ЭВАЛИ. евали. Болезнь вейперов

• Название: Болезнь вейперов
• Анкор: ЭВАЛИ
• Дата: 17.02.2022
• Размер: 39.45 Kb.
• Имя файла: евали.docx
• Тип: Документы; #364819

Болезнь вейперов – это острое ингаляционное повреждение легочной ткани, возникающее вследствие использования электронных сигарет – вейпов. Симптомы респираторной патологии включают одышку, кашель, лихорадку и озноб, боль в груди, учащенное сердцебиение. Также отмечается диарея, рвота, потеря веса, цефалгия. Вейпинг-ассоциированная травма легких диагностируется, основываясь на анамнестических данных, результатах рентгена и КТ легких, биопсии, анализа мочи на токсические вещества, бронхоальвеолярного лаважа. Лечение проводится с применением кортикостероидов. Больным требуется кислородная поддержка, иногда ИВЛ и ЭКМО.

Общие сведения

Термин EVALI (e-cigarette or vaping product use associated lung injury) появился в 2019 году, когда в США была зафиксирована вспышка повреждений легких, связанных с использованием электронных устройств для доставки табака и вейп-продуктов. Буквально в течение 6 месяцев было диагностировано около 2,8 тыс. случаев болезни вейперов и более 60 смертей от данной патологии. Наибольший процент заболевших отмечается среди мужчин (66%) до 35 лет (80%). Самой уязвимой возрастной группой являются подростки младше 18 лет – их доля в структуре заболеваемости составляет 15%. В 2021 г. первое сообщение о болезни вейперов у 17-летнего юноши сделано российскими медиками.

Причины

Этиологию болезни вейперов связывают с вдыханием аэрозолей, образующихся при нагреве жидкости для электронных сигарет. При этом пока точно не установлено, какое именно вещество в жидкостях для парения повреждает бронхиолы и альвеолы. Известно, что большинство пациентов с EVALI использовали для курения составы, содержащие тетрагидроканнабинол и каннабидиол.

Также в смесях был обнаружен альфа-токоферола ацетат, который используется производителями в качестве вспомогательного компонента. Не исключается, что в поражении альвеолярной ткани могут быть задействованы вкусовые и ароматические добавки, масла, никотин.

Взаимодействие между собой веществ, присутствующих в составе аэрозольных смесей, плохо изучено. Возможно, что в процессе их нагревания происходят химические реакции с выделением токсических продуктов, вызывающих повреждение легочной ткани. Доказательства инфекционной этиологии EVALI отсутствуют. Среди наиболее значимых факторов риска выделена бронхиальная астма (ее наличие подтверждено у 22% пациентов с EVALI), а также зависимость от психоактивных веществ.

Патогенез

Механизмы развития EVALI малоизучены. По-видимому, болезнь является формой острого легочного повреждения с признаками фибринозного пневмонита, диффузного альвеолярного повреждения, интерстициальной пневмонии с бронхиолитом. Поражение легких может быть представлено целым спектром патологических процессов. В различных сообщениях о болезни вейперов описаны острая эозинофильная пневмония, диффузная альвеолярная геморрагия, липоидная пневмония, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией и др.

Известно, что жидкости для электронных сигарет содержат, по меньшей мере, семь групп потенциально токсичных соединений: никотин, карбонильные комплексы, летучие органические соединения (такие как бензол и толуол), частицы металлов, алкандиолы, бактериальные эндотоксины и грибковые бета-глюканы. Эти компоненты могут подвергаться термическому разложению (пиролизу) металлическими нагревательными элементами электронных сигарет с образованием аэрозолей с различными токсикологическими профилями.

Доказано, что некоторые ароматизаторы, такие как, диацетил и 2,3-пентандиол нарушают пути экспрессии генов, связанных с функциями ресничек и цитоскелета в нормальных эпителиальных клетках бронхов человека. Патофизиологический каскад включает воспаление и отек бронхиол и альвеол, которые, вероятно, развиваются с участием иммунных механизмов. Массивное поражение легочной ткани приводит к гипоксемии. Гистологическими признаками EVALI служит наличие в биоптате насыщенных липидами легочных альвеолярных макрофагов и вакуолизированных пневмоцитов.

