ннн. Больной И., 14 лет. Первые 3 дня болезни отмечал слабость, недомогание, повышенную температуру тела до 37,3 37,5
 Скачать 68.33 Kb.
|
|
Задача № 52 Больной И., 36 лет, прораб совхоза. Поступил 17 июля на 6-ой день болезни с жалобами на головную боль и слабость. За 12 дней до заболевания удалил присосавшегося клеща. Заболевание началось с появления головной боли и болей в глазных яблоках. Температуру тела не измерял. При объективном обследовании в стационаре выявлена инъекция сосудов склер. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 80 ударов в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Определяется парез лицевого нерва дистальнее отхождения от него барабанной струны, что клинически проявляется асимметрией лица, слезотечением, левый глаз не закрывается. Правая половина мягкого неба фонирует лучше, чем левая. Ригидности затылочных мышц нет. Синдром Кернига отрицательный с обеих сторон. При спинномозговой пункции: цитоз 4 клетки в 1 мм3, белок - 297 мг/л. Анализ крови: эритроциты - 4,2 х 1012/л, гемоглобин - 148 г/л, лейкоциты - 4,1 х 109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 30%, моноциты - 8%, СОЭ - 10 мм/ч. Поставьте клинический диагноз. Назовите особенности иммунного ответа при боррелиозной инфекции. Назовите средства этиотропной терапии, которые можно назначать при данной стадии патологического процесса. Задача № 53 Больной В., 60 лет считает себя больным более года, когда появились парестезии, нарушения кожной чувствительности, миалгии. При объективном осмотре на разгибательных поверхностях голеней выражена атрофия эпидермиса, кожа приобрела вид папирусной бумаги. Со слов больного, вначале на конечностях появились сливные цианотично-красные пятна по характеру напоминающие диффузную эритему с отеком и инфильтрацией кожи. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД - 120/75 мм.рт.ст., пульс 92 уд/мин. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. По данным электронейрографии выявлена хроническая аксональная полинейропатия. ИФА на антитела к боррелиям выявлены в виде IgG в титре 1/800. Поставьте кинический диагноз. Какие стороны эпиданамнеза следует уточнить у больного. Назовите средства этиотропной терапии, которые можно назначать при данной стадии патологического процесса. Задача № 54 Больная В. 45 лет, поступила в клинику на 5-й день болезни с жалобами на сильную головную боль, бессонницу, температуру тела до 38-39°С. Кашля и насморка не было.в При осмотре: температура тела 38,5°С, больная в эйфории, выражена инъекция склер. Кожа сухая, горячая, на туловище и сгибательных поверхностях верхних конечностей видна обильная розеолезно-петехиальная сыпь. Симптом щипка положительный. На мягком небе, язычке и слизистой оболочке задней стенки глотки имеются точечные кровоизлияния. ЧДД 18/ в мин. ЧСС 80/ в мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен темно-коричневым налетом. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги. Селезенка не увеличена. Предварительный диагноз и его обоснование Специфическая диагностика Лечение Задача № 55 Больная Р., 72 лет, работница прачечной, обратилась к участковому врачу на 5-й день болезни с жалобами на головную боль, высокую температуру тела и сильную слабость. Заболевание началось 20.01. с озноба при повышении температура тела до 38,2°С, головной боли, тошноты и головокружения. Прием анальгина и папазола оказались без эффекта. Ночью спала плохо, испытывала беспокойство, потребность «куда-то идти, что-то предпринять». При осмотре отмечается многословность и эйфоричность пациентки, гиперемия лица, блеск глаз. Склеры инъецированы, на переходной складке конъюнктив видны единичные кровоизлияния. На коже туловища - обильная, яркая розеолезно-петехиальная сыпь. Отмечается тремор рук. Язык обложен, сухой, а при высовывании наблюдается его тремор. Пульс 100 ударов в минуту, АД 120/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Увеличены печень и селезенка. Менингеальных симптомов нет. Из перенесенных заболеваний отмечает в прошлом сыпной тиф и ежегодно ОРЗ. Госпитализирована с подозрением на брюшной тиф. Согласны ли Вы с диагнозом? Предварительный диагноз и его обоснование Специфическая диагностика Лечение Задача № 56 Больной П.