ДМС. Брошюра по ДМС в новом формате. Буклет участника
Скачать 0.53 Mb.
|
ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Терминология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2. Право на страхование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 3. Порядок оказания медицинских услуг. Круглосуточная Медицинская Диспетчерская Служба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 4. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 5. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание детей – педиатрия . . . . . . . . . 14 6. Стоматология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 7. Стационарное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 8. Экстренная помощь при поездках по РФ . . . 29 9. Программа «Экспертиза Плюс» . . . . . . . . . . . 30 10. Исключения из программы ДМС . . . . . . . . . . 32 11. Вопросы / ответы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Акционерное общество «Страховая компания МетЛайф» приветствует Вас и напоминает основные положения про- граммы Добровольного медицинского страхования. С помощью данной программы Вы сможете получить ква- лифицированную медицинскую помощь у ведущих специ- алистов Вашего города, а также надежную защиту Вашего здоровья, что позволит Вам повысить качество жизни. Страховое покрытие по программе Добровольного меди- цинского страхования (ДМС) действует на территории Рос- сийской Федерации 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Обращаем Ваше внимание на то, что в данном буклете со- держатся общее описание программ Добровольного меди- цинского страхования АО «МетЛайф» и универсальные алго- ритмы действий, необходимых для получения оперативной медицинской помощи. Программа, согласованная с Вашим Работодателем и зафиксированная в корпоративном Договоре стра- хования, может отличаться от описания программы, представленной в данном буклете. Информацию о со- держании и особенностях Вашей программы Вы може- те уточнить у Вашего Работодателя, а также в дополни- тельных информационных материалах. 2. ПРАВО НА СТРАХОВАНИЕ Программа Добровольного медицинского страхования носит корпоратив- ный характер и финансируется (полностью или частично) Вашим Работода- телем. СОТРУДНИКИ ИМЕЮТ ПРАВО НА МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ЧЛЕНОВ СВОЕЙ СЕМЬИ: • супруга, • супруги, • ребенка до 18 лет. 4 1. ТЕРМИНОЛОГИЯ Страховое покрытие – это перечень событий (рисков), на случай наступле- ния которых был заключен Договор страхования, и (или) страховых сумм, предусмотренных Договором страхования. Индивидуальная страховая карточка клиента – это пластиковая карточка с указанием ФИО Застрахованного лица, которой присвоен индивидуаль- ный номер, выдаваемый АО «МетЛайф» всем лицам, застрахованным по соответствующему Договору страхования. ТЕЛЕФОНЫ КРУГЛОСУТОЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДИСПЕТЧЕРСКОЙ СЛУЖБЫ АО «МЕТЛАЙФ»: • ДЛЯ ЛИЦ, ПРОЖИВАЮЩИХ В МОСКВЕ: (495) 937-59-86; 8 (800) 510 6 510 8 (800) 770 08 90 (ЗВОНОК БЕСПЛАТНЫЙ); • ДЛЯ ЛИЦ, ПРОЖИВАЮЩИХ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ: (812) 325-0880 (812) 777-7703; • ДЛЯ ЛИЦ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ДРУГОМ ГОРОДЕ: 8 (800) 510 6 510 8 (800) 770 08 90 (ЗВОНОК БЕСПЛАТНЫЙ). МЫ РЕКОМЕНДУЕМ ОБРАЩАТЬСЯ В КРУГЛОСУТОЧНУЮ МЕДИЦИН- СКУЮ ДИСПЕТЧЕРСКУЮ СЛУЖБУ АО «МетЛайф» ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СЛЕДУЮЩИХ УСЛУГ: ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ВЫ МОЖЕТЕ: • вызов скорой медицинской помощи; • вызов врача на дом; • запись на консультации в профильные медицинские учреждения, а также консультативно-диагностические центры и научно-исследова- тельские институты по медицинским показаниям в случае отсутствия такой возможности в поликлинике прямого прикрепления; • организация экстренной и плановой госпитализации, патронаж За- страхованных лиц во время госпитализации; • помощь при острой зубной боли, если невозможно получить срочную помощь в стоматологической клинике прямого прикрепления; • консультации по организации медицинской помощи; • организация экстренной помощи при поездках по территории РФ, если это предусмотрено Вашей программой; • предоставление информации о режиме работы лечебно-профилакти- ческих учреждений и об объеме услуг в рамках программы ДМС. Самостоятельно обратиться в медицинское учреждение по Вашей программе. 3. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ. КРУГЛОСУТОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ДИСПЕТЧЕРСКАЯ СЛУЖБА Позвонить в Круглосуточную Медицинскую Диспетчерскую Службу АО «МетЛайф» по телефонам, указанным на индивидуальной страховой карточке Застрахованного лица. 7 4. АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ Если Вы планируете впервые обратиться в медицинское учреждение, мы рекомендуем Вам позвонить в Круглосуточную Медицинскую Диспетчер- скую Службу АО «МетЛайф». Наши специалисты проконсультируют Вас о порядке получения необходимых медицинских услуг и при необходимости подтвердят медицинским учреждениям наличие страхового покрытия по программе Добровольного медицинского страхования. Если Вы решили самостоятельно обратиться в поликлинику прямого при- крепления, Вам необходимо сделать предварительный звонок в поликли- нику и записаться на прием к врачу или прийти в поликлинику и записаться на прием. При первичном обращении в поликлинику Вам могут понадобиться следующие документы: • паспорт, • индивидуальная страховая карточка, • пропуск (если он предусмотрен Правилами посещения конкретного лечебного учреждения). 