидермиса, секционное наблюдение. В структуре смертности новорождённых свыше 20% занимают пневмопатии – невоспалительные поражения лёгких, приводящие к синдрому дыхательных расстройств и гипоксии. К пневмопатиям относятся: врождённый ателектаз лёгких, болезнь гиалиновых мембран, кровоизлияния в лёгкие и массивная аспирация околоплодных вод. 1. Врождённый (первичный) ателектаз лёгких чаще встречается у недоношенных детей в связи с незрелостью легочной паренхимы и дыхательной мускулатуры, недостаточностью сурфактанта. Макроскопически лёгкие не выполняют плевральных полостей, безвоздушны, мясистой консистенции, микроскопически определяется картина ателектаза, причем просветы альвеол всегда сохранены. 2. Отёчно-геморрагический синдром (кровоизлияния в лёгкие) обусловлены повышением проницаемости капилляров у недоношенных новорожденных на фоне гипоксии. Микроскопически: интраальвеолярный отёк и кровоизлияния. 3. Болезнь гиалиновых мембран (дистресс-синдром) также чаще развивается у недоношенных детей. В патогенезе, помимо незрелости лёгких, недостаточности сурфактанта и повышения проницаемости капилляров фоне гипоксии играет роль снижение фибринолитических свойств легочной ткани. Микроскопически: в незрелой легочной ткани в расправленных респираторных бронхиолах и альвеолах (которые участвовали в дыхании), пристеночно определяются уплотнённые эозинофильные лентовидные массы (Рис. 2).  Рис. 2. Болезнь гиалиновых мембран, ×200. 4. Синдром массивной аспирации околоплодных вод развивается чаще у доношенных или переношенных детей, переносивших внутриутробную гипоксию и связан с активацией дыхательного центра и появлением внутриутробного дыхания. Лёгкие увеличены, плотные, безвоздушные, с поверхности разреза стекает мутная зеленоватая жидкость (околоплодные воды, окрашенные меконием). Для микроскопической картины характерно наличие в бронхиолах и альвеолах элементов околоплодных вод (чешуек эпидермиса, частиц мекония) (Рис. 3).  Рис. 3. Аспирация околоплодных вод, ×60. Среди неинфекционных фетопатий особое место занимает фиброэластоз эндокарда – врождённое заболевание, при котором в эндокарде и субэндокардиальном слое миокарда наблюдается склероз с обилием эластических волокон. Этиология и патогенез не ясны. Предположительно, изменения в эндокарде обусловлены вирусной инфекцией. Макроскопически сердце увеличено в 2-4 раза по сравнению с нормой за счёт гипертрофии преимущественно левого желудочка, эндокард его резко утолщен, беловато-желтый (Рис. 4а). Микроскопически: эндокард резко утолщен за счет разрастания плотной фиброзной ткани, иногда с мелкими сосудами и мелкими скудноклеточными воспалительными инфильтратами (Рис. 4б). Смерть наступает от острой сердечной недостаточности (молниеносная форма) в первые дни жизни или от нарастающей недостаточности сердца при интеркуррентных заболеваниях (пневмония) в первые месяцы жизни; может быть причиной синдрома внезапной смерти. а)  б)  Рис. 4. Фиброэластоз эндокарда: а) вид эндокарда левого желудочка, макропрепарат, б) ×60. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Одним из самых частых инфекционных заболеваний перинатального периода является пневмония. Инфицирование плода происходит чаще аспирационным путем, редко – гематогенным и может развиться в анте-, интра- и постнатальном периодах. Часто является следствием пневмопатий. Если заболевание развивается в первые 72 часа жизни, пневмонию расценивают как врождённую. В пользу диагноза врожденной пневмонии говорят признаки аспирации околоплодных вод и воспалительные изменения в плаценте (хориоамнионит). Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). Возбудитель – вирус, относящийся к семейству Herpesviridae (ДНК). Плод может заразиться трансплацентарно антенатально или интранатально при аспирации инфицированного секрета влагалища. Заражение в раннем фетальном периоде приводит к ВПР различных органов и систем, в позднем к развитию ЦМВИ, которая может быть локализованной (поражаются слюнные железы) и генерализованой. При генерализованой форме чаще всего поражаются слюнные железы, лёгкие, печень, почки, головной мозг (при врождённой). Морфологические проявления ЦМВИ характеризуются цитомегаловирусной трансформацией клеток, в основном, эпителиальных, с образованием цитомегаловирусных клеток (ЦМК), интерстициальными миело-, эритробластными и лимфогистиоцитарными инфильтратами, дистрофическими и некротическими изменениями в органах. ЦМК – крупная (90–100 мкм) клетка с крупным, эксцентрично расположенным ядром с неравномерно утолщённой неровной ядерной оболочкой и крупным ацидофильным внутриядерным включением с ободком просветления вокруг («глаз совы») (Рис. 5). Их обнаружения достаточно для постановки диагноза ЦМВИ. а)  б)  Рис. 5. Поднижнечелюстная слюнная железа при цитомегаловирусной инфекции. а) ×75, в) ×150. РОДОВЫЕ ТРАВМЫ И ПОВРЕЖДЕНИЯ Родовая травма – это повреждение тканей и органов плода вследствие местного воздействия на плод механических сил в процессе родов. Предрасполагающими факторами являются: крупные размеры плода, переношенность, узкий таз, длительные роды, ненормальное положение и предлежание плода. К черепно-мозговым родовым травмам относятся: кефалогематома (кровоизлияние под надкостницу); переломы и трещины костей черепа, осложняющиеся эпидуральными гематомами; переломы, растяжения, вывихи и разрывы позвоночника, сопровождающиеся травмами спинного мозга. Наиболее частым видом смертельных родовых травм черепа являются разрывы дубликатур твёрдой мозговой оболочки и крупных вен, среди которых 80–90% составляет разрыв мозжечкового намёта и вены Галлена с кровоизлияниями в среднюю и заднюю черепные ямки. Травмы скелета наиболее часто представлены переломом ключицы, редко – конечностей и не играют решающей роли в танатогенезе. Разрывы внутренних органов встречаются редко. Родовые повреждения – это гипоксические кровоизлияния в головной и спинной мозг, надпочечники, субкапсулярные гематомы печени без механического повреждения тканей плода. Из родовых повреждений, обусловленных гипоксией, наиболее частыми и тяжёлыми являются субэпендимальные и внутрижелудочковые кровоизлияния (Рис. 6). Они чаще развиваются у недоношенных детей и приводят к острой гидроцефалии, сдавлению ствола мозга с поражением его центров. Реже развиваются внутримозговые кровоизлияния, под оболочки и в ткань мозжечка и спинного мозга, значение которых в танатогенезе определяется их массивностью и локализацией. Такие родовые повреждения, как субкапсулярные гематомы печени могут осложниться разрывом капсулы с внутрибрюшным кровотечением, а массивные кровоизлияния в надпочечники – острой надпочечниковой недостаточностью. а)  б)  Рис. 6. а) субэпендимарное кровоизлияние, ×75; б) внутрижелудочковое кровоизлияние, фиксированный макропрепарат, фронтальный срез мозга. |