Болезни желёз внутренней секреции. Болезни желёз внутренней секреции
 Скачать 24.65 Kb.
|
|
Болезни желёз внутренней секреции. В основе каждого эндокринного заболевания лежит гипер-, гипо- или дисфункция той ли иной железы или (группы желёз) внутренней секреции. Система отрицательной и положительной обратной связи обеспечивает действие отдельных эндокринных органов, а также взаимодействие эндокринных желёз, гипоталамуса и гипофиза. Каждое эндокринное заболевание затрагивает все железы внутренней секреции. Гипофункция эндокринной железы м.б. связана с аплазией, агенезией (врождённое отсутствие), гипоплазией (недоразвитие), атрофией, некрозом, склерозом, злокачественной опухолью. Причины гиперфункции – доброкачественные опухоли, гиперплазия. Болезни гипофиза Заболевания гипофиза м.б. связаны с поражением передней (аденогипофиз) и задней (нейрогипофиз) долей. Аденогипофиз составляет 90% гипофиза и выделяет группу тропных гормонов, воздействующих на эндокринные железы (щ/железу, надпочечники, половые железы), рост и лактацию. Увеличение образования гормонов (гиперпитуитаризм) почти всегда является следствием опухоли (аденомы). Чаще всего аденомы продуцируют несколько гормонов одновременно. Однако выделены три сндр, связанные с гиперпродукцией одного гормона. 1) Эозинофильная аденома (соматотропная). Заболеваемость составляет 2-4 случая на 100 тыс. населения. В детском возрасте приводит к гигантизму, у взрослых – к акромегалии, что проявляется увеличением кистей, стоп, надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти, языка, деформирующим остеоартрозом крупных суставов. Развивается АГ, связанная с задержкой ионов натрия, нарушение толерантности к глюкозе вплоть до сахарного диабета, гиперкальциемия. 2) Хромофобная аденома (пролактиномная) – наиболее частая опухоль гипофиза. Синтезируемый опухолью пролактин вызывает у больных гипогонадизм, потерю либидо, у жен. - лакторрею и аменоррею. Этот синдромокомлекс встречается чаще всего у молодых жен. вслед за прекращением приема оральных контрацептивов, после длительного их использования. У мужчин опухоль бывает в 6 раз реже. 3) Базофильная аденома (кортикотропная). Усиленная продукция АКТГ ведёт к гиперплазии коры надпочечников и развитию болезни Иценко-Кушинга (см. опухоли надпочечников). Гипофункция аденогипофиза (пангипопитуитаризм) сопровождается снижением выброса тропных гормонов и вторичной плюригландулярной недостаточностью. В результате повреждения гипофиза в детском возрасте или врождённого недоразвития органа возможно общее недоразвитие ребёнка при сохранении пропорциональности телосложения – гипофизарный карликовый рост (гипофизарный нанизм). Он сопровождается недоразвитием половых органов. При разрушении, хотя бы частичном, гипофиза, чаще передней доли инфекционным процессом, опухолью или при некрозе из-за эмболии сосудов возникает нарастающее истощение с выраженной атрофией внутренних органов (церебрально-гипофизарная кахексия - болезнь Симмондса). Встречается это, например, при родах, осложнённых обильным кровотечением – синдром Шихана. Болезнь Симмондса возникает при некрозе не менее 90% клеток аденогипофиза. Адипозогенитальная дистрофия – болезнь Бабинского-Фрелиха характеризуется прогрессирующим ожирением, недоразвитием половых органов и снижением функции половых желёз. Может сопровождаться гипотиреозом, недостаточностью функции надпочечников («белый аддисонизм» - отсутствует гиперпигментация кожи) и несахарным диабетом. Нейрогипофиз расположен рядом или сразу за аденогипофизом. Накапливает и выделяет два гипоталамических гормона: окситоцин, который стимулирует сокращение матки и вызывает начало лактации, и вазопрессин (АДГ), поддерживающий осмолярность сыворотки крови. Дефицит вазопрессина (опухоль, воспаление, склероз, травма) ведёт к развитию несахарного диабета (diabetes insipidus). При этом почки теряют способность концентрировать мочу, возникает полиурия, избыточная потеря солей, нарушения минерального обмена, полидипсия. Опухолями гипофиза практически всегда являются аденомы, аденокарциномы встречаются чрезвычайно редко. Нефункционирующие аденомы встречаются реже, могут сдавливать железу и вызывать