ЛЕКЦИЯ Болезни печени. Болезни печени

• Название: Болезни печени
• Анкор: ЛЕКЦИЯ Болезни печени.doc
• Дата: 19.05.2018
• Размер: 156.5 Kb.
• Имя файла: ЛЕКЦИЯ Болезни печени.doc
• Тип: Документы; #19418
• Категория: Медицина

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Заболевания печени изучаются наиболее активно в послед­ние 30—35 лет благодаря внедрению в клинику морфологиче­ских методов исследования. H.Kalk (1957) предложил метод лапа­роскопии и с его помощью впервые описал внешний вид печени. Следует отметить, что еще в 1900 г. в России этот метод пытал­ся внедрить в клинику Н.А.Белоголовый. В 1939 г. была впервые использована игла для пункционной биопсии, что позволило про­изводить прижизненное морфологическое исследование печени. Таким образом, определилось новое направление в медицине — клиническая гепатология.

Роль печени в организме очень важна, так как она выполня­ет множество функций благодаря содружеству гепатоцитов с другими специализированными клетками печени — звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами, эндотелиоцитами, липофибробластами, Pit-клетками.

Этиология. По этиологии все заболевания печени разделяют­ся на следующие группы:

1. Инфекционные; среди инфекций особое место занимают вирусы, вызывающие первичные гепатиты.

2. Токсические: эндотоксины (вызывают патологию печени при беременности) и экзотоксины (алкоголь, лекарственные ве­щества — около 1 % всех желтух и около 25 % острой печеноч­ной недостаточности).

3. Обменно-алиментарные: наследственные заболевания, са­харный диабет, тиреотоксикоз.

4. Дисциркуляторные — связанные с нарушением кровообра­щения: застойное полнокровие, шок.

Клиническое проявление патологии печени. Синдром пече-ночно-клеточной недостаточности объединяет различные по степени выраженности состояния недостаточной функции гепатоцита. Это понятие ввел в 1948 г. Е.М.Тареев. Он выделил ма­лую и большую печеночно-клеточную недостаточность.

Как известно, функции гепатоцита многообразны, эта клетка синтезирует большое количество веществ белковой и небелко­вой природы, играя определенную роль в метаболизме всех ве­ществ. Гепатоцит активно участвует в процессах детоксикации и выведения эндогенных и экзогенных факторов. Печеночная не­достаточность характеризуется снижением в плазме крови всех веществ, которые синтезирует гепатоцит, и увеличением всех то­ксичных веществ, которые не подвергались детоксикации и выведению. В крови выявляются ферменты, появление которых свидетельствует о гибели гепатоцитов, среди них аминотрансферазы, уровень которых повышается до 10 или 20 норм и держит­ся очень долго при разрушении гепатоцитов в отличие от разру­шения паренхиматозных элементов других органов, когда высо­кий уровень этих ферментов держится в сыворотке только не­сколько дней. Повышение уровня щелочной фосфатазы в сыво­ротке является маркером нарушения желчеобразования и желчевыделения в гепатоците. Клинические проявления печеночной недостаточности — боль в правом подреберье (вследствие увели­чения печени); "печеночный запах" (из-за образования аромати­ческих соединений при недостаточном метаболизме белков); со­судистые звездочки на коже, пальмарная эритема; покраснение ладоней (вследствие изменения рецепторов в артериовенозных анастомозах в ответ на изменение уровня эстрогенов, не инактивируемых гепатоцитом); "малиновый язык" (из-за нарушения об­мена витаминов); кожный зуд (из-за повышения в крови уровня гистамина и желчных кислот); геморрагический синдром (вслед­ствие нарушения свертываемости крови в связи с недостаточным синтезом фибриногена, гепарина и других веществ гепатоцитом); язвы в желудочно-кишечном тракте (из-за повышенного количе­ства гистамина); желтуха — увеличение количества билирубина и желчных кислот в крови. При большой печеночно-клеточной недостаточности появляется энцефалопатия (вследствие воздей­ствия на ткань головного мозга токсичных веществ, циркулиру­ющих в плазме). Это происходит всегда, когда имеются большие участки некроза гепатоцитов либо при наличии портокавальных анастомозов. Все токсичные вещества кумулируются в ткани го­ловного мозга, заменяя собой нормальные адренергические ме­диаторы. В ткани мозга происходит снижение метаболизма, про­является прямой токсический эффект по отношению к нейроцйтам. Крайняя степень энцефалопатии проявляется мозговой ко­мой, что часто является причиной смерти. Печеночная недоста­точность связана с деструкцией гепатоцитов. Однако известно, что печень обладает десятикратным запасом прочности, которая обеспечивается высокими регенераторными возможностями ор­гана. Поэтому при наличии дистрофии и даже небольших участ­ков некроза печеночная недостаточность совместима с жизнью, а иногда и с трудоспособностью. Степень печеночной недостаточ­ности зависит от количества поврежденных гепатоцитов и дли­тельности альтеративного процесса.