8 Если у Вас имеются вопросы относительно характера медицинской помощи, прежде чем записаться на прием к врачу, Вы можете позвонить в Кругло- суточную Медицинскую Диспетчерскую Службу АО «МетЛайф». Наши вы- сококвалифицированные врачи помогут Вам определиться в конкретной ситуации и порекомендуют, к какому врачу лучше всего обратиться или как эффективнее всего организовать медицинскую помощь. По результатам консультации Вы можете самостоятельно записаться на прием к врачу в по- ликлинике по месту прикрепления. Если по определенному диагнозу Вам потребуется «второе мнение», Вам также необходимо позвонить в Круглосуточную Медицинскую Диспетчер- скую Службу АО «МетЛайф». Наши специалисты помогут Вам организовать визит к врачу необходимой Вам специализации в другой поликлинике, кон- сультативно-диагностическом центре или научно-исследовательском инсти- туте для подтверждения или уточнения ранее поставленного диагноза. ВЫЗОВ ВРАЧА НА ДОМ Врачебное обслуживание на дому предоставляется в случае острого заболе- вания, когда Застрахованное лицо по состоянию здоровья и характеру забо- левания не может посетить поликлинику и нуждается в наблюдении врача. Вызов врача на дом производится из поликлиники прямого прикрепления в соответствии с режимом работы медицинского учреждения. Для вызова врача на дом Вы можете воспользоваться услугами Кру- глосуточной Медицинской Диспетчерской Службы АО «МетЛайф», позвонив по телефону, указанному на индивидуальной страховой карточке Застрахованного лица. Вызов врача на дом в выходные или праздничные дни организу- ет Круглосуточная Медицинская Диспетчерская Служба АО «Мет- Лайф». Листки временной нетрудоспособности выдаются в соответствии с дей- ствующим законодательством. 9 СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ Включает в себя неограниченное количество выездов бригады скорой ме- дицинской помощи с целью купирования неотложного состояния и меди- цинской транспортировки в стационар в случае экстренной госпитализации. Услуги скорой помощи предоставляются Застрахованному лицу в случаях возникновения состояний и заболеваний, угрожающих жизни и здоровью застрахованных, круглосуточно в пределах 30 км от административной гра- ницы населенного пункта. Объем помощи включает в себя: выезд бригады скорой медицинской помо- щи, осмотр врача, проведение экспресс-диагностики, купирование острого состояния, медицинскую транспортировку в стационар при необходимости экстренной госпитализации. Для вызова бригады скорой помощи необходимо позвонить в Круглосуточ- ную Медицинскую Диспетчерскую Службу АО «МетЛайф» по телефону, ука- занному на индивидуальной страховой карточке. Наши квалифицированные сотрудники быстро смогут определить, какого рода медицинская помощь Вам необходима, и осуществят требуемые дей- ствия для организации скорой медицинской помощи. 10 В особо критичных для жизни ситуациях мы рекомендуем Вам так- же вызвать бригаду скорой помощи по телефону 03. Учитывая со- временную загруженность дорог, подобная предусмотрительность может быть решающим фактором в определенных ситуациях. В исключительных случаях, по жизненно важным показаниям, а так- же при отсутствии коммерческой скорой помощи, медицинская по- мощь может быть оказана городской службой скорой медицинской помощи «03». АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ВЗРОСЛЫХ – ОБЪЕМ УСЛУГ Программа страхования предусматривает оказание амбулаторно-поликли- нических услуг в случае острого заболевания, обострения хронического за- болевания, травмы, отравления и прочих ситуаций, требующих неотложно- го медицинского вмешательства. В соответствии с условиями Вашей программы страхования Вы можете вы- брать одну или несколько поликлиник для прямого прикрепления и обслу- живания. Если это предусмотрено условиями Вашей программы, при необходимости Вы можете изменить поликлинику /-ки в период действия страхового покры- тия, уведомив об этом Вашего Работодателя. АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ: Лечебно-диагностические первичные, повторные, консультативные приемы врачей: терапевта, хирурга, травматолога-ортопеда, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, гематолога, инфекциониста, уролога, нефролога, онколога (до установления диагноза), психотерапевта (первичная консультация без проведения тестов), дермато- лога, ревматолога, аллерголога-иммунолога, пульмонолога, акушера-гине- колога, проктолога, лазерного хирурга, сердечно-сосудистого хирурга (фле- болога), физиотерапевта, мануального терапевта, рефлексотерапевта, врача ЛФК и иных специалистов в режиме работы медицинского учреждения. 11 Назначенную лечащим врачом по медицинским показаниям лабора- торную диагностику: общеклинические, биохимические, гормональные, иммунологические, ги- стологические, цитологические, микробиологические (в том числе бактери- ологические и серологические) исследования, определение возбудителей инфекций методом ПЦР (в том числе диагностику заболеваний, передаю- щихся половым путем), определение онкомаркеров, диагностику аллер- гических заболеваний (кожные аллергологические пробы, определение общего иммуноглобулина Е) и прочие исследования с целью диагностики заболевания и назначения последующего лечения. Назначенную лечащим врачом по медицинским показаниям инструментальную диагностику: эндоскопию (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректоромано- копия), ультразвуковую диагностику (исследования щитовидной железы, органов брюшной полости, органов малого таза, ультразвуковую доппле- рографию сосудов, ЭХО-КГ, М-ЭХО и др.), функциональную диагностику (электрокардиография, электроэнцефалография, мониторирование артери- ального давления, холтеровское мониторирование ЭКГ, стресс-тест, опре- деление функции внешнего дыхания), рентгенологическую диагностику, включая маммографию, денситометрию, радиоизотопные исследования, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ангиографические ме- тоды исследования, в том числе коронароангиографию и прочие исследова- ния с целью диагностики заболевания и назначения последующего лечения. 12 Назначенные лечащим врачом по медицинским показаниям физио- терапевтические методы лечения: электролечение, терапевтическую лазеротерапию (за исключением внутривен- ного применения), магнитотерапию, ультразвуковую терапию и СВЧ, УВЧ, им- пульсные токи, магнитофорез, электрофорез, индуктотермию, дарсонвализа- цию, диадинамические токи и др. токи, свето- и теплолечение, ингаляции и т.