Ситуационные задачи по хирургии. Задача Диагноз Аппендикулярный инфильтрат
 Скачать 120.04 Kb.
|
|
Задача 12. У больного имеется первичный перитонит, т.е. такой перитонит, который возникает при гематогенном заносе инфекции в брюшную полость из какого-то органа, расположенного за пределами брюшной полости. Самая частая причина первичного перитонита – это пневмония (пневмококковый перитонит) у детей. Первичный перитонит не нуждается в дренировании, необходимо консервативное лечение антибиотиками, брюшная полость осушается от выпота и ушивается. В послеоперационном периоде ребенок должен как можно раньше быть обследован на наличие у него пневмонии (Р-легких), и при верификации этого заболевания должно быть начато его лечение. Задача 13. У больного развился правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Причина его возникновения – плохо осушенный гнойный выпот между печенью и диафрагмой. Для подтверждения диагноза можно использовать обзорный Р-снимок брюшной полости (высокое стояние правого купола диафрагмы, сама диафрагма утолщается, ее контур становится неровным, смазанным). В тех случаях, когда в полости абсцесса имеется газ, можно увидеть уровень жидкости (гноя) на Р-снимке. УЗИ и, особенно, КТ являются современными методами диагностики, которые позволяют с высокой точностью определить наличие гнойника между печенью и диафрагмой. Лечение оперативное: для вскрытия и дренирования гнойника чаще всего используют лапаротомию со стороны передней брюшной стенки. При локализации гнойника по задней поверхности печени разрез проводят в проекции гнойника по поясничной области (трансплевральный доступ), при этом выполняют резекцию Χ ребра. В последние годы появился метод пункционного лечения гнойников с проведением иглы в полость гнойника под контролем УЗИ или КТ. Задача 14. Диагноз: Перфоративная язва желудка (или ДПК). Разлитой перитонит. Реактивная стадия. На наличие язвенной болезни у больного указывает анамнез – голодные боли, снятие болей препаратами, нейтрализующими действие соляной кислоты. Внезапное начало, «кинжальные» боли, выраженная ригидность передней брюшной стенки – все это указывает на перфорацию полого органа, а исчезновение печеночной тупости при перкуссии и наличие Р-логического признака «свободного газа в брюшной полости» делают этот диагноз практически 100%. У больного в результате попадания в брюшную полость агрессивного желудочного сока или желчи возникла резкая болевая реакция с признаками болевого шока (снижение АД, нитевидный пульс, бледность кожных покровов, холодный, липкий пот, вынужденное положение). Так как с момента перфорации прошло 6 часов, то в дальнейшем боли могут ослабевать, но будут нарастать признаки интоксикации (стадия мнимого благополучия). Клинически у больного имеется разлитой перитонит, сроки заболевания соответствуют реактивной фазе перитонита (до 24 часов). Лечение: экстренная операция. Срединная лапаротомия. Объем операции должен быть ограничен ушиваниемперфоративного отверстия. Резекция желудка, как радикальная операция в лечении язвенной болезни, в настоящее время используется крайне редко, так как имеются эффективные средства консервативного лечения язвенной болезни. В настоящее время имеется тенденция отказываться от больших размеров лапаротомного доступа, а выполнять мини-доступы в 5-6 см непосредственно в области язвенного дефекта. Брюшная полость тщательно сушится от выпота, промывается теплым изотоническим раствором. При реактивной фазе перитонита, в случае, если ушивание язвы было сделано технически надежно, операция может быть завершена без дренирования (ушивание наглухо). Если имелись технические сложности – плотные края язвы, большой размер перфоративного отверстия и т.п., нужно дренировать брюшную полость, но достаточно одного трубчатого дренажа. В послеоперационном периоде должна проводиться антибактериальная терапия, стимуляция желудочно-кишечного тракта, дезинтоксикационная терапия и коррекция водно-электролитных нарушений. Обычно пребывание таких больных в отделении реанимации не превышает 1-х суток, исход благоприятный. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Задача 15. У больной имеется клиническая картина острой механической кишечной непроходимости. При детальном анализе клинических признаков обращает на себя внимание то, что при непродолжительном периоде заболевания состояние больной является тяжелым, имеются признаки шока. Боли между схватками совсем не проходят. Такой симптомокомплекс характерен для странгуляционной кишечной непроходимости. По всей видимости, у больной произошло ущемление кишечной петли и ее брыжейки в «окне», образованном спайками или перекрут кишки вокруг одиночной спайки-штранга. Такие спайки, в отличие от плоскостных спаек, представляют собой плотные жгуты длиной 4-6см, наподобие «бельевых веревок», пересекающих