04 Болезни почек. Болезни почек острый гломерулонефрит
 Скачать 256 Kb.
|
|
Лечение Методы лечения больных ХГН зависят от: • клинического варианта; • особенностей морфологических изменений в почке; • активности патологического процесса; • развивающихся осложнений (существования и степени выраженности ХПН). Общими лечебными мероприятиями считают: • соблюдение определенного режима; • диетические ограничения; • медикаментозное лечение (иммуносупрессивные препараты, диуретики, антигипертензивные средства, препараты для коррекции гиперлипидемии); • элиминацию из крови ЦИК (плазмаферез) и продуктов азотистого обмена (гемодиализ и гемосорбция). Соблюдение режима питания, диеты и следование определенному образу жизни обязательны для всех больных, тогда как медикаментозное лечение рекомендовано не всем пациентам с ХГН. Это означает, что далеко не каждому больному, у которого обнаружен ХГН, следует спешить назначать лекарственные препараты. Режим определяют клинические признаки болезни. При ХГН следует избегать переохлаждения, чрезмерного физического и психического утомления. Запрещается ночная работа. 1 раз в год больного следует госпитализировать. При простудных заболеваниях его следует выдержать на домашнем режиме и при выписке на работу сделать контрольный анализ мочи. Диета зависит от формы ХГН. При ХГН с изолированным мочевым синдромом можно назначить общий стол, но при этом прием соли следует ограничить до 10 г/сут. При ХГН гипертонического и нефротического типа количество употребляемой соли снижают до 3-5 г/сут. При нарастании отеков рекомендуют еще большее ограничение соли. Медикаментозное лечение в значительной степени определяется формой ХГН, существованием или отсутствием обострения, а также особенностями морфологических изменений в почках. Оно складывается: • из активной терапии, направленной на ликвидацию обострения болезни (активности патологического процесса); • симптоматической терапии, воздействующей на отдельные симптомы болезни и развивающиеся осложнения. Активное лечение по своему характеру считают патогенетическим, так как оно влияет на суть патологического процесса - повреждение базальной мембраны и мезангия иммунными комплексами или антителами. В связи с этим содержанием активной терапии служат иммуносупрессия и воздействие на процессы гемокоагуляции и агрегации. Иммунносупрессивное лечение проводят с помощью назначения глюкокортикоидов и цитостатических средств (как изолированно, так и в комбинации). Применение глюкокортикоидов рекомендовано при нефротическом синдроме или выраженной протеинурии с высокой вероятностью развития нефротического синдрома. Противопоказанием к их назначению считают плохо контролируемую АГ и ХПН. Препараты этой группы наиболее эффективны при мезангиопролиферативном гломерулонефрите или минимальных изменениях клубочков. При мембранозном заболевании эффект нечеткий. При мезангиокапиллярном и фокально-сегментарном гломерулонефрите применение глюкокортикоидов бесперспективно. Эти средства можно вводить двумя путями: • внутрь - средняя суточная доза преднизолона составляет 1 мг/кг (в течение 2 мес) с последующим постепенным снижением; • пульс-терапия - при высокой активности ХГН и, в частности, при резком усилении протеинурии назначают метилпреднизолон внутривенно капельно в дозе 1000 мг 1 раз в сутки в течение трех дней подряд с последующим переходом на обычные дозы. Другие иммуносупрессивные препараты - цитостатики, которые назначают по следующим показаниям: • неэффективность глюкокортикоидов; • осложнения после лечения глюкокортикоидами; • морфологические формы, при которых эффект от глюкокортикоидов сомнителен или отсутствует (мезангиокапиллярный гломерулонефрит); • сочетание нефротического ХГН с АГ; • нефриты при системных заболеваниях, когда глюкокортикоиды недостаточно эффективны; • рецидивирующий и стероидозависимый нефротический синдром. Применяют циклофосфан (по 2-3 мг/кг в сутки), хлорамбуцил (по 0,1- 0,2 мг/кг в сутки) и циклоспорин (по 2,5-3,5 мг/кг в сутки). Препараты этой группы назначают внутрь, а циклофосфан, кроме того, - внутривенно ежемесячно в виде пульс-терапии по 15 мг/кг. На процессы гемокоагуляции и агрегации воздействуют гепарином натрия и антиагрегантами. Гепарин натрия назначают при ХГН нефротического типа со склонностью к тромбозам, а также при обострении ХГН с выраженными отека- ми. Препарат применяют в течение 1-2 мес по 20-40 тыс. ЕД/сут, добиваясь увеличения времени свертывания крови в 2-3 раза). Одновременно с гепарином натрия назначают антиагреганты - дипиридамол (по 400-600 мг/сут) или клопидогрел (по 0,2-0,3 г/сут). При высокой активности ХГН назначают так называемую трехкомпонентную (цитостатики или глюкокортикоиды, антиагреганты, гепарин натрия) или четырехкомпонентную схему, включающую цитостатик, преднизолон, гепарин натрия и дипиридамол. Курс лечения можно продолжать неделями и даже месяцами. При достижении эффекта дозы препаратов снижают. Антигиперлипидемические средства назначают при гиперлипидемии (чаще - при нефротическом синдроме). Предпочтительно применение статинов (например, розувастатин в дозе 10-20 мг/сут, аторвастатин в дозе 20- 40 мг/сут, симвастатин в дозе 30-40 мг/сут). Симптоматическое лечение включает назначение мочегонных, антигипертензивных средств и антибактериальных препаратов (при инфекционных осложнениях). Антигипертензивные препараты (преимущественно ингибиторы АПФ или блокаторы медленных кальциевых каналов) рекомендованы больным ХГН, протекающим с АГ. АД необходимо снижать до нормальных цифр. Ингибиторы АПФ оказывают не только антигипертензивный эффект, они ингибируют процессы пролиферации в почечных клубочках, поэтому их применение можно отнести и к патогенетическому лечению. Предпочтительно назначать недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил), так как они оказывают сосудорасширяющее действие на эфферентную артериолу почечного клубочка. Мочегонные препараты применяют при ХГН нефротического типа с выраженными отеками в качестве средства, лишь улучшающего состояние больного, но не оказывающего действия на собственно патологический процесс в почках. Обычно используют фуросемид или торасемид (по 20-60 мг/сут). Естественно, что объем медикаментозного лечения зависит и от клинической формы ХГН. При ХГН с изолированным мочевым синдромом (латентный ХГН) активная иммуносупрессивная терапия не рекомендована. Проводят регулярное наблюдение за больным с контролем АД и концентрацией креатинина в крови. При протеинурии более 1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ. При гематурической форме ХГН рекомендован длительный прием ингибиторов АПФ и дипиридамола (эффект иммуносупрессивной терапии неотчетлив). При гипертонической форме ХГН необходима коррекция АД ингибиторами АПФ и недигидропиридиновыми блокаторами медленных кальциевых каналов (верапамил). Следует снижать АД до 120-125/80 мм рт.