В., 37 лет, поступил на 5 день болезни. Болезнь началась остро с повышения температуры тела до 38,5°С, на 2 день болезни температура тела достигла 40°С и стала беспокоить сильная головная боль. Объективно: состояние тяжелое, температура тела 37°С. На туловище и конечностях - необильная розеолезно-петехиальная сыпь, выражена инъекция сосудов склер. Пульс слабого наполнения, 104 удара в минуту. АД - 80/50 мм рт.ст. Язык сухой, обложен темнокоричневым налетом, высовывается толчкообразно, задевая кончиком за зубы. Живот безболезненный, пальпируется мягкий край селезенки. Предварительный диагноз и его обоснование Специфическая диагностика Лечение Задача № 57 К больному С., 40 лет вызвана «скорая помощь» в связи с резким ухудшением состояния. Из анамнеза известно, что заболевание началось с озноба и головной боли 5 дней назад. Температура тела повысилась до 39°С, дважды была рвота. По совету знакомого врача, предположившего грипп, принимал ремантадин, после чего на следующий день температура тела снизилась до 37,5°С, обильно потел, но к вечеру температура тела вновь повысилась до 40,5°С, при этом чувствовал сильную головную боль, тошноту, слабость. В течение следующих дней температура тела оставалась повышенной, повторялась рвота, отмечал неприятные ощущения в эпигастральной области. Сегодня при высокой температуре тела появился бред. При осмотре: состояние тяжелое, выражена бледность кожных покровов, больной заторможен и на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие, пульс 106 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст. Печень и селезенка увеличены. Нерезко выражен менингеальный синдром. Эпидемиологический анамнез: вернулся из Бенина (Африка), где работал в течение 1 года. С целью профилактики принимал нивахин, после возвращения препарат принимать перестал. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. Чем обусловлена тяжесть, состояния больного? Как подтвердить диагноз. Какой должна быть тактика врача, к которому обращается больной, недавно прибывший из стран тропическим климатом. Задача № 58 Больная Ж., 48 лет, жительница Подмосковья, 4 августа обратилась к врачу по поводу высокой температуры тела на 4-й день болезни. Беспокоили головная боль, жар, озноб, потливость после понижения температуры тела. Диагностирован «грипп» и рекомендована симптоматическая терапия. На 5-й день болезни состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Однако, на следующий день температура тела вновь с ознобом повысилась до 39°С. При осмотре: состояние средней тяжести, обильно потеет, температура тела 37,3°С. При осмотре выявлена умеренная тахикардия, увеличение печени и селезенки. Контактов с лихорадящими больными не имела, из Подмосковья не выезжала. От госпитализации отказалась. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Составьте план обследования. Задача № 59 Больной М., 28 лет, матрос, поступил в больницу с диагнозом «грипп» на 4 день болезни. Жалобы при поступлении на слабость, ломоту в теле, повышение температуры тела до 40°С, потливость, головную боль в течение всех 4-х дней. При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний Лимфатические узлы не увеличены. Отмечается субиктеричность склер. Язык обложен. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. АД 110/60 мм рт.ст. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца чистые, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2,5 см, пальпируется увеличенная селезенка. По органам мочевыделительной системы и ЦНС патологии не выявлено. Из эпиданамнеза известно, что месяц назад был в Юго-Восточной Азии с экипажем корабля. Установлен диагноз, подтвержденный обнаружением в толстой капле крови плазмодиев тропической малярии (трофозоиты и шизонты до 200 на 100 лейкоцитов). Больному был назначен делагил. В течение последующих 3-х дней температура тела сохранялась до 39°С - 40°С, при повторном исследовании толстой капли крови количество паразитов сохранялась прежним. Предварительный диагноз Специфическая диагностика Лечение Задача № 60 Больной Д. 36 лет, поступил в клинику инфекционных болезней 