Ситуационные задачи по хирургии. Задача Диагноз Аппендикулярный инфильтрат

• Название: Задача Диагноз Аппендикулярный инфильтрат
• Анкор: Ситуационные задачи по хирургии
• Дата: 13.02.2021
• Размер: 120.04 Kb.
• Имя файла: Sit_zadachi-otvety_2017.docx
• Тип: Задача; #176104
• страница: 5 из 7

Задача 43. Больной с декомпенсированным стенозом нуждается в длительной подготовке, которая может продолжаться от нескольких дней до 2х недель.

Подготовка включает в себя обязательное, ежедневное двукратное (утром и вечером) промывание желудка через зонд. Проводится максимальное в/в восполнение дефицита жидкости, электролитов, белка; восполнение энергетических потребностей организма. С этой целью больному в/в переливается ежедневно 2,5 - 3,0 литра раствора Рингера, гипертонический раствор NaCl и KCl, белковые и аминокислотные препараты, 10 и 20 % растворы глюкозы и другие солевые и комбинированные препараты. Больным разрешается питаться, но преимущественно жидкой пищей, стол 1, 1а. Оперативное лечение язвенного стеноза заключается в резекции желудка по Бильрот-2 с созданием гастроэнтероанастомоза (см. задачу 42).
Задача 44. Наличие у больного желудочно-кишечного кровотечения не вызывает сомнений. Почти наверняка источник кровотечения расположен высоко, – это пищевод или кардиальная часть желудка. На это указывает характер рвоты. Больного рвет красной кровью, а это значит, что кровь не смешана с желудочным соком, иначе рвотные массы были бы черного цвета или «цвета кофейной гущи». При локализации источника кровотечения в нижней пилорической части желудка или в двенадцатиперстной кишке рвоты у больного может и не быть, но появится многократный жидкий черный стул - «мелена». Учитывая злоупотребление алкоголем и описанные клинические признаки, скорее всего у больного имеется Синдром Маллори-Вейсса (разрывы слизистой оболочки с кровотечением из сосудов подслизистого слоя кардиального отдела желудка с переходом на пищевод).

Диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение 3 ст. по Березову-Горбашко. Синдром Маллори-Вейсса?. Геморрагический шок 3.

Маловероятны, но возможны и другие источники кровотечения: варикозное расширение вен пищевода, дивертикул пищевода, эрозивный эзофагит. Для уточнения источника возможно выполнение экстренной ФГДС.

Тактика: кровотечение 3 ст. и геморрагический шок, а также признаки продолжающегося кровотечения – все это даже по отдельности является показанием к экстренной операции. Экстренная операция при поступлении. Противошоковые мероприятия и восполнение кровопотери на операционном столе параллельно с операцией. Лапаротомия, высокая гастротомия, прошивание разрывов и кровоточащих сосудов или тампонада пищевода марлевыми салфетками, пришитыми к зонду.
Задача 45. В данном случае диагноз кровотечения может только предполагаться, т.к. перечисленных клинических признаков недостаточно, чтобы поставить этот диагноз с точкой. Бледность кожных покровов, тахикардия, рвота, показатели крови и др. признаки могут быть объяснены наличием у больного алкогольной интоксикации или даже алкогольным поражением печени. Для того, чтобы точно решить, есть ли у больного кровотечение, нужно выполнить экстренную ФГДС. Эндоскопически можно установить источник кровотечения или хотя бы увидеть свежую или старую кровь на стенках желудка или ДПК. Кроме того, можно оценить кровотечение по шкале Forrest, то есть определить продолжается кровотечение (ForrestIА, IВ) или остановилось. При остановке кровотечения гемостаз оценивается, как стабильный, то есть угрозы рецидива кровотечения нет (ForrestIII), или нестабильный, то есть высокий риск рецидива кровотечения (ForrestIIА, ForrestIIВ).

