Ситуационные задачи по хирургии. Задача Диагноз Аппендикулярный инфильтрат
 Скачать 120.04 Kb.
|
|
Ответы на ситуационные задачи 2017 Ответы на ситуационные задачи по дисциплине «Факультетская хирургия, урология» для студентов лечебного факультета ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Задача 1. Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат. Начало заболевания характерно для острого аппендицита. Невыполнение операции на этой стадии заболевания привело к развитию осложнения: формированию вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка инфильтрата, состоящего из конгломерата кишечных петель и сальника, пропитанных фибрином и окружающих червеобразный отросток. Выполнение операции в этом случае нецелесообразно и даже опасно. Лечение должно проводиться консервативно в стационаре. Лечение включает антибактериальную, и дезинтоксикационную терапию. Местно назначают холод, после появления тенденции к ограничению и рассасыванию инфильтрата проводится физиолечение. Когда инфильтрат полностью рассосется, больной выписывается из стационара. Через 4 - 6 месяцев в плановом порядке выполняется аппендэктомия. Задача 2. Диагноз: Острый деструктивный аппендицит. Аппендикулярный абсцесс. В данном случае у больной был острый деструктивный аппендицит. Отказ от операции привел к тому, что аппендицит осложнился развитием аппендикулярного инфильтрата, который, в свою очередь, нагноился и превратился в аппендикулярный абсцесс. Признаками абсцедирования в данном случае являются симптомы выраженной интоксикации, в первую очередь, высокой температуры до 390С. Наличие в правой подвздошной области неподвижного, обширного образования завершает клиническую картину аппендикулярного абсцесса. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить общий анализ крови, УЗИ; при возникновении трудностей в диагностики выполняют КТ этой области. Лечение: экстренная операция. Целью операции является вскрытие и дренирование абсцесса, червеобразный отросток при этом не удаляется.Абсцесс вскрывают внебрюшинно. Для этого используют доступ по Н.И. Пирогову. Он похож на доступ, который используют при аппендэктомии, но смещен ближе к крылу подвздошной кости. После рассечения кожи, апоневроза и разведения мышц, становится видно боковую поверхность брюшинного мешка. Тупо выделяя его в медиальном направлении, выходят на заднюю поверхность брюшины. Здесь обычно и расположен аппендикулярный абсцесс. Брюшина в этом месте протыкается, и гнойник опорожняется в рану. В полость гнойника устанавливаются дренажи. Дальнейшее лечение сводится к антибактериальной терапии, плюс перевязке гнойной раны. Обычно, процесс после вскрытия гнойника быстро затихает. После заживления раны больного выписывают из стационара. Через 6 месяцев назначается плановая аппендэктомия, как и при аппендикулярном инфильтрате. Задача 3. Дифференциальную диагностику острого аппендицита приходится проводить почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости. Но есть ряд заболеваний, дающих особенно похожую на острый аппендицит клинику. Может оказаться так, что их распознавание окажется возможным только на операционном столе. ДиверткулМеккеля. Является рудиментом желточно-кишечного протока, расположен в виде слепого отростка размером от 2-3 до 7-8 и более см, на стенке подвздошной кишки, обычно расположен на расстоянии 40-80 см от илеоцекального угла. Может спонтанно подвергаться воспалению вплоть до деструктивных форм и перфорации стенки. Червеобразный отросток при этом может быть вторично изменен и выглядеть как катаральный аппендицит. Нераспознанный во время операции дивертикул Меккеля несет в себе смертельную опасность. Отсюда одно из золотых правил хирургии: если во время операции аппендэктомии обнаружен катаральный аппендицит, то подвздошная кишка должна быть осмотрена на 1 метр от илеоцекального угла. При обнаружении деструктивно измененного дивертикул Меккеля последний ромбовидно иссекается из кишечной стенки, рана ушивается. Болезнь Крона или терминальный илеит. Этиология этого заболевания до настоящего времени не известна, хотя и описана его специфическая морфологическая картина. Суть заболевания сводится к спонтанно возникающему воспалению подвздошной кишки. Во время операции аппендэктомии, кроме более или менее выраженного выпота, находят утолщенный и гиперемированный участок подвздошной кишки, располагающийся на различном расстоянии от илеоцекального угла. В начальных стадиях процесс в кишке обратим, поэтому воспаленный участок не удаляют. Червеобразный отросток удаляется только при наличии в нем деструктивных изменений. Рана ушивается. В послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия, которая обычно приводит к стиханию воспалительного процесса. К этой группе ещё можно отнести гинекологические внутрибрюшинные