7.12 с жалобами на высокую температуру тела, сильную головную боль, тошноту, рвоту, жажду, уменьшение количества отделяемой мочи. Заболел 3.12, когда появились боли в мышцах, затем головная боль, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, жажда, температура тела повысилась до 38,2°С. С 5.12 присоединился озноб, усилилась головная боль, появились боли в пояснице, исчез аппетит, уменьшилось количество отделяемой мочи. 6.12. возникла повторная рвота, усилились боли в пояснице. Из эпидемиологического анамнеза известно, что до 28.11 жил в деревянном здании в лесистой местности в одном из районов Башкортостана. При поступлении состояние тяжелое, температура тела 38,5°С. Больной вял, заторможен, умеренная гиперемия и одутловатость лица, гиперемия шеи, инъекция сосудов склер и конъюнктив, геморрагическая энантема на мягком небе, скудная геморрагическая сыпь в подмышечных областях. Положительный симптом щипка. Пульс 110 уд./мин., ритмичный, среднего наполнения. Тоны сердца приглушены. АД 105/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Общий анализ крови: гемоглобин-156 г/л, эритроциты - 4,84012/л, лейкоциты - 6,7-109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 42%, сегментоядерные нейтрофилы - 30%, лимфоциты - 15%, моноциты - 7%, СОЭ - 3 мм/час. 7.12. общий анализ мочи: белок 0,33, эритроциты - свежие 810 в п/зр., лейкоциты - единичные, гиалиновые цилиндры - 1-2 в п/зр. В ночь на 8.12. состояние больного оставалось тяжелым. Пульс в пределах 100 уд./мин. АД - 100/70 мм рт.ст. За ночь выделилось 500 мл мочи. В 7:30 8.12 наступило резкое ухудшение состояния: появились выраженная слабость, головокружение, похолодание конечностей, акроцианоз. Пульс и АД определить не удалось. ЧСС 160/ в мин. Определяется положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Составьте план обследования Чем осложнилось течение заболевания у данного больного? Какие лечебные мероприятия следует провести? Задача № 61 Больной Г. 20 лет заболел 4.05, когда появились озноб, головная боль, боли в глазных яблоках, в животе и пояснице. Температура тела повысилась до 39,2°С. Три дня лечился дома, принимая анальгин и сульфаниламиды. В связи с ухудшением состояния 7.05 был госпитализирован в стационар. 05.05 температура тела снизилась до 36°С, но усилились боли в пояснице, возникли рвота и икота. На боковых поверхностях груди видна петехиальная сыпь. Имеются кровоизлияния в склеры глаз. Суточный диурез снизился до 300 мл. Общий анализ крови: эритроциты - 5,094012/л, лейкоциты - 8,2409/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 13%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 12%, моноциты - 4. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,030. Белок - 3,3 г/л. Микроскопия: зернистые и гиалиновые цилиндры до 20, эр. свежие и выщелоченные до 30 в п/зр. Уровень мочевины - 6,2 ммоль/л, калия - 4,3 ммоль/л. АД и пульс не определяются. Кожные покровы и слизистые бледные, цианотичные. Дыхание поверхностное, частое, холодный пот, резкая заторможенность. Спустя 2 часа после интенсивной инфузионной терапии АД стабилизировалось до100/60 мм.рт.ст., но сохраняется тахикардия до 130-140 уд/мин. Мочевина крови д 30 ммоль/л, диурез 150 мл. Вечером того же дня появилась кровавая рвота. На фоне гемостатической терапии кровавая рвота прекратилась. АД повысилось до 180/110, но возникла анурия. Состояние тяжелое, адинамия сменилась двигательным возбуждением. Температура тела 37°С. Пульс 120 уд/мин. АД - 130/40. Тоны сердца глухие. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, язык влажный, живот болезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Анурия. Общий анализ крови: гемоглобин - 143 ммоль/л, лейкоциты - 22,5-109 /л, юные - 8%, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 68%, лимфоциты- 7%, моноциты - 5%. Мочевина крови 46 ммоль/л, калий крови - 4,1 ммоль/л. Сформулируйте клинический диагноз. Тактика ведения данного больного в стационаре (план обследования и лечебные мероприятия). Показано ли проведение гемодиализа в данном случае? Лечение геморрагического синдрома при данном заболевании. Задача № 62 Больной Х. 19 лет, заболел 6.08, когда повысилась температура тела до 39,2°С и появились сильная головная боль, тошнота и рвота желчью. Через 3 дня присоединились боли в животе разлитого характера, участилась рвота до 6-8 раз в сутки, уменьшился Объективно: 4-й день болезни. При поступлении состояние больного тяжелое. Гиперемия лица, кровоизлияния в склеры глаз, цианоз губ, петехиальная сыпь на боковых поверхностях грудной клетки. ЧД 22/ в мин. Тоны сердца приглушены, пульс 68 уд/мин., ритмичный. АД- 110/100 мм.