Raboch_tetrad_Bolezni_novorozhdennykhАЛЕКСЕЕНКО. Болезни новорожденных (асфиксия новорожденных, родовые травмы, гбн)
 Скачать 2.13 Mb.
|
|
Приложение 2 Актуализированная рабочая тетрадь Тема: Болезни новорожденных (асфиксия новорожденных, родовые травмы, ГБН). После изучения темы Вы будете знать: − топографию органов и систем организма в различные возрастные периоды; − биоэлектрические, биомеханические и биохимические процессы, происходящие в организме; − основные закономерности развития и жизнедеятельности организма; − строение клеток, тканей, органов и систем организма во взаимосвязи с их функцией в норме и патологии; − основы регуляции физиологических функций, принципы обратной связи, механизм кодирования информации в центральной нервной системе; − определение заболеваний; − общие принципы классификации заболеваний; − этиологию заболеваний; − патогенез и патологическую анатомию заболеваний; − клиническую картину заболеваний, особенности течения, осложнения у различных возрастных групп; − методы клинического, лабораторного, инструментального обследования. Вы будете уметь: − планировать обследование пациента; − осуществлять сбор анамнеза; − применять различные методы обследования пациента; − формулировать предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями; − интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики; − оформлять медицинскую документацию. - подготовить пациентов к лабораторным и инструментальным методам обследования; У Вас будут сформированы следующие профессиональные компетенции (ПК): ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп. ПК 1.2. Проводить диагностические исследования. ПК 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний. ПК 1.5. Проводить диагностику комплексного состояния здоровья ребенка. ПК 1.6. Проводить диагностику смерти. ПК 1.7. Оформлять медицинскую документацию. Уважаемые студенты! Перед выполнением задания изучить теоретический материал по конспектам лекций и Эл. учебнику (Электронная библиотечная система «Лань» Эл. Учебник: А.М. Запруднов «Педиатрия с детскими инфекциями» 2014., http://do.somkural.ru/moodle/ Дипломное образование –Лечебное дело). Вам предлагается выполнить следующие задания: Задание №1: Повторить анатомо-физиологические особенности нервной системы у детей у детей (АФО), заболевания новорожденных и ответить на вопросы графологического диктанта (выполнить в эл виде в рабочей тетради). «ДА» или «НЕТ» 1. Оценка состояния здоровья новорожденного проводится по шкале Апгар – ДА 2. Шкала Апгар – это оценка состояния новорожденного по 6 признакам –НЕТ 3. Оценка по Шкале Апгар 4-6 баллов расценивается, как состояние средней степени тяжести –ДА 4. Неотложная помощь при асфиксии – обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и дача кислорода –ДА 5. При лечении энцефалопатии (родовой травмы) с синдромом гиповозбудимости (угнетения), врач назначит седативные средства – ДА 6. При гемолитической желтухе иктеричность кожи и слизистых оболочек появляется в первые часы жизни –НЕТ 7. Ребенок с гемолитической желтухой может вскармливаться грудным молоком матери с первых дней жизни –ДА 8. Заменное переливание крови показано при почасовом нарастании билирубина 3,6 ммоль/л -ДА Задание №2: Заполнить таблицу (выполнить в рабочей тетради, распечатать и вклеить в тетрадь по практике) Таблица: Сравнительная характеристика болезней новорожденных:
Задание №3: Законспектировать в тетради по практике следующие определения: (выучить и запомнить!) Асфиксия – удушье, возникающее при недостатке кислорода в крови и тканях Апноэ – остановка дыхания Гипоксия – кислородное голодание, пониженное содержание кислорода в организме Гипоксемия – пониженное содержание кислорода в крови Гидроцефалия – заболевание, характеризующееся увеличением количества спинномозговой жидкости в полости черепа Гиподинамия – малая подвижность Гипофункция – понижение деятельности организма Тремор – дрожание Доминанта– очаг возбуждения в ЦНС, обладающий повышенной чувствительностью к посторонним раздражителям и способный оказывать тормозящее влияние на другой очаг возбуждения.  Законспектировать в тетрадь по практике логическую структуру по теме: «Гемолитическая болезнь новорожденных» (см.ниже!)  п  Задание № 4 Законспектировать в тетрадь по практике алгоритмы манипуляций и выучить: Подсчёт частоты пульса у детей. Цель: определить основные характеристики пульса. Оснащение: - часы; - ручка; - температурный лист. Обязательное условие: считать строго за 1 минуту, в состоянии покоя. Алгоритм выполнения: 1. Успокоить ребёнка. 2. Придать ребёнку удобное положение (сидя или лёжа) 3. Уложить предплечье и кисть обследуемого на горизонтальную поверхность (опору). 4. Найти 2, 3, 4 пальцами руки пульс на лучевой артерии ребёнка. 5. Слегка прижать лучевую артерию. 6. Подсчитать количество пульсовых волн (ударов) за 1 минуту. 7. Сравнить количество пульсовых ударов у ребёнка с возрастной нормой (учащение – тахикардия, урежение – брадикардия). Возраст Частота пульса в 1 мин. Новорожденный 120 – 140 1 год 120 5 лет 100 8 лет 90 12 лет 80 взрослый 60 – 80 8. Определить ритмичность пульса (одинаковость интервалов между пульсовыми волнами). Примечание: У детей до одного года пульс удобней определять на плечевой артерии, большом родничке, старше года - на височной или сонной артерии. Подсчёт частоты дыхательных движений (ЧДД) Цель: определить основные характеристики дыхания. Оснащение: - часы; - ручка; - температурный лист. Обязательное условие: считать строго за 1 минуту, в состоянии покоя. Примечание: ЧДД у детей раннего возраста лучше считать во Для подсчёта фонендоскоп подносят к носу ребёнка и считаютсне. дыхательные шумы в течение 1 минуты. Алгоритм выполнения: 1. Успокоить ребёнка или подождать когда он заснёт. 2. Придать ребёнку удобное положение (сидя или лёжа). 3. Сесть лицом к лицу с ребёнком. 4. Взять его руку в области пульса. 5. Положить руку ребёнка ему на грудь (живот, в зависимости от возраста) вместе со своей рукой. Тип дыхания зависит от возраста ребёнка: до 1 года – брюшной тип дыхания, с 1 года до 7 лет – смешанный, с 7-8 лет у мальчиков – брюшной, у девочек – грудной. 6. Подсчитать количество дыхательных движений за 1 минуту. 7. Сравнить результат с возрастной нормой (учащение – тахипноэ, урежение – брадипноэ, одышка – диспноэ) Возраст ребёнка ЧДД Новорожденный 40-60 12 месяцев 30-35 4-6 лет 25-30 12-16 лет 18-20 ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРОВ БОЛЬШОГО РОДНИЧКА Цель: оценить физическое развитие. Показания: контроль за изменением размеров родничка. Противопоказания: нет Оснащение: — сантиметровая лента или прозрачная линейка; — 70% этиловый спирт, марлевая салфетка; — ручка, бумага. Техника безопасности: не оставлять ребёнка на пеленальном столе без присмотра. Этапы: Подготовка к манипуляции 1. Познакомить маму с ходом исследования, установить доброжелательные отношения 2. Вымыть и осушить руки 3. Обработать сантиметровую ленту (линейку) с двух сторон спиртом с помощью салфетки 4. Уложить или усадить ребенка Выполнение манипуляции 5.