Болезнь вейперов

Симптомы болезни вейперов

В зависимости от типа химического агента и количества вдыхаемого аэрозоля у пациентов с EVALI могут наблюдаться симптомы, варьирующие от незначительного дискомфорта в дыхательных путях до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Манифестация обычно подострая, с нарастающим ухудшением в течение нескольких дней.

В начальный период преобладают желудочно-кишечные расстройства: тошнота с рвотой или без, боль в животе, диарея. В дальнейшем пациенты отмечают присоединение одышки (87%), кашля (83%), боли в грудной клетке (55%), кровохарканья (11%). Во всех случаях присутствует общая неспецифическая симптоматика, включающая лихорадку с ознобами, потерю веса, недомогание. Отмечаются головные боли, учащенное сердцебиение и тахипноэ.

Осложнения

Более половины заболевших испытывают гипоксемию различной степени тяжести. При оценке сатурации треть вейперов с EVALI имеют насыщение крови кислородом от 89% до 94%, еще столько же ‒ ≤88%. Возможно вторичное присоединение бактериальной или грибковой инфекции, утяжеляющей прогноз.

Респираторные нарушения неуклонно прогрессируют до дыхательной недостаточности, требующей дополнительной кислородной поддержки. Возможны летальные исходы вследствие ОРДС. Более высокая смертность отмечается среди лиц старше 50 лет с сопутствующей астмой, сердечной недостаточностью, психиатрическими расстройствами, ожирением.

Диагностика

Диагностический процесс затрудняется тем, что симптоматика EVALI малоспецифична и напоминает легочную инфекцию. Примерно у трети обратившихся за помощью первоначально диагностируется пневмония, по поводу которой они получают безрезультатное антибактериальное лечение. Однако при целенаправленном изучении анамнеза выясняется, что все заболевшие использовали вейп-продукты в течение предшествовавших трех месяцев. Для правильной интерпретации диагноза проводится:

• 
  Рентгендиагностика. В 90% случаев на рентгеновских снимках легких визуализируются двусторонние инфильтраты. КТ грудной клетки демонстрирует билатеральные патологические изменения легочной ткани по типу «матового стекла» преимущественно в нижних долях. Дополнительно может определяться плевральный выпот, пневмоторакс и пневмомедиастинум. Однако данные признаки неспецифичны и встречаются при разных заболеваниях.
  
• 
  Бронхоскопия. Для уточнения диагностической гипотезы может потребоваться проведение бронхоскопии с забором альвеолярной жидкости и трансбронхиальной биопсии легких. В большинстве образцов бронхоальвеолярного лаважа обнаруживаются тетрагидроканнабинол (ТГК) и/или ацетат витамина Е, насыщенные липидами макрофаги. Инфекционные патогены, как правило, отсутствуют.
  
• 
  Лабораторные исследования. В крови присутствуют следующие изменения: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. Биохимические изменения включают повышение СРБ, прокальцитонина, печеночных трансаминаз, гипонатриемию, гипокалиемию. Проводится мониторинг газов крови и КЩС. При исследовании мочи на каннабиноиды часто выявляются метаболиты ТКГ.
  

КТ грудной клетки. Двусторонние помутнения в виде матового стекла

Дифференциальная диагностика

EVALI – это диагноз исключения, который выставляется при отсутствии у пациентов данных за заболевания иной этиологии со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями:

• 
  ОРВИ (грипп, аденовирусная инфекция, парагрипп);
  
• 
  внебольничная пневмония (бактериальная, микоплазменная, легионеллезная);
  
• 
  оппортунистические инфекции, ассоциированные с ВИЧ;
  
• 
  эозинофильная пневмония;
  
• 
  липоидная пневмония;
  
• 
  криптогенная организующаяся пневмония;
  
• 
  аспирационная пневмония;
  
• 
  поражение легких, вызванное COVID-19;
  
• 
  экзогенный аллергический альвеолит (гиперчувствительный пневмонит).
  