Патологические процессы и группы болезней печени. В тка­ни печени обнаруживаются следующие патологические процес­сы: дистрофии, некроз, воспаление, склероз, опухолевый рост. На основании преимущества одного из этих процессов или сово­купности их в печени выделяют группы заболеваний:

1. Гепатозы — заболевания, при которых преобладают дис­трофии и некроз.

2. Гепатиты — воспалительные заболевания печени.

3. Циррозы — заболевания, при которых диффузное разрас­тание соединительной ткани приводит к перестройке печеночной ткани с разрушением функционирующей единицы печени — дольки.

4. Опухоли — рак печени и реже другие.

Нередко гепатозы и гепатиты трансформируются в цирроз печени, который становится фоном развития опухоли (рака) пе­чени.

ГЕПАТОЗЫ

• Гепатозы — группа заболеваний печени, в основе которых лежат дистрофия и некроз гепатоцитов. Гепатозы бывают на­следственными и приобретенными. Приобретенные могут быть острыми и хроническими. Наибольшее значение среди острых приобретенных гепатозов имеет массивный прогрессирующий некроз печени (старое название "токсическая дистрофия пече­ни"), а среди хронических — жировой гепатоз.

Массивный прогрессирующий некроз печени

Заболевание, протекающее остро (редко хронически), при котором в ткани печени появляются большие очаги некроза; клинически проявляются синдромом большой печеночной недос­таточности.

Этиология. Основное значение имеет воздействие токсичных веществ как экзогенного (грибы, пищевые токсины, мышьяк), так и эндогенного (токсикоз беременных — гестозы, тиреотокси­коз) происхождения.

Патогенез. Токсичные вещества непосредственно воздейст­вуют на гепатоциты в основном центральных отделов долек; оп­ределенную роль играют аллергические факторы.

Патологическая анатомия. На первой неделе заболевания пе­чень большая, желтая, дряблая, в гепатоцитах выявляется жиро­вая дистрофия. Затем в центрах долек появляются различные по площади очаги некроза. В них происходит аутолитический рас­пад и выявляется жиробелковый детрит, а по периферии долек сохраняются гепатоциты в состоянии жировой дистрофии. Это стадия желтой дистрофии. На третьей неделе забо­левания жиробелковый детрит подвергается резорбции, в резуль­тате чего оголяются тонкая ретикулярная строма долек и полно­кровные синусоиды. Ретикулярная система спадается, происходит коллапс стромы, все оставшиеся части долек сближаются. Вследствие этого печень быстро уменьшается в размерах. Это стадия красной дистрофии. Клинически эти стадии проявляются большой печеночной недостаточностью, больные умирают от печеночной комы или от печеночно-почечной недо­статочности. Если больные не умирают, то развивается постнек­ротический цирроз. На месте массивных некрозов разрастается соединительная ткань, что нарушает строение физиологической структурной единицы печени — дольки.

Очень редко болезнь, рецидивируя, приобретает хроническое течение.

Жировой гепатоз

Хроническое заболевание, при котором в гепатоцитах накап­ливается нейтральный жир в виде мелких и крупных капель.

Этиология. Длительные токсические воздействия на печень (алкоголь, лекарственные вещества), нарушения метаболизма при сахарном диабете, нарушение питания (неполноценное бел­ковое) либо избыточное употребление жира и др.

Патологическая анатомия. Печень большая, дряблая, жел­тая, поверхность ее гладкая. В гепатоцитах виден нейтральный жир. Ожирение бывает пылевидным, мелко- и крупнокапель­ным. Капли жира оттесняют органеллы клетки, последняя при­обретает вид перстневидной. Жировая дистрофия может появ­ляться в единичных гепатоцитах (диссеминированное ожирение), в группах гепатоцитов (зональное ожирение) или поражать всю паренхиму (диффузное ожирение). При интоксикации, гипоксии развивается ожирение центролобулярных гепатоцитов, при об­щем ожирении и белково-витаминной недостаточности — преи­мущественно перипортальных. В случае резко выраженной жи­ровой инфильтрации печеночные клетки погибают, жировые ка­пли сливаются и образуют расположенные внеклеточно жиро­вые кисты. Вокруг них возникает клеточная реакция и разраста­ется соединительная ткань.