Наложить сантиметровую ленту на голову ребенка в области большого родничка и измерить расстояние от стороны к стороне Завершение манипуляции 6. Записать результат 7. Вымыть и осушить руки   Задание № 5 Ответить на вопросы итогового тестового контроля (в рабочей тетради) (один или несколько правильных вариантов ответа) Болезни новорожденных (асфиксия, внутричерепная родовая травма, гемолитическая болезнь) 1. При асфиксии пульс у новорожденного в 1 минуту может составлять: более 120 более 100 менее 100 отсутствует 2. При асфиксии новорожденного (средней степени тяжести) оценка по шкале Апгар может составлять: 10-12 баллов 8-10 б 4-6 б 0-2 б 3. Клинические симптомы внутричерепной травмы: спастические параличи рефлекс Бабинского рефлекс Бауэра симптом Грефе симптом «заходящего солнца» 4. Осложнения внутричерепной родовой травмы: микроцефалия отек мозга детский церебральный паралич шизофрения 5. Гемолитическая болезнь новорожденных – это заболевание, в основе которого лежит распад: эритроцитов тромбоцитов лейкоцитов моноцитов 6. Асфиксия новорожденного легкой степени характеризуются по шкале Апгар (в баллах) 8 – 10 6 – 7 4 – 5 1 – 3 7.Второй этап реанимации при асфиксии новорожденного 1.восстановление проходимости дыхательных путей 2.восстановление внешнего дыхания 3.коррекция гемодинамических расстройств 4.коррекция метаболических расстройств 8.Наружная кефалогематома – это кровоизлияние 1.в мягкие ткани головы 2.над твердой мозговой оболочкой 3.под твердой мозговой оболочкой 4.под надкостницу 9.Для уменьшения отека мозга при родовых травмах ЦНС используют 1.гепарин 2.полиглюкин 3.фуросемид 4.преднизолон 10.При развитии надпочечниковой недостаточности у ребенка с родовой травмой ЦНС с заместительной целью используют 1.гепарин 2.коргликон 3.преднизолон 4.фуросемид При гемолитической болезни новорожденных токсическое действие на организм оказывает 1.фенилалонин 2.билирубин 3.глюкоза 4.холестерин 12.«Ядерная» желтуха характеризуется поражением 1.сердца 2.легких 2.ЦНС 4.Почек Задание № 6 Решить ситуационные задачи (Письменно ответить на вопросы задач): ЗАДАЧА № 1 У ребенка, в первые два дня пребывания в родильном доме, отмечались непостоянные клонические судороги, сосал вяло. К груди приложен на 4 день. Первоначальная потеря массы тела составила 200 г. Выписан из родильного дома на 10 день с дефицитом массы тела 100,0. при первичном патронаже обнаружено следующее: ребенок беспокоен, отмечается тремор рук, повышение мышечного тонуса. 1.Ваш предварительный диагноз 2.Какие дополнительные сведения из анамнеза необходимо уточнить для установления диагноза 3. Назовите признаки повышенной рефлекторной возбудимости у новорожденного ребенка 4. Ваша тактика ведения данного больного 5. Назначить лечение ЗАДАЧА № 2 Ребенок в возрасте 2 недель. Беременность у матери протекала с токсикозом во 2 половине, на 30 неделе беременности мать перенесла грипп. Роды с длительным безводным периодом – 12 часов. Ребенок родился с массой тела 3600,0, длиной – 51 см. Спустя 6 часов после рождения у ребенка появились судороги. К груди приложен на 4 сутки, сосал вяло. Физиологическая потеря 200,0. Выписан на 10 сутки. При первичном патронаже состояние средней тяжести, отмечается повышение мышечного тонуса, тремор рук, усилен рефлекс Моро. Ваш предварительный диагноз Назовите характерные клинические симптомы заболевания Ваша тактика ведения данного больного Назначить лечение Задача 3. Мальчик, 1-ые сутки жизни, находится в родильном доме. У матери А (II) Rh-отрицательная группа крови. Первая беременность закончилась срочными родами 3 года назад. Настоящая беременность вторая, протекала с угрозой прерывания, гемо- динамическими нарушениями 1 А степени. В женской консультации наблюдалась нерегулярно. Роды срочные, самостоятельные. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Сразу при рождении было отмечено желтушное окрашивание кожных покровов, оболочек пуповины и околоплодных вод. При первом осмотре педиатра выявлено: увеличение размеров печени (до +3 см и селезенки до +1,5 см) . При дополнительном обследовании: билирубин пуповинной крови - 105 мкмоль/л. В биохимическом анализе крови новорожденного, взятом в возрасте 4 часов жизни, уровень непрямого билирубина составил 175 мкмоль/л. Гемоглобин периферической крови, определенный сразу после рождения, 129 г/л. 1. Поставить диагноз и обосновать 2. Назначьте дополнительное обследование для уточнения диагноза. 