Техника обработки надкостницы. Техника обработки надкостницы. Туалет культи
 Скачать 16.32 Kb.
|
|
Техника обработки надкостницы. «Туалет культи» Существуют следующие способы обработки надкостницы: транспериостальный, апериостальный и субпериостальный. Способ, при котором кость перепиливается на одном уровне с краем надкостницы, называется транспериостальным. При этом способе надкостница рассекается циркулярно острым скальпелем на уровне ампутации, с помощью распатора Фарабефа ее смещают в дистальном направлении. Устанавливается лезвие пилы и кость перепиливается, отступя от видимого края надкостницы дистально на 2-3мм. При этом зубья пилы не касаются надкостницы и не травмируют ее, поэтому вероятность образования остеофитов уменьшается. В историческом плане представляют интерес еще два способа: апериостальный (Бунге и Гирша, 1901) и субпериостальный (Вальтер, 1818; Олье, 1848). Апериостальный способ обработки надкостницы заключается в том, что после циркулярного пересечения ее сдвигали дистально, а кость перепиливали, отступая на 2-3см ниже ее края. В этом случае оставался значительный участок кости, лишенный надкостницы. К этому добавляли удаление костного мозга и выскабливание эндоста, что чаще всего приводило к развитию концевого некроза костной культи вследствие недостаточности кровоснабжения дистального ее участка, лишенного надкостницы. При субпериостальном способе обработки надкостницу, после циркулярного ее рассечения, смещали в проксимальном направлении, формируя «манжетку». После перепиливания кости надкостничный футляр использовался для закрытия поперечного опила кости и формирования костной пластики, предохраняющей от инфицирования костномозговую полость. Однако опыт показал, что при этом способе увеличивается вероятность образования остеофитов вследствие травмирования надкостницы распатором при ее отслойке. Этот метод применяется при ампутациях у детей, поскольку остеофиты у них не образуются (рис. 36). После тщательной обработки надкостницы приступают к перепиливанию кости. При этом требуется соблюдение ряда определенных правил. Перед началом перепиливания производят «запил» (формирование борозды движениям лезвия пилы на себя). Соблюдение такого приема предотвращает скольжение зубьев пилы по кости с образованием неровностей и повреждением мягких тканей. Перепиливание кости нужно производить строго перпендикулярно к продольной оси конечности, поскольку перепиливание в косом направлении приводит к образованию выступа, повреждающего впоследствии мягкие ткани культи и затрудняющего протезирование. По окончании распила костные выступы удаляют кусачками Люэра или Листона. Острый край кости нужно сгладить рашпилем во избежание последующего повреждения мягких тканей культи. «Туалет культи» – этап ампутации, включающий остановку кровотечения и обработку нервных стволов. Этот этап осуществляется в следующей последовательности: перевязка сосудов на конце культи и усечение нервов с целью предотвращения фантомных болей. Сосуды крупного и среднего калибра лигируют, не снимая наложенного перед ампутацией жгута, ориентируясь на данные топографо-анатомических особенностей поперечного распила конечности на соответствующем уровне и соблюдая правила перевязки сосудов в ране. Крупные сосуды (бедренная, подмышечная артерии) рекомендуется перевязывать двойными лигатурами на расстоянии 0,5см; дистальная лигатура дополнительно прошивается. На артерии меньшего калибра достаточно одной лигатуры. Недопустимо использовать общую лигатуру для рядом расположенных артерии и вены, каждый сосуд должен быть перевязан раздельно. Общая лигатура из-за разной эластичности стенок сосудов может соскользнуть, что приведет ко вторичному кровотечению. По мнению большинства авторов, лигирование сосудов рассасывающимся шовным материалом, служит профилактикой возникновения лигатурных свищей. Перевязку сосудов мелкого калибра осуществляют после снятия жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировки» сосудов. Лигатуры в этих случаях следует накладывать методом обкалывания. Это особенно важно при лигировании ветвей перфорирующих артерий на бедре, так как эти ветви, будучи связаны с сухожилиями приводящих мышц, зияют, и лигатуры, наложенные на них без прошивания, легко соскальзывают. Предварительная перевязка сосудов осуществляется лишь при ампутациях без наложения жгута. Огромное значение для нормального функционирования культи имеет соблюдение правильной техники обработки нервов. Выдающийся хирург Н.Н. Бурденко считал ампутацию нейрохирургической операцией. Боли в культе после ампутации, как правило, связаны с качеством и характером обработки нервов. Поэтому усечение нервов является чрезвычайно ответственным моментом всего оперативного вмешательства. За многолетнюю историю развития техники ампутаций конечностей было предложено много способов обработки нервов, в основном преследовавших цель предотвратить формирование невромы на конце нерва. Однако после пересечения нервного ствола на конце его всегда формируется неврома как проявление регенеративного роста нервных волокон. Неврома является закономерной реакцией и поэтому попытки воспрепятствовать этому процессу бесполезны. Неврома сама по себе не является причиной болей в культе после ампутации. Их возникновение связано обычно с формированием на конце нерва утолщения значительной величины и сдавлением находящихся в ней аксонов разрастающейся грубой соединительной тканью, а также вовличением невромы в послеоперационный рубец с ущемлением содержащихся в ней нервных волокон. Иногда образование невромы и особенно вовлечение ее в рубцовую ткань вызывает так называемые фантомные боли, т.е. ощущение болей в ампутированной части конечности. Для предупреждения врастания невромы в послеоперационный рубец каждый из нервов при выполнении туалета культи усекается выше уровня ампутации на 2-3см. Для того чтобы травма при усечении нерва была минимальной, он пересекается одним движением лезвия безопасной бритвы. Перед пересечением нерва под эпиневрий обязательно вводят 3-5мл 1% раствора новокаина. При обработке нервов необходимо самое бережное обращение с ними. Нельзя вытягивать нерв с помощью пинцета или зажима, это приводит к разрывам его волокон, внутриствольным кровоизлияниям и спайкам с окружающими тканями. Для предотвращения фантомных болей в культе надо укоротить описанным способом все нервы, включая кожные. Следует подчеркнуть, что усечение нервов на расстояние менее 1,5-2см от уровня ампутации неэффективно, нежелательно также и слишком высокое (более 5-6см) пересечение нервов, так как это может привести к денервации культи с образованием в последующем на ее конце трофических язв. Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны. Лишь в некоторых случаях (например, при газовой гангрене) культя не ушивается. Для ушивания тканей (за исключением кожи) при ампутации используют рассасывающий материал. Послеоперационную рану дренируют. |