Бронхиальная астма. Бронхиальная астма (БА)
 Скачать 1.87 Mb.
|
|
Бронхиальная астма Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей Этиология Аллергены: ● шерсть и перхоть животных ● пылевые клещи ● тараканы ● пыльца ● продукты питания ● профессиональные аллергены ● грибки, плесень Триггеры: ● курение ● физическая нагрузка ● загрязнение окружающей среды ● респираторные инфекции ● метеофакторы Клиническая картина ● свистящие хрипы (в том числе дистанционные), обычно, экспираторного характера ● одышка (затрудненное дыхание), обычно, приступообразная ● чувство “заложенности” в грудной клетке ● кашель (чаще непродуктивный) ● отделение белой “стекловидной” мокроты в конце приступа удушья Эти симптомы обычно наиболее выражены ночью или ранним утром Приступ удушья - крайнее проявление БА (минимум средне-тяжелая форма) Продромальная симптоматика: ❖ зуд под подбородком ❖ чувство дискомфорта между лопатками ❖ необъяснимый страх ❖ чихание и др. Клиническая картина Диагностика I. Сбор анамнеза ● сведения о наличии БА или аллергических заболеваний у родственников ● данные об аллергических заболеваниях у пациента (например, аллергический ринит, дерматит) ● сведения о сезонной вариабельности течения заболевания ● установление взаимосвязи между контактом с аллергеном и возникновением симптомов ● связь приступов с физической активностью II. Физикальное обследование ● жесткое дыхание, при тяжелом течении - ослабленное дыхание с удлиненным выдохом ● сухие свистящие экспираторные хрипы ● при длительном течении - признаки эмфиземы (“бочкообразная” грудная клетка, коробочный звук при перкуссии) ● при обострении - участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение податливых участков грудной клетки на вдохе (особенно у детей) Диагностика III. Дополнительные методы ● спирометрия ● пикфлоуметрия ● ОАК (эозинофилия) ● анализ мокроты (эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена) ● оценка аллергического статуса (скарификационные, внутрикожные и уколочные тесты, исследование специфических IgE-антител в сыворотке крови) Диагностика Спирометрия Для диагностики БА наибольшее значение имеют: ● ОВФ1 ● ФЖЕЛ ● ОФВ1/ФЖЕЛ - индекс Тиффно ● ПСВ ● показатели гиперреактивности дыхательных путей Проба с бронходилататором Увеличение ОФВ1 на 12% и более от исходного значения (<80%) после ингаляции коротко действующего бронходилататора (сальбутамол 400 мкг) Диагностика Классификация Классификация Классификация Бронхиальная астма (J45): ● J45.0 – Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента ● J45.1 – Неаллергическая бронхиальная астма ● J45.8 – Смешанная бронхиальная астма ● J45.9 – Бронхиальная астма неуточненная ● Астматическое статус (J46) Классификация Формулировка диагноза В диагнозе должны быть указаны: ➢ этиология (если установлена); ➢ степень тяжести; ➢ уровень контроля; ➢ сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА; ➢ при наличии – обострение с указанием его степени тяжести. Пример формулировок диагноза: Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести контролируемое течение. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли Лечение Лечение Ступень терапии 1–2 (легкая астма) При легкой астме симптомы возникают, как правило, менее 4–5 раз в неделю. Будесонид+формотерол 160/4,5 мкг зарегистрированный в РФ для купирования приступов и симптомов в режиме «по потребности». АЛТР рекомендуются для терапии БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, астме физического усилия Лечение Ступень терапии 3 (астма средней степени тяжести) Симптомы астмы беспокоят ежедневно, пробуждение от астмы 1 или более раз в неделю. Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС (Прил. 10) и длительнодействующих β2- агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности. При наличии у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной непереносимости) в качестве альтернативы ДДБА рекомендуется использовать тиотропия бромид в жидкостном ингаляторе. У пациентов старше 18 лет с неконтролируемой БА, наличием 1 и более обострений за последний год, несмотря на терапию ИГКС/ДДБА в средних или высоких дозах, рекомендуется использовать тройную комбинацию (ИГКС/ДДБА/ДДАХП) в одном ингаляторе – вилантерол+умеклидиния бромид+флутиказона фуроат. Лечение Ступень терапии 4 (тяжелая астма) Симптомы астмы каждый день, пробуждения от астмы 1 или более раз в неделю, низкие показатели функции легких. На 4-й ступени лечения взрослым пациентам с БА рекомендуется назначение комбинации средних доз ИГКС/ДДБА и КДБА по потребности или фиксированных комбинаций низких\средних доз ИГКС/ДДБА/ДДАХ и КДБА по потребности. У пациентов с БА старше 12 лет при недостаточном контроле БА на фоне использования 800 мкг беклометазона или его эквивалента в день в комбинации с ДДБА рекомендуется повышение дозы ИГКС до максимальной в сочетании с ДДБА или добавление АЛТР или добавление теофиллина замедленного высвобождения. Лечение На 5-й ступени лечения взрослым пациентам с БА рекомендуется назначение комбинации высоких доз ИГКС/ДДБА или фиксированной комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ в высокой дозе. В качестве дополнительной терапии к максимальной дозе ИГКС ≥ 1000 мкг в эквиваленте беклометазона рекомендуются тиотропия бромид. В случае Т2-астмы (основные биомаркеры – эозинофилия крови и мокроты; высокие уровни сывороточного IgE; высокие уровни FeNO, клинические – частота обострений): омализумаб, меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб, дупилумаб. Менее желательным вариантом терапии является минимально возможная доза системных ГКС. Лечение Аллерген-специфическая иммунотерапия Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) используется у детей старше 5 лет, подростков и взрослых, если IgE-обусловленная аллергия играет ведущую роль в патогенезе БА. В результате АСИТ ожидается умеренный клинический эффект в отношении симптомов БА, стероид-спарринговый эффект, улучшение качества жизни, уменьшение специфической БГР. В настоящее время существует два метода АСИТ: подкожная АСИТ (ПКИТ) и сублингвальная АСИТ (СЛИТ). АСИТ рекомендуются к применению у пациентов с БА легкой и средней степени тяжести, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии, что БА контролируется фармакотерапией. СЛИТ аллергеном клеща домашней пыли рекомендуется в качестве дополнительного варианта терапии на ступени лечения БА 3 и 4 (Рис. 1) у взрослых пациентов с БА и аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещу домашней пыли в случае, если они имеют обострения, несмотря на лечение ИГКС и ОФВ1>70% должного. Лечение Лечение обострений БА Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях. При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида. У детей и взрослых с легким и умеренным обострением БА рекомендуется в качестве устройства доставки для короткодействующих бронхолитиков (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) ДАИ + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии. В случае отсутствия ответа или наличия сомнений в ответе на лечение рекомендуется направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия. Лечение Вопросы? |