Лечение болезни вейперов

Примерно 95% пострадавших с EVALI нуждаются в госпитализации в отделение пульмонологии или интенсивной терапии. Общепринятых медицинских стандартов лечения болезни вейперов не существует. До уточнения нозологического диагноза обычно назначается эмпирическая антибиотикотерапия. В качестве основной линии патогенетической терапии используются системные глюкокортикостероиды – на их фоне клиническое улучшение отмечается в течение 1-3 суток.

Две трети больных нуждаются в респираторной поддержке. При легкой степени гипоксемии осуществляется подача кислорода через назальную канюлю или лицевую маску. При прогрессирующей дыхательной недостаточности требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ), а в особо тяжелых случаях – экстракорпоральная оксигенация (ЭКМО).

Прогноз и профилактика

Исход болезни вейперов зависит от множества факторов: тяжести и обширности поражения легких, возраста, наличия сопутствующих патологий, времени обращения за медицинской помощью. По имеющимся в литературе данным, некоторые пациенты в ближайшие дни после выписки нуждаются в повторной госпитализации, также сообщается о нескольких смертях, наступивших после завершения лечения.

Лицам, находящимся на амбулаторном долечивании, в течение нескольких недель после выписки требуется прием пероральных глюкокортикоидов под наблюдением врача-пульмонолога или терапевта. Долгосрочные последствия болезни вейперов на сегодняшний день не изучены. До тех пор, пока не будут выяснены точные механизмы EVALI, разумно полностью отказаться от вейпинга, ни в коем случае не приобретать жидкости для парения у нелегальных дилеров.

17 июня пресс-служба департамента здравоохранения Москвы сообщила, что в Морозовской детской больнице зафиксировали первый в России случай легочного повреждения электронными сигаретами, или EVALI. Такой диагноз поставили 17-летнему Арсению. Как сообщается в пресс-релизе, за две недели до госпитализации у подростка наблюдались одышка и кашель, повышенная температура, рвота, боль в животе и сильное снижение веса. Врачи установили, что причиной болезни стало воспаление в бронхиолах, которое вызвало использование вейпа. Более двух недель подросток провел в отделении интенсивной терапии и в результате пошел на поправку.

The Village рассказывает, что известно о «болезни вейперов», вспышки которой до сих пор регистрировали преимущественно в США.

Что такое EVALI?

EVALI расшифровывается как e-cigarette or vaping product use associated lung injury — повреждение легких, связанное с употреблением электронных сигарет или вейпа. Такое название болезни дал Центр по контролю и профилактике заболеваний США в 2019 году, после того как в стране был зафиксирован резкий всплеск заболеваний легких у вейперов. При этом, по-видимому, случаи EVALI (в том числе со смертельным исходом) встречались и раньше, просто их количество было ничтожно мало и их не квалифицировали как отдельное заболевание.

Как проявляется болезнь?

Клиническая картина при EVALI может сильно различаться у пациентов. Скорее всего, это связано с тем, что проблемы с легкими могут вызывать разные вещества, входящие в состав жидкости для вейпов. EVALI может проявляться как пневмония, острый бронхиолит (воспаление в бронхиолах) или пневмонит (воспаление стенки альвеол), при этом общим для всех типов болезни является ее неинфекционная природа: от воспаления не помогают антибиотики. В большинстве случаев пациентов направляют в отделение интенсивной терапии и подключают к системе искусственной вентиляции легких. Время лечения варьируется от нескольких дней до недель.

Причины болезни

Экспертное мнение американских врачей относительно EVALI таково: к поражению легких приводят некие вещества, содержащиеся в жидкостях для вейпинга. Однако что это за вещества, до сих пор не известно. Изначально одной из основных была гипотеза, что болезнь связана с липоидной пневмонией, которую теоретически могли вызывать маслянистые субстанции в жидкостях для вейпов. Но результаты вскрытия 17 погибших пациентов опровергли это предположение.

Сейчас к числу веществ, наиболее вероятно приводящих к EVALI, относят тетрагидроканнабинол (психоактивное вещество, производное марихуаны, разрешенное для медицинского применения в некоторых странах) и ацетат витамина Е (который часто используют в качестве загустителя в жидкостях для вейпинга). Также в образцах бронхоскопии пациентов EVALI обнаружили триглицериды, растительные масла и смолы. Но ни одно из веществ не выявили у всех заболевших.