Различают три стадии жирового гепатоза:

▲ простое ожирение, когда деструкция гепатоцитов не выраже­на и отсутствует клеточная реакция вокруг;

▲ ожирение в сочетании с некрозом отдельных гепатоцитов и мезенхимально-клеточной реакцией;

▲ ожирение гепатоцитов, некроз отдельных гепатоцитов, кле­точная реакция и разрастание соединительной ткани с начинаю­щейся перестройкой дольковой структуры печени. Третья стадия стеатоза печени необратима и рассматривается как прецирроти-ческая.

Развитие цирроза печени в исходе жирового гепатоза просле­жено с помощью повторных биопсий. Клинически жировой гепа­тоз проявляется малой печеночной недостаточностью.

ГЕПАТИТЫ

• Гепатит — заболевание печени воспалительного характера. Гепатит может быть первичным, т.е. развиваться как самостоя­тельное заболевание, или вторичным, т.е. развиваться как про­явление другого заболевания. По характеру течения гепатит бывает острым и хроническим. В этиологии первичного гепатита выделяют три фактора: вирусы, алкоголь, лекарствен­ные вещества, — образно назь1вая их тремя китами. Руководству­ясь патогенезом, выделяют аутоиммунный гепатит.

Вирусный гепатит

Этиология. Вирусный гепатит вызывается несколькими ви­русами: А, В, С, D.

Вирусный гепатит А. При нем заражение происходит фекально-оральным путем. Инкубационный период 25—40 дней. Вирус поражает чаще коллективы молодых людей (детские са­ды, школы, воинские подразделения). Вирус обладает прямым цитотоксическим действием, не персистирует в клетке. Элимина­ция вируса макрофагами происходит вместе с клеткой. Вирус вы­зывает острые формы гепатита, которые заканчиваются выздо­ровлением. Для диагностики этого заболевания существуют только серологические маркеры, морфологических маркеров ви­руса нет. Данную форму гепатита описал С.П.Боткин (1888), ко­торый доказал, что это заболевание инфекционное, обосновал концепцию этиологии и патогенеза, назвав его инфекционной желтухой. В настоящее время вирусный гепатит А иногда назы­вают болезнью Боткина.

Вирусный гепатит В. Путь передачи парентеральный — при инъекциях, переливаниях крови, любых медицинских манипуля­циях. В связи с этим заболевание образно называют "медицин­ской интервенцией". В настоящее время в мире насчитывается около 300 млн носителей вируса гепатита В. В 1958 г. был найден антиген в крови австралийского аборигена. В дальнейшем у это­го вируса было обнаружено несколько антигенных детерминант: 1) HBsAg — поверхностный антиген вируса, который репродуци­руется в цитоплазме гепатоцита и служит показателем носитель-ста вируса; 2) HBcAg — глубинный антиген, репродуцируется в ядре, содержит ДНК — показатель репликации; 3) HBeAg, кото­рый появляется в цитоплазме, отражает репликационную активность вируса. Вирус имеет морфологические и серологические маркеры. Его частицы видны в электронном микроскопе в ядре и цитоплазме, а поверхностный антиген выявляется с помощью гистохимических методов (окраска орсеином по Шиката и альде-гидфуксином). Кроме того, имеются косвенные морфологиче­ские признаки присутствия поверхностного антигена вируса в клетке — "матовостекловидные гепатоциты", а также сердце­видного антигена — "песочные ядра" (мелкие эозинофильные включения в ядрах). Вирус гепатита В не оказывает прямого цитопатического действия на гепатоциты, репродуцируется в гепатоците и при определенных условиях в других клетках (лимфоци­ты, макрофаги). Разрушение гепатоцита и элиминация вируса осуществляются клетками иммунной системы.

Вирусный гепатит D (дельта-гепатит). Дельта-вирус — де­фектный РНК-вирус, который вызывает заболевание только при наличии поверхностного антигена вируса В, поэтому может рас­сматриваться как суперинфекция. Если заражение вирусом В и дельта-вирусом происходит одновременно, то возникает сразу острый гепатит. Если происходит заражение дельта-вирусом на фоне уже существующего у человека гепатита В, то эта ситуация клинически проявляется обострением и быстрым прогрессирова-нием заболевания вплоть до развития цирроза печени.

Вирусный гепатит С. Возбудитель долгое время не был идентифицирован, был известен как возбудитель гепатита ни А ни В. Только в 1989 г. благодаря методу рекомбинантной ДНК удалось клонировать ДНК-копию вируса. Это РНК-содержащий вирус, имеющий липидную оболочку. Существуют серологиче­ские реакции, позволяющие диагностировать HCV-инфекцию; прямых морфологических маркеров вируса нет. Вирус реплици­руется в гепатоците и в других клетках (лимфоциты, макрофаги), обладает цитопатическим действием и вызывает иммунные нару­шения. Заболевание часто встречается у алкоголиков и наркома­нов. В настоящее время 500 млн человек на земном шаре являют­ся носителями HCV. У 6 % доноров вирус С определяется в кро­ви, по данным разных источников от 0,6—1,1—3,8 % у здоровых людей. Основной путь передачи парентеральный, риск зараже­ния 20—80 %, что подобно СПИДу, однако в 40 % случаев путь передачи не установлен (схема 43).