ст. При обострениях (особенно по типу остронефритического синдрома) применяют цитостатики в составе трехкомпонентной схемы. Иногда в нее вводят глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 0,5 мг/кг в сутки). Нефротическую форму ХГН рассматривают в качестве показания к назначению трехили четырехкомпонентной схемы. При отеках применяют диуретики, а также антигиперлипидемические препараты. ХГН смешанного типа активно лечат с применением трех или четырехкомпонентных схем. Также назначают ингибиторы АПФ и диуретики. Больных ХГН ставят на диспансерный учет. Периодически их осматривает врач. Не реже 1 раза в месяц проводят исследование мочи. С успехом применяют санаторно-курортное лечение больных ХГН в санаториях, расположенных в зоне жаркого климата. В условиях сухого и жаркого климата происходит расширение периферических сосудов и улучшается почечная гемодинамика. Возможно, что при длительном пребывании в таком климате улучшается иммунологическая реактивность. Климатическое лечение рекомендовано больным ХГН, протекающим с изолированным мочевым синдромом (особенно при выраженной протеинурии). На курорты также можно направлять пациентов с гипертонической формой, но при условии умеренного повышения АД. Санаторно-курортное лечение должно продолжаться не менее 40 дней, а при развитии эффекта его повторяют на следующий год. Обострение любой формы ХГН - показание к госпитализации. Нетрудоспособность более 2 мес (без обратного развития признаков обострения заболевания) считают основанием для получения больным инвалидности. Прогноз Продолжительность жизни больных ХГН зависит от формы заболевания и состояния азотовыделительной функции почек. Прогноз благоприятен при латентной форме ХГН, серьезен - при гипертонической и гематурической форме, неблагоприятен - при нефротической и особенно смешанной форме заболевания. Профилактика Первичная профилактика заключается в рациональном закаливании, ослаблении чувствительности к холоду, рациональном лечении ОХИ, а также использовании вакцин и сывороток только по строгим показаниям. АМИЛОИДОЗ Амилоидоз - заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, в результате чего образуется новое для организма вещество (амилоид), которое откладывается в различных органах, приводя к склерозу и атрофии паренхимы и нарушению их функции. Амилоид, будучи специфическим нерастворимым фибриллярным белком, - сложный гликопротеид, в котором фибриллярные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами. Фибрилла амилоида состоит из полипептидных белков. Кроме фибриллярного белка, в состав амилоида входит и другой белок - так называемый Р-компонент, одинаковый при всех формах амилоида. Предполагают, что это нормальный сывороточный белок, связанный с амилоидными фибриллами. Амилоидоз может возникать в качестве осложнения каких-либо заболеваний или развиваться как самостоятельный процесс. В настоящее время выделяют несколько форм амилоидоза, имеющих свойственный только им белковый состав амилоидных фибрилл. Определенному типу амилоидных фибрилл соответствует строго специфичный белок-предшественник. В классификации ВОЗ (1993) каждый тип амилоида имеет буквенное обозначение, в котором первая прописная буква «А» указывает на амилоид, а последующие буквы - на краткое название основного фибриллярного белка амилоида. Выделяют следующие типы амилоидоза. • АА-амилоидоз - вторичный амилоидоз, возникающий на фоне хронических воспалительных заболеваний, ревматоидного и псориатического артрита, болезни Бехтерева (ББ), лимфогрануломатоза, а также семейной средиземноморской лихорадки (периодической болезни). Белок-предшественник АА-амилоида - острофазовый белок SAA, относящийся к а-глобулинам), синтезируемый клетками разных типов (гепатоцитами, нейтрофилами, фибробластами). Органы-мишени - почки, печень, селезенка, кишечник и надпочечники. • AL-амилоидоз - первичный (идиопатический) амилоидоз, а также амилоидоз, развивающийся при множественной миеломе и в-клеточных опухолях. Белок-предшественник AL-амилоидоза - вариабельные участки легких цепей моноклонального иммуноглобулина, продуцируемые аномальным клоном плазматических или В-клеток в костном мозге. Органы мишени - почки, сердце, язык, ЖКТ, нервная система и кожа. • ATTR-амилоидоз - наследственно-семейный амилоидоз. Белок-предшественник ATTR-амилоидоза - транстиретин (компонент молекулы преальбумина), транспортный белок для тироксина (тиреоидного гормона). Наследственный семейный амилоидоз возникает в результате мутации в гене, ответственном за синтез транстиретина. Органы-мишени - нервная система (развитие полинейропатии), реже - почки и сердце. Этот тип амилоидоза нередко развивается у лиц преклонного возраста (старческий системный амилоидоз), характеризуется меньшей тяжестью поражения и сочетается с атеросклерозом. • Ав2М-амилоидоз развивается у больных, находящихся на плановом гемодиализе. Белок-предшественник - в2-микроглобулин, плохо фильтрующийся через диализные мембраны. Основные органы-мишени - кости и периартикулярные ткани. Патогенез Хорошо известны лишь отдельные звенья патогенеза. Под