п. Восстановительное лечение: классическую корпоральную иглорефлексотерапию, классический лечеб- ный массаж, мануальную терапию, групповые занятия лечебной физкуль- турой в тех случаях, когда эти процедуры необходимы для лечения острого заболевания (обострения хронического), а также в раннем восстановитель- ном периоде после травм и хирургических операций. Количество курсов и сеансов определяется медицинскими показаниями и должно соответство- вать условиям Вашего договора. А также вакцинацию против гриппа в начале сезона простудных заболеваний. Профилактические осмотры для выдачи справок в бассейн, включая оформление данных справок. Врачебное обслуживание на дому по адресу, указанному в заявке на при- крепление в качестве адреса проживания, по медицинским показаниям, предписывающим такое обслуживание: • для Москвы данное обслуживание предусмотрено в пределах МКАД или в пределах 30 км от МКАД, в соответствии с условиями Вашего до- говора; • для Санкт-Петербурга – в пределах КАД или в пределах 30 км от КАД, в соответствии с условиями Вашего договора; • для других городов РФ – в пределах административной границы города или в пределах 30 км от административной границы города, в соответ- ствии с условиями Вашего договора, силами врачей базового медицин- ского учреждения в день обращения (кроме воскресенья). В дневное время услуга предоставляется в режиме работы службы вызова врача на дом этого медицинского учреждения и/или силами врачей специ- ализированной медицинской компании/учреждения. Лечебно-диагностические манипуляции, проводимые с целью уточнения наличия или отсутствия беременности (консультация акушера-гинеколога, ХГЧ, УЗИ), лабораторные и инструментальные исследования при возникно- вении угрозы прерывания беременности (до 8 недель), госпитализацию по диагнозу «Угроза прерывания беременности» (до 8 недель). 13 5. АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ДЕТЕЙ – ПЕДИАТРИЯ Программа предусматривает оказание амбулаторно-поликлинических услуг в случае острого заболевания, обострения хронического заболевания, трав- мы, отравления и прочих ситуаций, требующих неотложного медицинского вмешательства. Программа предусматривает профилактические осмотры в соответствии с действующими приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации. В соответствии с условиями Вашей программы Вы можете выбрать одну или несколько поликлиник для прямого прикрепления и обслуживания. Если это предусмотрено условиями Вашей программы, при необходимости Вы можете изменить поликлинику /-ки в период действия страхового покры- тия, уведомив об этом куратора Вашей программы / Вашего Работодателя. 14 Лечебно-диагностические первичные, повторные, консультативные приемы врачей: терапевта, хирурга, травматолога-ортопеда, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, гематолога, инфекциониста, уролога, нефролога, онколога (до установления диагноза), психотерапевта (первичная консультация без проведения тестов), дермато- лога, ревматолога, аллерголога-иммунолога, пульмонолога, акушера-гине- колога, проктолога, лазерного хирурга, сердечно-сосудистого хирурга (фле- болога), физиотерапевта, мануального терапевта, рефлексотерапевта, врача ЛФК и иных специалистов в режиме работы медицинского учреждения. Назначенную лечащим врачом по медицинским показаниям лабора- торную диагностику: общеклинические, биохимические, гормональные, иммунологические, ги- стологические, цитологические, микробиологические (в том числе бактери- ологические и серологические) исследования, определение возбудителей инфекций методом ПЦР (в том числе диагностику заболеваний, передаю- щихся половым путем), определение онкомаркеров, диагностику аллер- гических заболеваний (кожные аллергологические пробы, определение общего иммуноглобулина Е) и прочие исследования с целью диагностики заболевания и назначения последующего лечения. Назначенную лечащим врачом по медицинским показаниям инструментальную диагностику: эндоскопию (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректоромано- копия), ультразвуковую диагностику (исследования щитовидной железы, органов брюшной полости, органов малого таза, ультразвуковую доппле- рографию сосудов, ЭХО-КГ, М-ЭХО и др.), функциональную диагностику (электрокардиография, электроэнцефалография, мониторирование артери- ального давления, холтеровское мониторирование ЭКГ, стресс-тест, опре- деление функции внешнего дыхания), рентгенологическую диагностику, включая маммографию, денситометрию, радиоизотопные исследования, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ангиографические ме- тоды исследования, в том числе коронароангиографию и прочие исследова- ния с целью диагностики заболевания и назначения последующего лечения. 15 АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ДЛЯ ДЕТЕЙ (0-18 ЛЕТ) ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ: Назначенные лечащим врачом по медицинским показаниям физиотерапевтические методы лечения: электролечение, терапевтическую лазеротерапию (за исключением внутри- венного применения), магнитотерапию, ультразвуковую терапию и СВЧ, УВЧ, импульсные токи, магнитофорез, электрофорез, индуктотермию, дар- сонвализацию, диадинамические токи и др. токи, свето- и теплолечение, ингаляции и т.