Схема 43. Течение HCV-инфекции



Обозначения: ХПГ - хронический персистирующий гепатит, ХАГ - хронический активный гепатит, ХЛГ - хронический лобулярный гепатит, ЦП - цирроз печени, ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома
Патогенез. Как при любой другой инфекции, развитие вирус­ного гепатита зависит от инфекта и реакции иммунной системы организма. При адекватной реакции вслед за развернутой карти­ной болезни наступает выздоровление, так как вирус элиминиру­ется иммунной системой. При недостаточной силе реакции им­мунной системы вирус остается в организме, возникает ситуация носительства вируса после заболевания. Однако надо отметить, что в некоторых случаях при определенной силе ответа заболе­вание может не развиваться, но наступает носительство вируса. При чрезмерно бурной реакции иммунной системы возникает хроническое воспаление (гепатит). При этом Т-лимфоциты вы­нуждены разрушать гепатоциты; происходит антителозависи-мый цитолиз гепатоцита, в котором репродуцируется вирус. Кро­ме того, в процессе разрушения гепатоцита возникают аутоанти-гены, к которым продуцируются аутоантитела, что проявляется еще большей иммунной агрессией в прогрессировании заболева­ния. Иммунная система ответственна также за возможность гене­рализации вируса в организме и репродукцию его в клетках дру­гих органов и тканей (эпителий желез, клетки кроветворной тка­ни и др.). Эта ситуация объясняет системные проявления заболе-

вания. Известно, что сила ответа детерминируется генетически. Существует вирусно-иммунологическая теория возникновения вирусного гепатита, выдвинутая еще Н.Роррег и F.Schaffner. Эта теория до настоящего времени правомочна, поскольку постоянно подкрепляется фактами, полученными с помощью новых, более глубоких методов исследования (схема 44).

Схема 44. Патогенез HBV- и HCV-инфекции



Патологическая анатомия. Морфология острого и хрониче­ского вирусного гепатита различна.

Острый вирусный гепатит. Преимущественно продуктив­ный. Он характеризуется дистрофией и некрозом гепатоцитов и выраженной реакцией лимфомакрофагальных элементов. Разви­вается белковая дистрофия — гидропическая и баллонная; часто образуется коагуляционный некроз гепатоцитов — появляются тельца Каунсилмена. Возможно наличие больших очагов некро­за в основном в центральных отделах долек. Реакция клеточных элементов незначительная, в основном вокруг очагов некроза. В таком случае острый гепатит протекает как массивный прогрес­сирующий некроз печени с большой печеночно-клеточной недо­статочностью, часто заканчивается печеночной комой. Эта ост­рая форма гепатита называется молниеносной, или фульминантной. Существуют другие формы острого гепатита, например ци­клическая — классическая форма болезни Боткина, при которой в период развернутых клинических симптомов в печени имеется картина диффузного продуктивного воспаления в дольке — гид­ропическая дистрофия гепатоцитов, тельца Каунсилмена, лимфомакрофагальный клеточный инфильтрат, который распро­страняется диффузно по всей дольке. При безжелтушной форме отмечаются дистрофия гепатоцитов, умеренная реакция звездча­тых ретикулоэндотелиоцитов (вирус обнаруживается только в них).

Для холестатической формы характерно наличие продук­тивного гепатита с признаками холестаза и вовлечением в про­цесс мелких желчных ходов.

Хронический вирусный гепатит. Характеризуется деструк­цией паренхиматозных элементов, клеточной инфильтрацией стромы, склерозом и регенерацией печеночной ткани. Эти про­цессы могут присутствовать в различных сочетаниях, что позво­ляет определить степень активности процесса. Выраженная дис­трофия гепатоцитов В — белковая, гидропическая, балонная, отмечается при вирусном гепатите. В случае сочетания вируса В с D-вирусом, а также при вирусе С отмечается белковая и жиро­вая дистрофия, присутствуют также ацидофильные тельца Каун­силмена.