влиянием мутации генов, а также воздействия внешних факторов изменяется иммунитет, в связи с чем уменьшается количество Т-лимфоцитов. Это приводит к снижению их контролирующего воздействия на В-лимфоциты. В результате уменьшается количество В-лимфоцитов, несущих нормальные иммуноглобулины, и увеличивается число В-лимфоцитов, синтезирующих предшественников амилоидной фибриллы. Амилоидобласты в повышенном количестве продуцируют фибриллярный белок, что обусловливает синтез амилоида в большом количестве. Вследствие генетического дефекта амилоидокластов, способствующего снижению их ферментативной активности, достаточной резорбции амилоида не происходит. В результате происходит усиленное отложение амилоида в тканях и органах. При множественной миеломе амилоидоз развивается в результате повышенной продукции плазмоцитами парапротеина, идущего на построение амилоида. При поражении миокарда и периферических нервов (преимущественно при идиопатической форме амилоидоза) амилоид откладывается вокруг коллагеновых волокон соединительной ткани. Его отложение вокруг ретикулярных волокон отмечают при поражении почек, кишечника, печени, надпочечников и поджелудочной железы (при наследственном и вторичном амилоидозе). Возможно сочетание периколлагенового и периретикулярного отложения амилоида, что обеспечивает сочетанное поражение различных органов и систем. При отложении амилоида в тканях уменьшается количество функционирующих элементов, кардиомиоцитов, гепатоцитов, нервных волокон и почечных клубочков, что в дальнейшем приводит к развитию недостаточности органа. Так, в сердце амилоид откладывается под эндокардом, в строме и сосудах миокарда, а также по ходу вен в эпикарде. Орган при этом резко увеличивается в размерах, а количество кардиомиоцитов быстро убывает. Все это приводит к снижению сократительной функции миокарда и сердечной недостаточности, а также к нарушениям проводимости и ритма сердца. В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в так называемых сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках. В коже амилоид откладывается в сосочках и стенках сосудов, что приводит к резкой атрофии эпидермиса. В печени он накапливается между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидных сосудов, в стенках сосудов и протоков, а также в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются. В почках амилоид откладывается в мембране клубочковых капилляров и канальцев нефрона, в мезангии, капиллярных петлях и по ходу артериол. По мере накопления амилоида большинство нефронов атрофируется, погибает или замещается соединительной тканью, т.е. возникает амилоидно-сморщенная почка. В клинической картине амилоидоза почек выделяют три стадии: • начальную (протеинурическую); • развернутую (нефротическую); • терминальную (азотемическую). Клиническая картина Признаки амилоидоза разнообразны и обусловлены: • локализацией амилоида в том или ином органе; • степенью выраженности отложений амилоида в органе; • основным заболеванием, на фоне которого развился амилоид (при вторичной форме амилоидоза); • степенью нарушения функций пораженных органов. При диагностике могут возникнуть затруднения, обусловленные тем, что клинические признаки заболевания будут заметны лишь при определенном количестве отложившегося амилоида. В связи с этим неизбежен латентный период, продолжающийся с момента отложения амилоида до возникновения симптомов нарушения функций органа или системы. Особенно яркую клиническую картину отмечают при поражении почек - наиболее частой локализации отложений амилоида. На первом этапе диагностического поиска в начальной стадии практически никакой информации, свидетельствующей о поражении почек амилоидозом, получить не удается. Жалобы больных связаны с основным заболеванием (при вторичном амилоидозе). В анамнезе есть указания на то или иное заболевание (туберкулез легких, остеомиелит, РА и др.), его течение и проводимое лечение. Сами по себе эти сведения не позволяют диагностировать амилоидоз почек, но обращают внимание врача на такую возможность. В развернутой стадии амилоидоза больные предъявляют жалобы, вызванные развитием нефротического синдрома, на уменьшение количества мочи, отеки разной степени распространенности и выраженности, слабость, отсутствие аппетита и снижение работоспособности. Наряду с ними при вторичном амилоидозе сохраняются жалобы на основное заболевание. В терминальной стадии жалобы вызваны развивающейся ХПН и представлены снижением аппетита, тошнотой, рвотой (диспептические расстройства), головной болью, нарушением сна (нарушения нервной системы) и кожным зудом. На втором этапе диагностического поиска в ранней стадии можно обнаружить только симптомы, характерные для основного заболевания (при вторичном амилоидозе). В развернутой стадии обнаруживают: • отеки различной локализации и выраженности (при значительной задержке жидкости возможно развитие гидроторакса, гидроперикарда и преходящего асцита); • АГ (регистрируют у 12-20% больных амилоидозом), дилатацию и гипертрофию левого желудочка; • увеличение печени и селезенки вследствие отложения в тканях амилоида (печень и селезенка плотная, безболезненная, с заостренным краем); • симптомы основного заболевания (при вторичном амилоидозе). В терминальной стадии клиническая картина определяется выраженностью почечной недостаточности: • дистрофический синдром (изменения кожи и слизистых оболочек); • серозно-суставной синдром (остеоартропатии, вторичная подагра, сухой перикардит, плеврит); • АГ. На третьем этапе диагностического поиска при амилоидозе почек получают наиболее значимую для установления диагноза информацию, которую можно систематизировать следующим образом: • мочевой синдром; • нарушения белкового и липидного обмена; • обнаружение отложений амилоидных масс. Мочевой синдром. Протеинурия - важнейший симптом амилоидоза, возникающий при всех его формах, но чаще всего - при вторичном амилоидозе. Протеинурия обычно бывает значительной, за сутки выделяется 2-20 