Крон. болезнь Крона. Болезнь Крона Фрэнсис Ха и Ханан Халил
 Скачать 29.8 Kb.
|
|
Болезнь Крона Фрэнсис Ха и Ханан Халил Аннотация Болезнь Крона растет во всем мире. Это происходит из-за сложной взаимосвязи между генетической предрасположенностью и влиянием окружающей среды. Был проведен поиск в базах данных и руководствах по клинической практике, чтобы обеспечить самый современный, основанный на фактических данных подход к диагностике и лечению пациентов с болезнью Крона. Никакого единого золотого стандарта не существует. В то время как полная илеоколоноскопия с биопсией остается основой для диагностики, другие менее инвазивные методы визуализации активно рассматриваются в ходе обследования, а также использование серологических маркеров. Управление должно включать диету и изменения образа жизни, где это необходимо, использование медикаментов для индукции и ремиссии заболевания, а также рассмотрение хирургического вмешательства, если медикаментозная терапия потерпела неудачу. Ключевые слова: болезнь Крона, диагностика, воспалительные заболевания кишечника, исследования, лечение, колоректальный рак, факторы риска. Введение Болезнь Крона (CD) представляет собой хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника (IBD). Для него характерно трансмуральное гранулематозное воспаление, которое может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта, чаще всего подвздошную кишку, толстую кишку или и то и другое [Thia et al. 2010]. В последние 50 лет его распространенность постоянно увеличивалась, причем наибольшая заболеваемость отмечалась в Северной Европе, Великобритании и Северной Америке [Cosnes et al. 2011]. Несмотря на то, что биологическое лечение связано с улучшением качества жизни, связанного со здоровьем [van der Have et al. 2014], пациенты по-прежнему сообщают о значительных помехах в образе жизни и повседневной деятельности во время вспышек и ремиссий [Devlen et al. 2014]. Смертность среди пациентов с CD была постоянно выше, чем в общей популяции с мета-анализом, показывающим объединенную оценку для стандартизированного коэффициента смертности 1,52 [Canavan et al. 2007]. За последние 30 лет статистически значимых изменений в этой оценке не произошло, и, следовательно, CD остается актуальным для широкого круга клиницистов, участвующих в междисциплинарной помощи пострадавшим пациентам. методы Этот основанный на фактических данных обзор основан на комплексном поиске нескольких баз данных, в том числе: Ovid Medline, Cochrane library и PubMed. Используемые термины MeSH были «болезнь Крона», «воспалительные заболевания кишечника» с другими поисковыми терминами, включая «эпидемиологию», «факторы риска», «диагноз», «исследования», «лечение» и «колоректальный рак». Клинические признаки CD представляет собой клинический диагноз, сформированный путем корреляции клинических признаков и симптомов, объективных данных визуализации, включая эндоскопические данные с гистологической информацией, а также лабораторные исследования [Baumgart and Sandborn, 2012]. Хроническая диарея, определяемая как снижение консистенции фекалий в течение более 4 недель [Juckett and Trivedi, 2011], является наиболее распространенным симптомом [Sands, 2004]. Боль в животе (70%), потеря веса (60%) и кровь, слизь или оба в стуле (40-50%) также являются распространенными данными на CD [Lennard-Jones and Shivananda, 1997]. Внекишечные проявления поражают примерно треть пациентов с ВЗК [Trost and McDonnell, 2005; Lourenco et al. 2010]. Наиболее часто наблюдаемое внекишечное проявление - первичный периферический артрит (33%); афтозный стоматит, увеит, узловатая эритема и анкилозирующий спондилит могут наблюдаться, в то время как пиодермия гангренозная, псориаз и первичный склерозирующий холангит относительно редки [Bernstein et al. 2001; Ваврика и соавт. 