Копия Бронхіальна астма387305795. Бронхіальна астма (БА)
 Скачать 196.5 Kb.
|
|
Тема: БРОНХІАЛЬНА АСТМА (БА) На сьогодні БА є однією з найбільш розповсюджених нозологій, яка часто приводить до інвалідизації працездатного населення і вимагає великих матеріальних затрат в лікуванні. Актуальність проблеми БА зумовлена: - повсюдним ростом алергізації населення; - значним ростом захворюваності на БА; - збільшенням питомої ваги важких форм перебігу захворювання, резистентних до лікування; - ростом смертності від БА. Визначення БА. Бронхіальна астма - це хронічне рецидивуюче захворювання з пе-реважним ураженням дихальних шляхів, основним і обов’язковим патогенетичним механізмом якого є змінена реактивність бронхів, зумовлена специфічними імунологічними і (або) неімунологічними механізмами, а основною (обов’язковою) клінічною ознакою є напад ядухи і (або) астматичний статус внаслідок бронхоспазму, гіперсекреції, дискринії і набряку слизової оболонки бронхів. В основі БА лежить хронічний запальний процес, а основними клітинними елементами цього запалення є еозинофіли, опасисті клітини, Т-лімфоцити. Етапи формування і розвитку БА: I. Біологічні дефекти у практично здорових людей. II. Передастматичний стан (передастма). III. Клінічно виразна БА. Перший етап характеризується наявністю у практично здорових людей спадкових, вроджених або набутих біологічних дефектів, які клінічно нічим не проявляються. Наявні дефекти можна виявити шляхом проведення провокаційних проб, направлених на визначення зміненої (найчастіше підвищеної) чутливості і реактивності бронхів по відношенню до бронхоконстрикторних речовин (ацетилхолін), фізичного навантаження, холодного повітря. Зміни чутливості і реактивності бронхів можуть поєднуватися з порушеннями функціонального стану ендокринної, імунної та нервової систем, які також не мають клінічних проявів і виявляються лабораторними методами, найчастіше шляхом проведення різних навантажувальних проб. Хоча розвиток БА починається з етапу біологічних дефектів у практично здорових осіб, нозологічний діагноз “бронхіальна астма” виставляється тільки на етапі клінічно виразної БА. Прогресування біологічних дефектів і їх клінічне проявлення у вигляді передастми чи БА проходить під впливом факторів зовнішнього середовища, які можна об’єднати у п’ять груп. Етіологічні фактори БА
Основні механізми бронхообструкції при БА:
Поняття про передастму. Передастматичний стан не є нозологічною формою. Це комплекс ознак, які вказують на реальну загрозу виникнення клінічно виразної БА. Передастма спостерігається не у всіх хворих і передує нападам ядухи у 20-40 % випадків. Лікування на етапі передастми є найбільш ефективним. Критерії діагностики передастми включають 4 групи симптомів: 1. Ураження органів дихання: гострі, затяжні або хронічні ззахворювання бронхів і легень, що протікають із бронхоспастичним синдромом, але без типових нападів ядухи. 2. Позалегеневі прояви алергії: вазомоторний риніт і риносинусопатія, кропив’янка, набряк Квінке, поліноз тощо. 3. Еозинофілія крові і/або наявність еозинофілів у харкотинні. 4. Спадкова схильність до алергічних захворювань та бронхіальної астми. Для діагностики передастматичного стану необхідно виявити у хворого хоча б 2 ознаки із 4-х, при цьому наявність першої групи симптомів (ураження органів дихання) є обов’язковою. Діагностичні критерії БА. 1). Анамнез : нерідко раптовий початок хвороби, далі перебіг з періодичними загостреннями. Наявність алергічної спадковості і алергічної конституції. При зборі анамнезу необхідно звернути увагу на: а) дію причинно-значущих факторів (гострі чи загострення хронічних захворювань органів дихання, пилок рослин, пилюка, непереносимість деяких продуктів харчування, лікарських препаратів, виробничі іританти, стресові фактори та ін.) б) ознаки зміненої реактивності бронхів - реакція на вдихання холодного повітря, пилу, диму, пари; реакція на фізичне навантаження (затруднене дихання з’являється під кінець навантаження, а після його припинення не проходить і навіть наростає); реакція на різкі рухи грудної клітини, які викликають гіпервентиляцію (кашель, сміх, плач); 2). Клінічна картина : характерні напади експіраторної задишки та нападів сухого кашлю зі свистячим диханням, які виникають при контакті з алергеном (якщо він відомий), а також при зміні фізичних і хімічних властивостей повітря, при фізичному навантаженні. Напади виникають частіше вночі. Характерна добова та сезонна варіабельність симптомів. Аускультативно в легенях розсіяні сухі свистячі хрипи на видосі. 3). Функція зовнішнього дихання: порушення вентиляції легень за обструктивним типом. 4). Аналіз крові: можлива еозинофілія. 5). Аналіз харкотиння: можуть бути еозинофіли, кристали Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана. Класифікація БА (згідно МКХ 10 та наказом МОЗ України №128, 2007 рік, з доп.) І. В межах БА виділяють 4 основні форми залежно від причинного фактору: - алергічна (атопічна);