г белка, основную часть которого составляют альбумины. В меньшем количестве выделяются глобулины. Возможна элиминация с мочой сывороточного предшественника амилоида (белок SAA). В терминальной стадии протеинурия сохраняется. В моче можно обнаружить а- и у-гликопротеиды. В соответствии со степенью протеинурии обнаруживают гиалиновые и реже зернистые цилиндры. Нечасто диагностируют микрогематурию или лейкоцитурию, но ее выраженность обычно не соответствует степени протеинурии (как, например, при гломерулонефрите). Степени нарушений липидного обмена при амилоидозе соответствует липоидурия с присутствием двояко преломляющих кристаллов в осадке мочи. Нарушения белкового и липидного обмена: • гипопротеинемия в сочетании с гипоальбуминемией и гипер-а2-и гипер- у-глобулинемией; • гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипер-бета-липопротеидемия. Выраженная диспротеинемия и нарушения липидного обмена приводят к значительному увеличению СОЭ. Большое значение для диагностики имеет обнаружение амилоидных масс в органах и тканях: в печени (50% случаев), селезенке (при пункционной биопсии), слизистой оболочке десны и прямой кишки. В начальной стадии (протеинурической) при биопсии слизистой оболочки десны чаще получают отрицательный, а прямой кишки - положительный результат. В развернутой стадии (нефротической) в первом случае результаты положительные у половины больных, а во втором - еще чаще. Наконец, при ХПН данные биопсии ткани десны положительны более чем в половине наблюдений, а при исследовании слизистой оболочки прямой кишки - почти во всех случаях. Таким образом, биопсию слизистой оболочки десны следует рекомендовать при далеко зашедшем процессе, а прямой кишки - в любой стадии амилоидоза. При подозрении на идиопатический амилоидоз (чаще протекает с поражением сердца и периферических нервов, реже - почек) прежде всего целесообразно провести биопсию слизистой оболочки десны, а при вторичном (приобретенном) амилоидозе и его наследственных формах (протекают с преимущественным поражением почек) - биопсию слизистой оболочки прямой кишки. Ряд других исследований помогает: • уточнить диагноз заболевания, на фоне которого развился амилоидоз; • оценить функциональное состояние почек (проба Реберга, Зимницкого, определение концентрации креатинина крови). Течение Клиническая картина амилоидоза почек имеет особенности, отличающие его от поражения органа иного происхождения. • Нефротический синдром развивается постепенно и нередко после длительной стадии протеинурии. Он отличается упорным течением, отеки часто резистентны к применению мочегонных средств. При ХГН нефротический синдром возникает, как правило, уже в начале болезни и в дальнейшем часто рецидивирует. • АГ возникает нечасто (даже в стадии ХПН). • При первичном амилоидозе ХПН протекает более доброкачественно в отличие от вторичного амилоидоза или ХГН, что связано с меньшей тяжестью поражения клубочков по сравнению со вторичными формами амилоидоза. • Течение вторичного амилоидоза в значительной степени зависит от основного заболевания, при частых обострениях которого возможно значительное прогрессирование процесса. Осложнения При амилоидозе в 2-5% случаев развивается: • тромбоз почечных вен (при вторичном амилоидозе), манифестирующий гематурией, болями в поясничной области, нарастанием протеинурии и уменьшением диуреза; • интеркуррентная инфекция; • фибринозно-гнойный перитонит, возникновение которого сопровождается резким усилением асцита. Диагностика Клинические признаки амилоидоза неспецифичны. Каждый из симптомов (отеки, протеинурия, АГ) можно обнаружить при различных заболеваниях почек. Единственный метод достоверной диагностики амилоидоза - биопсия органа (почка, печень, слизистая оболочка прямой кишки или десны), но она не всегда выполнима. Именно поэтому в большинстве случаев приходится ориентироваться на клинические признаки патологического процесса. • Существование заболевания, при котором может развиться вторичный амилоидоз (клинические или анамнестические признаки). • Возникновение и прогрессирование протеинурии или развитие нефротического синдрома. • Заболевание, при котором может развиться амилоидоз, отсутствует, но существует протеинурия или нефротический синдром. • Существование стойкой тяжелой сердечной недостаточности, синдрома недостаточности всасывания, полинейропатии (если при этом последние три синдрома трудно объяснить другими причинами). Существование амилоидоза можно предположить при следующих лабораторных признаках нефротического синдрома, который, как известно, может развиваться и при других заболеваниях почек: • выраженная диспротеинемия в сочетании с гипоальбуминемией, гипер- α2- и гипер-у-глобулинемией; • повышение концентрации α2-гликопротеида и бета-липопротеидов; • обнаружение в моче α- и особенно у-гликопротеидов и а-липопротеидов. Во всех случаях вероятность развития амилоидоза увеличивается при обнаружении гепато- и спленомегалии, а также изменений сердца, свойственных амилоидозу (в подобных случаях речь идет об идиопатическом генерализованном амилоидозе). Следовательно, диагноз амилоидоза почек с достаточной уверенностью можно поставить в развернутой (нефротической) или терминальной стадии, тогда как в начальной (протеинурической) стадии это сделать намного труднее. В этих случаях преходящую или постоянную протеинурию приходится дифференцировать от гломерулонефрита (острого, хронического). При этом следует учитывать: • более медленное прогрессирование поражения почек при амилоидозе; • отсутствие при амилоидозе четкой связи с простудными заболеваниями; • постоянное существование микрогематурии при гломерулонефритах (при амилоидозе - в 20% случаев). Иногда правильный диагноз можно поставить лишь после длительного наблюдения за больным. Вопрос решают значительно быстрее, если есть возможность выполнить пункционную биопсию почки. Формулировка развернутого клинического диагноза амилоидоза должна включать следующие компоненты: • форму амилоидоза; • стадию