2011]. Свищ, осложнение CD, встречается у 35% пациентов с CD, а перианальный свищ встречается у 20% [Schwartz et al. 2002]. Было обнаружено, что эти клинические признаки, связанные с активностью заболевания, вносят вклад в 37% связанного со здоровьем качества жизни (HRQOL) в систематическом обзоре, анализирующем детерминанты HRQOL при CD [van der Have et al. 2014]. Согласно сообщенному пациенту качественному анализу [Devlen et al. 2014], это влияет на образ жизни в отношении регулярного приема лекарств, ограничения диеты и отказа от определенных видов триггера, а также на повседневную деятельность, когда пациенты сообщают об отсутствии на работе или в школе во время острых вспышек из-за боли и усталости. Факторы риска CD имеет пиковую возрастную распространенность 30–39 лет, а гендерное влияние различается в зависимости от демографии. В канадской и новозеландской популяции женщины на 10–30% чаще заболевают этой болезнью, чем мужчины [Bernstein et al. 2006; Gearry и соавт. 2006], в то время как мужчины с CD, как сообщается, почти в три раза чаще встречаются в Японии и Корее [Yao et al. 2000; Ким и соавт. 2015]. Хотя точная этиология остается неизвестной, это сложное взаимодействие между генетической предрасположенностью, факторами риска окружающей среды и нарушением регуляции иммунной системы в отношении микробиоты кишечника [Sartor and Muehlbauer, 2007]. Диагностика и исследования Не существует единого окончательного диагностического исследования для диагностики CD [Dignass et al. 2010]. Полная илеоколоноскопия с биопсией в настоящее время является наиболее широко используемым диагностическим исследованием [Baumgart and Sandborn, 2012]. Это может свидетельствовать о неказеозных гранулемах, хотя может быть обнаружено только в до 60% резецированных образцов и даже в меньшей степени в образцах биопсии [Nikolaus and Schreiber, 2007]. Исследования в области поперечной визуализации все чаще участвуют в диагностической оценке CD. Это включает в себя УЗИ (США), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Систематический обзор [Panes et al. 2011], сравнивая точность каждого метода визуализации поперечного сечения в диагностике CD, обнаружили, что США имели чувствительность и специфичность 85% (95% ДИ 83–87%) и 98% (95% ДИ 95–99%), соответственно. , Это превосходило МРТ, которое имело общую чувствительность и специфичность 78% (95% ДИ 67–84%) и 85% (95% ДИ 76–90%) соответственно. В другом систематическом обзоре, сравнивающем диагностическую точность магнитно-резонансной энтерографии (MRE) и компьютерной томографии (CTE), обнаружено, что MRE имеет диагностический выход, сравнимый с CTE, но не несет в себе тот же риск радиационного воздействия, особенно для более молодых пациентов [Qiu et al. 2014]. Нормальных данных по илеоколоноскопии недостаточно, чтобы исключить диагноз CD, поскольку у 27% пациентов заболевание локализовано в терминальной подвздошной кишке [Cleynen et al. 2013], что может оказаться трудным для диагностики [Doherty et al. 2011]. Капсульная эндоскопия является относительно новым, простым, неинвазивным методом визуализации, который получает признание для исследования тонкой кишки [Munoz-Navas, 2009]. Исследование включает потребление одноразовой маленькой беспроводной камеры в капсуле, которая проходит через желудочно-кишечный тракт, позволяя визуализировать слизистую оболочку [Nakamura and Terano, 2008]. Мета-анализ, сравнивающий диагностическую эффективность капсульной эндоскопии с другими методами визуализации, выявил увеличение частоты диагностики на 15% по сравнению с колоноскопией с илеоскопией [Dionisio et al. 2010]. Гетерогенность заболевания и атипичные проявления IBD высветили необходимость в новых диагностических