ІІ. За важкістю перебігу:
ІІІ. За наявністю контролю за перебігом захворювання: 1) контрольований перебіг (стійка ремісія): денні прояви БА менше двох разів на тиждень, застосування бронхолітиків менше двох разів на тиждень, ФЗД в нормі, загострень немає. 2) частково контрольований перебіг: денні прояви більше двох раз на тиждень з відповідним застосуванням бронхолітиків, нічні симптоми та обмеження активності можливі будь-коли, ОФВ1<80% від належного або персонально кращого, загострення 1-2 рази на рік. 3) неконтрольований перебіг (постійно рецидивуючий перебіг): щоденні денні і нічні прояви БА з частими загостреннями (більше 3-х разів на рік). ІV. Ускладнення (вказуються конкретно): 1) легеневі: емфізема легень, легенева недостатність тощо. 2) позалегеневі: легеневе серце, серцева недостатність та ін. Приклади діагнозів:
Однак, при проведенні лікування бажано враховувати також переважання певних клініко-патогенетичних варіантів перебігу БА, виділених свого часу вітчизняними вченими. Клініко-патогенетичні варіанти бронхіальної астми (за Г.Б. Федосєєвим,1982): 1. Атопічний. 2. Інфекційно-залежний. 3. Аутоімунний. 4. Дизгормональний (глюкокортикоїдний). 5. Дизоваріальний. 6. Виразний адренергічний дисбаланс (порушення балансу між кількістю α- і β-адренорецепторів). 7. Холінергічний (переважання активності парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи). 8. Нервово-психічний. 9. «Аспіриновий» (астматична тріада). 10. Первинно змінена реактивність бронхів. У хворого може бути один або декілька клініко-патогенетичних варіантів БА, причому один з них є провідним, основним. У процесі розвитку захворювання можлива зміна провідного клініко-патогенетичного варіанту. На 4-му курсі слід чітко розрізняти алергічну (атопічну) та неалергічну (інфекційно-залежну) БА як основні клініко-патогенетичні варіанти, оскільки тактика лікування цих хворих суттєво відрізняється. Діагностика алергічної (атопічної) форми. Розвиток алергічної (атопічної) форми (варіанта) БА в більшості випадків пов’язаний з алергізуючим впливом неінфекційних алергенів. При діагностиці даного варіанту БА велике значення надається правильно і ретельно зібраному анамнезу та специфічним методам алергодіагностики Сімейний анамнез таких хворих часто обтяжений по БА та іншим алергологічним хворобам. Появі нападів ядухи часто передує поліноз, алергічний риніт, кропивянка та набряк Квінке, ексудативний діатез, нейродерміт. Сезонність захворювання найчастіше у весняно-літній період. Напади ядухи, як правило, починаються гостро після контакту з алергеном, швидко розвиваються, звичайно нетривалі, легкі або середньої важкості, порівняно легко знімаються при припиненні контакту з алергеном або застосуванні 2-агоністів, еуфіліну, десенсибілізуючих засобів. Ознаки інфекційного процесу в бронхолегеневій системі чи ЛОР-органах, як правило, відсутні. Обстеження ФЗД виявляє обструктивні зміни переважно в дрібних бронхах з доброю зворотньою динамікою після фармакологічних проб із симпатоміметиками. В фазі ремісії показники ФЗД можуть бути в межах норми. Загальний аналіз крові – часто помірна еозинофілія. Загальний аналіз харкотиння – харкотиння слизове, в’язке, при мікроскопії часто еозинофілія, кристали Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана. Імунологічне обстеження дає високий рівень загального або алергенспецифічного IgE. Шкірні проби позитивні з певними алергенами. Захворювання має, як правило доброякісний перебіг. При елімінації причинного алергену можуть спостерігатись тривалі ( до 10 і більше років) ремісії. Діагностика неалергічної, найчастіше інфекційно-залежної форми БА включає вирішення 4-х основних завдань: - виявлення інфекційного загального процесу в органах дихання та ін.; - встановлення його етіології; - виявлення зв’язку між загостренням БА та гострим чи загостренням хронічного інфекційного запального процесу; - виявлення інших неалергічних факторів, які провокують загострення БА чи появу її нападів (фізичне навантаження, гормональний дисбаланс тощо). Зв’язок між загостренням БА і активним інфекційним процесом можна вважати суттєвим, якщо поява чи посилення нападів ядухи проходить на фоні або безпосередньо після активації інфекційного процесу, яка підтверджена клінічними, інструментальними та лабораторними ме-тодами обстеження хворого (підвищення температури тіла, пітливість, посилення кашлю, збільшення кількості харкотиння та його гнійний характер, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, інфільтрат в легенях тощо). Для анамнезу хворих на неалергічну БА характерно наявність частих ГРВІ, повторних частих бронхітів та пневмоній із затяжним перебігом, хронічних запальних процесів в ЛОР-органах, наявність клінічних проявів гормонального дисбалансу, особливо у жінок, впливу інших етіологічних факторів БА. Сезонність загострень, як правило, в осінньо-зимовий період або не відмічається. Напади ядухи наростають поступово, часто відповідно до наростання інфекційного процесу, відносно більш тривалі, часто важкі, персистуючі, важко піддаються дії бронхолітиків. Обстеження ФЗД дає порушення вентиляції за обструктивним чи змішаним типом з переважаючою обструкцією дрібних бронхів. При наявності інфекційного процесу зворотня динаміка під впливом бронхолітиків менш виразна. Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ, можлива еозинофілія. Аналіз харкотиння – при наявності інфекційного процесу характер слизово-гнійний, при мікроскопії переважають нейтрофільні лейкоцити. Можуть висіватися патогенні мікроорганізми або грибки в діагностичних титрах. АСТМАТИЧНИЙ СТАТУС Астматичний статус – це синдром гострої дихальної недостатності, який розвивається у хворих на БА внаслідок обструкції бронхів, резистентної до симпатоміметиків та еуфіліну. Стійкий бронхообструктивний синдром зумовлений скопиченням і затримкою в бронхах в’язкого харкотиння на фоні дифузного набряку слизової бронхів і/або тотального бронхоспазму. Розрізняють три стадії астматичного статусу: 1) Стадія відносної компенсації вентиляційних порушень. 2) Стадія декомпенсації (“німої легені”). 3) Гіперкапнічна кома. Основним в поділі на стадії є аускультативна картина в легенях. При першій стадії дихання жорстке, прослуховується на всьому протяхі легень, маса сухих хрипів в легенях при аускультації і дистанційних хрипів. При другій стадії – дихання стає ослабленим, з’являються ділянки “німої легені”, тобто ділянки паренхіми легень, які повністю виключаються із вентиляції внаслідок обтурації слизом відповідних бронхів. Інтенсивність сухих хрипів при аускультації і дистанційних хрипів зменшується. Третя стадія – гіперкапнічна кома, яка потребує реанімаційних заходів. Вентиляція проходить тільки у верхніх відділах легень, тобто тільки тут можна прослухати дихання. Сухі хрипи в легенях і дистанційні різко зменшуються, аж до повної відсутності. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ БА Повинна проводитись на основі провідного симптому БА – нападу ядухи. Диференціальна діагностика на основі симптому задишки, або наявності сухих хрипів в легенях охоплює велику кількість нозологій і є нераціональною. Крім того необхідно враховувати характер ядухи (інспіраторний, змішаний або експіраторний) і дані аускультації. Алгоритм диференціальної діагностики при нападі ядухи
 
     
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ. Основою ефективного лікування хворих на БА є правильний і точний діагноз, який враховує найбільш суттєві етіологічні фактори та клініко-патогенетичні варіанти захворювання. Основні моменти в лікуванні БА:
Лікування починається у фазі загострення захворювання і продовжується у фазі ремісії. Хворий на БА повинен постійно бути під контролем лікаря. Основним завданням лікування є досягнення по можливості стійкої і тривалої ремісії, контроль над симпотомами БА, що запезпечує відносно нормальну життєдіяльність хворого. Прийнятий Міжнародний Консенсус з діагностики і лікування БА, в якому сформульоване основне завдання лікування – встановлення і підтримання контролю над симптомами і підвищення “якості життя” пацієнтів. Б Складність лікування хворих на бронхіальну астму пов’язана з небезпекою виникнення алергічних реакцій на будь-які медикаменти, навіть протиалергічної спрямованості. Тому медикаментозна терапія повинна бути достатньою, але одночасно й мінімальною. Особливу увагу слід звертати на немедикаментозні методи лікування. Лікування хворого на БА залежить від: 1) Форми захворювання 2) Важкості перебігу захворювання Принципи лікування хворих на алергічнубронхіальну астму І. Етіологічне лікування: 1. Елімінація алергену, якщо це можливо: - відповідне працевлаштування; - елімінаційна дієта в поєднанні з ентеросорбцією; - налагодження побуту з виключенням причинного алергену; - “очищувачі повітря”; - зміна міста проживання тощо. 2.Специфічна імунотерапія (СІТ) з причинно-значущим алергеном (проводиться тільки в фазі ремісії). ІІ. Патогенетичне лікування: 1. Протизапальна терапія і неспецифічна гіпосенсибілізація: а) антигістамінні препарати 1-го, 2-го і 3-го поколінь (показані при поєднанні БА з іншими алергічними захворюваннями, застосування їх обмежене); б) стабілізатори мембран тучних (опасистих) клітин (кромоглікат натрію, задітен, кетотифен); в) недокроміл натрію (знижує гіперреактивність бронхів). г) модифікатори лейкотрієнів (зафірлукаст, монтелукаст); д) глюкокортикостероїди (при важкому перебігу захворювання, парентерально в період загострення з подальшим переходом на інгаляційні форми, підбір підтримуючої дози при необхідності). є) анти ІgE препарати (омалізумаб-ксолар). 2. Бронхолітична терапія: а) симпатоміметики: - селективні  2 - агоністи короткочасної дії (сальбутамол, беротек);- селективні 2 - агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотерол);б) метилксантини (інгібітори фосфодиестерази): - короткочасної дії (еуфілін, теофілін) використовують для зняття нападів ядухи та симптомів дихального дискомфорту; - пролонговані теофіліни ( теопек, теотард) – використовують для тривалої базисної терапії з метою попередження нападів ядухи; в) інгаляційні дозовані холінолітики (іпратропіум та тіотропіум -іправент, спірива); г) комбіновані інгаляційні дозовані бронхолітики (беродуал –комбінація беротека з іпратропіуму бромідом). 3. Покращення дренажу бронхів: а) відхаркуючі препарати і муколітики (не бажано застосовувати відвари трав і медикаментами на трав’яній основі, які збільшують бронхоррею); б) інгаляції (лужні, з мінеральними водами тощо); в) масаж і вібромасаж грудної клітини; г) фізіотерапевтичні процедури (аероіонтерапія, електрофорез, лазеротерапія, електростимуляція діафрагми тощо); д) штучні аерозолі кам’яної солі (галоаерозольтерапія); є) ЛФК. 4. Імуносорбція, плазмаферез, гемосорбція (при важкому автоімунному варіанті перебігу захворювання). 5. Імуномодулююча терапія (за показами, після імунологічного обстеження, використовується відносно рідко). 6. Розвантажувально-дієтична терапія (РДТ) - при поєднанні БА з харчовою алергією, хронічними захворюваннями органів травлення, гіпертонічною хворобою, ІХС тощо). 7. Інші методи немедикаментозного підвищення неспецифічної резистентності організму: а) спелеотерапія; б) штучні аерозолі кам’яної солі (галоаерозольтерапія); в) санаторно-курортне лікування. Принципи лікування хворих на неалергічну БА. І. Етіологічне лікування 1. Ліквідація гострого чи загострення хронічного запального процесу в бронхопульмональній системі, в ЛОР-органах, порожнині рота, ШКТ тощо: а) антибіотики (з урахуванням чутливості флори і індивідуальної непереносимості); б) антивірусні препарати (за показами); в) бронхологічні санації (при наявності гнійного мокротиння); г) фітонциди (хлорофілліпт, інші фітопрепарати - у період реконвалесценції, найчастіше інгаляційно). 2. Корекція гормонального дисбалансу у жінок (за показами). 3. Психотерапія, голкорефлексотерапія, седативні препарати (за пока- зами). ІІ. Патогенетичне лікування 1. Протизапальна терапія (з урахуванням важкості перебігу БА): а) недокроміл натрію; б) фенспірид (ереспал); в) модифікатори лейкотрієнів (монтелукаст, зафірлукаст); г) стабілізатори мембран опасистих клітин (при БА фізичного зусилля); д) глюкокортикоїди (переважно топічні, при загостренні - системні). 2. Бронхолітична терапія (як при лікуванні алергічної БА). 3. Поліпшення дренажу бронхів: а) відхаркуючі препарати (рекомендують періодичний прийом відварів відхаркуючих трав з профілактичною метою у фазі неповної ремісії і ремісії); б) муколітики (рекомендують амброксол, карбоцистеїн, у меншій мірі - ацетилцистеїн, бромгексин). в) інгаляції лужні та з мінеральними водами; г) постуральний дренаж (при великій кількості мокротиння); д) масаж і вібромасаж грудної клітини; е) фізіотерапія, ЛФК. 4. Імуномодулююча терапія (за показами, після імунологічного обстеження), ефективне використання бактеріальних лізатів (бронхомунал, бронховаксом, рибомуніл, ІРС-19). 5. Підвищення неспецифічної резистентності організму (як при лікуванні алергічної БА). БАЗИСНА ТЕРАПІЯ БА. Головним в базисному лікуванні БА є, перш за все, певний об’єм протизапальної терапії і відповідна бронхолітична терапія залежно від важкості перебігу захворювання. 1-й крок. Інтермітуюча БА. Лікування проводиться за потребою при погіршенні стану. Протизапальна терапія (при загостренні):
Бронхолітики:
2-й крок. Легка персистуюча БА. Базисна протизапальна терапія в низьких дозах постійно поєднується з бронхолітиками за потребою. Протизапальна терапія (постійно):
Бронхолітики:
3-й крок. Персистуюча БА середньоважкого перебігу. Протизапальна терапія постійно, можливе поєднання з бронхолітиками:
Додатково бронхолітики короткої дії при необхідності. 4-й крок. Важка персистуюча бронхіальна астма. Базисна протизапальна і бронхолітична терапія постійно (поєднання двох і більше препаратів):
При необхідності додатково глюкокортикоїди per os. При неефективності – спаринг-терапія (поєднання глюкокортикоїдів і імунодепресантів - метотриксад, циклоспорин А). ЗНЯТТЯ НАПАДУ БА. Об’єм терапії при нападі БА залежить перш за все від важкості нападу з урахуванням звичної для пацієнта бронхолітичної терапії. 1. Тактика лікування при легкому нападіБА. 1) Забезпечити доступ свіжого повітря, заспокоїти хворого. Можуть проводитися певні види дихальних вправ. 2) Дозовані 2-агоністи (сальбутамол, беротек) – 1-2 вдохи. 2. Тактика лікування при нападі БА середньої важкості. 1) Доступ свіжого повітря 2) Дозовані 2-агоністи ( 2 вдохи ). 3) При відсутності ефекту, або відразу (залежно від базисної терапії) вводять в/в еуфілін 2,4% – 5,0-10,0мл. 3. Тактика лікування при важкому нападі БА. 1) Забезпечити доступ свіжого повітря. Оксигенотерапія. 2) Еуфілін 2,4% – 10 мл в/в на фіз. розчині. 3) При відсутності ефекту – глюкокортикоїди в/в струйно (преднізолон 30-60мг, дексаметазон 4-8 мг на фізрозчині). У хворих з гормонозалежною БА доза глюкокортикоїдів може бути збільшена. При недостатньому ефекту, введення еуфіліну і преднізолону можна повторити. Сумарна доза еуфіліну не більше 15 мл 2,4% розчину. 4) При відсутності ефекту слід вважати, що розвивається астматичний ситатус і проводити відповідне лікування. ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ АСТМАТИЧНОГО СТАТУСУ (АС). Лікування залежить від стадії АС. Вже при першій стадії АС призначають: 1) Глюкокортикоїди кожні 3-4 години (преднізолон 60-90 мг, дексаметазон 8 мг) до покращення стану. При другій стадії глюкокортикоїди вводяться кожні 1,5 години або без перерви. 2) Оксигенотерапія, бажано зволоженим киснем, краще киснево-повітряною або киснево-гелівою сумішшю. 3) Еуфілін 2,4% спочатку в/в струминно, далі в/в крапельно рівномірно протягом доби (до 60-80мл за добу). 4) Враховуючи, що в більшості випадків астматичний статус розвивається на фоні передозування симпатоміметиків рекомендується повна відміна будь-яких симпатоміметиків. При астматичному статусі, який виник різко як алергічна реакція при контакті з алергеном, можливе використання симпатоміметиків в/м або в/в (алупент, бриканіл) з урахуванням стану серцево-судинної системи. 5) Натрію гідрокарбонат 4% - 200,0 в/в крапельно (з метою ліквідації ацидозу і відновлення чутливості рецепторів). Необхідний контроль кислотно-лужного балансу крові ( утримувати РН крові на рівні 7,25). 6) Муколітики: – лазолван в/в/ або в/м (по 2-3 амп. 2-3 рази в день); – натрію йодид 10% – 10,0 в/в крапельно до 30 мл на добу ,
7) Введення препаратів, що покращують реологічні властивості крові (при статусі спостерігається гемоконцентрація) : - гепарин 5000 од. в/в крапельно на фізрозчині ( до 20000 од на добу). 8) Рекомендується гідратація (наводнення) організму з метою зменшення гемоконцентрації і покращення відхаркування. За першу добу рекомендують вводити до 3-3,5 літра рідини в/в крапельно без дачі діуретиків під контролем стану серцево-судинної системи і діурезу. Необхідний діурез 80мл сечі за годину без дачі діуретиків. За другу добу вводять до 2-2,5 літра рідини без дачі діуретиків (“розмочити хворого”). 9) Антибактеріальна терапія назначається тільки у випадку, коли доведена бактеріальна природа загострення (пневмонія). Бажано назначати непеніцилінові антибактеріальні засоби (фторхінолони). Критерії покращення – відходження харкотиння, відновлення вентиляції (дихання) в “німих зонах”. При відсутності ефекту і наростання явищ гіперкапнічної коми – штучна вентиляція легень, інтубація і посегментарний лаваж бронхів (промивання бронхів через бронхоскоп 1,4% розчином соди з відсмоктуванням вмісту бронхів). При ІІ стадії асматичного статусу консервативна терапія може тривати 2-2,5 години, при відсутності ефекту – ШВЛ і посегментарний лаваж бронхів. При ІІІ стадії асматичного статусу ШВЛ і лаваж бронхів проводять відразу, а потім приєднують консервативну терапію. Тести до теми: Бронхіальна астма. 1. У пульмонологічне відділення госпіталізований хворий В., 48 р. з діагнозом: бронхіальна астма, загострення. У пацієнта спостерігаються щоденні симптоми астми, нічні симптоми частіше 1 разу на тиждень, фізична активність обмежена, якість життя погіршена. Щоденно користується β2-агоністами; 60%<ПШВ<80%. Добовий розмах ПШВ перевищує 30%. Який ступінь важкості загострення астми має місце у хворого? A. Астматичний статус, І стадія B. Середньої важкості C. Гіпоксемічна гіперкапнічна кома D. Важкий. Загроза зупинки дихання E. Легкий. 2. Хворий 47-ми років тривало спостерігається з приводу бронхіальної астми. Останнім часом напади почастішали, погано знімаються інгаляціями сальбутамолу або беродуалу. ОФВ1 -56%. Яку базисну терапію необхідно призначити хворому? А. Глюкокортикоїди перорально. В. Комбінація інгаляційного дозованого глюкокортикоїду і пролонгованого β2-агоністу. С. Глюкокортикоїди внутрішньовенно. Д. Серцеві глікозиди. Е. Форматерол 2 рази в день. 3. Жінка, 36 років, скаржиться на напади сухого кашлю, ядуху. Захворіла після перенесеного ГРЗ 2 роки тому. Об'єктивно: ЧД - 16 за 1 хв, пульс - 68 за 1 хв, АТ - 130/90 мм рт. ст. Над легенями перкуторно визначається ясний легеневий звук, вислуховуються розсіяні сухі хрипи. Для визначення зворотності бронхіальної обструкції необхідно провести пробу такого виду: А. 3киснем. В. З вимірюванням життєвої ємності легень. С. З фізичним навантаженням. Д. Із сальбутамолом. Е. З еуфіліном. 4. Хворий 49 років скаржиться на ядуху, кашель на протязі 8 год.. Харкотиння не виділяє. Неодноразово цього дня застосовував сальбутамол, беклометазон, але без ефекту. Об'єктивно: сидить, спираючись на стіл. Ціаноз обличчя, акроціаноз. Периферичних набряків немає. Дихання поверхневе, затруднене, місцями не вислуховується; розсіяні хрипи, значно подовжений видих. Тони серця приглушені, тахікардія. Ps - 112/хв., AT - 110/70 мм рт.ст. Печінка біля краю реберної дуги. Який попередній діагноз? A. Серцева астма B. ХОЗЛ C. Бронхіальна астма, помірної важкості D. Астматичний статус. E. Аспірація стороннього 5. Жінка, 50 років, хворіє на бронхіальну астму 20 років. Напади астми розвиваються 2—3 рази на тиждень. Приймає інгаляційний кортикостероїд, сальбутамол за потребою. Не переносить ібупрофен. Відзначає постійне відчуття закладеності в носі. Оториноларинголог виявив поліпи в носі. Об'єктивно: ринорея. ЧД - 22 за 1 хв. ЧСС - 88 за 1 хв, АТ - 120/80 мм рт.ст. У легенях везикулярне ослаблене дихання, розсіяні сухі хрипи. Який варіант астми найбільш імовірно виник у хворої? А. Атопічна астма. В. Інфекційно-алергічна астма. С. Астма фізичного зусилля. Д. "Аспіринова" астма. Е. Холінергічна астма. 6. тілаЧоловік, 46 років, скаржиться на задишку під час фізичного навантаження та напади ядухи, що виникають двічі на тиждень та зникають після інгаляції 2 доз беротеку. Хворіє понад 20 років після перенесеної пневмонії. Постійно застосовує інтал. Стан погіршився після вірусної інфекції. Об'єктивно: температура тіла - 36,8 °С; ЧД - 22 за 1 хв, пульс - 90 за 1 хв, АТ - 140/85 мм рт. ст. Зріст - 176 см, маса тіла - 92 кг. Акроціаноз. Над легенями на фоні ослабленого везикулярного дихання - велика кількість розсіяних сухих хрипів. Який механізм порушення альвеолярної вентиляції є провідним при захворюванні пацієнта? А. Артеріальна гіпоксемія. В. Порушення функції альвеолярно-капілярного бар'єру. С. Порушення функції нервово-м'язового апарату. Д. Гіперреактивність бронхів. Е. Перибронхіальний фіброз легень. 7. У чоловіка 36 років який, хворіє на бронхіальну астму важкого персистуючого перебігу протягом 16 років та регулярно вживає сальбутамол при приступах, формотерол 2 рази/доба, беклометазон (бекотид) по 400 мкг 2 рази/доба, теотард 1 раз/доба, виникла важка ядуха. Об’єктивно: ціаноз, ЧСС=95/хв., ЧД=28/хв. Сухі свистячі хрипи чути на відстані, аускультація - “німа” легеня. Стан було куповано в/в введенням дексаметазону та еуфіліну. Яка подальша корекція тактики лікування хворого є найбільш доцільною? A. Перейти на таблетований гідрокортизон B. Приймати сальбутамол регулярно C. Курсове в/в введення еуфіліну D. Збільшити кратність прийому формотеролу. E Збільшити дозу беклометазону 8. Жінка, 34 років, протягом 15 років хворіє на бронхіальну астму. В останній час напади ядухи виникають 4-5 разів на тиждень, нічні напади - 2- 3 рази на місяць. Для купірування нападів застосовує сальбутамол. Об'єктивно: стан відносно задовільний. ЧД - 20 за 1 хв, ЧСС - 76 за 1 хв, АТ - 120/80 мм рт. ст. У легенях дихання жорстке. Тони серця приглушені, ритм правильний. ОФВ1 в межах 60-75%. Яке лікування необхідно призначити для профілактики нападів бронхіальної астми на першому етапі? А. Кортикостероїди таблетовані. В. Кортикостероїди дозовані інгаляційні + пролонгований β2-агоніст . С. Регулярне застосування сальбутамолу. Д. Кромоглікат натрію. Е. Кортикостероїди ін'єкційні. 9. Хворий 65 років скаржиться на ядуху, кашель з виділенням червоного пінистиго харкотиння, відчуття нестачі повітря, страх смерті. Об'єктивно: ортопное. Шкіра бліда, акроціаноз, холодний липкий піт. Дихання жорстке, в нижньо-задніх відділах з обох сторін - вологі дрібно- та середньопухирчаті хрипи. ЧД - 40/хв. Тони серця різко приглушені. На верхівці серця – ритм галопу. Який найбільш імовірний попередній діагноз? A. Тромбоемболія легеневої артерії B. Напад бронхіальної астми. C. Інфаркт-пневмонія D. Набряк легень E. Астматичний статус. 10. У хворого, 52 років, тяжкий напад експіраторної задишки, супроводжується тяжким сухим кашлем з дистанційними хрипами, серцебиттям. Який препарат найдоцільніше ввести для невідкладної допомоги? А. Строфантин. В. Атровент. С. Лазолван. Д. Дексаметазон. Е. Сальбутамол. 11. Пацієнт, 38 років, хворіє на бронхіальну астму близько 5 років. Напади ядухи легкі, знімаються таблеткою еуфіліну або двома вдихами дозованого симпатоміметика. Щоночі між 4-ю і 5-ю годиною виникає утруднення дихання, яке знімається дозованим симпатоміметиком. Який бронхолітик доцільно рекомендувати хворому перед сном для запобігання нічним симптомам? А. Еуфілін. В. Сальметерол С. Сальбутамол. Д. Беротек. Е. Бекотид. 12. У хворого важкий напад бронхіальної астми триває більше 6 годин, незважаючи на застосування β- адреноміметиків інгаляційне та внутрішньовенне, еуфіліну та антихолінергічних засобів. Якими медикаментами необхідно доповнити невідкладну терапію? A. В-адреноблокатори внутрішньовенно. B. Кортикостероїди внутрішньовенно C. Нестероїдні протизапальні препарати Д. Кортикостероїди інгаляційно E. Антигістамінні засоби. 13. Хворий 47-ми років тривало спостерігається з приводу бронхіальної астми. Останнім часом напади почастішали, не купіруються інгаляціями сальбутамолу або беродуалу. З призначення якої тактики лікування доцільно почати інтенсивне стаціонарне лікування? А. Глюкокортикоїди перорально. В. Бронходилататори. С. Серцеві глікозиди. Д. Глкокортикоїди внутрішньовенно. Е. Оксигенотерапія. 14. Хворий Ф., 36 років, скаржиться на напади задухи з переважно утрудненим видихом до 2-3 разів на день, які знімаються інгаляціями бета2-адреноміметиків. Хворіє протягом 10 років. Грудна клітка розширена, над легенями коробковий перкуторний тон, при аускультації - жорстке дихання з подовженим видихом. В анамнезі мокроти багато еозинофілів, кристали Шарко-Лейдена і спіралі Куршмана. Який попередній діагноз? A. Спонтанний пневмоторакс. B. ХОЗЛ. C. Серцева астма. Д. Бронхіальна астма. E. Карциноїдний синдром. 15. Жінка 62-х років хворіє на бронхіальну астму. Скаржиться на появу стенокардитичного характеру болю за грудниною, перебої у роботі серця. Об'єктивно: температура тіла – 36,6ºС, пульс – 82 уд/хв., екстасистолія, АТ – 160/95 мм.рт.ст., ЧД – 18/хв. В легенях жорстке дихання з подовженим видихом, розсіяні сухі хрипи. Який з препаратів протипоказаний для лікування серцевої патології в даній ситуації? А. Метопролол . В. Нітросорбід . С. Верапаміл . Д. Ритмілен. Е. Амлодипін . 16. Хворий скаржиться на напади ядухи, що виникають 1 р. на тиждень, у т.ч. нічні симптоми – 2 р. на місяць, з порушенням нічного сну. ОФВ1 під час приступу – 81% від належного. Який діагноз Ви поставите хворому? А. Середньоважка персистуюча астма. В. Легка персистуюча астма. С. Інтермітуюча астма. Д. Аспіринова астма. Е. Важка персистуюча астма. 17. При лабораторному обстеженні мокротиння у хворого виявлені ознаки, характерні для бронхіальної астми. Що могли виявити в мокротинні при цьому? А. Кристали Куршмана. В. Палички Коха. С. Диплобацили Фрідлендера. Д. Кристали Шарко-Лейдена. Е. Пневмококи Френкеля. 18. Чоловік, 43 років, скаржиться на задишку під час фізичного навантаження . Об'єктивно: температура тіла - 36,4°С, ЧД - 20 за 1 хв, пульс - 78 за 1 хв, АТ - 125/80 мм рт. ст. Бочкоподібна форма грудної клітки. Над легенями вислуховується послаблене везикулярне дихання. Яке дослідження необхідно провести хворому в амбулаторних умовах для вирішення питання про ефективність призначених бронхолітиків? А. Бронхоскопічне. В. Пікфлоуметрію. С. Аналіз мокротиння. Д.ЕКГ. Е. Спірографічне. 19. Хворому з середньоважкою персистуючою бронхіальною астмою призначено комбінований бронхолітик та інгаляційний глюкокортикоїд. Який засіб відноситься до комбінованих бронхолітиків? А. Атровент. В. Сальбутамол. С. Беродуал. Д. Серевент. Е. Беротек. 20. Хворому з персистуючою бронхіальною астмою важкого перебігу призначено сучасний комбінований інгаляційний препарат, що містить адреноміметик тривалої дії та глюкокортикоїд. Вкажіть цей препарат серед перерахованих нижче: А. Беродуал. В. Беротек. С. Бекотид Д. Серевент. Е.. Серетид. 21. Хворому з атопічною середньоважкою персистуючою бронхіальною астмою для профілактики появи та важкості приступів задухи поряд з інгаляційним кортикостероїдом призначено препарат з групи стабілізаторів мембран тучних клітин. Вкажіть препарат з групи стабілізаторів мембран тучних клітин серед перерахованих нижче: А. Хлорид натрію. В. Тіосульфат натрію. С. Кромоглікат натрію. Д. Піколінат натрію. Е. Метотрексат. 22. Хворому з середньоважкою персистуючою бронхіальною астмою призначено комбінований бронхолітик та інгаляційний глюкокортикоїд. Який засіб відноситься до інгаляційних стероїдів? А. Назол. В. Амізон. С. Флюконазол. Д. Орнідазол. Е. Беклометазон. 23. У пацієнтки 33 р. з бронхіальною астмою середньої важкості в фазі загострення під час приступу експіраторної задишки при аускультації легень вислуховуються патологічні дихальні шуми, які повністю зникають в фазу ремісії хвороби. Вкажіть імовірний варіант цих шумів: А. Низькотональні грубі хрипи. В. Дрібнопухирчасті хрипи. С. Різнокаліберні вологі хрипи. Д. Крупнопухирчасті хрипи. Е. Високотональні свистячі хрипи. 24. Жінка 52-х років хворіє на бронхіальну астму. Скаржиться на появу стенокардитичного характеру болю за грудниною, перебої у роботі серця. Об'єктивно: температура тіла – 36,4ºС, пульс – 86 уд/хв., одиничні екстрасистоли, АТ – 160/95 мм.рт.ст., ЧД – 20/хв. В легенях жорстке дихання з подовженим видихом, розсіяні сухі хрипи. Які препарати протипоказані для лікування серцевої патології в даній ситуації? А. Антагоністи кальцієвих канальців . В. Спазмолітики . С. Нітрати . Д. Бета-адреноблокатори. Е. Метаболічні препарати. 25. Хвора, 35 років, скаржиться на легкі затруднення дихання, які виникають не частіше двох разів на рік, іноді на фоні нервової лабільності, легко знімаються сальбутамолом або проходять самостійно. Фізична активність не порушена. Пульс 74 у.хв, АТ -110/70, ЧД 18хв. Перкуторно: ясний легеневий звук, при аускультації дихання везикулярне, хрипи не прослуховуються. ОФВ1-87%. Який діагноз є найбільш ймовірним? А. Хронічний бронхіт. В. Бронхіальна астма, легкий персистуючий перебіг С. Бронхіальна астма, інтермітуючий перебіг. Д. Істерія. Е. ХОЗЛ І ст. 26. Хворий, 46 років, скаржиться на напади задишки, які виникають приблизно 1-2 рази на тиждень, часто провокуються фізичними навантаженнями або холодовими факторами, зникають при припиненні навантажень чи впливу холодного повітря. В анамнезі ГРВІ 2-3 рази на рік. Шкірні проби з пилковими алергенами негативні. Пульс 78уд/хв, АТ – 125/80, ЧД - 17хв. При аускультації дихання із жорстким відтінком, хрипи не прослуховуються. ОФВ1 -85%. Який клініко-патогенетичний варант розвитку бронхіальної астми є найбільш ймовірним? А. Атопічний В. Дисгормональний С. “Аспіриновий”. Д. Первинно змінена реактивність бронхів. Е. Інфекційно-залежний 27. Хворий, 42 років, скаржиться на затруднення дихання, які виникають приблизно 1-2 рази на тиждень, часто провокуються фіз.навантаженнями і зникають при припиненні останніх. Пульс 78уд.хв, АТ – 125/80, ЧД - 17хв. При аускультації дихання із жорстким відтінком, хрипи не прослуховуються. ОФВ1 -85%. Який діагнохзє найбільш ймовірним? А. Хронічний бронхіт. В. Бронхіальна астма легкий персистуючий перебіг С. Бронхіальна астма персистуючий перебіг середньої важкості. Д. Бронхіальна астма легкий інтермітуючий перебіг. Е. ХОЗЛ Іст. 28. Пацієнт, 37 років, з інтермітуючою астмою скаржиться на сезонну появу епізодів затрудненого дихання, які пов’язує з початком періоду цвітіння. Яку базисну протизапальну терапію слід рекомендувати в цьому випадку? А. Антибіотики В. Таблетовані глюкокортикоїди С. Нестероїдні протизапальні препарати. Д. Стабілізатори мембран тучних клітин Е. β2-агоністи пролонгованої дії. 29. До рекомендованої протизапальної терапії при алергічній бронхіальній астмі відносяться (вказати всі правильні відповіді): А. Стабілізатори мембран тучних клітин. В. Глюкокортикоїди. С. Нестероїдні протизапальні засоби. Д. Інтерферони. Е. Антибіотики. 30. Хвора, 35 років, скаржиться на легкі затруднення дихання, які виникають не частіше двох разів на рік, знімаються сальбутамолом. Напади виникють при перебуванні на відпочинку за містом. Фізична активність не порушена. Пульс 74 у.хв, АТ -110/70, ЧД 18хв. Перкуторно: ясний легеневий звук, при аускультації дихання везикулярне, хрипи не прослуховуються. ОФВ1-88%. Що, найбільш ймовірно, є причиною захворювання? А. Загострення хронічного бронхіту. В. Контакт із шкідливими полютантами. С. Пилкова сенсибілізація. Д. Нервові стреси. Е. Зміна метеорологічних факторів |