Если нет возможности выполнить ФГДС, то обязательно выполняется ректальное исследование. Если на перчатке обнаружены следы мелены, то диагноз кровотечения можно считать подтвержденным. Для этих же целей можно сделать клизму или промывание желудка.

При подтверждении диагноза кровотечения в данном случае кровопотеря оценивается, как II степени по Березову-Горбашко, так как имеется снижение АД, но не ниже 80 мм.рт.ст. Лечение при остановившемся кровотечении консервативное, аргон-плазменная коагуляция. Вопрос об операции может возникнуть при продолжающемся кровотечении или при его рецидиве.
Задача 46. Диагноз: Язвенная болезнь ДПК. Острое язвенное желудочно-кишечное кровотечение 2 ст. по Березову-Горбашко.

При эндоскопическом исследовании в области язвы обнаружен рыхлый кровяной сгусток темно-красного цвета. Такая картина говорит о том, что кровотечение хотя и остановилось, но гемостаз нестабилен, а, следовательно, ненадежен и опасен возникновением рецидива кровотечения. Так и вышло в данном случае. Падение АД, повторный жидкий стул говорят о том, что у больной возник рецидив кровотечения, и оно продолжается на ваших глазах.

Больной показана экстренная операция. Объем операции: резекция 2/3 желудка с луковицей ДПК и вместе с кровоточащей язвой. Если состояние больного не позволяет выполнить эту объемную операцию, то можно ограничиться иссечением кровоточащей язвы и ушиванием стенки ДПК. В настоящее время альтернативой этой тактике может быть выполнение ФГДС и аргон-плазменной коагуляции, но если кровотечение остановить не удается, все же необходимо делать операцию.
Задача 47. В данной ситуации хирург необоснованно уменьшил объем оперативного вмешательства. Прошивание кровоточащего сосуда в области язвы является ненадежным способом остановки кровотечения. В условиях воспаления, инфильтрации и некроза тканей в области язвы высока вероятность прорезывания и отхождения лигатуры. В итоге возникает рецидив кровотечения.

Лучшей операцией при кровоточащей язве желудка или ДПК является резекция 2/3 желудка вместе с кровоточащей язвой. Если состояние больного тяжелое, и выполнение такой объемной операции опасно и затруднительно, можно ограничиться иссечением язвы и наложением швов на стенку органа. И только в самых крайних случаях, когда состояние больного особенно тяжелое, а иссечение язвы невозможно по техническим причинам, кровотечение останавливается прошиванием язвы. Правильно накладывать П-образные швы не на сам сосуд, а вокруг язвенного дефекта, при этом как бы обшивают его со всех сторон.

В данной ситуации больного нужно оперировать повторно и выполнить на этот раз операцию в полном объеме.
Задача 48. Диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение 2 степени по Березову-Горбашко. Шоковый индекс Альговера(пульс/АД сист) – 110/100 – 1,1. По гематокриту в соответствии со специальной таблицей дефицит ОЦК составляет примерно 20%, а в абсолютных цифрах от 1000 до 1500 мл крови потерял больной.

При 20% дефицита ОЦК (до 25%) восполнение кровопотери осуществляется за счет кровезаменителей без использования крови.

Для уточнения диагноза должна быть выполнена экстренная ФГДС. При этом устанавливается источник кровотечения, дается оценка его состояния. Для этого в настоящее время используют классификацию Forrest.

Если во время эндоскопии видно продолжающееся кровотечение, то это считается Forrest I (А или В). Если кровотечение остановилось, но эта остановка выглядит очень ненадежной, и высок риск рецидива, то это Forrest II (А или В). Пример нестабильного гемостаза: рыхлый, красный сгусток в области язвы. Если кровотечение было, но на момент осмотра язва хорошо прикрыта фибрином, и риска повторного кровотечения нет то, это Forrest III. Показанием к экстренной операции является кровотечение по Березову 3 ст. либо продолжающееся кровотечение Forrest I. При язвенной болезни это обычно резекция 2/3 желудка вместе с кровоточащей язвой.