амилоидоза (протеинурическая, нефротическая, терминальная); • функциональное состояние почек (отсутствие или существование почечной недостаточности, степень ее выраженности); • основное заболевание (при вторичном амилоидозе); • состояние других органов (сердце, печень, нервная система и др.) при идиопатическом (первичном) амилоидозе. Лечение Лечебные мероприятия зависят от типа амилоидоза, поражения органов мишеней и клинической формы болезни: • в первую очередь лечение должно быть направлено на снижение синтеза белков-предшественников амилоидных фибрилл; • необходимо воздействие на клинические признаки болезни (нефротический синдром, АГ, ХПН, нарушения ритма сердца, хроническую сердечную недостаточность). При АА-амилоидозе лечение должно быть направлено на обязательное удаление очага, стимулирующего образование сывороточного белка SAA: • устранение очагов хронического гнойного воспаления (консервативное или хирургическое лечение бронхоэктатической болезни, остеомиелита, БК, НЯК); • активная иммуносупрессивная терапия РА; • лечение периодической болезни колхицином (при развившемся амилоидозе почек препарат назначают пожизненно в дозе 1,8-2 мг/сут); • хирургическое удаление опухоли. По-прежнему рекомендуют проведение «печеночной» терапии (прием сырой печени в дозе 80-120 г в течение 6-12 мес). При AL-амилоидозе лечение направлено на подавление продукции моноклональных легких цепей иммуноглобулинов. При множественной миеломе назначают различные схемы химиотерапии, но чаще всего - сочетание цитостатика мелфалана с преднизолоном (мелфалан в дозе 0,15 мг/кг, преднизолон - по 0,8 мг/кг) курсами по 7 дней каждые 4-6 нед. Длительность лечения - до 2-3 лет. Результаты лечения при поражении почек лучше, чем при поражении сердца. Воздействие на основные клинические признаки болезни предусматривает ликвидацию отеков, АГ, а также включает мероприятия, направленные на борьбу с развивающейся почечной недостаточностью. • При развитии нефротического синдрома и отеков требуется физиологическое содержание в пище белка (около 1 г/кг в сутки), снижение содержания поваренной соли (до 2-4 г/сут), а также прием тиазидных диуретиков (гидрохлоротиазид по 25-100 мг/сут). Их можно комбинировать с спиронолактонами (спиронолактон в дозе 25-200 мг/сут). При выраженной почечной недостаточности их применение противопоказано. Именно поэтому при выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации (менее 20 мл/мин) назначают петлевые диуретики (фуросемид в начальной дозе 20-40 мг, максимальная доза - до 400 мг). Фуросемид позволяет несколько увеличить прием натрия. • АГ редко возникает при амилоидозе, но, когда она достигает высоких цифр, необходимо назначение различных антигипертензивных средств. Предпочтение следует отдавать ингибиторам АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл и др.), так как эта группа препаратов кроме антигипертензивного действия обладает нефропротективным эффектом (замедляют развитие склероза почечной ткани). При их непереносимости назначают блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, лозартан, ирбесартан и др.). Среди блокаторов медленных кальциевых каналов предпочтительны ретардные недигидропиридиновые препараты (верапамил, дилтиазем), которые снижают внутриклубочковую гипертензию за счет расширения эфферентной артериолы клубочков (как, впрочем, и афферентной артериолы). Ингибиторы АПФ и блокаторы медленных кальциевых каналов можно комбинировать. • При развитии почечной недостаточности лечение проводят по общепринятому плану (ограничение белка в пище, достаточное введение жидкости, коррекция минерального обмена). При почечной недостаточности, обусловленной амилоидозом, возможно проведение гемодиализа и трансплантации почек. Прогноз Длительность протеинурического периода установить трудно, но после его обнаружения обычно через три года развиваются отеки, на фоне которых быстро возникает ХПН. После развития последней пациенты обычно живут менее одного года, а после возникновения хронической сердечной недостаточности - около 4 мес. Все это делает прогноз весьма серьезным. Профилактика При идиопатическом и генетическом амилоидозе меры первичной профилактики неизвестны. При вторичном амилоидозе профилактика состоит в лечении заболеваний, ведущих к его развитию. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - синдром, развивающийся вследствие уменьшения числа и изменения функции оставшихся нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и секреторной функции почек, которые больше не могут поддерживать нормальный состав внутренней среды организма. Иногда снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) длительное время протекает бессимптомно, и пациент вплоть до развития уремии считает себя здоровым. Совокупность всех клинических и лабораторных признаков, развивающихся при ХПН, называют уремией. ХПН - конечная фаза любого прогрессирующего поражения почек. Этиология Наиболее распространенные причины развития ХПН: • заболевания, протекающие с первичным поражением клубочков, - гломерулонефриты; • поражение почечных сосудов - стеноз почечных артерий, АГ (ГБ, злокачественная гипертензия); • заболевания, протекающие с первичным поражением канальцев и интерстиция почки, - хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит; • заболевания мочевыводящих путей - мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочевой системы; • диффузные заболевания соединительной ткани; • болезни обмена веществ - сахарный диабет, амилоидоз, подагра, нарушение обмена кальция; • врожденные заболевания почек - поликистоз, гипоплазия почек. Патогенез Несмотря на разнообразие этиологических факторов, морфологические изменения в почках однотипны и сводятся к развитию склеротических процессов, запустеванию клубочков с утратой морфологических особенностей исходного патологического процесса и гипертрофией оставшихся нефронов. Последние неполноценны в структурном и функциональном отношении, а степень усиления их