кровотечения: прервавшаяся правосторонняя трубная беременность или апоплексия правого яичника. При небольшой кровопотере признаки анемии отсутствуют, и на первый план выходят местные признаки, чрезвычайно сходные с аппендикулярными. В этих случаях диагноз ставится во время операции аппендэктомии при обнаружении крови в малом тазу. Задача 4. Диагноз: деструктивно измененный дивертикул Меккеля. Подробно об этом заболевании и методах его лечения смотрите в ответе к задаче 3. Задача 5. Речь идет о редком, но очень тяжелом осложнении острого аппендицита: пилефлебите или иначе – септическом тромбофлебите воротной вены и ее притоков. Основанием для его возникновения обычно служит гангренозный аппендицит, при котором гнойно-некротический процесс распространяется на вены брыжейки червеобразного отростка. Далее процесс быстро распространяется на брыжеечные вены илеоцекального угла с возникновением тромбов, с гнойным воспалением этих тромбов и самих вен (септический тромбофлебит). Через 2-3 суток гнойный тромбофлебит достигает воротной вены, печеночных вен и ретроградно распространяется на селезеночную вену. Затем гнойный процесс распространяется на печень с образованием внутрипеченочных абсцессов. Обычно больные умирают на 7- 10 сутки от начала заболевания. При развитии пилефлебита благоприятный исход осложнения практически невозможен (В.С.Савельев 1986г.). Хотя, теоретически, больного можно спасти, если достаточно рано перевязать подвздошно-ободочные вены или произвести резекцию илеоцекального угла. Применение массивной антибактериальной терапии приводит к затяжному течению пилефлебита, когда симптоматика развивается медленней, но в конечном итоге больные, как правило, умирают от множественных абсцессов печени и сепсиса. Задача 6. Диагноз: Гангренозно-перфоративный аппендицит. Разлитой фибринозно-гнойный колибациллярный перитонит. Токсическая фаза. В связи с поздней диагностикой процесс в брюшной полости зашел далеко и приобрел разлитой характер. Имеются признаки полиорганной недостаточности. Экстренная операция абсолютно показана, но может быть выполнена только после проведения интенсивной предоперационной инфузионной подготовки. Игнорирование этого требования резко повышает риск оперативного вмешательства и может послужить причиной гибели больного. Подготовка по сути своей является противошоковой терапией и включает мероприятия по восполнению ОЦК с помощью интенсивной инфузионной терапии. Критерием готовности больного к операции является восстановление диуреза. Подготовка обычно продолжается от 2 до 4 часов. При наличии признаков разлитого перитонита начинать операцию с доступа по Волковичу – неправильно. Сразу должна быть сделана широкая срединная лапаротомия. Операция включает аппендэктомию, промывание брюшной полости большим количеством антисептических растворов. При тяжелых парезах должны быть предприняты меры для борьбы с ним прямо на операционном столе: от интубации кишечника специальными кишечными зондами до наложения разгрузочных кишечных стом. Принципиальным является вопрос об окончании операции. В условиях разлитого колибациллярного фибринозно-гнойного перитонита больному проводится процедура плановых релапаротомий (перманентная санация брюшной полости). Брюшная полость в конце операции ушивается «наглухо», но так, чтобы швы можно было быстро распустить. Через сутки или двое больной берется на повторную операцию, швы распускаются, брюшная полость заново промывается большим количеством растворов, очищается от фибрина. Повторные плановые релапаротомии проводят до очищения брюшной полости, но обычно их число не превышает трех. Задача 7. В данной ситуации, кроме местной перитониальной симптоматики, имеется клиника острой анемии и внутреннего кровотечения. Начало болей, возникших у молодой женщины внезапно, на фоне дефекации и сопровождавшихся обмороком, заставляет думать, что у больной имеется прервавшаяся правосторонняя трубная беременность и кровотечение в брюшную полость. В пользу кровотечения также говорит наличие слабости, головокружения, бледность кожных покровов, снижение АД, тахикардия и слабое наполнение пульса. Для уточнения диагноза выполняют общий анализ крови, в первые часы он еще может оставаться нормальным, но затем появляются признаки анемии, размер которой зависит от объема кровопотери; при УЗИ брюшной полости можно обнаружить скопление жидкости (крови) в брюшной полости. В редких сомнительных случаях выполняют пункцию заднего свода влагалища – получают кровь из брюшной полости, либо лапароскопию. Перечисленных симптомов уже достаточно, чтобы поставить диагноз, а следовательно – решить вопрос о необходимости экстренной операции. Таких больных нельзя перевозить из больницы в больницу, операция должна быть выполнена в дежурном хирургическом стационаре, куда был доставлен