3. Каков патогенез настоящего заболевания? 4. Назначьте и обоснуйте лечение. 5. Напишите план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике. 1.Гемолитическая болезнь новорождѐнных (ГБН), конфликт по Rh-фактору, желтушная форма, средней тяжести. Диагноз поставлен на основании Rh-отрицательной принадлежности крови матери, повторных родов, выраженного желтушного синдрома при рождении, гепатоспленомегалии, гипербилирубинемии, выраженного почасового прироста билирубина в крови, анемии. 2. 1.Определение группы крови и Rh-принадлежности матери и ребѐнка. 2. Клинический анализ крови с подсчѐтом ретикулоцитов и лейкоцитарной формулы. 3. Мониторинг уровня билирубина и его фракций в сыворотке крови новорождѐнного ребѐнка. 4. Определение уровня АлАТ и АсАТ. 5. Иммунологические иссследования: Определение титра анти-Rh-АТ в крови (с учѐтом показателей на дородовом этапе) и молоке матери. Прямая проба Кумбса с эритроцитами ребѐнка в динамике (агрегат-аггрегационная проба по Л.И.Идельсону) – при Rh-конфликте выраженная агглютинация отмечается через 1 мин, а при АВО-конфликте – через 4-8 мин. Непрямая проба Кумбса с сывороткой крови матери в динамике. При АВО-конфликте определить титр аллогемагглютининов в крови и молоке матери (в белковой и солевой средах). Присутствие иммунных антител отразится в повышении титра аллогемагглютининов в белковой среде на 2 порядка выше, чем в солевой. 6. Тест на индивидуальную совместимость при подозрении на конфликт по редким антигенным факторам эритроцитов (выявится гемагглютинация эритроцитов ребѐнка при добавлении сыворотки матери). 7. Выявление нарушения слуха при билирубиновой энцефалопатии. 8. В общем анализе крови следует ожидать признаки анемии – снижение уровня Hb (< 140 г/л), числа эритроцитов (< 5·1012/л), ретикулоцитоз > 30‰ (в норме 27±15‰), нормо- и эритробластоз, тромбоцитопению, псевдолейкоцитоз за счѐт увеличения числа ядерных форм эритроидного ряда, редко лейкемоидную реакцию, в мазке крови – избыток сфероцитов 3.У беременных женщин, начиная с 16-18 нед гестации до момента родов, можно в крови выявить эритроциты плода в количестве 0,1-0,2 мл в 75% случаев. Большее проникновение эритроцитов плода (3-4 мл) происходит через плаценту во время родов. Происходит сенсибилизация Rh-отрицательной женщины к Rh(+) эритроцитам плода. Изоиммунные анти-А и анти-В антитела у матери с 0(I) группой крови тоже относятся к классу IgG. Они также могут проникать через плаценту и повреждать эритроциты ребѐнка с соответствующими антигенами А и В. При одновременной несовместимости по Rh-факторам и АВО-системе эритроциты плода в организме матери быстро разрушаются и анти-Rh АТ не успевают синтезироваться, т.е. АВО-несовместимость смягчает иммунный ответ. При повышенном гемолизе эритроцитов новорождѐнного в макрофагально-моноцитарной системе основным повреждающим фактором является гипербилирубинемия с непрямым (свободным) билирубином (НБ). При тяжѐлой ГБН гемолиз может быть и внутрисосудистым. При неинтенсивном гемолизе печень справляется с гипербилирубинемией и выводит НБ. В таких случаях у ребѐнка превалирует клиника анемии без желтухи или слабо выраженной желтухой. Если антиэритроцитарные антитела проникали к плоду длительно, то развивается гибель и мацерация плода или отѐчная форма ГБН. Чаще плацента выполняет в полной мере свою защитную функцию и изолирует плод от агрессии аллоиммуных антител. И только в момент родов эти антитела поступают