Поскольку точная причина болезни все еще неизвестна, диагноз EVALI ставят в результате исключения других возможных патологий: на основе симптомов, факта недавнего использования электронных сигарет, аномалий, обнаруженных при сканировании легких, и отсутствия признаков инфекции. К числу симптомов относят одышку, кашель, усталость, боли в теле, лихорадку, тошноту, рвоту и диарею. Также у пациентов часто бывают боли в груди и животе, озноб и потеря веса.

Вспышка EVALI в США

До сих пор единственный в мире случай массового заболевания EVALI был зафиксирован в 2019 году в США. Болезнь впервые выявили и описали весной, после чего в течение нескольких месяцев наблюдался резкий рост числа заболевших. На пике, в сентябре 2019-го, в неделю фиксировали до 230 новых случаев. Всего же за время вспышки в Соединенных Штатах зарегистрировали 2,5 тысячи случаев госпитализации с диагнозом EVALI, из которых более 50 закончились смертью пациентов. Одновременно случаи EVALI начали выявлять в других странах (в том числе в Европе и Азии), но все они были единичными.

К началу 2020 года число новых случаев заболевания резко снизилось. По мнению исследователей, это стало результатом тех мер, которые принимала система здравоохранения. В США развернули настоящую борьбу с вейпингом: были запрещены жидкости с популярными у подростков фруктовыми ароматизаторами, а также с ментолом, ограничено использование витамина Е при производства жидкостей, а полиция всерьез занялась поиском и изъятием контрафактной продукции. Одновременно власти начали ограничивать фирмы — производители вейпов. Например, компанию Juul обвинили в том, что она намеренно строила рекламную стратегию на привлечении к вейпингу молодых людей, в том числе несовершеннолетних, которые остаются основной категорией потребителей электронных сигарет.

Впрочем, резкое снижение числа новых случаев можно отчасти связать и с пандемией COVID-19. Коронавирус серьезно затрудняет постановку диагноза EVALI, так как многие симптомы заболеваний схожи.

Как избежать болезни

Поскольку информации о причинах EVALI до сих пор мало, единственный надежный способ — отказаться от парения. Если же бросить вейп для вас трудно, стоит как минимум более серьезно отнестись к качеству жидкостей, которые вы используете. Точно не следует покупать продукцию сомнительных марок и тем более смеси, полученные кустарным способом. Также можно внимательно изучить состав жидкости: в ней не должен содержаться витамин Е. Впрочем, следует учитывать, что производство и продажу жидкостей для вейпов в России пока контролируют плохо, а потому слепо доверять указанному на этикетках составу нельзя.

У болезни от вейпинга появилось название – EVALI Обсудить тему «Вред курения» на форуме Загадочная болезнь легких, спровоцированная курением электронных сигарет и вейпа, получила официальное название. Центр по контролю за заболеваемостью США (СDC) обозначил её аббревиатурой EVALI (e-cigarette, or vaping, product use associated lung injury – Болезнь легких, спровоцированная электронными сигаретами или вейпингом). Читайте также: Вейпинг. Потенциальный вред для организма Симптомы EVALI Согласно отчету CDC, большая часть пациентов (около 95%) первоначально жаловалась на: одышку; сильный кашель; боли в груди. Designed by Freepik В 77% случаев к ним добавлялись: диарея; тошнота; рвота. Эти симптомы EVALI в 85% случаев сопровождались конституциональными проблемами: повышением температуры, ознобом, потерей веса. Иными словами, болезнь по внешним признакам походит на двустороннее воспаление легких. При наличии этих признаков врачу следует расспросить пациента о том, пользовался ли он вейпом и в идеале – какую жидкость применял, модифицировал ли ее каким-либо образом и т.д. В чем основная опасность EVALI Согласно наблюдениям, в США по состоянию на 9 октября 2019 года было зарегистрировано 1299 случаев болезни легких от вейпа, из них 26 – с летальным исходом. При этом в 96% эпизодов понадобилась экстренная госпитализация с подключением к аппарату ИВЛ Главная проблема и основная опасность EVALI в том, что масло из вейпа закупоривает бронхи, в результате чего поступление кислорода падает до катастрофического уровня (сатурация ниже 93%). Дальнейшее выздоровление больного будет зависеть от нескольких факторов: своевременное помещение в больницу и подключение к аппарату ИВЛ; наличие/отсутствие хронических респираторных заболеваний; стаж курения табака, либо вейпинга. По этой причине больного EVALI должны поместить под круглосуточное наблюдение. Читайте также: IQOS и его вред для здоровья. Чем он лучше сигарет? Designed by Davidson K, Brancato A, Heetderks P, et al/en.m.wikipedia.org Лечение Надежного лечения и рекомендаций против EVALI пока не выработано. Врачам приходится подбирать его для каждого случая индивидуально. Кортикостероиды. Применение этих препаратов, вероятно, связано с уменьшением воспалительной реакции от вейпа. Позитивный результат от приема наблюдался у 82% заболевших. Однако это актуально только при тяжелой форме течения болезни; В ряде случаев пациенты сами избавлялись от симптомов EVALI, просто отказавшись от электронных сигарет; Симптоматическое лечение. В сезон гриппа врачам рекомендуется тщательнее наблюдать за пациентами и использовать противовирусные препараты. Решения о начале или прекращении лечения должны основываться на особенностях течения болезни. Пациентам, которых пришлось госпитализировать и лечить в стационаре, нужно пройти повторное обследование спустя 1–2 недели после выписки. По рекомендациям CDC обязательно нужен рентген грудной клетки и пульсоксиметрия (насыщение тканей кислородом). Спустя два месяца пациентам также потребуется сделать спирометрию, сдать ещё одну рентгенограмму и диффузионный тест легких. Читайте также: Как узнать свой объем легких с помощью подручных предметов Осложнения после EVALI До сих пор не известно, какие долгосрочные последствия для здоровья несет в себе это заболевание. Один из выздоровевших, которого избавили от застывшего масла в легких, в итоге приобрел необратимые изменения легочных тканей. Большая часть пациентов выздоровела без особых последствий для здоровья, но выводы пока делать рано. В ряде случаев поражение легких от EVALI зашло слишком далеко, у пациентов развилась стойкая гипоксемия (насыщение кислородом менее 95%) с пожизненным использованием кислородной маски и баллона Также остается не выясненным: подвержены ли заболевшие EVALI респираторным инфекциям. Есть ли угроза осложнений, если они были инфицированы одновременно с травмой легких или в период восстановления? Одним словом, болезнь легких от вейпа признана достаточно веской угрозой, чтобы никогда в жизни им не пользоваться. К слову, вы можете узнать свой объем легких, воспользовавшись нашим бесплатным калькулятором. Для этого нужно воспользоваться воздушным шариком и следовать инструкции на странице. Результаты будут доступны онлайн. Причины EVALI Казалось бы, ответ очевиден: в поражении легких виноваты электронные сигареты и жидкость для вейпа. Однако надзорные органы США так пока и не пришли к однозначному выводу: что конкретно является источником заболевания? «Эта вспышка может иметь несколько причин, вещества и компоненты (жидкостей для вейпа – прим. ред.) до сих пор находятся в стадии изучения. Однако на сегодняшний момент общенациональные данные сводятся к тому, что большая часть случаев связана с добавлением ТГК (тетрагидроканнабинола – прим. ред.), особенно приобретенного из неофициальных источников (друзья, родственники или незаконные торговцы). Он играет важную роль в распространении заболевания», – говорится в докладе CDC. Точные причины EVALI пока ещё остаются предметом расследования, либо официальные органы не готовы их обнародовать. Рекомендации по поводу вейпа однозначны: избегать парения или во всяком случае не добавлять «кустарных» присадок в готовую жидкость для парения, особенно с содержанием ТГК. Под подозрение CDC попал также ацетат витамина E - в жидкостях для вейпа он используются в качестве режущего агента, то есть для разбавления, чтобы состав был не таким резким. По сути токофенол - это масляное вещество, так что скорее всего именно он и повреждает легкие. Впрочем, данных пока недостаточно, чтобы сделать какие-то однозначные выводы о безопасности других компонентов. Designed by master1305 / Freepik Стоит ли переживать жителям России? Так или иначе проблема с болезнью от вейпов до недавнего времени относилась только к США. Однако департамент здравоохранения Москвы 20 июня 2021 года сообщил о спасении 17-летнего подростка с легочным повреждением электронными сигаретами. Пока что это первый и единственный случай EVALI в России. Ведомство пишет, что симптомы болезни у пациента начались за две недели до госпитализации. Он жаловался на тошноту, рвоту, боли в животе и повышение температуры. Кроме того, юноша похудел более чем на 10 килограммов и в конечном итоге попал в реанимацию с дыхательной недостаточностью. Врачи по результатам обследования обнаружили у него повреждение бронхов и альвеол, острый бронхиолит. Чаще всего эта болезнь возникает как осложнение респираторных вирусных инфекций. Пациенту были назначены поддерживающая терапия, курс гормональных противовоспалительных препаратов, и он довольно быстро пошёл на поправку.  Правда, о том, что за вещества так серьезно повредили его легкие, ничего не сказано. Учитывая, что случай единичный, какие-то выводы делать рано. Вероятно, подросток так же, как и в США, добавлял кустарные присадки.
Пока вейпы и электронные сигареты становятся всё популярнее, растёт и список тех, кто получил увечья из-за пристрастия к ним. 33-летний москвич, как сообщал Лайф, получил ожог четвёртой степени: электронная сигарета взорвалась в кармане его брюк, когда он устанавливал в машине детское кресло.