п. Восстановительное лечение: классическую корпоральную иглорефлексотерапию, классический лечеб- ный массаж по медицинским показаниям, мануальную терапию, групповые занятия лечебной физкультурой в тех случаях, когда эти процедуры необхо- димы для лечения острого заболевания (обострения хронического), а также в раннем восстановительном периоде после травм и хирургических опера- ций. Количество курсов и сеансов определяется медицинскими показания- ми и должно соответствовать условиям Вашего договора. Профилактические мероприятия в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. Профилактические осмотры для выдачи справок в ясли, детский сад, школу, бассейн, оздоровительные учреждения, санатории, включая оформление данных справок. Врачебное обслуживание на дому по адресу, указанному в заявке на прикрепление в качестве адреса прожи- вания, по медицинским показаниям, предписывающим такое обслуживание • для Москвы данное обслуживание предусмотрено в пределах МКАД или в пределах 30 км от МКАД, в соответствии с условиями Вашего до- говора; • для Санкт-Петербурга – в пределах КАД или в пределах 30 км от КАД, в соответствии с условиями Вашего договора; • для других городов РФ – в пределах административной границы города или в пределах 30 км от административной границы города, в соответ- ствии с условиями Вашего договора, силами врачей базового медицин- ского учреждения в день обращения (кроме воскресенья). В дневное время услуга предоставляется в режиме работы службы вызова врача на дом этого учреждения и/или силами врачей специализированной медицинской компании/учреждения. 16 ОСОБЕННОСТИ ПРОГРАММЫ ОБСЛУЖИВАНИЯ ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА* 17 Для детей от рождения до 1 года Регулярный осмотр педиатром и специалистами (педиатр, ортопед, оф- тальмолог, ЛОР, дерматолог, стоматолог). Прививки российскими и импортными вакцинами: в возрасте 3–6 ме- сяцев – против полиомиелита, комплексная вакцина против коклюша, дифтерии и столбняка; в возрасте 12 месяцев – против кори. Лабораторные анализы: в возрасте 3 месяцев – крови, мочи, кала на дисбактериоз при соответствующих показаниях; в возрасте 12 месяцев – общий анализ крови и мочи, кала на глисты. Диагностические анализы оплачиваются, если имеется предписание врача (например, нейрокаро- тидография, УЗИ тазобедренного сустава). Лечебный массаж – 1 курс (не более 10 сеансов в течение срока действия Договора страхования). * Вышеуказанное соответствует действующим приказам Министерства здравоохранения РФ. Для детей в возрасте 1–2 лет Медицинский осмотр, если он не проводился в возрасте 1 года (профи- лактический визит педиатра каждые 3 месяца, терапевт, ортопед, оф- тальмолог, ЛОР, дерматолог, стоматолог). Прививки российскими и импортными вакцинами: 2 повторные привив- ки против полиомиелита, повторная прививка комплексной вакциной против коклюша, дифтерии и столбняка через 1,5 года после первой прививки. Лабораторные анализы один раз в год: общий анализ крови и мочи, кала на глисты. Лечебный массаж (не более 10 сеансов в течение срока действия Дого- вора страхования). Для детей 2–3 лет Медицинский осмотр, если он не проводился в возрасте 2 лет (профи- лактический визит педиатра каждые 6 месяцев, терапевт, ортопед, оф- тальмолог, ЛОР, дерматолог, стоматолог). Прививки российскими и импортными вакцинами: туберкулиновая кожная проба, R2 с комплексной вакциной против коклюша, дифтерии и столбняка. Ежегодные лабораторные анализы: общий анализ крови и мочи, кала на глисты. Лечебный массаж (не более 10 сеансов в течение срока действия Дого- вора страхования). 18 Для детей 3 лет и старше Ежегодный медицинский осмотр (профилактический визит педиатра, те- рапевт, ортопед, офтальмолог, ЛОР). Прививки российскими и импортными вакцинами, туберкулиновая кож- ная проба и другие прививки, если они не были сделаны ранее в связи с медицинскими противопоказаниями. Ежегодные лабораторные анализы: общий анализ крови и мочи, кала на глисты. Медицинские справки для яслей, детского сада, бассейна, госпитализа- ции, санаторного лечения (в любом возрасте). Одна консультация ортодонта. Лечебный массаж (не более 10 сеансов в течение срока действия Дого- вора страхования). Содержание программы может изменяться в зависимости от конкретной практики базового медицинского учреждения. 19 ОБРАЩАЕМ ВНИМАНИЕ: обслуживание детей терапевтом и основными специалистами на дому не входит в стандартные программы, но может быть предложено в рамках программ более высокого уровня (при их наличии в Договоре страхования, согласованном с Вашим Работодателем). 6. СТОМАТОЛОГИЯ Стоматологическая помощь включает в себя широкий спектр лечебных ус- луг, оказываемых врачами-стоматологами (терапевтом, хирургом) с целью диагностики и последующего квалифицированного лечения. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Один раз в страховой год: 20 • профилактический осмотр врача-стоматолога, • обучение гигиене полости рта, • профилактическое удаление твердых назубных отложений с помощью ультразвукового скалера со всех групп зубов со шлифовкой и полиров- кой шеек зубов, включающее при необходимости последующую одно- кратную медикаментозную обработку десневого края, • герметизация фиссур детям с 6 до 14 лет. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Лечение кариеса и пульпита. Пломбирование кариозных полостей компо- зитами светового и химического отверждения, пломбирование корневых каналов (в том числе гуттаперчевыми штифтами и термофилами). Восстановление коронковой части зуба (при разрушении менее 50 %) при помощи анкерного штифта (не более 1 в год). Детям до 6–7 лет – материа- лом в соответствии со спецификой строения молочного зуба. Снятие постоянных пломб по клиническим показаниям при остром пульпи- те, остром периодонтите и обострении хронического пульпита, периодон- тита. Эндодонтия – лечение острого периодонтита: вскрытие, удаление корне- вой пульпы, инструментальная и медикаментозная обработка канала зуба, пломбирование канала с использованием внутриканальных штифтов, рас- пломбирование корневого канала, удаление инородного тела из канала. Лечение острых заболеваний слизистой полости рта: стоматита, гингивита, глоссита, микозов и т.п. ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Инструментальная диагностика: дентальная рентгенография (радиовизи- ография), ортопантомография (ОПТГ) с диагностической целью и с целью контроля проводимого эндодонтического лечения. 21 ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Удаление зубов любой степени сложности, кюретаж раны/лунки у взрослых, тампонада лунки зуба после сложного удаления. Применение местной анестезии (аппликационная, проводниковая, интра- лигаментарная, внутрипульпарная). Наложение/снятие швов, ревизия раны, дренирование раны, перевязка/на- ложение повязки, иммобилизация/снятие шины при переломах верхней/ нижней челюсти. Лечение абсцессов, периоститов, остеомиелитов, вскрытие пародонтально- го абсцесса, воспалительного инфильтрата (абсцесс, периостит), иссечение капюшона (перикоронарит). Удаление ретинированных и дистопированных (18, 28, 38, 48) зубов по кли- ническим показаниям. Резекция верхушки корня, цистэктомия, цистотомия, вылущивание ретен- ционной кисты, остеотомия (по медицинским показаниям). 22 СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛУГИ, ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ИСКЛЮЧЕНИЕМ ПО ПРОГРАММЕ ДМС • лечение по поводу нарушения прикуса, восстановление дефектов зуб- ного ряда и отдельных зубов при помощи любого вида протезирова- ния/микропротезирования (в том числе с использованием виниров и имплантов); • восстановление коронковой части зуба, разрушенной на 50% и более; • стоматологические услуги по протезированию (включая вкладки) и подготовке к нему: распломбирование и пломбирование каналов зубов в целях подготовки к протезированию, а также сопутствующие этому работы, кроме случаев, когда необходимость в них возникла в резуль- тате травмы, произошедшей в течение срока действия договора стра- хования; • имплантация и реконструктивные операции (удаление экзостозов, эпу- лисов, применение костных и иных трансплантатов, имплантатов, остео- тропных препаратов); • покрытие зубов эмалями, применение фторсодержащих препаратов в профилактических целях, глубокое фторирование зубов, отбеливание зубов, применение пескоструйных методик обработки зубов, примене- ние десенситайзеров; • косметическая и эстетическая стоматология, в том числе замена, откол, скол пломб; использование виниров; замена пломб по косметическим и профилактическим показаниям; 23 24 • распломбирование и пломбирование каналов интактных зубов с целью подготовки к протезированию, а также сопутствующие протезированию работы; • терапевтическое и хирургическое лечение заболеваний пародонта, кро- ме случаев предусмотренных программой страхования; • лечение зубов с использованием штифтов, кроме постановки одного (за страховой год) анкерного (титанового) или стекловолоконного штиф- та, включая подготовку канала; • герметизация фиссур у взрослых; • лечение зубов через искусственные коронки; • сошлифовывание и пришлифовывание зубов; • лечение зубов с применением общей анастезии (наркоза). 7. СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Стационарное лечение организуется в случаях, когда проведение диагно- стики и/или лечения возможно только в условиях стационара. Организацией стационарного лечения занимается Круглосуточная Меди- цинская Диспетчерская Служба АО «МетЛайф» по телефонам, указанным на индивидуальной страховой карточке. 25 Для госпитализации Вам или Вашим близким необходимо по- звонить в Круглосуточную Медицинскую Диспетчерскую Службу АО «МетЛайф». Наши квалифицированные сотрудники быстро смогут определить, какого рода медицинская помощь Вам необходима, и осуществят требуемые действия для организации скорой медицинской помо- щи и госпитализации. 26 ЭКСТРЕННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Осуществляется при состоянии здоровья, требующем срочного оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара. Экстренная госпитализация осуществляется бригадой скорой помощи в один из стационаров, предусмотренных программой, или в другие стаци- онары, имеющие договорные отношения со страховой компанией, с учетом наличия свободных мест в профильных отделениях медицинского учреж- дения. Выбор стационара при экстренной госпитализации осуществляется совмест- ным решением лечащего врача / врача бригады скорой помощи и врача Круглосуточной Медицинской Диспетчерской Службы АО «МетЛайф». В исключительных случаях (по жизненным показаниям) экстренная госпи- тализация может быть осуществлена в ближайшую к месту нахождения за- страхованного городскую больницу, способную оказать соответствующую помощь, в том числе с использованием услуг городской станции скорой медицинской помощи. В дальнейшем, с учетом согласия пациента и при отсутствии противопока- заний, он может быть переведен Страховщиком в медицинское учреждение из числа предусмотренных Договором страхования. ПЛАНОВАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Организуется Страховщиком по направлению лечащего врача поликлини- ки. При необходимости Страховщик может запросить некоторые медицин- ские документы, необходимые для организации плановой госпитализации. Выбор стационара при плановой госпитализации осуществляется Страхов- щиком из списка медицинских учреждений, предусмотренных программой, с учетом пожеланий Застрахованного лица. СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ: • предоставление всего необходимого объема консультативных, диагно- стических и лечебных мероприятий по поводу заболевания, послужив- шего основанием для госпитализации; • пребывание в отделении интенсивной терапии, использование опера- ционной / послеоперационной палаты, реанимационные мероприятия, хирургическое и терапевтическое лечение, применение лекарственных препаратов, анестетиков, кислорода, препаратов крови и других необ- ходимых для лечения средств, лечебное питание и уход медицинского персонала; • поиск, доставку и оплату медикаментов, необходимых для лечения За- страхованных лиц, находящихся на госпитальном лечении, если из-за их отсутствия стационар не может обеспечить получение Застрахованным 27 лицом полноценного лечения, за исключением тех случаев, когда для лечения рекомендовано лекарственное средство, не сертифицированное Министерством здравоохранения Российской Федерации; • восстановительное лечение с использованием физиотерапевтических методов лечения, ИРТ, массажа, мануальной терапии и ЛФК в случаях, когда эти процедуры необходимы для лечения заболевания, послужив- шего причиной госпитализации, а также в раннем реабилитационном периоде тяжелых соматических заболеваний и травм; • патронаж пациента во время госпитализации, дополнительную врачеб- ную верификацию диагнозов и методов лечения, осуществляемых в ме- дицинском учреждении; • госпитализация Застрахованных лиц осуществляется в 2-х местные пала- ты. В случае размещения пациента в многоместной палате в связи с от- сутствием мест, Страховщик принимает меры для перевода застрахован- ного в палату, предусмотренную программой, при появлении свободных мест в таковой; • госпитализация детей до 3-летнего возраста осуществляется с одним из родителей; • максимальное количество дней экстренной и плановой госпитализации не ограничено. 28 8. ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОЕЗДКАХ ПО РФ Оказывается в случаях возникновения состояний и заболеваний (в том чис- ле при травмах, отравлениях и других несчастных случаях), требующих ока- зания экстренной медицинской помощи Застрахованному лицу, находяще- муся на территории РФ вне места постоянного проживания. Объем помощи определяется программой. Для организации обслуживания и медицинской помощи необходимо об- ратиться в Круглосуточную Медицинскую Диспетчерскую Службу АО «Мет- Лайф» по телефону, указанному на индивидуальной страховой карточке. 29 9. ПРОГРАММА «ЭКСПЕРТИЗА ПЛЮС» Программа «Экспертиза Плюс» позволяет Застрахованным лицам получать консультации в госпиталях и клиниках США по программе Консорциума WorldCare. Консультации предоставляются практикующими специалистами и призваны оказать содействие в постановке диагноза и определении спо- собов лечения. Консорциум WorldCare объединяет ведущие медицинские центры США и обеспечивает организацию персональных консультаций с использовани- ем передовых технологий в области здравоохранения. Партнеры Консорциума WorldCare: 30 • детский Госпиталь Бостона, штат Массачусетс; • медицинский Центр Университета Дьюк, штат Северная Каролина; • клиника Майо; • клинические базы Медицинского факультета Гарвардского Универси- тета, штат Массачусетс; • клинико-диагностический центр штата Массачусетс; • госпиталь Брайам энд Уименс; • онкологический Центр Дана-Фарбер; • клинические базы Медицинского факультета Лос-Анджелесского Уни- верситета, штат Калифорния. Программа «Экспертиза Плюс» включает: • письменную оценку истории болезни и вспомогательной информации диагностического характера, а также данных инструментальных об- следований; • дополнительную консультацию в случае необходимости, в том числе в режиме телефонной конференц-связи с участием лечащего врача Застрахованного лица; • постановку диагноза и определение плана лечения. Некоторые заболевания и состояния, на которые распространяется программа «Экспертиза Плюс»: • онкологические заболевания; • заболевания коронарных сосудов (артерий), требующие хирургическо- го вмешательства; • инсульт; • инфаркт миокарда; • кома; • паралич; • диабет; • показания к трансплантации органов и трансплантация; • показания к ампутации и ампутация; • хронические заболевания печени; • почечная недостаточность; • хронические обструктивные заболевания легких; • тромбофлебит и эмболия; • обширные ожоги; • рассеянный склероз; • внезапная слепота, обусловленная заболеванием. КАК ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ? Для получения услуг по программе «Экспертиза Плюс» Застрахованное лицо и его лечащий врач обращаются в АО «МетЛайф» для получения ин- формации о порядке обращения за консультацией и о документах, которые необходимо представить представителю Консорциума в России. Дополнительную информацию о Консорциуме WorldCare можно получить на сайте www.worldcare.com 31 32 10. ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ПРОГРАММЫ ДМС Страховщик ни при каких условиях не оплачивает стоимость следую- щих Медицинских Услуг, связанных со следующими заболеваниями и их осложнениями: • случаи заболевания СПИДом или ВИЧ-инфекцией, приобретенные им- мунодефицитные состояния не установленной этиологии, этиотропное лечение гепатита «C»; • особо опасные инфекции (чума, холера, оспа, желтая лихорадка и дру- гие, по которым объявляется официальный карантин Министерством Здравоохранения РФ); • лечение злокачественных новообразований, включая заболевания крови; • лечение наследственных, врожденных заболеваний и пороков развития, включая хромосомные нарушения и последствия родовых травм; • лечение системных заболеваний соединительной ткани, демиелинизиру- ющих и нейродегенеративных заболеваний ЦНС, аутоиммунных и деге- неративно-дистрофических заболеваний; • лечение деформирующих дорсопатий (кроме обострения остеохондроза), артропатий, пяточной шпоры, вальгусная или варусная деформаций ко- нечностей, все виды плоскостопия и других ортопедических заболеваний; • лечение психических расстройств, расстройств поведения, невротиче- ских расстройств, дисциркуляторной энцефалопатии, эпилепсии и эпи- лептиформных синдромов; 33 • лечение сосудистой патологии с осложнениями в виде трофических на- рушений; • лечение расстройств питания и нарушений обмена веществ, их осложне- ний, метаболического синдрома и сахарного диабета; • лечение хориоретинальных дистрофий, макулодистрофии, халязиона без гнойных осложнений; • лечение саркоидоза, туберкулеза, хронической почечной и печеночной недостаточности, фиброза, гепатоза, цирроза печени; проведение хро- нического гемодиализа; • лечение заболеваний и их осложнений, повлекших за собой установле- ние группы инвалидности (кроме 3-ей группы), с момента принятия ре- шения МСЭК; • лечение заболеваний и травм, полученных в результате совершения За- страхованным лицом действий в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения; • лечение травм возникших до начала действия договора; • лечение травм, ожогов, отморожений, острых отравлений, повреждений внутренних органов вызванных употреблением либо отравлением За- страхованного Лица в результате потребления алкоголя, а также, нарко- тических, сильнодействующих и психотропных веществ без предписания врача или с превышением установленной дозировки; • лечение умышленно причиненных