В современных условиях тактика отличается тем, что при наличии признаков продолжающегося кровотечения начинают не с операции, а с попытки остановить кровотечение эндоскопически, с помощью аргон-плазменной коагуляции (АПК). Этот метод очень эффективен, и с началом его использования количество экстренных операций резко сократилось. Если кровотечение АПК остановить не удалось, нужно оперировать.

Если в вашем распоряжении нет не только АПК, но и экстренного ФГДС, нужно ориентироваться на клинику. Признаки продолжающегося кровотечения достаточно четкие и без ФГДС: выделение свежей крови из желудка по зонду, повторная рвота кровью или кофейной гущей, повторный жидкий черный стул, прогрессирующее снижение АД и нарастающая тахикардия, несмотря на лечение. Если все это присутствует у больного, то берите в руки скальпель и вперед.
Задача 49. То, что произошло с больным, очень похоже на клинику желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК). За это осложнение говорят клинические признаки острой анемии: тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов, слабость и головокружение с кратковременным обмороком. В пользу ЖКК также говорит и наличие у больного язвенного анамнеза. Исчезновение язвенных болей вообще является классическим признаком кровотечения (кровь смывает с язвы желудочный сок с соляной кислотой и боли проходят). Смущает только одно – отсутствие внешних признаков ЖКК: рвоты кофейной гущей, кровью или черного жидкого стула (мелены). Между тем иногда бывает и такой вариант течения. Такое случается на ранних стадиях развития ЖКК при его невысокой интенсивности. Зависит это и от индивидуальных особенностей организма, наличия сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Ожидание появления этих признаков будет являться грубой ошибкой. Еще большей ошибкой будет назначение обследования в амбулаторном порядке: общий анализ крови, ФГДС. Если у больного отсутствуют признаки острой сердечно-сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт), предварительный диагноз будет звучать так: Язвенная болезнь желудка, желудочно-кишечное кровотечение (?) 2 степени по Березову-Горбашко.

Шоковый индекс Альговера 0,9. С бригадой СП больной должен быть доставлен в дежурный хирургический стационар. Объем обследований в больнице: общий анализ крови, ЭКГ, экстренная ФГДС. Если выполнить ФГДС не представляется возможным, для подтверждения ЖКК используют ректальное исследование, очистительную клизму и осмотр каловых масс, промывание. При подтверждении диагноза ЖКК больной госпитализируется, дальнейшая тактика отражена в ответе на задачу 48.
Задача 50. Данная задача иллюстрирует, насколько сильно за последние 10-15 лет изменилась тактика в отношении язвенной болезни. Это произошло в связи с широким распространением эффективных средств консервативной терапии, которая позволяет успешно купировать обострение практически любой, даже самой упорной язвы. Правильно проведенное лечение приводит к тому, что период ремиссии между обострениями язвы тянется по многу лет. В результате количество плановых операций по поводу язвенной болезни сократилось во много раз. Между тем во многих, даже современных руководствах по хирургии написано, что показанием к плановой операции являются: часто и упорно протекающие обострения язвенной болезни, перенесенные осложнения.

Как это выглядело: например, больной поступал в стационар по скорой помощи с признаками язвенного кровотечения, кровотечение остановили консервативными средствами, но больному все равно рекомендовали выполнить операцию в плановом порядке, иногда это делали, даже не выписывая такого больного из стационара. Объем операции зависел скорее от личных пристрастий хирурга, кто-то отдавал предпочтение резекции желудка, а кто-то всем подряд делал ваготомию. Если исходить из этих соображений, то больная в данной задаче должна быть прооперирована в плановом порядке и как раз «без выписки из стационара».

В современной хирургии все эти показания утратили своё значение. На сегодняшний день основных показаний к плановой операции осталось два:

1. Подозрение на малигнизацию язвы, т.е. превращение её в рак. Это относится только к локализации язвы в области тела желудка, чаще всего на малой кривизне. Но там язв мало (около 10%). А вот язва ДПК в рак никогда не превращается. При обнаружении желудочной язвы, особенно каллезной и крупной, нужно обязательно выполнить 3-х кратную эндоскопическую биопсию края язвы с морфологическим исследованием, и, если есть раковые клетки – нужно делать резекцию.