брюшную полость. Ущемление и перекрут кишечных петель вокруг штрангов вызывает картину истиной странгуляционной кишечной непроходимости и может привести к быстрому некрозу кишки. Странгуляционная кишечная непроходимость является показанием к немедленной операции. Попытки лечить таких больных консервативно, а также длительная предоперационная подготовка являются ошибкой. Противошоковые мероприятия должны проводиться уже на операционном столе. Обследования для этой группы больных не должны задерживать операцию: общий анализ крови (гемоконцентрация), обзорный снимок брюшной полости (чаши Клойбера и аркады). Операция: срединная лапаротомия, иссечение штрангов, резекция кишки при некротических ее изменениях на 40-50 см проксимальнее зоны некроза и на 10-15 дистальнее зоны некроза. Чаще всего перекрут и ущемление происходит с тонкой кишкой, в этом случае после резекции накладывается анастомоз или Y-образный анастомоз. При ущемлении толстой кишки, например, «заворот сигмы», в случае резекции участка толстой кишки операция однозначно заканчивается выведением кишечного свища – колостомы. Задача 16. Интенсивные постоянные боли в животе встречаются при многих хирургических заболеваниях: перфоративная язва желудка, панкреатит и т. д. Падение АД и другие признаки шока встречаются также при различных хирургических заболеваниях. Но каловая рвота может быть только в одном случае - это кишечная непроходимость. Однозначно в пользу кишечной непроходимости говорят и такие симптомы: «шум плеска», асимметрия живота, отсутствие болезненности живота и симптомов раздражения брюшины при выраженном болевом синдроме Данные Р-логического исследования полностью завершают клиническую картину. Анализируя другие клинические симптомы, можно сделать следующие выводы: развитие каловой рвоты в ранние сроки от начала заболевания говорит о высокой тонкокишечной непроходимости. Постоянный характер болей, их высокая интенсивность, а также признаки болевого шока (падение АД, тахикардия, нитевидный пульс, липкий пот, заостренные черты лица и т.п.) однозначно указывают на странгуляционный характер непроходимости. Причина такой непроходимости может быть различной: заворот тонкого кишечника, ущемленная внутренняя или наружная грыжа, спаечная непроходимость. Все детали точно можно выяснять только на операции, но диагноз: Высокая тонкокишечная странгуляционная кишечная непроходимость на момент осмотра можно поставить уверенно. Лечение: странгуляционная кишечная непроходимость является абсолютным показанием к экстренной операции.Объем операции: средне-срединная лапаротомия, при уточнении локализации патологического процесса, разрез продлевается или вверх, или вниз. Ликвидация непроходимости: иссечение штранга, разущемление грыжи, ликвидация заворота. При некрозе кишечника должна быть выполнена резекция кишки, принципы резекции отражены в разделе «Ущемленные грыжи» или в ответе к Задаче 15. Задача 17. У больного имеется клиника обтурационной кишечной непроходимости. Заболевание находится в стадии «илеусного крика» и не достигло развития перитонита. На это указывают: схваткообразный характер болей, отсутствие признаков интоксикации, симптомов раздражения брюшины. Равномерное вздутие живота, зияние заднего прохода (симптом Обуховской больницы) говорят о том, что непроходимость толстокишечная, низкая. Кроме этого, важными являются данные анамнеза: в течение двух месяцев больной отмечает слабость, без видимой причины потерял в весе не менее 12 кг, сами эпизоды кишечной непроходимости носят рецидивирующий характер. Даже такой небольшой набор «малых» признаков заставляет с высокой долей вероятности предположить у больного наличия толстокишечной непроходимости раковой природы. Так как больному помогали клизмы, это скорее всего «низкий рак» - прямой или сигмовидной кишки. Лечение: На ранних стадиях обтурационной кишечной непроходимости делают попытки разрешить непроходимость консервативными мероприятиями. Даже если у больного раковая опухоль толстой кишки, она возможно не полностью перекрыла просвет толстой кишки, а только значительно его сузила. На уровне этого сужения плотные каловые массы застревают и вызывают закупорку (обтурацию) кишки. Эти явления возможно разрешить с помощью сифонной клизмы. Также используют стимуляцию кишечника: гипертонические клизмы, введение прозерина, хлористого калия, инфузионную терапию. Если удалось «отмыть» кишечник и разрешить кишечную непроходимость, больной должен быть обследован. Для этих целей выполняют: ирригоскопию, ректороманоскопию, фиброколоноскопию. При подтверждении опухоли больной оперируется в плановом порядке после предварительной подготовки кишечника (полное очищение толстого кишечника перед операцией). Если удалось подготовить кишечник, и опухоль операбельна, выполняется одномоментное удаление участка кишки с опухолью и наложение межкишечного анастомоза. В случае, когда кишечную непроходимость не удалось разрешить консервативными методами, а явления непроходимости нарастают, появились признаки интоксикации, больного приходится оперировать в экстренном порядке. Экстренная операция на толстой кишке включает в себя резекцию участка пораженной кишки вместе с опухолью, но такая экстренная операция на кишечнике, забитом каловыми массами, не может быть закончена наложением анастомоза т.