больной. Если есть возможность, то для выполнения операции приглашают гинеколога, если это сделать быстро невозможно, то оперирует хирург. Объем операции: удаление плодного яйца и ушивание разорванной трубы, либо удаление разорванной трубы, осушение брюшной полости от крови. Если кровопотеря очень велика, то возможно переливание в вену крови, собранной в брюшной полости. Задача 8. Однозначно ответить на вопрос, какое заболевание имеется у данного больного – нельзя. Клиника заболевания очень похожа на инфекционное поражение кишечника (пищевая токсикоинфекция, острый энтероколит, сальмонеллез). С другой стороны, полностью исключить наличие острого деструктивного аппендицита также нельзя. Известно, что особенности клинических проявлений острого аппендицита во многом зависят от положения червеобразного отростка в брюшной полости. При контакте его с сигмовидной кишкой или при тазовом расположении отростка заболевание может протекать по типу острого кишечного заболевания. Кроме того, у молодых людей за счет высокой реактивности течение даже обычного аппендицита может протекать с выраженными рефлекторными проявлениями в виде частого жидкого стула, многократной рвоты и выраженной интоксикации. Положение усугубляется и тем, что выполнение превентивной лапаротомии и аппендэктомии в условиях кишечной инфекции нежелательно. Так как, если больной действительно страдает инфекционным заболеванием, операция может резко усугубить тяжесть его состояния. Нежелательна также и госпитализация его под наблюдение в хирургическое отделение. Выход в организации динамического наблюдения в инфекционном отделении, проведении тщательного анализа всех клинических проявлений в динамике. При остром аппендиците сначала появляются боли, и лишь позднее больной ощущает тошноту и позывы на рвоту. При пищевых токсикоинфекциях тошнота и рвота, наоборот, предшествуют появлению болей. Боли при кишечной инфекции чаще приступообразные, усиливаются в момент позыва на рвоту. При остром аппендиците в начале заболевания появляются боли, при этом чаще отмечается задержка стула, и лишь спустя какое-то время появляется жидкий стул, возможно и неоднократный. Все же многократного стула по 10-15 раз, тем более с тенезмами, при остром аппендиците не бывает. Примесь крови или слизи в кале в редких случаях могут быть и при аппендиците, но не в таких количествах, как при кишечной инфекции или дизентерии. Таким образом, (И.Л.Ротков, 1980) «…какие бы симптомы ни свидетельствовали о пищевом отравлении, если болезнь началась с невыносимых болей, заставляющих больного страдать, стонать, это не может быть пищевой токсикоинфекцией». Настороженность и тщательность обследования, наблюдение за динамикой заболевания помогут врачу принять правильное решение. При малейшем прогрессировании местных признаков должна быть выполнена аппендэктомия или диагностическая лапароскопия. Задача 9. У больной имеется прервавшаяся трубная беременность или апоплексия яичника. Так как больная взята на операцию с предположительным диагнозом острого аппендицита, то источник кровотечения расположен скорее всего справа. При соответствующем анамнезе возможна также тупая травма живота с разрывом какого-либо органа брюшной полости и кровотечением. Ошибка врача при осмотре заключается в недооценке признаков острой анемии, которые в той или иной степени присутствуют при любом кровотечении. Клиника кровотечений при разрыве правой маточной трубы или яичника сходна с клиникой острого аппендицита, но имеет и отличия: начало в виде внезапных болей, появление которых сопровождается головокружением или обмороком. Бледность кожных покровов, тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД. Боли локализованы в правой паховой области или внизу живота, иррадиируют в задний проход. В общем анализе крови появляются признаки анемии. После того, как хирург обнаружил кровь в малом тазу, он должен решить, через какой доступ будет продолжена операция. При малейших затруднениях в проведении ревизии брюшной полости выполняется широкая срединная лапаротомия. С другой стороны, в ряде случаев достаточно разрез по Волковичу увеличить вниз, и можно будет осмотреть правые придатки, а при необходимости – удалить или ушить маточную трубу (прервавшаяся внематочная беременность) или яичник (апоплексия). Если источник кровотечения найти не удалось, тогда должна быть сделана средне-срединная лапаротомия. При обнаружении источника в нижнем этаже брюшной полости лапаротомия продлевается вниз, если источник кровотечения расположен вверху – лапаротомия расширяется вверх. ПЕРИТОНИТ Задача 10.Перфоративная язва желудка. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Терминальная фаза. Полиорганная недостаточность. Трехсуточный (более 72 часов) перитонит, сопровождающийся выраженной интоксикацией, привел к развитию глубоких функциональных и, по всей видимости, органических нарушений во всех органах и системах организма. От глубины этих нарушений и зависят шансы больного на выздоровление, в данной ситуации они минимальные. Больному показана экстренная операция, но в данной ситуации она не может быть выполнена без интенсивной предоперационной подготовки, которая включает в себя восполнение ОЦП (Объема циркулирующей плазмы), подъема АД, восстановления хотя бы в минимальном объеме деятельности почек. Согласно современным представлениямневыполнение такой подготовки у больных с токсической и терминальной фазой перитонита почти наверняка приведет к гибели больного на операционном столе или в первые часы после операции. Подготовка проводится в течение 2-6 часов, включает переливание 1-2 литров растворов электролитов. Обычно за критерий готовности больного к операции берется восстановление диуреза, т.е. появление хотя бы 200 - 300 мл мочи. Непосредственно перед операцией больному в/в вводятся антибиотики. Операция: Срединная лапаротомия. Ушиваниеперфоративного отверстия. Отмывание брюшной полости большим количеством теплого изотонического раствора. Учитывая крайнюю тяжесть и запущенность перитонита, еще на операционном столе должен быть решен вопрос о послеоперационной декомпрессии кишечника. Для этих целей может быть использована подвесная или Y-образная энтеростома, через которую проводится интубация тонкого кишечника длинным перфорированным трубчатым дренажем. Принципиальный вопрос – это окончание операции. В данном случае должен использоваться открытый способ ведения брюшной полости. Обычно, для этих целей используют метод «плановых релапаротомий», он же «перманентная санация брюшной полости». После завершения операции брюшная полость зашивается через все слои толстыми длинными лигатурами, которые завязываются «бантиком». Через 1-2 суток после операции больной вновь берется на операцию, лигатуры распускаются, брюшная полость вновь отмывается большим количеством теплого изотонического раствора или антисептиком. Всего допускается проведение до 3-х таких санационныхрелапаротомий. В послеоперационном периоде должна проводиться антибактериальная терапия (под контролем чувствительности), дезинтоксикационная терапия, стимуляция деятельности кишечника, компенсация водно-электролитных нарушений, проведение парентерального питания с возмещением энергетических и пластических потребностей организма, адекватное обезболивание, лечение осложнений и борьба с сердечной (постоянное введение миотоников - Допамина) и легочной (продленная ИВЛ) недостаточностью. Задача 11. Учитывая характерную миграцию болей (симптом Кохера), у больного скорее всего острый деструктивный аппендицит, диффузный перитонит. Токсическая фаза. Позднее обращение за медицинской помощью привело к развитию у больного распространенного перитонита. В задаче описана клиника диффузного перитонита, т.е. перитонита, охватывающего один или два этажа брюшной полости, но отмечается также тенденция к переходу перитонита в разлитой. Учитывая сроки заболевания, можно утверждать, что реактивная стадия перитонита (до 24 часов) закончилась, и начинает разворачиваться картина токсической фазы, в ближайшее время можно ожидать признаки нарушения деятельности различных органов и систем: парез кишечника, ОПН, дыхательные расстройства, повреждение и т.п. С учетом этого больному должна быть выполнена предоперационная подготовка не более 2 - 3 часов, которая должна включать переливание электролитных растворов, а также непосредственно перед операцией в/в введение антибиотиков. Операция: В данной ситуации должна быть сделана широкая срединная лапаротомия. Устранение источника перитонита – аппендэктомия. Отмывание брюшной полости теплым изотоническим раствором. Вопрос о способе окончания операции решается на операционном столе. При этом учитываются: распространенность процесса по брюшной полости, количество выпота, его характер и запах, наличие фибрина на кишечных петлях. Надо учитывать, что аппендикулярный перитонит отличается своим неблагоприятным течением, и поэтому лучше переоценить его опасность. При наличии большего количества колибациллярного, зловонного выпота во всех отделах брюшной полости, фибрина на кишечных петлях, для дальнейшего лечения выбирают метод перманентной санации брюшной полости (подробнее см. ответ к задаче 10). Если распространение выпота ограничено только подвздошными областями, нет зловонного колибациллярного запаха, выпот гнойный, но без фибрина, плотно фиксированного к висцеральной и париетальной брюшине, то операцию можно ограничить дренированием брюшной полости через правую и левую подвздошные области при помощи «сигарных дренажей», серединная рана ушивается. В послеоперационном периоде больному должно быть придано полусидячее положение. |