пангипопитуитаризм. Болезни надпочечников Опухоли надпочечников см. в разделе "общая патанатомия" - Опухоли. В результате быстрого разрушения надпочечников (кровоизлияние, некроз, оперативное удаление) развивается острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридерехсена), которая проявляется падением АД, геморрагическим синдромом и диареей и ведёт к летальному исходу. Метастаз рака в надпочечник. В надпочечники гематогенно может метастазировать рак разной локализации, чаще всего лёгких. Поражаются обычно оба надпочечника. Макро- надпочечники значительно увеличиваются в размерах, на разрезе ткань плотная, однородная, серая, м.б. с участками кровоизлияний и некроза. Гисто- нормальная ткань надпочечников замещена практически на всём протяжении атипичными опухолевыми клетками. Клинически – хр. надпочечниковая недостаточность (Аддисонова болезнь): общая слабость, быстрая утомляемость, анорексия, тошнота, рвота, похудание, артериальная гипотония, гипогликемия и системный меланоз (см. лекцию «смешанные дистрофии»). Другие причины недостаточности – врождённая гипоплазия надпочечников, длительное применение глюкокортикоидов, аутоиммунное разрушение, туберкулёзное поражение, вторичный амилоидоз. Вторичный гипокортицизм развивается при дефиците АКТГ. Это опухоли, воспаление, инфаркты, кровоизлияние, рентгеновское облучение гипоталамуса и гипофиза. Воспалительные и опухолевые заболевания щитовидной железы Тиреоидиты. Острый Т – редкое, преимущественно инфекционное заболевание. Подострый Т – гранулематозный Т де Кервена. Э.: вирусы Коксаки, гриппа, эпидемического паротита, как правило, у ж. 25-40 лет с генетической предрасположенностью. Макро- асимметричное увеличение, уплотнение и болезненность доли железы, субфебрильная температура, у 50% больных – симптомы тиреотоксикоза вследствие пассивного выделения гормонов Т3 и Т4 из разрушенных фолликулов. Микро- очаговая инфильтрация Нф с микроабсцессами, позже появляются макрофагальные гранулёмы с примесью ГМК, фиброз. Исход благоприятный. Однако в 10% случаев развивается стойкий гипотиреоз. Хронический Т – 1) хр. лимфоцитарный Т (зоб Хасимото, аутоиммунный, лимфоматозный). Это органоспецифическое аутоиммунное заболевание. Возникает при дефиците CD8+ Т-Лф (супрессоров) вследствие чего CD4+ Т-Лф (хелперы) взаимодействуют с антигенами клеток щитовидной железы с активацией лимфоцитов-киллеров. Отмечают тиреоспецифичные Т-клетки и антитиреоидные антитела против эпителия фолликулов, тиреоглобулина и антитиреоидные антитела против эпителия фолликулов, тиреоглобулина и тиреоидной пероксидазы, что ведёт к прогрессирующему гипотиреозу. До 95% больных составляют жен. Старше 40 лет с антигенами HLA DRS, DR 3, B 8. Заболевание часто носит семейный характер. Макро- железа увеличена, плотная. Микро- выраженная лимфоидноклеточная инфильтрация стромы с образованием лимфоидных фолликулов, склероз, атрофия фолликулов. При своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный. 2) Хр. фиброзный Т (Т Риделя, каменный, фиброзно-инвазивный) составляет 0,05% всех заболеваний щ/железы. Э.: неизвестна. Встречается у жен.старше 45 лет. Сопровождается увеличением доли, реже всей железы, с гипотиреозом в 25% случаев. Характеризуется резко выраженным фиброзом и плотным сращением с окружающими тканями, что создаёт трудности в диф/диагностике с опухолями и в оперативном удалении, иногда приводит к сдавлению пищевода или трахеи. 3) Хр. тиреоидит при туберкулёзе, сифилисе и пр. Опухоли щитовидной железы Из доброкачественных чаще всего встречается фолликулярная аденома. Обычно одиночная, реже множественная опухоль, растёт в виде узла округлой формы, дм до 10см, окружена капсулой. Кроме того встречаются кисты, липомы, гемангиомы, тератомы. Злокачественные – рак щ/ железы. Заболеваемость составляет 5-10 случаев на 100 тыс. населения, у пожилых лиц выше. Жен. страдают в 2-3 раза чаще, чем муж. Виды: Папиллярная карцинома (до 60% случаев). Обычно встречается у жен 30-50 лет с симптомами тиреотоксикоза. Растёт в виде одиночного плотного бледно-серого узла дм до 10см, иногда с кистами и петрификатами. Метастазы – в шейные лимфоузлы (редко). В единичных случаях даёт гематогенные МTS в лёгкие. Выживаемость в 90% случаев больше 20 лет. Фолликулярная карцинома (20% случаев рака щ/ж), обычно бывает у пожилых жен. Коричневый или сероватый инкапсулированный плотный узел дм до 3-4 см. Характерны гематогенные MTS в лёгкие, кости, печень, лимфогенные MTS редки. 