инструментах в дополнение к илеоколоноскопии с биопсией и другими исследованиями визуализации. Это привело к исследованию серологических маркеров с двумя наиболее интенсивно изученными серологическими маркерами: атипичными перинуклеарными антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (pANCA) и антителами против Saccharomyces cerevisiae (ASCA) [Bossuyt, 2006]. pANCA - это антитела, образующиеся против белков в ядерной пластинке нейтрофилов, тогда как ASCA - это антитела против маннозных эпитопов из дрожжей Saccharomyces cerevisiae [van Schaik et al. 2013]. Генерирование антител чаще всего происходит из-за ненормального ответа иммунной системы слизистой оболочки на комменсальную кишечную флору у генетически восприимчивых пациентов [van Schaik et al. 2013]. Систематический обзор роли серологических антител в диагностике ВЗК показал, что наиболее чувствительным и специфичным тестом на CD была сыворотка с положительным ASCA и отрицательным pANCA, 52–64% и 92–94% соответственно [Prideaux et al. 2012]. Идентификация этих маркеров может помочь дифференцировать CD от язвенного колита, где диагноз остается неоднозначным по клиническим, гистологическим и эндоскопическим причинам, а также дает возможность для раннего вмешательства, учитывая их способность прогнозировать развитие CD [van Schaik et al. 2013]. управление Решения в управлении CD всегда должны приниматься путем обсуждения между междисциплинарной командой и самими пациентами. Такие факторы риска, как курение, должны быть прекращены из-за его вредного воздействия на течение болезни и, возможно, ОКТ в зависимости от обстоятельств пациента. Было показано, что сбалансированная диета с высоким содержанием клетчатки и фруктов защищает от CD и должна поощряться [Hou et al. 2011]. Фармакологический менеджмент Лекарства предназначены для подавления воспалительного ответа, и в настоящее время доступно множество терапевтических средств для лечения CD [Seow et al. 2008]. Традиционный подход к лечению активного заболевания был основан на прогрессивной интенсификации лекарственной терапии с акцентом на индукцию и поддержание клинической ремиссии. Тем не менее, есть данные, позволяющие предположить использование агрессивного лечения на ранних стадиях для улучшения клинических исходов у пациентов с факторами риска, предрасполагающими к увеличению тяжести заболевания [D’haens et al. 2014]. К ним относятся курение [Lees et al. 2011], первоначальное требование использования стероидов, возраст до 40 лет и наличие перианальной болезни [Beaugerie et al. 2006]. Обычно такие препараты, как кортикостероиды, будесонид или месалазин, первоначально назначаются для индукции ремиссии [Dignass et al. 2010]. Иммуносупрессивная терапия против опухолевого фактора некроза (TNF) также используется у пациентов, резистентных к традиционной терапии. Медицинское ведение CD зависит от соблюдения требований, а образование пациентов имеет решающее значение, так как возраст пациента и последующее наблюдение гастроэнтеролога независимо связаны с невнимательностью [Zelante et al. 2014]. Кортикостероиды широко назначаются для индукции, но не для поддержания ремиссии из-за увеличения резистентности во времени, зависимости от пациента и неблагоприятных побочных эффектов при длительном применении [Kuenzig et al. 2014]. Будесонид представляет собой альтернативный энтеральный глюкокортикоид, используемый для индукции с ограниченной системной биодоступностью из-за обширного метаболизма в печени при первом прохождении ферментов цитохрома р-450 [Kuenzig et al. 2014]. Систематический обзор, оценивающий использование будесонида для индукции ремиссии при CD, показал, что будесонид значительно превосходит плацебо до 8 недель с относительным риском (ОР) 1,96 (95% ДИ, 1,19–3,23) [Seow