Очаги некроза могут также располагаться перипортально в некоторых либо во всех портальных трактах. Возможны боль­шие мостовидные очаги некроза — портокавальные либо орто-портальные. Характерны внутридольковые мелкие очаги (фо­кальные) на территории большинства долек. Большие очаги не­кроза гепатоцитов всегда пронизаны большим количеством лим­фомакрофагальных элементов, мелкие очаги некроза (1—3 гепатоцита) могут быть окружены клетками (лимфоциты, макрофа­ги). Воспалительный инфильтрат располагается в портальном тракте и выходит за его пределы, причем могут быть поражены или отдельные тракты, или все. Клеточный инфильтрат может располагаться внутри долек в виде небольших либо значитель­ных скоплений, причем при вирусе С на фоне клеточной ин­фильтрации формируются очаговые лимфоидные скопления в виде лимфоидных фолликулов, которые располагаются как на территории портальных трактов, так и в дольках. При хрониче­ском гепатите отмечаются изменения в синусоидах — гиперпла­зия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и эндотелия, скопление лимфоцитов в виде цепочек в синусоидах, что также более выра­жено при вирусе С. Не остаются интактными при гепатите и желчные протоки, иногда видна деструкция стенок и пролифера­ция эпителия. При хроническом воспалительном процессе в ре­зультате межклеточных коопераций среди клеток инфильтрата появляются фибробласты и нарастают явления фиброза и скле­роза. Определяются фиброз портальной стромы внутри долек, склероз стромы большинства портальных трактов, перипортальный склероз в дольках, в ряде случаев с образованием портопортальных или портокавальных септ, разделяющих дольки на час­ти, с образованием ложных долек. Степень выраженности всех описанных процессов оценивается в баллах и свидетельствует о прогрессировании заболевания вплоть до начала перестройки пе­ченочной ткани и развития цирроза.

В лимфатических узлах и селезенке отмечаются признаки ги­перплазии. При наличии системных проявлений при вирусном ге­патите развивается продуктивный васкулит мелких сосудов практически во всех органах и тканях, что делает разнообразной клиническую картину. Васкулит появляется вследствие иммунокомплексного повреждения стенок мелких сосудов. Возможно также иммунное воспаление в тканях экзокринных органов, в эпителии которых репродуцируется вирус.

Следует подчеркнуть значение биопсии ткани печени во вре­мя течения гепатита. Степень активности процесса, которую вы­являют при морфологическом исследовании, является критерием лечебной тактики.

Алкогольный гепатит

Этиология. Известно, что генетически детерминировано ко­личество ферментов в ткани печени, способных метаболизировать алкоголь (основной фермент при этом алкогольдегидрогеназа). Этанол в гепатоците усиливает синтез триглицеридов, при этом использование жирных кислот в печени снижается, в гепатоцитах накапливается нейтральный жир. Этанол извращает син­тетическую активность гепатоцита, и последний продуцирует особый белок — алкогольный гиалин — в виде плотного эозинофильного белкового тела, который при электронно-микроскопи­ческом исследовании имеет фибриллярную структуру. При воз­действии алкоголя на клетку также меняется ее цитоскелет, при­чем изменение цитоскелета наблюдается не только в гепатоците, но и в паренхиматозных элементах других органов, что определя­ет полиорганность поражения при хроническом употреблении алкоголя.

Известен острый алкогольный гепатит, в то же время нали­чие хронического алкогольного гепатита признается не всеми. Для понимания развития острого алкогольного гепатита очень важно учесть свойства алкогольного гиалина. Он действует цитолитически по отношению к гепатоциту, вызывая жировую дис­трофию и некроз, обладает лейкотаксисом, стимулирует коллагеногенез. Способность образовывать иммунные комплексы у алкогольного гиалина выражена слабо.

Патологическая анатомия. Характерны следующие морфо­логические признаки острого алкогольного гепа­тита: в гепатоцитах выражена жировая дистрофия, имеются мелкие очаги некроза; в гепатоцитах и экстрацеллюлярно на­блюдается большое количество алкогольного гиалина, вокруг некротизированных гепатоцитов располагается небольшое коли­чество клеточных элементов с примесью сегментоядерных лей­коцитов. В случае прекращения приема алкоголя структура печени часто восстанавливается. Однако чаще наряду с воспалением появляется фиброз стромы в основном в центрах долек, который нарастает при повторяющихся атаках острого алкогольного ге­патита. Центролобулярный фиброз — характерный признак хронического алкогольного гепатита.

При длительном и непрерывном употреблении алкоголя на­растает фиброз и склероз стромы долек и портальных трактов, что ведет к нарушению долькового строения печени, формирова­нию ложных долек ициррозу печени.