функции недостаточна. Значительное уменьшение массы действующих нефронов при ХПН выражается в неспособности почки поддерживать нормальный водно-электролитный и осмотический гомеостаз. • При ХПН в организме задерживаются продукты обмена и азотистые шлаки (мочевина, креатинин, мочевая кислота), которые не могут быть выведены из организма другим путем. Задержка креатинина - наиболее четкий показатель степени ХПН. • Нарушается водно-электролитное равновесие. На ранних стадиях ХПН изменяется концентрационная функция почек. Оставшиеся нефроны функционируют в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны вывести в минуту гораздо больше растворимых веществ, чем нормальные нефроны. Для этого им необходимо повысить объем выводимой мочи: развивается полиурия, изменяется суточный ритм выведения мочи, возникает изостенурия. В терминальной стадии ХПН объем мочи резко уменьшается и развиваются олигурия и анурия. • По мере нарастания ХПН почки теряют способность сохранять натрий, возникает так называемое солевое истощение. У некоторых больных отмечают тенденцию к задержке натрия. • В ранней стадии ХПН (полиурической) обнаруживают гипокалиемию, в конечной стадии - гиперкалиемию. • Нарушается кислотно-основное равновесие, развивается ацидоз, чему способствует выраженная потеря бикарбонатов с мочой (следствие нарушения реабсорбции бикарбонатов в условиях снижения активности карбоангидразы), а также уменьшение секреции канальцами водородных ионов и органических кислот. • Изменяется фосфорно-кальциевый обмен: вследствие снижения всасывания кальция в кишечнике развивается гипокальциемия, а также гиперфосфатемия. • Нарушается выработка эритропоэтина в почках, что приводит к развитию анемии. • Выработка ренина продолжается, что способствует развитию стойкой АГ. У части больных задержка натрия также обусловливает поддержание высокого АД. Классификация Е.М. Тареев предложил простое и удобное в практическом отношении деление ХПН на стадии в соответствии с показателем СКФ: • легкая - СКФ равна 30-50 мл/мин; • умеренная - СКФ равна 10-30 мл/мин; • тяжелая - СКФ равна 5-10 мл/мин; • терминальная - СКФ менее 5 мл/мин. Основной метод лечения больных в легкой и умеренной стадии - консервативная терапия, то в тяжелой и терминальной стадии необходима заместительная почечная терапия - внепочечное очищение крови (гемодиализ, перитонеальный диализ) или трансплантация почки. Клиническая картина Симптомы ХПН зависят: • от стадии; • выраженности расстройств различных компонентов гомеостаза. В клинической картине ХПН можно выделить следующие синдромы: • неврологический; • гастроэнтерологический; • дистрофический; • анемически-геморрагический; • серозно-суставной; • костный. На первом этапе диагностического поиска в начальной стадии ХПН больные могут не предъявлять никаких жалоб. Клиническая картина обусловлена заболеванием, в результате которого развилась ХПН. При ее прогрессировании, прежде всего, возникают признаки неврологического синдрома: слабость, сонливость, утомляемость и апатия. Гастроэнтерологический синдром манифестирует тошнотой, рвотой, потерей аппетита вплоть до отвращения к пище, поносом (реже - запором). Иногда больных можно накормить лишь утром. Обычно диспептические жалобы связывают с развитием уремического гастрита, но большее значение, вероятно, имеет уремическая интоксикация, так как после гемодиализа нарушения быстро исчезают. При нарастании почечной недостаточности гастроэнтерологический синдром прогрессирует, возникают признаки энцефалопатии (вялость, раздражительность, бессонница), а также симптомы периферической невропатии (расстройство чувствительности и моторики). Зуд, носовые и желудочно-кишечные кровотечения и подкожные геморрагии объясняют задержкой уремических токсинов. При длительной задержке мочевой кислоты в организме могут возникать боли в суставах - признак уремической подагры. АГ приводит к снижению зрения вследствие развития тяжелой ретинопатии. В анамнезе у некоторых больных обнаруживают какое-либо заболевание почек, так что указанные жалобы - не неожиданность для врача. Быстрота развития симптомов ХПН с момента обнаружения заболевания почек различна: иногда проходят многие годы, а при злокачественном (подостром) гломерулонефрите ХПН развивается через несколько месяцев после начала болезни. На втором этапе диагностического поиска в начальном периоде ХПН обнаруживают снижение массы тела, сухость (в том числе в подмышечных впадинах) и бледно-желтоватый цвет кожного покрова вследствие развития анемии и задержки урохромов. Возникает аммиачный запах изо рта. Кожа имеет следы расчесов, шелушится; нередко присутствуют подкожные геморрагии. При обследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживают АГ, расширение границ сердца влево, акцент II тона во втором межреберье справа от грудины. У некоторых больных при ХПН могут быть нормальные показатели АД. В терминальной стадии развивается уремический перикардит, манифестирующий шумом трения перикарда и одышкой. Серозно-суставной синдром может выражаться в развитии плеврита (чаще - сухого) и уремической подагры (тофусы, деформация суставов - см. «Подагра»). Язык сухой, обложен коричневатым налетом. При пальпации живота обнаруживают разлитую болезненность в эпигастральной области и по ходу толстой кишки. У больных с ХПН отмечают склонность к инфекционным заболеваниям; часто возникают пневмонии, резко ухудшающие функциональное состояние почек. Нарастание неврологических нарушений выражается в судорожных подергиваниях, полинейропатии, развитии коматозного состояния с шумным дыханием (Куссмауля), причиной которого служит прогрессирующий ацидоз. Часто отмечают гипотермию. При инфекционных заболеваниях (пневмониях) температура тела иногда не повышается. Вследствие развивающегося остеопороза могут возникать патологические переломы. На третьем этапе диагностического поиска прежде всего необходимо оценить функциональное состояние почек и степень задержки азотистых шлаков. При проведении пробы Зимницкого отмечают монотонное выделение мочи низкой относительной плотности (изо-, гипостенурия). В осадке уменьшается содержание форменных элементов, снижена степень протеинурии. Степень задержки креатинина и определяемая по содержанию эндогенного креатинина в сопоставлении с креатининурией клубочковая фильтрация - надежные критерии оценки функционального состояния почек. Степень креатининемии увеличивается по мере ухудшения состояния больного. При далеко зашедшей ХПН в крови повышается содержание мочевой кислоты, т.