et al. 2008]. Хотя было показано, что будесонид уступает обычным стероидам по индукции ремиссии при активном CD (ОР 0,85; 95% ДИ 0,75–0,97), у него было значительно меньше побочных эффектов, связанных с кортикостероидами, по сравнению с таковыми, получавшими обычные кортикостероиды (ОР 0,64; 95% ДИ 0,54–0,76) [Seow et al. 2008]. Хирургическое управление У большинства пациентов, у которых диагностирован CD, будет выполнена хирургическая резекция в течение 10 лет после постановки диагноза [Bernell et al. 2000]. Хирургическое лечение требуется при неудачной медикаментозной терапии, рецидивирующей непроходимости кишечника, недоедании и при септических осложнениях, таких как перфорация и абсцессы [Dasari et al. 2011]. Он играет роль в ограничении других осложнений, включая сложные перианальные заболевания и внутренние свищи [Baumgart and Sandborn, 2012], а также в улучшении качества жизни [Delaney et al. 2003]. Тем не менее, патология по-прежнему сохраняется, что приводит к высокой частоте рецидивов заболевания: от 28 до 45% через 5 лет и от 36 до 61% через 10 лет [Buisson et al. 2012]. Хирургическое поступление составляет более половины всех госпитализаций и составляет почти 40% общих финансовых затрат для пациентов [Cohen et al. 2000]. Лапароскопия получила широкое распространение в желудочно-кишечной хирургии по сравнению с открытой операцией на CD [Duepree et al. 2002]. В то время как лапароскопия предлагает определенные преимущества меньших ран живота, меньшего риска грыжи и снижения частоты непроходимости тонкой кишки, существуют опасения, что оккультные сегменты заболевания и тяжелые стриктуры могут быть пропущены из-за ограниченной тактильной способности [Dasari et al. 2011]. Тем не менее, метаанализ периоперационных осложнений и отдаленных результатов между открытой хирургией и лапароскопической хирургией обнаружил несущественную разницу в частоте хирургического рецидива и уменьшил риск периоперационных осложнений в лапароскопической группе по сравнению с группой открытой хирургии (12% до 18%, ОР = 0,71 ДИ = 0,58–0,86, р = 0,001) [Patel et al. 2013]. Общие затраты, включая затраты на пребывание в больнице и расходы, связанные с потерей рабочих дней между лапароскопической резекцией кишечника и открытой операцией, не отличались [Scarpa et al. 2009]. Несмотря на доказательства преимуществ лапароскопической хирургии, необходимы дополнительные рандомизированные контролируемые исследования с адекватным наблюдением до того, как будут сделаны твердые рекомендации [Patel et al. 2013]. злокачественность Связь между CD и злокачественным новообразованием хорошо документирована, хотя риск развития колоректального рака уменьшается [Soderlund et al. 2009]. Мета-анализ популяционных когортных исследований выявил объединенный стандартизированный коэффициент заболеваемости (SIR) 1,7 среди пациентов с CD в общей популяции (95% CI 1,01–2,5) и объединенный SIR 4,4 в реферальных центрах (95% CI 1.5–7.2) [Lutgens et al. 2013]. Для пациентов с хроническим перианальным свищом существует вероятность злокачественной трансформации, и лечащий врач не должен упускать из виду этот факт [Thomas et al. 2010]. Отсутствует консенсус в отношении частоты колоноскопического наблюдения. Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) рекомендует интервалы наблюдения от 1 до 3 лет в течение максимум 8 лет после постановки диагноза [Farraye et al. 2010], в то время как Британское общество гастроэнтерологии (BSG) рекомендует ежегодные, 3-летние или 5-летние интервалы в зависимости от факторов риска через десять лет [Cairns et al. 2010]. Хромоэндоскопия также является относительно новой техникой, в которой используется местное нанесение красителей или пигментов для улучшения обнаружения тонких аберраций слизистой по сравнению с обычной эндоскопией белого света. Мета-анализ показал, что, хотя хромоэндоскопия имела 7% -ное увеличение выявления дисплазии (95% ДИ 3,2–11,3) по сравнению с эндоскопией белого света, неясно, дает ли это преимущество в выживаемости у пациентов, которые в большинстве случаев имели дисплазию низкой степени. [Subramanian et al. 2011]. Консенсусное заявление SCENIC (Надзор за обнаружением и лечением колоректальной эндоскопической неоплазии у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника: рекомендации по международному согласию) тем не менее рекомендует хромоэндоскопию в качестве предпочтительного метода для надзора за дисплазией при ВЗК [Laine et al. 2015]. Вывод Все еще существуют определенные пробелы в доказательствах относительно диагностики и ведения CD. Каждый пациент должен оцениваться индивидуально, чтобы определить, какое исследование является наиболее подходящим, принимая во внимание возраст, предполагаемое местонахождение заболевания, тяжесть заболевания и вероятность рецидива. Многочисленные методы диагностики, будь то серологические маркеры или методы визуализации, помогли как в диагностике, так и в мониторинге CD. Необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности некоторых новых терапевтических агентов, включая ведолизумаб и устекинумаб, и их роли в активном БК по сравнению с классической терапией против ФНО. Ссылки Akobeng A., Gardener E. (2005). Пероральная 5-аминосалициловая кислота для поддержания ремиссии, вызванной медицинскими средствами, при болезни Крона. Кокрановская база данных Syst Rev: Cd003715. [PubMed] [Google Scholar] Баумгарт Д., Сандборн В. (2012) Болезнь Крона. Ланцет 380: 1590–1605. [PubMed] [Google Scholar] Beaugerie L., Seksik P., Nion-Larmurier I., Gendre J., Cosnes J. (2006) Предикторы болезни Крона. Гастроэнтерология 130: 650–656. [PubMed] [Google Scholar] Bengtson M., Solberg C., Aamodt G., Jahnsen J., Moum B., Sauar J., et al. (2009) Кластеризация во время семейного ВЗК отделяет язвенный колит от болезни Крона. Воспламенение кишечника Dis 15: 1867–1874. [PubMed] [Google Scholar] Бернелл О., Лапидус А., Хеллерс Г. (2000) Факторы риска хирургического вмешательства и послеоперационного рецидива при болезни Крона. Энн Сург 231: 38–45. [PMC бесплатная статья] [PubMed] [Google Scholar] Бернштейн С., Бланшар Дж., Равсторн П., Ю. Н. (2001) Распространенность внеклеточных заболеваний при воспалительных заболеваниях кишечника: популяционное исследование. Am J Gastroenterol 96: 1116–1122. [PubMed] [Google Scholar] Bernstein C., Wajda A., Blanchard J. (2005). Кластеризация других хронических воспалительных заболеваний при воспалительных заболеваниях кишечника: популяционное исследование. Гастроэнтерология 129: 827–836. [PubMed] [Google Scholar] Бернштейн С., Вайда А., Свенсон Л., Маккензи А., Кохорн М., Джексон М. и др. (2006) Эпидемиология воспалительных заболеваний кишечника в Канаде: популяционное исследование. Am J Gastroenterol 101: 1559–1568. [PubMed] [Google Scholar] Боссайт Х. (2006) Серологические маркеры при воспалительных заболеваниях кишечника. Clin Chem 52: 171–181. [PubMed] [Google Scholar] Брайант Р., Сандборн В., Трэвис С. (2015) Введение ведолизумаба в клиническую практику: кто, когда и как? J Crohns Colitis 9: 356–366. [PubMed] [Google Scholar] Buisson A., Chevaux J., Allen P., Bommelaer G., Peyrin-Biroulet L. (2012) Обзорная статья: естественная история рецидива послеоперационной болезни Крона. Aliment Pharmacol Ther 35: 625–633. [PubMed] [Google Scholar] Кэрнс С., Шолфилд Дж., Стил Р., Данлоп М., Томас Х., Эванс Г. и др. (2010) Руководство по скринингу и эпиднадзору за колоректальным раком в группах среднего и высокого риска (обновление с 2002 года). Гут 59: 666–689. [PubMed] [Google Scholar] |