5-летняя выживаемость не >30%. Анапластическая Са (около 15% злокачественных опухолей щ/ж) встречается у пожилых лиц. Характеризуется быстрым инвазивным ростом, множеством MTS, резистентностью к лечению. Смерть в большинстве случаев наступает в течение 0,5-3 года после выявления опухоли. Медуллярная Са (5-10%) развивается из парафолликулярных С-клеток (С-клеточный рак), синтезирует большое количество кальцитонина, др. БАВ. Встречается у муж. и жен. старше 50 лет. Характеризуется амилоидозом стромы. Иногда имеет аутосомно-доминантный тип наследования (в составе синдрома МЭН). Даёт обильные MTS в л/у шеи, лёгкие, печень, кости. 10-летняя выживаемость составляет около 50%. В щ/железе редко развивается плоскоклеточный рак, фибросаркома, гемангиосаркома. ЗОБ Зобом (струмой) называется увеличение щ/железы, вызванное её гипертрофией и/или гиперплазией. Классификация. По макроскопическому виду: Узловой Диффузный Смешанный. По микроскопическому строению: Коллоидный Паренхиматозный По функции: Эутиреоидный Гипотиреоидный Гипертиреоидный. Нозологические формы: диффузный токсический, эндемический, спорадический, врождённый. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова) Второе по частоте эндокринное заболевание (23 пациента на 100 тыс. населения), вызывающее до 80% всех случаев тиреотоксикоза. Болеют чаще городские жители в возрасте 20-50 лет. Жен.в 5-6 раз чаще, чем муж. По патогенезу это органоспецифическое аутоиммунное заболевание связано с первичным дефицитом и дефектом CD8+ Т-лимфоцитов. При наличии провоцирующих факторов (стресс, травмы) эти лимфоциты способствуют образованию тиреостимулирующих IgG, они связываются с рецепторами тиреоцитов, что ведёт к увеличению выработки Т3 и Т4, происходит пролиферация клеток фолликулов железы с развитием гипертиреоза. Макро- щ/железа диффузно увеличена, однородной консистенции, мягкая, мясистого вида. Микро- призматический эпителий фолликулов превращается в цилиндрический, пролиферирует с образованием псевдососочков; коллоид жидкий, вакуолизированный; в строме лимфоидноклеточная инфильтрация. Проявления гипертиреоза: тахикардия, гипертрофия ЛЖ, аритмии, серозный межуточный миокардит, жировой гепатоз (иногда массивный некроз печени), присоединение вторичной инфекции, кахексия, острая надпочечниковая недостаточность (особенно после оперативного удаления части железы). Эндемический зоб обнаруживается в местностях с недостатком йода в воде и пище. В России это районы Поволжья, Ладожского озера, Карелия, Пермская область, Кавказ. Дефицит йода, особенно при избытке солей кальция и лития, вызывает снижение синтеза гормонов щ/железы. Компенсаторное увеличение продукции ТТГ гипофизом приводит к увеличению щ/железы за счёт гиперплазии и гипертрофии клеток фолликулов. Имеют значение генетическая предрасположенность и иммунные нарушения. Первоначальное эутиреоидное состояние переходит в гипотиреоз (микседема у взрослых и кретинизм у детей). Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Спорадический зоб – редкое заболевание: диффузная или узловая струма. Болеют чаще дев. и молодые жен. Э. неизвестна. Имеют значение наследственное или приобретённое нарушение метаболизма йода в организме, перенесённые тиреоидиты. Клинически чаще эутиреоидное состояние, реже – гипотиреоз. Гипотиреоз (микседема) проявляется сонливостью, адинамией, ухудшением памяти, брадикардией, ахлоргидрией, асцитом, гидроперикардом, артралгиями, кожа у таких больных желтоватой окраски (накопление каротина), сухая, оволосение пониженное, в подкожной клетчатке плотные слизистые отёки. Болезни паращитовидных желёз. Гиперпатиреоз. В результате повышенного образования гормона при аденоме или гиперплазии органа возникает первичный гиперпаратиреоз с развитием фиброзной остеодистрофии с многочисленными кистами. В костях позвоночника, тазовых, черепа, плоских грудной клетки и коротких конечностей происходит