е. возникает гиперурикемия. В периферической крови определяют гипохромную анемию, сочетающуюся с токсическим лейкоцитозом (6-8х109/л) и нейтрофилезом. Отмечают тромбоцитопению со снижением агрегации тромбоцитов, что служит одной из причин кровоточивости. Нарушение выделения водородных ионов обусловливает развитие метаболического ацидоза. В терминальной стадии ХПН развивается гиперкалиемия. На третьем этапе диагностического поиска данные инструментальных методов исследования более детально характеризуют состояние органов при ХПН. На ЭКГ - синдром гипертрофии левого желудочка (следствие АГ). При развитии гиперкалиемии ЭКГ может измениться: повышается сегмент ST и увеличивается амплитуда позитивного зубца Т. При исследовании глазного дна обнаруживают тяжелую ретинопатию. При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечают своеобразные изменения в легких - так называемое уремическое легкое: двусторонние очаговые затемнения, начинающиеся от ворот легкого и обусловленные левожелудочковой недостаточностью или повышенной транссудацией из легочных капилляров. При рентгенографии костей обнаруживают их деминерализацию. Желудочная секреция снижена, а при гастроскопическом исследовании отмечают изменения слизистой оболочки (преобладают признаки ее атрофии и перестройки). Течение В значительной мере течение ХПН определяется основным заболеванием. При ХГН почечная недостаточность отличается более быстрым прогрессированием, чем при других заболеваниях. Постепенное прогрессирование ХПН отмечают у лиц зрелого возраста со спокойным течением болезни, редкими обострениями и относительно стабильной гипертензией. Более быстрое прогрессирование ХПН характерно для больных, у которых обострение основного заболевания почек способствует усилению АГ. Часто одновременно возникают отеки. Диагностика Диагностика ХПН обычно не представляет затруднений. Она основана на данных анамнеза (наличие длительно существующего заболевания почек), непосредственного обследования больного, результатах лабораторного исследования (снижение СКФ, уменьшение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, увеличение содержания креатинина в крови и др.). Значительно сложнее диагностировать заболевание почек, приведшее к ХПН. Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике первично- и вторично-сморщенной почки. Следует ориентироваться на данные анамнеза: при первично-сморщенной почке есть указания на длительно существующую АГ без четкой связи с патологическими изменениями почек; суточная протеинурия небольшая, изменения мочевого осадка также незначительны. Характерна значительная выраженность изменений органов-мишеней - сердца (выраженная гипертрофия левого желудка) и глазного дна. Трудности возникают в случаях развития ХПН при амилоидно-сморщенной почке. При вторичном амилоидозе есть указания на основное заболевание, приведшее к поражению почек (туберкулез, остеомиелит, РА и пр.), а также длительное существование нефротического синдрома. Сложнее диагностировать случаи первичного (семейного) амилоидоза, когда врач, не зная предшествующего анамнеза, наблюдает больного в период развития у него ХПН. Следует иметь в виду, что ХПН у таких пациентов развивается в возрасте 15-20 лет. Формулировка развернутого клинического диагноза при ХПН аналогична таковой при ХГН и амилоидозе: • заболевание, приведшее к возникновению ХПН (название, клиническая форма, морфологический вариант); • характер течения и фаза процесса (обострение, ремиссия); • стадия ХПН; • основные синдромы ХПН при их достаточной выраженности. Лечение Основная задача заключается в поддержании гомеостаза, замедлении прогрессирования поражения почек и улучшении самочувствия больного. Лечение ХПН включает несколько направлений: • предупреждение и устранение причин, вызывающих ухудшение функций почек у больных с медленно прогрессирующей почечной недостаточностью; • воздействие на основные клинические признаки ХПН - водно-электролитные нарушения (гипергидратацию, гиперкалиемию), метаболический ацидоз, АГ, анемию и остеодистрофию; • при снижении СКФ менее 10 мл/мин - применение активных методов (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки). Неожиданно быстрое снижение СКФ у больных ХПН, равно как и у пациентов с заболеванием почек и сохранной функцией органа, может быть вызвано самыми разными причинами: • снижением ОЦК вследствие чрезмерного ограничения употребления натрия с пищей или неправильного использования диуретиков; • внезапным развитием тяжелой АГ; • применением нефротоксических лекарств (аминогликозиды, НПВС, циклоспорин, рентгеноконтрастные вещества). Прием оптимального количества жидкости определяет целый ряд факторов, в том числе степень креатининемии и величина СКФ. • При креатининемии более 4 мг% (354 мкмоль/л), но не выше 15 мг% (1326 мкмоль/л) или СКФ около 40 мл/мин, но не ниже 10 мл/мин, больной должен принимать такое количество жидкости, которое обеспечивает суточный диурез 2-3 л. Такой диурез позволяет уменьшить реабсорбцию шлаков и способствует их максимальному выведению. При клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин (когда больной не может выделять более 1 л мочи в день) прием жидкости регулируют в зависимости от диуреза: суточный прием жидкости равен количеству выделенной мочи за предыдущий день плюс 300-500 мл. • Регуляцию введения натрия и калия осуществляют в соответствии с данными клинического обследования больного. Прием натрия больным с