2. Язвенный стеноз, т.е. сужение просвета органа. Как правило, язвенный стеноз возникает при дуоденальных язвах, и при сильном сужении ДПК (субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз) пища и вода перестают попадать из желудка в кишечник. Плановая операция – это единственный выход.

Возвращаемся к задаче. Как видим из её условий: у больной нет угрозы малигнизации (т.к. язва в ДПК), также у больной нет признаков стеноза. Таким образом, больная должна быть выписана из стационара, отдана «в руки терапевтов-гастроэнтерологов», встать на диспансерный учет и получать эффективную эрадикационную терапию и блокаторы протонного насоса, и все у нее будет хорошо. Хотя возможен и другой сценарий, так как Россия это не Швейцария, а жители РФ не все похожи на добропорядочных бюргеров. Возможно, что эта гражданка не пойдет к гастроэнтерологу и не будет тратить деньги на таблетки, (сейчас они стоят недорого), а будет она пить водку, курить и наплюет на все диеты. У нее будет третье кровотечение, она вновь угодит в больницу, и там ей встретится хирург, который не читал последних новомодных хирургических руководств, а поступает так, как учил делать еще С.С.Юдин 50 лет назад. В итоге больная очень быстро лишится 2/3 желудка, и вопрос с язвенной болезнью так или иначе будет решен.

ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Задача 51. Яичко внутри грыжевого мешка при косой паховой грыже указывает на то, что эта грыжа носит врожденный характер. Механизм возникновения этой грыжи связан с незаращением влагалищного отростка брюшины, сопровождающего яичко в период его опускания. Незаросший влагалищный отросток брюшины и является грыжевым мешком, который был обнаружен на операции. Яичко лежит рядом с грыжевым мешком и очень тесно с ним взаимодействует. Оно практически полностью инвагинирует в просвет грыжевого мешка, и во время операции складывается впечатление, что яичко находится внутри него.

Операция состоит из нескольких этапов. Выделяют грыжевой мешок, который в этом случае интимно спаян с семенным канатиком. После отделения грыжевого мешка в области шейки его пересекают поперечно. Проксимальную часть мешка обрабатывают, как обычный грыжевой мешок: выделяют, прошивают у основания, избыток отсекают, перевязывают и погружают в брюшную полость. Затем в рану выводят яичко с остатками грыжевого мешка. Стенки грыжевого мешка иссекают с таким расчетом, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить позади них редкими узловыми швами (как это делается на операции Винкельманна при устранении водянки яичка). Операцию завершает один из видов пластики пахового канала.
Задача 52.В данном случае возникло повреждение стенки мочевого пузыря. Такое осложнение обычно встречается при прямых паховых грыжах. Оно происходит в момент пересечения шейки грыжевого мешка при высокой его перевязке, когда стенка пузыря попадает в культю. Но наиболее часто мочевой пузырь повреждается при скользящих грыжах (см. методические пособия кафедры). Однако и в других случаях такая опасность существует, особенно при грубых манипуляциях в паховом промежутке на клетчатке рядом с мочевым пузырем, при захватывании в шов надкостницы симфиза, при использовании для пластики куперовой связки и т.п.

Существуют признаки, по которым можно распознать мочевой пузырь во время операции: близость околопузырной клетчатки (последняя имеет характерный вид), мясистость стенки, наличие на разрезе мышечных волокон, диффузная кровоточивость в области повреждения, выделение жидкости (мочи) в операционном поле. В сомнительных случаях в мочевой пузырь через катетер вводится краситель (синька). При появлении красителя в ране повреждение мочевого пузыря является абсолютно установленным фактом. В этом случае повреждение мочевого пузыря ушивается двухрядным швом. Катетер оставляется в мочевом пузыре на несколько суток. Если ранение мочевого пузыря не было распознано во время операции, то в послеоперационном периоде обычно развивается мочевой перитонит с соответствующей клинической картиной. Для диагностики используют введение мочевой пузырь Р-контрастного вещества. Появление контраста на Р-снимках по всей брюшной полости подтверждает диагноз. Выполняется экстренная операция: лапаротомия, ушивание раны на стенке пузыря, накладывается эпицистостома, производится дренирование брюшной полости.
Задача 53. У больного в результате ущемления в грыжевых воротах развился некроз участка тонкой кишки. Дальнейшие действия: хирург удерживает ущемленную петлю рукой, для того чтобы она не ушла в брюшную полость, рассекает грыжевые ворота. В рану выводится петля тонкой кишки вместе с ущемленным участком и прилегающими неповрежденными отделами. При этом в рану может быть выведено до 1 метра кишки и более. При малейшем затруднении на этом этапе больному выполняется широкая серединная лапаротомия, и все дальнейшие действия над кишкой выполняются со стороны брюшной полости.

После разущемления иногда сразу восстанавливается жизнеспособность кишки, при этом кишка меняет цвет, на глазах начинается перистальтика кишки, определяется пульсация сосудов. В сомнительных случаях кишку обкладывают горячими салфетками. Раньше для реанимации кишки в брыжейку вводили 50-100 мл раствора новокаина с гепарином, сейчас так не делают.

Если восстановления жизнеспособности кишки не произошло, или изначально она имела явные признаки гибели (налет фибрина, участки некрозов), выполняют резекцию. Кроме самого некротизированного участка ещё удаляют 40-50 см приводящей кишки и 15-20 см отводящей. Это делается для того, чтобы убрать невидимые снаружи некротизированные участки в области слизистого слоя и наложить анастомоз в зоне заведомо здоровых тканей. Приводящая петля кишки в условиях ущемления и непроходимости обычно сильно перерастянута, ее кровоснабжение и микроциркуляция сильно страдают, это и является причиной широкого ее удаления. Резекция тонкой кишки завершается наложением анастомоза «конец в конец» или «бок в бок». При ущемлении толстой кишки резекция завершается выведением колостомы.
Задача 54. Диагноз: Ущемленнаяпупочная грыжа. Грыжевая флегмона.

У больного в результате ущемления развился некроз грыжевого содержимого и грыжевая флегмона. Так как при этом отсутствуют признаки острой кишечной непроходимости или перитонита, можно предположить, что в грыжевых воротах ущемилась не кишечная петля, а сальник. Операция заключается только во вскрытии флегмоны. Если в области гнойника следов ущемления кишки действительно не обнаружено, то операция этим и ограничивается. Пластика грыжевых ворот может быть произведена только после полного стихания в области грыжи воспалительного процесса. Если источником грыжевой флегмоны является действительно ущемленная и некротически разрушенная кишка, ситуация значительно усложняется. Операция состоит из двух этапов:

1. 
   Лапаротомия с помощью доступа, расположенного в стороне от флегмоны. Ликвидируются явления острой кишечной непроходимости. Приводящий и отводящий конец кишки отсекаются от ущемленной в грыжевых воротах петли. Между ними создается анастомоз. Оставшиеся концы кишки ушиваются. Лапаротомическое отверстие зашивается.
   
1. 
   Гнойник (грыжевая флегмона) вскрывается по всем правилам гнойной хирургии. Гной и некротизированные остатки грыжевого мешка и кишки удаляются. Полость гнойника промывается перекисью водорода и дренируется.
   

На этом операция заканчивается. Грыжевые ворота не разущемляются, так как при этом гной попадет в брюшную полость. Не раньше, чем через 6 месяцев больная оперируется повторно. Грыжевые ворота рассекаются, удаляются остатки выключенной кишечной петли, выполняется пластика грыжевых ворот.