Застрахованным лицом себе телесных повреждений, в том числе, с покушением на самоубийство. Страховщик ни при каких условиях не оплачивает стоимость следую- щих Медицинских Услуг: • любые медицинские услуги, без медицинских показаний, не предписан- ные врачом, выполняемые только по желанию Застрахованного лица либо предписанные лечащим врачом, но не входящие в программу; • медицинский уход на дому, выполнение медицинских услуг на дому при отсутствии экстренных медицинских показаний; • пребывание в стационаре для получения попечительского и/или реа- билитационного ухода (кроме реабилитации после травм – на базе ме- дицинских учреждений, предусмотренных программой добровольного медицинского страхования), реабилитация в условиях диспансеров, про- филакториев, восстановительных центров, проведение оздоровительных мероприятий (тренажеры, солярий, бассейн, коррекция веса, оздорови- тельный массаж и т.п.), санаторно-курортное лечение; • профилактические процедуры, иммунотерапия (за исключением СИТ) и профилактическое лечение (за исключением вакцинации от гриппа, экстренной профилактики столбняка, бешенства); профилактические осмотры и диагностика c профилактической целью, в том числе для вы- дачи справок (авто, оружие, выезд за границу, поступление в учебные за- ведения и д.р.), кроме профилактических осмотров для выдачи справок в бассейн, включая оформление данных справок для взрослых; • для застрахованных детей: профилактические процедуры и лечение, кро- ме вакцинации в соответствии с национальным календарем прививок. Профилактические осмотры, в том числе для выдачи справок, за исклю- чением случаев, предусмотренных Договором страхования; • диагностические исследования, лечение, процедуры, пластические опе- рации, проводимые с эстетической или косметической целью (в том чис- ле, склеротерапия) или с целью улучшения психологического состояния застрахованного лица, кроме случаев, когда данные операции и услуги являются неотъемлемой частью лечебного процесса, и необходимость в них возникла в результате несчастного случая, произошедшего в тече- ние срока действия Договора; • паллиативные операции (не приводящие к окончательному выздоровле- нию); • эндоскопические исследования с применением общей анестезии (нар- коз); • методы традиционной медицины (народная медицина): иридодиагно- стика, аурикулодиагностика, акупунктурная диагностика, пульсодиагно- стика и др.; лечение методами традиционной медицины (гирудотерапия, апитерапия, гомеопатия, галотерапия, спелеотерапия, озонотерапия и др.). • экспериментальные авторские методы лечения и диагностики. Методики с недоказанной или сомнительной диагностической значимостью. Ло- кальные методики, разработанные и применяемые отдельными медуч- реждениями; • ударно-волновая терапия; все виды пневмомассажа (усиленная наружная контрпульсация, лимфопресс и т.п.); аппаратное вытяжение позвоночни- ка (сухое и подводное); лечение с использованием аппаратов квантовой терапии; лечение с использованием аппаратов структурно-резонансной терапии; • все виды лечения и обследований, не соответствующие порядкам ока- зания медицинской помощи, и стандартам медицинской помощи Минз- драва РФ; • экстракорпоральные методы лечения, в т.ч. лазерное и ультрафиоле- товое облучение крови, гемосорбция, плазмаферез, гемофильтрация, за исключением случаев проведения экстракорпорального воздействия на кровь и её компоненты по жизненным показаниям при нахождении больного в отделении реанимации. Гипо-, нормо и гипербарическая ок- сигенация; аутогемотерапия; 34 • протезно-ортопедические услуги, кроме случаев, когда необходимость в них возникла в результате травмы, произошедшей в течение срока дей- ствия договора страхования; • пластические и реконструктивные операции и подготовка к ним, в том числе, баллонная ангиопластика со стентированием, аортокоронарное шунтирование, за исключением экстренных случаев по витальным по- казаниям, и термических поражениях кожи, возникших в результате травмы в период действия договора. Трансплантология, операции по пересадке органов (за исключением операций, проводимых в экстренных случаях по жизненным показаниям и пластических операций при тер- мических поражениях кожи, и травмах, возникших во время действия Договора, по согласованию со Страховщиком); • лечение и/или процедуры по планированию семьи, включая, но, не ограничиваясь: искусственное оплодотворение, введение и удаление ВМС, лечение и диагностика бесплодия или импотенции, аборты, а так- же, последствия и осложнения, связанные с этими процедурами; гор- мональные и другие исследования с целью подбора методов контра- цепции, заместительной гормональной терапии. Экстракорпоральное оплодотворение. Родовспоможение. Диагностические исследования, консультации и тесты, связанные с беременностью и дородовым на- блюдением; • оплата расходных материалов, требующихся при оказании медицинских услуг (стентов, водителей ритма трансплантатов, протезов, эндопроте- зов, имплантатов), кроме операций, проводимых в экстренных случаях по витальным показаниям; оплата металлоконструкций (преимуществен- но отечественного производства), включая их установку и снятие, когда необходимость в них возникла в результате травмы, произошедшей в течение срока действия договора страхования. Иммобилизационные си- стемы, за исключением случаев использования гипсовых повязок для им- мобилизации в случае травмы, произошедшей в течение срока действия договора страхования; • окончательный объем протезно-ортопедических услуг, включая стои- мость протезов и расходных материалов, а также медицинское учрежде- ние для оказания профильной помощи определяет АО «МетЛайф». 