А в сентябре трагический случай произошёл в Новосибирске: электронная сигарета взорвалась в руках у 13-летнего подростка, когда тот поднёс её к губам. В результате у школьника была порвана щека и повреждены сухожилия. Более того — ребёнок лишился трёх пальцев на руке.  

Как рассказал продавец-консультант Vape Lab Вячеслав Щербаков, вероятная причина взрыва — короткое замыкание. Причём подобное может произойти не только с электронной сигаретой, но и с вейпом, так как технически они устроены практически одинаково. Только у электронной сигареты тяга, как в обычной сигарете, а в вейпе — как в кальяне. Щербаков также отметил, что взрываются, как правило, дорогие устройства. 



— Есть два вида устройств — механические и на плате (пластина из электроизоляционного материала. — Прим. Лайфа), — рассказывает он. — В тех, которые на плате, есть все меры безопасности: защита от короткого замыкания, от неправильно вставленной батареи. Они не взрываются. В механических идёт замыкание контакта, от этого накаляются спирали. Устройство могло у подростка взорваться по двум причинам — либо с батарейкой что-то не то, и поэтому произошло короткое замыкание внутри самого мода (трубы). Или короткое замыкание было в "голове" — дрипке (место, куда добавляется жидкость для вейпов).

При этом механические вейпы и электронные сигареты стоят обычно дороже — цена может доходить до 40 тысяч рублей. А устройства на плате стоят 2,5—20 тысяч рублей. Правда, подделки механических вейпов можно купить совсем по дешёвке — за 3,5—5 тысяч рублей. 

Вячеслав также добавил, что механическими устройствами обычно пользуются только опытные парокуры — дело не только в цене.

— Нужно за вейпом ухаживать, следить, чтобы не было короткого замыкания, чтобы на батарейках не было никакого нагара, чтобы батарейки были с изоляцией, надо проверять дрипку (там есть проволока, надо смотреть, чтобы она не соприкасалась со стойкой), — сказал он. — То есть тем, кто только начал "дымить", механические устройства мы не рекомендуем. 

Взрывоопасно

О взрывах вейпов и электронных сигарет сообщается нередко. Так, в мае 2016 года 63-летний терапевт Джозеф Кэвинс из Калифорнии курил электронную сигарету и вдруг почувствовал, что его как будто ударили клюшкой по лицу. В результате он потерял левый глаз. 

В апреле 2016 года сообщалось, что 14-летний подросток в США ослеп из-за взрыва электронной сигареты. Он купил в табачной лавке электронный испаритель и батарейку к нему — но продавец дал ему неподходящую батарейку. В результате вейп взорвался, как только подросток поднёс его к лицу.

В октябре 2015 года 62-летний житель Великобритании был доставлен в реанимацию после того, как электронная сигарета буквально прожгла дыру в его лёгком.