лакунарная резорбция, преобладающая над костеобразованием. В этих местах отмечается усиленная пролиферация эндоста, разрастаются остеокласты, образуются кисты и кровоизлияния. Эти изменения сопровождаются гиперкальциемией с отложением извести («известковые метастазы») в разных органах – метастатический кальциноз. Вторичный гиперпаратиреоз возникает как компенсаторная реакция в ответ на длительную гипокальциемию неэндокринного происхождения, например у детей с ХПН. Гипопаратиреоз. Встречается при гипо- и аплазии паращитовидных желёз, а также при случайном их удалении в ходе операции на щ/железе, при травмах, инфекциях. Ведёт к снижению концентрации кальция в крови, что ведёт к фосфатемии, нарушению равновесия м\у натрием и калием с одной стороны, кальцием и магнием с другой. В результате – приступы тонических судорог (тетания), частый жидкий стул, нарушение развития тканей эктодермального происхождения (зубов, кожи, ногтей, волос). Сахарный диабет. Хр. заболевание, вызванное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью. Это самое распространённое эндокринное заболевание, оставляющее до 50% поражений ЖВС. Количество больных СД среди всего населения составляет 2-4%, а среди лиц старше 70 лет более 10%. Этиологическая классификация. I. СД I типа (деструкция β-клеток панкреатических островков и абсолютная инсулиновая недостаточность) 1) аутоиммунный; 2) идиопатический. II. СД II типа (относительная инсулиновая недостаточность и резистентность к инсулину). III. Другие специфические типы СД 1) генетические дефекты β-клеточной функции; 2) генетические дефекты в действии инсулина; 3) необычные формы иммуноопосредованного диабета. IV. Диабет беременных (гестационный СД). V. Вторичный СД при хр. панкреатите, гемохроматозе и др. СД I типа. Характерна генетическая предрасположенность с рецессивным типом наследования. Инициирующие факторы: вирусные инфекции, пищевые компоненты (коровий альбумин, белок ячменя глиадин, копчёности, содержащие N-нитрозосоединения), химические вещества. Эти факторы повреждают цитоплазматическую мембрану β-клеток и меняют их антигенные свойства. У лиц с генетической предрасположенностью образование антител, вызывающие инсулит и апоптоз β-клеток. В редких случаях антитела к островковым клеткам не находят (идиопатический СД I типа). СД II типа. Заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Риск его развития, при наличии у родителей составляет 40%. Провоцирующие факторы: ожирение, пожилой возраст, психические и физические травмы, старческий амилоидоз. Возникают нарушения на уровне пререцепторном и пострецепторном, что ведёт к относительной инсулиновой недостаточности. Основной симптом любого СД – гипергликемия. Гипергликемия больше 8-10ммоль/л ведёт к глюкозурии и полиурии (глюкоза как высокоосмотическое вещество притягивает воду) и полидипсии (из-за потери воды). Гипергликемия ведёт к нарушению всех видов обмена. Морфологические изменения происходят во всех органах и тканях: -печень – жировая дистрофия. -крупные сосуды – атеросклероз (макроангиопатия). -мелкие сосуды – липогиалиноз (микроангиопатия). -почки – диабетическая нефропатия, д/нефросклероз – нефротический синдром – ХПН (синдром Киммельштиля-Уильсена). -глаза – диабетическая ретинопатия. -кожа – витилиго, ксантоматоз, пиодермии. -нервная система – диабетическая нейропатия. Осложнения СД. Острые (комы): 1. Гипергликемическая кома -гиперкетонемическая (кетоацидотическая): встречается наиболее часто, особенно при СД I типа. Характеризуется увеличением уровня глюкозы и резким повышением концентрации кетоновых тел, декомпенсированным ацидозом. -гиперосмолярная (гипергликемия без кетонемии) – отсутствует запах ацетона изо рта больного. -лактацидотическая. Преобладают нарушения кислотно- основного состояния, наиболее опасные для жизни больного. 2. Гипогликемическая – возникает при передозировке инсулина. Другие осложнения в современных условиях встречаются чаще и связаны, прежде всего, с распространённым поражением сосудов – диабетическая стопа (влажная гангрена н/конечности), слепота, инфаркты миокарда, головного мозга, кишечника; ХПН, инфекционные осложнения (вторичный иммунодефицит). |