к. очень велика вероятность его несостоятельности, поэтому после удаления участка кишки приводящая петля выводится в виде колостомы. В случае неоперабельной опухоли просто выводится двуствольная колостома на участке выше (проксимальнее) опухоли. Задача 18. Диагноз: Спаечная странгуляционная тонкокишечная непроходимость. Некроз тонкой кишки. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Судя по описанию, изменения в ущемленной кишке носят некротический необратимый характер. Последовательность действий следующая: спайка-штранг иссекается, выполняется резекция тонкой кишки в соответствии с принятыми правилами: вместе с некротичеческими тканями удаляется 50 см приводящей петли и 10-25 см отводящей. Накладывается анастомоз «бок в бок» или «конец в конец». Операция заканчивается дренированием брюшной полости «сигарными» или трубчатыми дренажами в подвздошных областях. Но такой вариант операции можно использовать не всегда! Если перитонит на фоне кишечной непроходимости носит выраженный характер, сроки его превышают 24 часа; в брюшной полости имеется большое количество выпота с фибрином и колибациллярным запахом, а кишка выше обтурации резко дилятирована, объем операции должен быть изменен. После резекции кишки приводящие отделы кишечного тракта (выше анастомоза) должны быть разгружены. Для этих целей можно накладывают Y-образный анастомоз (см. руководства по оперативной хирургии), он же «анастомоз на выключенной петле» по Ру (Royx). При этом одновременно накладывается анастомоз, и кишка выше анастомоза для разгрузки выводится наружу в виде энтеросомы. Часть кишечного химуса идет через анастомоз, а часть через энтеростому наружу собирается в калоприемник. Когда воспалительный процесс в брюшной полости разрешается, основная масса пищевого химуса начинает двигаться через анастомоз, а энтеростома закрывается из местного доступа. В особо тяжелых случаях выполняется резекция некротизированной кишки, и приводящий конец выводится наружу в виде энтеростомы без всякого анастомоза. Лечение перитонита выполняется в соответствии с принципами лечения тяжелых фибринозно-гнойных перитонитов с использованием метода «перманентной санации брюшной полости», эти принципы описаны в ответе к задаче 10. Задача 19. Эта задача похожа на предыдущую. Отличие в том, что больной был взят на операцию раньше, и явного некроза кишки и перитонита не наступило. Поэтому диагноз будет звучать так: Спаечная странгуляционная тонкокишечная непроходимость. Последовательность действий следующая: Штранг иссекается, кишка разущемляется. После того, как кишечная петля освободилась, оценивается ее жизнеспособность. Признаками жизнеспособности кишки являются: восстановление после разущемления цвета кишки, активная перистальтика кишки, появление отчетливой пульсации. В сомнительных случаях в брыжейку вводится 50-100 мл 0,25% раствора Новокаина с Гепарином. Сама кишка обкладывается салфетками, смоченными горячим физраствором. Если удалось добиться отчетливых признаков восстановления жизнеспособности, то на этом операция завершается, лапаротомная рана ушивается «наглухо». Если кишка нежизнеспособна, и мероприятия по ее реанимации остались без эффекта, выполняется резекция участки кишки в соответствии с принятыми правилами: вместе с некротизированным участком удаляется 50 см приводящей и 15-20 см отводящей кишки. Накладывается анастомоз «конец в конец» или «бок в бок». Так как у больного нет признаков гнойного перитонита, операция заканчивается ушиванием брюшной полости. Для ее дренирования и отведения серозного выпота можно ограничиться одиночным трубчатым дренажем. Задача 20. В данной ситуации нельзя исключить наличие у больного ранней спаечной кишечной непроходимости. Полностью диагноз будет звучать так: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Состояние после аппендэктомии. Ранняя спаечная кишечная непроходимость. Но не исключается и другой вариант осложнения – это не купированный и прогрессирующий перитонит, который привел к развитию динамической кишечной непроходимости. В любом случае, больному показано выполнение экстренной релапаротомии. Во время выполнения релапаротомии в случае развития ранней спаечной кишечной непроходимости в брюшной полости можно обнаружить раздутые и спавшиеся кишечные петли, между которыми могут находиться формирующиеся плотные фибринозные сращения. Эти