в кровоток ребѐнка. Поэтому желтуха часто развивается не сразу после рождения, а через несколько часов. Антитела против эритроцитов ребѐнка могут частично поступать с молоком матери. В патогенезе ГБН отводится определенная роль и сенсибилизированным лимфоцитам (отѐчная форма ГБН – это пример реакции отторжения «трансплантант против хозяина»). Отѐчная форма ГБН вероятнее всего обусловлена наличием в крови плода большого количества материнских цитотоксических Т-лимфоцитов. В развитии ГБН играет существенную роль и сниженная конъюгационная возможность печени (конъюгационные желтухи). 4. А. Консервативное лечение: 1). Очистительная клизма или свечи с глицерином в первые часы жизни приводят к раннему отхождению мекония, содержащего до 100-200 мг билирубина (в крови в это время содержится 10-15 мг билирубина). Эффективность назначения внутрь адсорбентов (активированного угля, аллохола и др.), 12,5 % растворов сульфата магния, ксилита, сорбита не доказана. Холестирамин для связывания билирубина в кишечнике в последние годы не используют, т.к. этот препарат способствует развитию ацидоза. 2). Стандартные иммуноглобулины (пентаглобулин и др.) внутривенно в дозе 0,5 г/кг массы тела как только поставлен диагноз, возможно повторное введение в той же дозе через 2 суток. Такая терапия снижает потребность в ЗПК, длительность фототерапии, потребность в гемотрансфузиях при поздней анемии после перенесенной ГБН. 3). Фототерапия проводится после ЗПК в течение первых 1-2 суток жизни, при которой происходит фотоокисление НБ с образованием водорастворимых биливердина, дипирролов, монопирролов, нетоксичных фотоизомеров (превращение Z-изомеров в Е-изомеры – фотобилирубин, люмибилирубин), котрые выводятся с мочой и калом. Б.Оперативное лечение: 1). Заменное переливание крови (ОЗПК) через пупочную вену, показанием к которому является: гипербилирубинемия в пуповинной крови – более 68 мкмоль/л; высокий почасовой прирост билирубина – более 6,8 мкмоль/л/ч). ранняя анемия – снижение уровня Hb до149 г/л; желтуха при рождении; гепатоспленомегалия; гипербилирубинемия более 342 мкмоль/л; гипербилирубинемия у недоношенных и из группы риска по ядерной желтухе более 171 мкмоль/л; ОЗПК проводится резус-отрицательной одногруппной с ребѐнком донорской плазмой и эритроцитарной массой (2-3 дневной консервации) в количестве 160-170 мл/кг (2 объѐма ОЦК). После ЗПК уровень билирубина снижается обычно на 50 %. Применение свежезамороженной (дважды отмытой) эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы (СЗП) в 2 раза повышает риск передачи вирусных инфекций (гепатиты В и С, ВИЧ, ЦМВ и др.). До и сразу после ЗПК необходимо определить уровень билирубина. После ЗПК – анализ мочи, а через 1-2 ч – определить уровень гликемии. Показанием для повторного ЗПК является темп прироста НБ более 6 мкмоль/л/ч спустя 12 часов после первого ЗПК. В течение 2-3 дней после ЗПК назначают антибиотики – ампициллин или др. 2). Гемосорбция и плазмаферез проводятся по тем же показаниям, что и ЗПК. 5. Участковый педиатр должен наблюдать ребѐнка после выписки из стационара ежемесячно, как всех детей 1-го года жизни. Важно в течение 6 мес. следить за динамикой ликвидации анемии на фоне лечения препаратами железа с регистрацией информации (общий анализ крови, биохимические исследования крови – билирубин, сывороточное железо, железосвязывающая способность крови, протеинограмма, анализ мочи) в историю развития ребѐнка (уч.ф. № 112-у). Данного пациента должны наблюдать совместно невропатолог, офтальмолог, оториноларинголог. Все выполненные задания в виде документа отправить преподавателю в ЛС не позднее указанного срока! (В день практического занятия до 14ч). За более позднее отправление оценка снижается на балл. |