рт.ст.. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяются умеренное напряжение мышц и болезненность во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга выражен не резко. Печень выступает на 1см из-под края реберной дуги. Мышцы поясничной области напряжены и болезненны. Симптом Пастернацкого резко выражен. Олигурия. Общий анализ крови: гемоглобин -3,1 ммоль/л, эритроциты - 6,2406/л, лейкоциты - 24409/л, тромбоциты - 180-109/л, СОЭ - 8 мм/час. Мочевина крови 20,5 ммоль/л, калий - 3,6 ммоль/л. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, белок - 0,33 г/л, в осадке до 10 свежих эритроцитов в п/зр. В дальнейшем температура тела снизилась, но состояние не улучшилось. Сохраняется тошнота, рвота, и икота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Пастернацкого с обеих сторон. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД- 130/90 мм.рт.ст. Содержание мочевины - 47,7 ммоль/л, креатинина - 0,8 ммоль/л, калия - 3,3 ммоль/л. Через некоторое время в правой половине живота и поясничной области появились сильные боли, которые стали нестерпимыми, что побудило прибегнуть к инъекции наркотических анальгетиков. АД - 130/100 мм рт.ст. Пульс - 84 уд/мин., ритмичный. Напряжение мышц передней брюшной стенки сохраняется. Суточный диурез составляет 200 мл мочи. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1005, белок - 20,2 г/л, в осадке большое количество свежих эритроцитов. Общий анализ крови: гемоглобин - 98 ммоль/л, эритроциты - 2,77-1012/л, лейкоциты - 12*109/л, эозинофилы - 6%, с - 61%, лимфоциты - 10%, моноциты - 1%. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. Какие дополнительные обследования следует назначать? Какова лечебная тактика ведения в отношении больного? Задача № 63 Больная Т., 54 лет, вызвала врача из поликлиники в связи с повышением температуры тела и головной болью. Заболела накануне вечером, когда отметила головную боль, слабость, озноб. Температура тела повысилась до 39,0оС. Принимала жаропонижающие средства, но без эффекта. Два раза была рвота. Утром появились боли в левой подвздошной области, через несколько часов появилось покраснение кожи и отёк в области левой голени. При осмотре на 2-й день болезни: состояние средней тяжести, температура тела 38,8оС, пульс - 110 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст., тоны сердца ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Сознание ясное, менингеальной и очаговой неврологической симптоматики нет. На коже средней и нижней трети левой голени эритема с чёткими, неровными контурами и выраженный отёк. Очаг гиперемии горячий на ощупь; фоне гиперемированной кожи имеются точечные геморрагии. Паховые лимфоузлы слева увеличены до 1,5-2 см, мягко-эластической консистенции болезненные, кожа над ними обычной окраски. Ногти на ногах деформированы, утолщены, отмечается мокнутие в области межпальцевых промежутков стоп, зуд в области пальцев ног. Подобное заболевание той же локализации больная перенесла три раза за последние пять лет. Предварительный диагноз и его обоснование Специфическая диагностика Лечение Задача № 64 Больной Д., 58 лет, заболел остро с повышения температуры тела до 39,0оС и озноба. На второй день болезни в области правой голени появилось чувство распирания, отёк, покраснение кожи и её утолщение в средней и нижней трети голени. В связи с образованием пузырей на коже правой голени обратился к врачу в поликлинику и направлен в стационар. При осмотре на 3-й день болезни: состояние средней тяжести, температура тела 38,9оС, пульс 106 ударов /мин, АД 140/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом, живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Диурез