Медикаментозный гепатит

Медикаментозное воздействие на ткань печени велико, ха­рактерное гепатотоксическое воздействие оказывают туберкулостатики, особенно при длительном употреблении больших доз. Иногда медикаментозный гепатит возникает в случае передози­ровки препаратов при наркозе. Морфологически при медикамен­тозном гепатите выявляют белковую и жировую дистрофию ге­патоцитов. Очаги некроза часто мелкие, возникают в разных ча­стях долек (обычно в центре). Лимфомакрофагальный инфильт­рат довольно скудный, содержит примесь сегментоядерных лей­коцитов и эозинофилов, располагается как в портальных трак­тах, так и в разных частях долек. Возможно поражение желчных протоков с деструкцией и пролиферацией эпителия и холестазом в разных частях долек.

При прекращении медикаментозного воздействия изменения в печени исчезают, однако фиброз стромы остается.

Аутоиммунный гепатит

По мнению многих ведущих гепатологов мира, это хрониче­ское воспалительное заболевание печени является первичным аутоиммунным заболеванием. Впервые его описал H.Kunkel в 1951 г.

Эпидемиология. Аутоиммунный гепатит чаще встречается в странах Северной Европы, что связано с особенностями распре­деления в популяции антигенов гистосовместимости.

Патогенез. Особенности развития аутоиммунного хрониче­ского гепатита определяются, во-первых, связью этого заболе­вания с определенными антигенами гистосовместимости, а во-вторых, характером иммунного ответа, направленного на органоспецифические аутоантигены, которые являются основными мишенями патологического процесса. Имеются данные о роли Х-хромосомы, половых гормонов (особенно эстрогенов) в пато­генезе этого заболевания. Кроме того, у больных аутоиммунным гепатитом наблюдается связь антигенов гистосовместимости с Ir-генами, определяющими крайне высокую степень иммунного ответа. Найдены также корреляции с генами, способствующими выявлению дефекта активности Т-супрессоров и увеличению ак­тивности Т-хелперов, что проявляется высокой активностью ан-тителообразования. В сыворотке этих больных присутствуют в высоких титрах органонеспецифические и органоспецифические антитела, а также антитела к различным вирусам (корь, красну­ха и др.).

Наибольшее значение среди органоспецифических аутоантител имеют антитела против мембранных аутоантигенов гепатоцитов, среди которых выявлен специфический печеночный про­теин LSP, который является производным гепатоцеллюлярных мембран. Титр аутоантител к LSP коррелирует с выраженностью воспалительной реакции в печени и с показателями биохимиче­ских изменений крови. Характерно также появление аутоантител печень/почки. Таким образом, патогенез аутоиммунного гепати­та и системных поражений при нем связан с аутоиммунной агрес­сией против тканевых мембранных аутоантигенов. В становле­нии аутоиммунизации при этом заболевании возможно участие вирусов, в частности вируса гепатита В.

Патологическая анатомия. В ткани печени наблюдается кар­тина хронического гепатита высокой степени активности. Воспа­лительный инфильтрат располагается в портальных трактах и проникает в паренхиму долек на значительную глубину, иногда достигает центральных вен или соседних портальных трактов. Воспалительный инфильтрат содержит большое количество плазматических клеток среди лимфоцитов, которые проявляют агрессию по отношению к гепатоцитам, что выражается в лест­ничных участках некроза и в разрушении балок. Высокое содер­жание плазматических клеток в инфильтрате объясняется выра­женной В-клеточной пролиферацией в ответ на печеночные аутоантигены, сопровождается высоким уровнем внутрипеченоч-ного синтеза иммуноглобулинов. Эти иммуноглобулины гистохимически выявляются на мембранах гепатоцитов. Лимфоциты ча­сто образуют в портальных трактах лимфоидные фолликулы, рядом с которыми могут формироваться макрофагальные грану­лемы. Нередко встречается воспаление мелких желчных прото­ков и холангиол портальных трактов. Массивная лимфоплазмоцитарная инфильтрация видна также в центрах долек на местах очагов некроза гепатоцитов.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

• Цирроз печени — хроническое заболевание, при котором в пе­чени происходит диффузное разрастание соединительной ткани,

приводящее к нарушению строения физиологической структур­ной единицы — дольки, и перестройка органа (образование но­вых структур — ложных долек). Термин "цирроз" введен был в 1819 г. РЛаэннеком. Имелось в виду нарушение внешнего вида печени — плотная, бугристая, рыжая печень.

Этиология. Руководствуясь этиологическими факторами, вы­деляют инфекционный, токсический и токсико-аллергический, билиарный, обменно-алиментарный, циркуляторный и крипто-генный цирроз печени. Наиболее часто встречаются вирусный, алкогольный и билиарный цирроз печени. Вирусный цирроз раз­вивается в исходе гепатита В и особенно часто после гепатита С.