сращения сдавливают кишечные петли, вызывая их полную непроходимость. Необходимо разъединить эти сращения острым путем и по возможности удалить их из брюшной полости. Очень важным является вопрос об окончании операции. Вполне вероятно, что непроходимость развилась на фоне сохраняющихся явлений аппендикулярного перитонита. В свою очередь, сама кишечная непроходимость, длительный парез и дилятация кишечника являются мощными факторами, поддерживающими перитонит. Поэтому, при наличии мутного выпота в брюшной полости, гиперемии кишечных петель и следов фибрина на них, нужно выполнить санацию брюшной полости раствором антисептика, а затем провести больному лечение перитонита методом перманентной санации, описанным в ответе к задаче 10. ЖКБ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА Задача: 21. Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый обтурационный деструктивный холецистит. Наличие признаков деструктивного холецистита является показанием к экстренному оперативному вмешательству вне зависимости от наличия у больной тяжелой соматической патологии. Более того, в подобной ситуации решение в пользу операции должно быть принято раньше и более решительно, чем у больного сохранного. По существующим правилам, при наличии подозрения на деструктивный холецистит у больного для консервативного лечения и принятия решения в пользу операции отводятся сутки (24 часа). Но при наличии тяжелой сопутствующей патологии этот срок сокращается до 12 часов. Это объясняется тем, что наличие источника воспаления и интоксикация для них более опасны и могут иметь необратимые последствия, в этом смысле более ранняя операция для них шанс на выздоровление. С другой стороны, учитывая наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, можно не делать большую травматичную операцию, а ограничиться минимальным оперативным вмешательством и выполнить холецистостомию. Задача 22. У больного имеется обтурация терминальной части общего желчного протока. Наиболее распространенные причины этого: холедохолитиаз и рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка (БДС). Возможна их комбинация. Наличие обрыва контраста овальной формы (симптом клешни) указывает на наличие вклинившегося в БДС камня. Объем операции должен быть расширен: холедохотомия, ревизия холедоха через холедохотомическое отверстие. При обнаружении камня последний должен быть удален. При наличии рубцовой стриктуры БДС операция должна быть закончена наложением анастомоза между холедохом и ДПК. Показанием к созданию такого анастомоза также может являться наличие в холедохе мелких конкрементов и расширение холедоха больше 12 мм. При наличии у больного перитонита создание желчеотводящего анастомоза может быть опасным. Тогда операцию завершают наружным дренированием холедоха с помощью трубчатого дренажа. Проходимость холедоха может быть восстановлена в отдаленные сроки после операции «в холодном периоде» эндоскопическими методами – выполнение эндоскопического рассечение стриктуры БДС (папиллосфинктеротомия) и извлечение камня из холедоха корзиной Дормиа. Задача 23. Диагноз: Острый деструктивный калькулезный холецистит. Местный перитонит. Механическая желтуха. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение суток или появление признаков деструктивного процесса в желчном пузыре является показанием к операции холецистэктомии. Ситуация осложняется тем, что у больного имеются признаки холестаза. Причина его должна быть установлена. Для этого во время операции должна быть использована интероперационнаяхолангиография: введение контрастного вещества через пузырный проток в просвет холедоха и выполнение Р-логического исследования прямо на операционном столе. Причинами холестаза, в данном случае, могут быть камень холедоха (на Р-грамме симптом «клешни»), стриктура БДС (симптом «писчего пера»), индуративный панкреатит (симптом «крысиного хвоста»). Объем операции должен быть расширен за счет холедохотомии и ревизии холедоха. При наличии камня в холедохе последний должен быть удален. При наличии стриктур БДС или сужения холедоха за счет склероза головки поджелудочной железы операция должна быть закончена наложением анастомоза между холедохом и ДПК. Показанием к наложению желчеотводящего соустья является также наличие мелких камней в холедохе и расширение холедоха более 12 мм. Если у больного во время операции обнаружены признаки перитонита или инфильтрат в области печеночно-двенадцатиперстной связки, то наложение анастомоза может оказаться опасным. Операция может быть закончена дренированием холедоха с помощью трубчатого дренажа через пузырный проток. В последующем восстановить отток желчи через холедох можно с помощью эндоскопических методов – выполнение эндоскопического рассечение стриктуры БДС (папиллосфинктеротомия) и извлечение камня из холедоха корзиной Дормиа. |