в норме. В средней и нижней трети правой голени отмечается яркая эритема с чёткими, неровными контурам. Кожа в области эритемы горячая, напряжена, инфильтрирована, выражен отёк голени. На передней поверхности голени в средней трети имеются пузыри с прозрачным желтоватого цвета содержимым. Ранее подобным заболеванием не страдал, но часто болел ангинами. Лечился по поводу тромбофлебита вен нижних конечностей. Настоящему заболеванию за 2 дня предшествовал ушиб. Предварительный диагноз и его обоснование Специфическая диагностика Лечение Задача № 65 Больной С., 50 лет, шофёр, поступил на 3-й день болезни в тяжёлом состоянии. Заболевание началось с выраженного озноба, головной боли, боли в мышцах, однократной рвоты и повышения температуры тела до 40оС. Принимал жаропонижающие препараты, однако без эффекта. К концу первых суток заболевания заметил покраснение кожи левой голени. Со второго дня болезни принимал доксициклин, но температура тела не снижалась, а на 3й день в области левой голени на фоне гиперемированной кожи образовались пузыри. Службой скорой медицинской помощи доставлен в инфекционное отделение. При осмотре на 3-й день болезни, состояние тяжёлое, вялый, адинамичный, температура тела 38,1оС. Кожные покровы бледные, цианоз губ. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 130 в минуту, ЧД 22/ в мин, АД 80/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. За последние 12 часов диурез снижен. В области левой голени от голеностопного сустава до коленного сустава и в области стопы имеется яркая эритема, обширные геморрагии; края эритемы имеют неровные очертания, чёткие границы с периферическим валиком; по наружной и задней поверхности голени несколько слившихся пузырей с тёмнокрасным содержимым. Выражен отёк левой голени и стопы. Пальпируются увеличенные, болезненные паховые и бедренные лимфоузлы слева. В возрасте 40 лет перенёс рожу лица. За неделю до заболевания болел «ОРЗ». Предварительный диагноз и его обоснование Специфическая диагностика Лечение Задача № 66 Больная Н., 64 лет, доставлена службой скорой помощи в инфекционное отделение на 2-й день болезни с жалобами на головную боль, повышение температуры тела, отёк и гиперемию кожи лица, слабость, снижение аппетита. Заболела остро накануне, когда появились указанные симптомы болезни. Подобное заболевание наблюдается впервые.При осмотре: 2-й день болезни, температура тела 38,6оС, пульс 102 уд/мин, АД 140/80 мм рт. ст. На коже лица в области щёк и переносицы яркая эритема с чёткими контурами, кожа инфильтрирована, напряжена. Резко выражен периорбитальный отёк, глазные щели узкие. С обеих сторон пальпируются увеличенные болезненные подчелюстные лимфоузлы. За несколько дней до заболевания отмечались катаральные явления (насморк, боли в горле). Предварительный диагноз и его обоснование Специфическая диагностика Лечение Задача № 67 Больной А., 45 лет, заболел 4 дня назад. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,5°С, озноба, головной боли, появления зуда, жжения и участка гиперемии на коже предплечья левой руки. На 2 день появился отек кожи, а на месте гиперемии и зуда кожи развился пузырь с темным содержимым. Вскоре пузырь вскрылся, и на его месте образовалась обширная язва размерами 4x4 см с темным дном. Эпиданамнез: житель сельской местности, пастух. Предварительный диагноз и его обоснование. Специфическая диагностика. Лечение. Задача № 68 Больной 30 лет, болен 2 сутки. Заболевание началось с озноба, повышения температуры тела до 38°С. Затем появился редкий непродуктивный кашель, неприятные ощущения в грудной клетке при дыхании и слезотечение. На 2 день заболевания отметил появление одышки и кашля с прожилками крови. При поступлении состояние больного тяжелое. Температура тела 40 °С, цианоз, профузное потоотделение, гиперемия конъюнктив, выраженная дыхательная недостаточность. В легких определяется крепитация с обеих сторон. АД 80/60 мм рт.ст, ЧДД 120 в мин. На рентгенограмме органов грудной клетки - выраженное расширение тени средостения и плевральный выпот. Эпиданамнез: 5 дней назад вернулся из Кении. Предварительный диагноз и его обоснование. Специфическая диагностика. Лечение. |