Среди билиарных циррозов различают первичный и вторич­ный. Первичный билиарный цирроз — самостоятельное заболе­вание, при котором первично поражаются мелкие желчные про­токи. Вторичный билиарный цирроз возникает в исходе воспа­ления вне- и внутрипеченочных желчных протоков. Токсиче­ский, токсико-аллергический, обменно-алиментарный и крипто-генный цирроз развиваются реже.

Патологическая анатомия. Характерными изменениями пе­чени при циррозе являются диффузное разрастание соединитель­ной ткани, наличие ложных долек, в которых наблюдается дис­трофия, некроз гепатоцитов, извращенная регенерация. Все эти процессы приводят к деформации органа. Поверхность печени становится неровной, бугристой. На основании макроскопиче­ской картины различают мелко- и крупноузловой, смешанный и неполный септальный; на основании микроскопической — моно-и мультилобулярный цирроз.

Морфогенез. Позволяет различать портальный, постнекро­тический и смешанный цирроз.

Портальный цирроз. Ему предшествует хроническое воспа­ление в ткани печени. На месте воспалительного инфильтрата в портальном тракте и перипортально формируется соединитель­ная ткань, септы которой внедряются в дольки и дробят их на ча­сти. В каждой из этих частей долек появляются дистрофия гепа­тоцитов, очаги некроза, а также признаки регенераторных про­цессов — большие двуядерные гепатоциты. Так формируется ложная долька монолобулярного строения.

Постнекротический цирроз. Ему предшествуют массивные очаги некроза, на месте которых после резорбции макрофагами детрита развивается коллапс стромы с приближением всех остав­шихся структур друг к другу. Участки соединительной ткани, ко­торые развиваются на месте коллапса стромы, различной толщи­ны, окружают оставшиеся части нескольких долек. Так форми­руется ложная долька мультилобулярного строения. В широких прослойках соединительной ткани наблюдает­ся феномен сближения триад.

В ложных дольках нарушается гемоциркуляция, в результате значительно извращается метаболизм гепатоцитов, что отража­ется на их функции: снижаются синтетическая и дезинтоксикаци-онная их функции.

В клинической картине при циррозах печени наблюдается печеночно-клеточная недостаточность той или иной степени. Кро­ме того, у таких больных развивается синдром портальной гипер-тензии. Своим появлением он обязан диффузному разрастанию соединительной ткани в органе, что приводит к нарушению обычной циркуляции в дольках и повышению давления в системе vena porta. Этот синдром проявляется спленомегалией, включени­ем портокавальных анастомозов (вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, средние и нижние геморроидаль­ные вены, вены на передней брюшной стенке) и асцитом. Сброс крови по портокавальным анастомозам увеличивает состояние интоксикации за счет того, что многие токсичные вещества ми­нуют печень. Они циркулируют в крови, попадают в ткань голов­ного мозга и другие органы. У больных циррозом печени всегда имеется энцефалопатия той или иной степени тяжести.

Следует отметить, что гепатоциты ложных долек теряют многие свои рецепторы; так, в частности, они не могут инактивировать эстрогены, что приводит к повышению уровня этих гор­монов в крови и соответствующей клинической картине, особен­но у мужчин. Нарушение циркуляции в ложной дольке увеличи­вает состояние гипоксии, что активирует фибробласты и способ­ствует развитию соединительной ткани в печени.

Смешанный цирроз. Обладает признаками портального и постнекротического цирроза. Формирование смешанного цирро­за связано с возникновением больших очагов некроза в ложных дольках монолобулярного строения при портальном циррозе. При наличии постнекротического цирроза вокруг очагов некро­за возникают значительные лимфомакрофагальные инфильтра­ты, на месте которых развивается склероз, и септы разделяют мультилобулярные дольки.

Первичный билиарный цирроз. Развивается подобно пор­тальному. Заболевание возникает в основном у женщин среднего возраста. В начале болезни появляется длительный холестаз при отсутствии обтурации вне- и внутрипеченочных желчных прото­ков. В патогенезе отмечены иммунные нарушения, часто генети­чески детерминированные, что морфологически выражается в реакции гиперчувствительности замедленного типа, которая представлена цитотоксическим действием лимфоцитов против эпителия желчных протоков. Началом процесса служат деструк­тивный холангит и холангиолит. Вокруг протоков и в их стенках выявляется выраженная лимфомакрофагальная инфильтрация, которая причастна к деструкции стенки протока. Иногда рядом со стенкой протока образуются саркоидоподобные гранулемы из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов. В ответ на деструкцию происходит пролиферация эпителия протоков, клеточный инфильтрат проникает за погра­ничную пластинку в дольки, гепатоциты периферии и долек по­гибают, разрастается соединительная ткань с образованием септ, разделяющих дольки, в итоге развиваются ложные дольки моно­лобулярного строения.

Первичный склерозирующий холангит. Хроническое, мед­ленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспа­лением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных прото­ков, приводящее к билиарному циррозу печени. Болезнь поража­ет мужчин молодого возраста и часто сочетается с неспецифиче­ским язвенным колитом, некоторыми семейными иммунодефицитными синдромами, гистиоцитозом X. Течение болезни имеет медленно прогрессирующий характер от бессимптомной стадии к холестазу с исходом в цирроз. Определенная роль в его развитии отводится иммунным механизмам и генетическим нарушениям под возможным влиянием вирусных, токсичных и бактериальных факторов. При этом заболевании обнаруживаются антилейкоцитарные антитела в высоких титрах. В морфогенезе отмечается нарастающий фиброз стенок протоков и стромы внутри долек вследствие активации синтеза коллагена различных типов, воспа­лительные изменения выражены незначительно. Прогрессирую­щий фиброз стромы сопровождается очаговой деструкцией сте­нок протоков и компенсаторной пролиферацией эпителия. Опи­санные изменения позволяют отнести это заболевание к группе фиброзитов.

Клинико-функциональная характеристика. В характеристике цирроза учитывают активность процесса, которая морфологиче­ски представлена увеличением клеточной инфильтрации и про­никновением ее в паренхиму ложных долек, а также появлением очагов некроза гепатоцитов. Учитывают стадии компенсации и декомпенсации — в основе выделения этих стадий лежат выра­женность синдромов печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Смерть при циррозе наступает от печеночной комы, печеночно-почечной недостаточности. Последняя возможна вследствие того, что при большой печеночной недостаточности может воз­никнуть острый желтушный нефроз. Причиной смерти может быть кровотечение из варикозно-расширенных вен портокаваль­ных анастомозов.

Цирроз печени в настоящее время рассматривается как предопухолевый процесс в связи с диффузным склерозом, при кото­ром извращается регенерация в ложных дольках, и появляется дисплазия гепатоцитов.

РАК ПЕЧЕНИ

Первичный рак печени по распространенности в мире зани­мает 8-е место среди опухолей других локализаций (7-е место у мужчин и 9-е место у женщин). Имеются регионы земного шара, где рак печени встречается чаще — Африка, Юго-Восточная Азия, Узбекистан. В этих регионах рак чаще встречается в воз­расте 35—40 лет и не на фоне цирроза печени, что связано с большим распространением и более частым носительством виру­сов гепатита. В цивилизованных странах рак печени встречается чаще на фоне цирроза печени в возрасте 50—60 лет.

Е.М.Тареев впервые высказал мысль о связи вирусного гепа­тита, цирроза и рака печени. В настоящее время роль вируса в возникновении рака печени признается всеми, причем приоритет отдается вирусу гепатита С. Соотношение заболевших мужчин и женщин колеблется от 1,5:1 до 7,5:1. Следует особо отметить, что диагностика рака в половине случаев происходит поздно, уже при наличии метастазов.

Классификация. На основании макроскопической картины выделяют узловой, массивный, диффузный рак. Кроме того, име­ются особые формы — маленький рак (выделение его стало воз­можным в связи с внедрением в диагностический поиск УЗИ и компьютерной томографии), педункулярный рак (опухоль на ножке, которая встречается крайне редко). По характеру роста выделяют инфильтрирующий, экспансивный и смешанный.

Гистогенез. Если источником роста служит гепатоцит, то воз­никает гепатоцеллюлярный рак, который характеризуется обра­зованием желчи в клетках, а также продукцией белка L-фетопротеина. Эта способность опухоли помогает в диагностике и позво­ляет отнести данный рак к органоспецифическим. Гепатоцеллю­лярный рак чаще возникает на фоне цирроза печени. Вторым источником роста опухоли может быть эпителий желчных прото­ков — возникает холангиоцеллюлярный рак. Этот рак может возникать без цирроза печени при употреблении в течение 7—10 лет оральных гормональных контрацептивов. Существуют и сме­шанные формы — гепатохолангиоцеллюлярный. Очень редко возникает гепатобластома. Эта опухоль чаще встречается у де­тей — носителей HBsAg вследствие трансплацентарного перехо­да вируса от матери к плоду.

Особенностью рака печени является наличие множества уз­лов опухоли в органе, причем трудно установить, что это — внутрипеченочные метастазы либо мультицентрический рост опу­холи.

Лечение. В случае выявления маленького рака возможно вве­дение различных веществ в опухоль в целью вызвать ее некроз; при наличии большого рака — пересадка печени.