Астма. Бронхиальная астма определение, диагностика, лечение Эпидемиология астмы
 Скачать 1.57 Mb.
|
Бронхиальная астма: определение, диагностика, лечениеЭпидемиология астмыРаспространенность астмы среди детей и взрослых составляет 10-15% и 5-10% соответственно Несмотря на оптимизацию подходов к ведению больных астмой, смертность от этого заболевания не снижается Причины повсеместного возрастания болезненности/смертности остаются не установленными Динамика смертности больных БА в США, 1980-1989 гг.1,3 / 100 000 1,9 / 100 000 Abisheganaden, Boushey, 1999 50% Традиционный взгляд на астму Аллерген IgE Тучная клетка Гистамин, лейкотриены и т.д. Гладкая мускулатура бронхов Бронхоспазм Высвобождение медиаторов Гладкомышечные клетки Эпителий Альвеолярные перегородки Сокращение гладко-мышечных клеток Повреждение/слущивание эпителия Секреция слизи, экссудация плазмы Воспаление и отек Нормальный просвет бронха Бронхоспазм Хроническая астма Современная схема патогенеза астмы Аллергены и т.д. Макрофаг Т-лимфоцит Слизистые "пробки" Гиперплазия бокаловидных клеток Вазодилатация Новообразование сосудов Пропотевание плазмы Отек Гипертрофия / гиперплазия гладкомышечных клеток БРОХОСПАЗМ Эфферентные нервы Афферентные нервы Субэпителиальный фиброз Слущивание эпителия Эозинофил Нейтрофил Тучная клетка Воспаление - патофизиологический фундамент астмыВОСПАЛЕНИЕ Бронхиальная гиперреактивность ИНДУКТОРЫ Аллергены Химические сенситизаторы Вирусная инфекция? Аэрополлютанты? СИМПТОМЫ Кашель Стеснение в груди Хрипы Одышка ТРИГГЕРЫ Аллергены Физическая нагрузка Ингаляция холодного воздуха, SO2 Курение Астма – определениеБронхиальная астма – заболевание, в основе которого лежит воспаление дыхательных путей, сопровождающееся обратимой бронхиальной обструкцией и изменением чувствительности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом или, при отсутствии таковых,симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка) на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаков аллергии, эозинофилии крови и/или мокроты IV национальный конгресс по болезням органов дыхания, 1994 Атопия является предрасполагающим фактором к развитию IgE-опосредованного ответа на контакт с аллергенами окружающей среды и развитию клинической картины бронхиальной астмы Воспалительная концепция природы бронхиальной астмы лежит в основе её диагностики, лечения и профилактики Астма – вне зависимости от степени тяжести – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей Астма – ключевые положения (GINA, 2002)Воспаление дыхательных путей обусловливает гиперреактивность бронхов, нарушения бронхиальной проходимости и приводит к появлению соответствующих респираторных симптомов Воспаление дыхательных путей обусловливает нарушения бронхиальной проходимости вследствие острого бронхоспазма, мукоидной закупорки, отека слизистой и ремоделирования стенки бронхов Воспаление дыхательных путей обусловливает гиперреактивность,нарушения бронхиальной проходимости и приводит к появлению согответствующих респираторных симптомов Воспаление дыхательных путей обусловливает нарушение воздушного потока вследствие острой бронхоконстрикции, образования слизистых пробок, отека слизистой и ремоделирования стенки бронхов Диагностика бронхиальной астмыКлиническая симптоматика (экспираторная одышка, пароксизмальный кашель, затрудненное дыхание, дистантные хрипы в груди) Связь между респираторной симптоматикой и вдыханием холодного воздуха, выполнением физической нагрузки, пылевой экспозицией, аллергенными воздействиями и др. Выявление бронхиальной обструкции (ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, ПСВ, МОС) Астма – диагностические критерииСвистящие хрипы в легких и/или Одышка, особенно в ночные/предутренние часы и/или Приступообразный малопродуктивный кашель в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих критериев:
Вариабельность ПСВ при ежедневном мониторинге (> 15%) Кортикостероиды Прочие (туман, физическая нагрузка и др.) Гиперреактивность бронхов 2-агонисты Прочие Вирусы? Тучная клетка Эозинофил Макрофаг Т-лимфоцит Антигены Направления терапии астмы БРОНХОСПАЗМ "Завоевания" современных ингаляционных кортикостероидовВысокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам Повышение "захвата" препарата тканями и резидентного тканевого времени Быстрая инактивация - минимизация последствий системной абсорбции ингаляционных стероидов Саногенетические эффекты кортикостероидов Эозинофилы Секреция Количество Т-лимфоциты Цитокины Тучные клетки Количество Макрофаги Секреция Цитокины Эпителиальные клетки Цитокины Слизеобразующие железы /клетки Секреция слизи Эндотелиальные клетки Проницаемость Гладкомышечные клетки адренорецепторы Начало приема ИС и выраженность β2-агонист-вызванного бронхолизиса 0 - 10 - 20 - 30 - Максимальный прирост ПСВ (%) «Анамнез» астмы до начала кортикостероидной терапии < 6мес. 6-12мес. 1-2 года 2-5 лет 5-10 лет >10 лет Selroos et al. 1994 «Адреналин впервые был предложен для лечения астмы в начале текущего столетия. Терапевтическое действие адреналина на больного астмой во время приступа связано с его сосудосуживающим действием, обусловливающим уменьшение отека и набухания слизистой. Слизистая сморщивается и мокрота легче отделяется. … Уменьшается обтурация бронхов, спирография регистрирует увеличение ЖЕЛ, постепенно восстанавливается нормальное дыхание и состояние больного резко улучшается.» Б.Б.Коган, 1950 г. Адренорецепторы и агонисты
β2-Агонисты: классификациясальбутамол фенотерол тербуталин формотерол сальбутамол SR (внутрь) тербуталин (внутрь) формотерол (внутрь) сальметерол бамбутерол «по требованию» «поддерживающая терапия» длительно- действующие коротко- действующие медленно- действующие быстро- действующие 2-Агонисты: сходства и различия
Механизмы бронходилатации β2-агонистовАденилатциклаза G- протеин β2-адренорецептор β2-агонист G- протеин К+ АТФ цАМФ Активация КСа Большой калиевый канал, КСа
Barnes., 2001
Активация протеинкиназы А Прямой и непрямой механизмы бронходилатации β2-агонистовβ2-агонисты Эозинофил n. vagus Миоцит Гистамин LTD4 Ацетилхолин Barnes., 2001 β2-агонисты Тучная клетка Распределение адренергических и холинергических рецепторов в бронхахАдренергические рецепторы относительно равномерно распределены по бронхиальному дереву с некоторым преобладанием α-рецепторов на уровне средних, а β-рецепторов – на уровне мелких бронхов Максимальная плотность холинергических рецепторов определяется на уровне крупных и несколько меньше на уровне средних бронхов Беродуал – преимущества использованияБеродуал = 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропиума бромида Синергизм бронхолитического действия обоих компонентов Не уступает фенотеролу в скорости наступления и выраженности бронхолитического действия Частота НЯ существенно ниже При обострении БА оправдано плановое назначение Беродуала без снижение клинической эффективности, с одной стороны, и при сохранении возможности долнительного применения β2-агонистиов «по требованию», с другой β2-Агонисты и смертность больных астмой (OШ)
0 20 40 60 80 100 120 140 160 10- 20- 30- 40- 50- 60- прием «по требованию» регулярный прием дни N больных без обострения астмы Частота обострений астмы в зависимости от характера приема фенотерола Тmed – 60 дней Тmed – 37 дней Sears et al., 1990 Классификация по уровню контроля Классификация по уровню контроля Классификация по уровню контроля Ступенчатая терапия астмы Лечение астматического приступа в домашних условиях при легком обостренииИнгаляции β2-агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол - КДБА) по 200 мкг до трех раз в течение 1 часа Хороший эффект: ПСВ > 80%, эффект от лечения сохраняется в течение 4 часов Рекомендации: продолжить прием β2-агонистов короткого действия каждые 3-4 часа в течение ближайших 1-2 суток Лечение астматического приступа в домашних условиях при среднетяжелом обостренииИнгаляции β2-агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг до трех раз в течение 1 часа; КДБА + ипратропия бромид Неполный эффект: ПСВ =60-80% Рекомендации: одномоментный прием внутрь 40 - 50 мг преднизолона, продолжить прием β2-агонистов короткого действия каждые 1-2 часа, консультация врача Лечение астматического приступа в домашних условиях при тяжелом обостренииИнгаляции β2-агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг до трех раз в течение 1 часа; КДБА + ипратропия бромид Неудовлетворительный эффект: ПСВ <60% Рекомендации: одномоментный прием внутрь 40-50 мг преднизолона, повторный прием β2-агонистов короткого действия, неотложная госпитализация Лечение астматического приступа в условиях стационараИнгаляции β2-агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол), либо их сочетание с ипратропиума бромидом О2 –терапия (целевая SpO2 93-95%) ГКС per os Оценить ОФВ1 через час от начала терапии СРЕДНЕТЯЖЕЛЫЙ ПРИСТУП: ПСВ > 60-80% от должных величин Кислородотерапия Небулизация бронхолитиков Кортикостероиды Тяжелая астма ЧД 30 в мин ЧСС 120 в мин ПСВ 60% Жизнеугрожающая астма ПСВ < 33% «Немое легкое», цианоз, Брадикардия или гипотензия Нарушения сознания Небулизация 2-агониста Небулизация 2-агониста + ипратропиум (500мкг) или хороший ответ плохой ответ Мониторирование каждые 15-30 мин: - витальные признаки ПСВ SaO2 92% хороший ответ плохой ответ продолжение Повторная небулизация (каждые 4-6 часов) до достижения ПСВ > 80% Небулизация 2-агониста + ипратропиум хороший ответ плохой ответ Внутривенное введение бронхолитиков или вспомогательная вентиляция или Перевод пациента на ДИ за 24 часа до предполагаемой выписки |