35 В случае первичного выявления заболеваний (состояний), перечисленных в исключениях настоящей программы, Страховщик оплачивает медицин- ские услуги, оказанные Застрахованному лицу, до момента постановки диагноза относительно указанных выше заболеваний. Во всех вышеперечисленных случаях за счет Страховщика предоставля- ются услуги скорой медицинской помощи в объемах, требуемых для спа- сения жизни Застрахованного лица. Медицинские услуги сверх объема, необходимого для спасения жизни Застрахованного лица, предоставля- ются либо за счет средств Застрахованного лица, либо за счет средств Страхователя, при условии письменного подтверждения его согласия на оплату таких услуг. Страховщик не оплачивает медицинские услуги, оказанные Застрахован- ному лицу после окончания действия Договора. Услуги по программе «Стационарная помощь», связанные с лечением Застрахованного лица, госпитализированного в течение действия Договора, оплачиваются Страховщиком до момента выписки такого лица из стационара. 12. ВОПРОСЫ / ОТВЕТЫ В: Мне не выдали пропуск в поликлинику. Как я могу обратиться за медицинской помощью? О: Доступ в большинство медучреждений осуществляется по Индивидуаль- ной страховой карточке Застрахованного лица. Наличие отдельного про- пуска не требуется. Если у Вас нет пропуска, для обращения в поликли- нику с пропускной системой позвоните в Круглосуточную Медицинскую Диспетчерскую Службу АО «МетЛайф» (телефон указан в индивидуаль- ной страховой карточке). В: В медицинском учреждении мне сказали, что я не прикреплен по программе ДМС. О: Позвоните в Круглосуточную Медицинскую Диспетчерскую Службу АО «МетЛайф», и наши сотрудники проверят факт прикрепления к дан- ному медицинскому учреждению и помогут записаться на прием или процедуру. В: В медицинском учреждении сообщили, что необходимая мне ме- дицинская услуга не входит в программу ДМС. Я хочу уточнить, так ли это? О: Врачи в лечебных учреждениях знают об особенностях стандартных стра- ховых программ. Ваша индивидуальная программа может быть шире. Для получения информации по содержанию Вашей страховой програм- мы позвоните в Круглосуточную Медицинскую Диспетчерскую Службу АО «МетЛайф» (телефон указан в индивидуальной страховой карточке). Специалист Центра предоставит Вам исчерпывающую информацию о Ва- шей страховой программе, объяснит, какие услуги она включает и по- может записаться на прием или процедуру. В некоторых случая может потребоваться медицинская документация. Заранее попросите медицин- ское учреждение предоставить Вам копию записи врача. В: В лечебном учреждении мне предлагают заплатить за медицинские услуги, объясняя это тем, что данная услуга не входит в программу ДМС. Что мне делать? О: Обратитесь в Круглосуточную Медицинскую Диспетчерскую Службу АО «МетЛайф» (телефоны указаны в индивидуальной страховой карточ- ке). Сотрудник Центра обладает самой точной информацией о том, ка- кие услуги включены в Вашу программу страхования и могут быть предо- ставлены без дополнительных затрат с Вашей стороны. 37 В: Я потерял индивидуальную страховую карточку/пропуск в поли- клинику. Как я могу получить медицинскую помощь до их восста- новления? О: Вы можете воспользоваться любым медицинским обслуживанием в рам- ках страховой программы даже при отсутствии у Вас индивидуальной страховой карточки или пропуска в медицинское учреждение. Для этого необходимо обратиться в Круглосуточную Медицинскую Диспетчерскую Службу АО «МетЛайф». В: Меня не устраивает поликлиника, к которой меня прикрепили – в ней нет нужного специалиста (не проводят необходимые инстру- ментальные обследования). О: Если у Вас сетевая программа (несколько медучреждений прямого прикрепления) и в Вашей Памятке указаны несколько поликлиник, то Вы можете обратиться в другую поликлинику сети. В остальных случа- ях позвоните в Круглосуточную Медицинскую Диспетчерскую Службу АО «МетЛайф» для организации медицинской помощи в другом амбула- торно-поликлиническом учреждении. В: Нужно ли звонить в Круглосуточную Медицинскую Диспетчерскую Службу АО «МетЛайф», если я хочу обратиться в лечебное учрежде- ние напрямую? О: Нет, не нужно. В: Что делать, если мне необходимо вызвать скорую помощь или тре- буется госпитализация? О: Вызов скорой помощи и госпитализация осуществляются Круглосуточной Медицинской Диспетчерской Службой АО «МетЛайф». 38 39 BRO_1705_003_DMS_PS Дата: .05.2017. Тираж: 3000 шт. Акционерное общество «Страховая компания МетЛайф» входит в группу компаний MetLife, Inc. Лицензии СЖ № 3256, СЛ № 3256, ПС № 3256 выданы Банком России 22.10.2015 Россия, 127015, Москва, ул. Бутырская, д. 76, стр. 1 Тел.: 8 (495) 937-59-95, факс: 8 (495) 937-59-99 E-mail: feedback@metlife.ru www.metlife.ru MetLife в России МетЛайф 1 входит в группу компаний MetLife, Inc., работает на российском рынке страхования с 1994 го- да и является одной из ведущих компаний по страхованию жизни в России 2 . Предлагает широкий спектр программ по страхованию жизни и здоровья физическим лицам и предприятиям через разветвленную сеть офисов в 23 городах РФ, а также через партнеров, работающих на всей территории России от Калининграда до Владивостока. Клиентами МетЛайф являются более 2 миллионов человек и свыше 1 500 российских и международных компаний, включая предприятия малого и среднего бизнеса. О прочности позиций и высоком качестве услуг МетЛайф свидетельствует высший кредитный рейтинг «A++» от ведущего российского рейтингового агентства «Эксперт РА». Рейтинг отражает высокую спо- собность компании выполнять свои финансовые обязательства. Компания является членом Ассоциации Страховщиков Жизни (ACЖ), Всероссийского Союза Страховщи- ков (ВСС), Американской Торговой Палаты (AmCham), Ассоциации Европейского Бизнеса (AEB) в России. MetLife в мире MetLife, Inc. является одной из ведущих международных компаний по индивидуальному и корпора- тивному страхованию жизни и пенсионному обеспечению, предоставляя услуги через свои дочерние компании и филиалы. MetLife занимает ведущие позиции на рынках Соединенных Штатов Америки, Японии, Латинской Америки, Азии, Европы, Ближнего Востока и Африки. 1 Акционерное общество «Страховая компания МетЛайф», сокр. – АО «МетЛайф». Более подробно о компании МетЛайф в России можно узнать на сайте www.metlife.ru. Данные действительны на май 2017 г. 2 По общему объему собранной премии согласно официальным данным Банка России. |