ХПН без отеков и АГ не следует ограничивать. Употребление натрия хлорида до 3-5 г/сут ограничивают только больным ХГН с отеками и выраженной АГ. • При умеренной гиперкалиемии (5-6 ммоль/л) необходимо сократить употребление продуктов, содержащих калий. Не следует назначать калийсберегающие мочегонные средства (спиронолактон). Рекомендовано применение ионообменных смол. При содержании калия в крови 6,5-7 ммоль/л внутривенно вводят 5% раствор декстрозы в дозе 500 мл с 8 ЕД инсулина. При выраженной гиперкалиемии (более 7 ммоль/л) желательно введение тех же средств с добавлением 10% раствора кальция глюконата в дозе 20-30 мл или 5% раствора натрия гидрокарбоната в дозе 200 мл. Введение последнего особенно необходимо при метаболическом ацидозе и не рекомендовано в случаях, когда противопоказано применение натрия. Борьба с ацидозом позволяет уменьшить гиперкалиемию. • Для уменьшения образования и задержки конечных продуктов белкового обмена у больных с умеренным и стабильным снижением СКФ (25- 55 мл/мин) рекомендовано умеренное ограничение употребления белка (по 0,8-1 г/кг массы тела, т.е. по 50-60 г/сут), при этом 40 г белка должно быть животного происхождения. • В случае дальнейшего прогрессирования ХПН или развития уремических симптомов необходимо перевести больного на малобелковую диету с ограничением употребления белка до 0,8 г/кг в сутки. • При величине СКФ около 13-25 мл/мин суточное количество белка составляет 0,6 г/кг в сутки (до 40 г/сут), при этом 30 г белка должно быть животного происхождения. Широко используют картофельную и картофельно-яичную диету. • Если СКФ равна 10-13 мл/мин и менее, то употребление белка ограничивают до 0,3 г/кг массы тела (20 г/сут) с добавлением кетоаналогов аминокислот, причем весь белок должен быть полноценным. Высокая энергетическая ценность пищи при этом обеспечивается за счет углеводов и жиров. Высокая калорийность пищи уменьшает распад собственного белка. Источником калорий может быть раствор 5% декстрозы, применяемый внутрь или внутривенно (в дозе 500 мл с добавлением 10 ЕД инсулина). • Существенно улучшает течение ХПН рациональное использование диеты в сочетании с сорбентами - веществами, связывающими и выводящими азотистые вещества. В качестве сорбентов применяют повидон, лигнин гидролизный, оксицеллюлозу, окисленный крахмал и карболен. Энтеросорбенты, изготавливаемые на основе ионообменных смол, весьма эффективны, но они противопоказаны больным с желудочно-кишечными кровотечениями. При их приеме возможно развитие запора; у некоторых больных усиливается тошнота и рвота. • Антигипертензивная терапия предотвращает прогрессирование ХПН. АД следует поддерживать на уровне 130/80 мм рт.ст., причем при протеинурии более 1 г/сут необходимо достижение более низкого показателя - 125/75 мм рт.ст. Возможно назначение антигипертензивных препаратов разных классов, но лучшими нефропротективными свойствами обладают ингибиторы АПФ, что связано с их способностью ингибировать внутрипочечный эффект ангиотензина II (устранять спазм выносящей артериолы клубочков и внутриклубочковую гипертензию), а также его пролиферативное действие. Рекомендовано применение ретардных препаратов, метаболизирующихся в печени (рамиприл, фозиноприл) в обычных дозах. Возможно назначение блокаторов рецепторов к ангиотензину II (лозартан, валсартан). При противопоказаниях к приему ингибиторов АПФ назначают необходимые дозы бета-адреноблокаторов (метопролол, небиволол, бетаксолол). Оправдано применение и недигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов (пролонгированные формы верапамила). • Для лечения анемии назначают рекомбинантный человеческий эритропоэтин (препараты, назначаемые в виде инъекций, - эпоэтин-бета, эпоэтин-альфа). Препараты эритропоэтина противопоказаны при неконтролируемой АГ, а также при непереносимости препарата. Лечение эритропоэтином следует начинать после устранения дефицита железа. В виде внутримышечных инъекций в больших дозах применяют андрогены (тестостерон). Андрогены активируют синтез эритропоэтина. • При почечной (уремической) остеодистрофии применяют средства, связывающие фосфор в кишечнике, в первую очередь препараты кальция (кальция ацетат*). Кроме того, ограничивают прием продуктов, богатых фосфором. • Важная задача - борьба с инфекционными осложнениями. У больных с ХПН в связи со значительным угнетением иммунитета нередки инфекционные осложнения (пневмонии, инфекции мочевыводящих путей), приводящие к значительному снижению функции почек. Следует применять антибиотики, не оказывающие нефротоксическое действие: бензилпенициллин, оксациллин и эритромицин в обычных дозах. • В терминальной стадии ХПН необходимо проведение хронического гемодиализа - метода, с помощью которого осуществляют внепочечное очищение крови. Он основан на диффузии через полупроницаемую мембрану веществ, задерживающихся в крови при уремии. Сеансы гемодиализа продолжительностью 5 ч обычно проводят 3 раза в неделю. Показания к проведению гемодиализа: • величина клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин; • стабильное снижение суточного диуреза ниже 700 мл; • повышение концентрации креатинина в крови более 700 мкмоль/л; • увеличение содержания калия в крови более 7 ммоль/л (норма - 3,4- 5,3 ммоль/л); • симптомы начинающегося перикардита, энцефалопатии и нейропатии. К другим методам лечения ХПН относят трансплантацию почек и перитонеальный гемодиализ. Прогноз На ранних стадиях ХПН больные трудоспособны, но ухудшение функций почек приводит к инвалидности. Внедрение программного гемодиализа и трансплантации почки сделало прогноз более благоприятным. Профилактика С целью профилактики тщательно проводят лечение заболеваний, потенциально ведущих к развитию ХПН. Глава 5. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ Глава 6. СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ Глава 7. ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Глава 8. БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЛИТЕРАТУРА |