Ситуационные задачи по хирургии. Задача Диагноз Аппендикулярный инфильтрат
 Скачать 120.04 Kb.
|
|
Задача 67. Диагноз: Острый тромбофлебит поверхностных вен правой голени. Диагноз достаточно ясен т.к. все основные клинические проявления хорошо видно уже при внешнем осмотре. У больной отсутствуют выраженные отеки, поэтому можно сделать вывод, что глубокие вены конечности не вовлечены в процесс. Объем лабораторного обследования аналогичный ситуации описанной в предыдущей задаче (см. ответ к задаче 61). В инструментальном обследовании больная практически не нуждается, но при подозрении на поражение глубоких вен может быть сделана допплерография. Лечение: Больная должна быть госпитализирована по экстренным показаниям в стационар, в значительной степени это связано с угрозой тромбоэмболии. Лечение в основном проводится консервативно, но не всегда это оправдано. Показанием к операции является распространение процесса на устье большой или малой подкожных вен. При этом операция должна быть выполнена по экстренным показаниям. Многие авторы считают, что консервативная терапия недостаточно эффективна, в последующем тромбофлебит часто рецидивирует, и операция при остром тромбофлебите должна выполняться значительно чаще. Объем оперативного вмешательства такой же, как и при варикозном расширении вен - удаление большой подкожной вены и частично ее ветвей. Тем не менее, в большинстве случаев острый тромбофлебит продолжают лечить консервативно.Лечение (аналогичное лечению при илеофеморальном тромбозе см. ответ к задаче 61). Постельный режим. Антикоагулянтная терапия: Гепарин по 5000 ед. через 4 часа, на 5-6 сутки больной переводится на непрямые антикоагулянты. Фибринолитики. Большое значение имеют противовоспалительные препараты: Аспирин, Пироксикам, Реопирин, Сургам и др. Перечисленные препараты применяются также в виде мазей и компрессов при этом целесообразно использовать комбинации противовоспалительных и антикоагулянтныхпрепаратов, например, мази: Гепатотромбин, Гливенол. Не утратило своё значение и лечение пиявками - гирудотерапия. Антиагреганты и препараты, влияющие на реологию крови: Реополиглюкин, Гемодез, Трентал. Препараты, улучшающие микроциркуляцию: Троксевазин, Эскузан, Венорутон, Анавенол. Так как процесс чаще протекает как асептический, назначение антибиотиков целесообразно при присоединении вторичной инфекции и угрозе перехода заболевания в буллёзную и флегмонозную формы. После стихания острых воспалительных проявлений назначается рассасывающая физиотерапия (см. ответ к Зад. 61). ПРОКТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Задача 68. Диагноз: Острый тромбоз геморроидальных узлов. (ОТГУ). Лечение этого осложнения хронического геморроя в течении длительного времени проводилось только консервативно. Больным назначалась нестероидная противовоспалительная терапия, препараты, улучшающие микроциркуляцию (Эскузан, Троксевазин и др.). Местно назначали антикоагулянтную и противовоспалительную терапию (Гепариновую и Бутадионовую мази). Постепенно явления тромбоза и воспаления затихали, состояние больного улучшалось. В последующем решали вопрос о плановой операции - геморроидэктомии. В настоящее время убедительно доказано, что больной с ОТГУ может быть прооперирован практически в срочном порядке. Сроки лечения при этом резко сокращаются, больной в последующем не нуждается в плановой операции. Сама операция (геморроидэктомия по Миллигану-Моргану) почти ничем не отличается от операции, которая проводится в плановом порядке. При этом каких-либо специфических осложнений также не развивается. В ситуации, которая описана в задаче, при согласии больного должна быть выполнена операция. Необходимо отметить, что подобной активной тактики до сих пор придерживаются не все хирурги, многие предпочитают в случаях ОТГУ ограничиваются консервативной терапией. Задача 69. Скорее всего, больной перенес острый гнойный парапроктит. При оказании хирургической помощи в таких случаях выполняется не только вскрытие гнойника на коже, но и иссечение треугольного лоскута с выходом на слизистую прямой кишки, при этом с особой тщательностью удаляется пораженная крипта с внутренним отверстием свища. Если этого не сделано, как в данном случае, может развиться хронический парапроктит или свищ прямой кишки. Хронический парапроктит имеет в своем составе: внутреннее отверстие в кишке, свищевой ход с перифокальным воспалением и рубцовыми изменениями в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза, а также наружное отверстие на коже промежности. Свищи подразделяются по отношению к сфинктеру на: интрасфинктерные (подкожно-подслизистые), транссфинктерные, экстрасфинктерные (1-4 степени сложности). Для уточнения диагноза используют осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала, это позволяет обнаружить внутренний свищевой ход на слизистой прямой кишки и его отношение к анальному сфинктеру. Осмотр может быть дополнен введением красящего вещества (синьки) через кожное свищевое отверстие, выделение синьки на слизистой прямой кишки облегчит обнаружение внутреннего свища. Кроме того, в диагностике используется Р-фистулография: введение контрастного вещества через свищ и выполнение Р-снимков. Непосредственно перед операцией (под наркозом) через свищ вводят тонкий пуговчатый зонд, проводя его через наружное и внутреннее отверстие. Если зонд изогнуть в виде буквы П и потянуть за него, станет понятно, как свищ взаимодействует со сфинктером и какой из вариантов операции нужно использовать. Лечение: Единственный вариант лечения это хирургическое удаление свища. Существует несколько вариантов операции: от простого иссечения свища с наложением первичных швов (при интрасфинктерных свищах) до сложных иссечений свищей до просвета прямой кишки с разнообразными вариантами завершения операции (при транс- и экстрасфинктерных свищах). Подробно об этих сложных операциях написано в руководстве «Проктология» В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев 1984, Москва, с.93-107. Задача 70. Диагноз: Острый гнойный подкожный парапроктит. Больному показана экстренная операция. Так как обычно развитие парапроктита связано с нагноением анальной железы, простого вскрытия гнойника бывает недостаточно. Наличие остатков анальной железы и ее выводного протока, открывающегося в области анальных крипт, приводит к тому, что после стихания острого воспалительного процесса формируются хронические свищи прямой кишки (хронический парапроктит). Операция выполняется так: под наркозом делают разрез кожи в области гнойника, затем края разреза захватывают зажимами Алиса и ножницами иссекают треугольный лоскут с выходом на слизистую прямой кишки, при этом удаляется пораженная крипта с внутренним отверстием свища (выводным протоком анальной железы). В рану вводят мазевой тампон, в просвет кишки газоотводную трубку. Задача 71. Хроническая анальная трещина. Сфинктерит. В большинстве случаев трещина хроническая или острая формируется на задней стенке анального канала или на 6 часах в зоне наихудшего кровоснабжения. Сфинктерит почти всегда сопровождает хроническую анальную трещину. На то, что трещина хроническая указывает то, что боли появляются именно в конце дефекации, а также длительный период заболевания без тенденции к выздоровлению. Для подтверждения диагноза достаточно осмотреть прямую кишку через анальное зеркало. Затруднение при этом возникают из-за резкой болезненности сфинктера, поэтому должно быть выполнено адекватное обезболивание вплоть до наркоза. При осмотре зеркалом хроническую трещину обычно хорошо видно на 6 часах в виде углубления или разрыва слизистой с омозолелыми краями. Лечение: Консервативная терапия при хронической анальной трещине не всегда эффективна. Лечение включает ежедневную очистительную клизму, дважды в день сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. После ванночек дважды в день в прямую кишку в область трещины втираются гормоносодержащие мази: Лоринден, Флуцинар, Преднизолоновая мазь и др.При отсутствии эффекта лечебные методики расширяют. После соответствующего обезболивания (М/А или даже в/в наркоз) больному производят насильственную дивульсию анального сфинктера с помощью анального зеркала, одновременно непосредственно под трещину вводится 40 - 50 мг Гидрокортизона на растворе новокаина. Сама трещина выскабливается костной ложечкой. Введение Гидрокортизона повторяют до 5 - 6 раз.Если выздоровления все же не наступило, выполняют операцию. Под в/в наркозом трещина иссекается вместе с пораженной криптой двумя полулунными разрезами. Швы не накладывают. Если у больного имеются явления сфинктерита и спазма сфинктера строго на 6 часах, выполняют дозированную сфинктеротомию: пересечение сфинктера на глубину 0,5 - 0,8 см. ПОСЛЕРОДОВЫЙ МАСТИТ Задача 72. Предварительный диагноз: Острый послеродовый правосторонний мастит. Серозно-инфильтративная форма (?). Такой диагноз носит только предварительный характер т.к. нельзя исключить, что заболевание перешло в следующую стадию – гнойно-инфильтративную форму. В этом случае больная должна быть прооперирована. Серозная форма лечится консервативно. Клинические проявления той и другой формы очень сходны. Для серозной формы мастита характерны: высокая температура и другие выраженные признаки интоксикации, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево уже в первые часы заболевания. Гнойно-инфильтративная форма мастита развивается через 3 - 4 суток от начала заболевания, при этом в молочной железе в инфильтрате развивается множество мелких гнойников размером от 2 до 5 мм. Но клинические проявления практически не меняются, а локально пальпируется тот же самый инфильтрат без флюктуации. С целью дифференциальной диагностики в данной ситуации можно использовать несколько приемов. Например, начать консервативную терапию. Если у больного серозная форма мастита, то после суток интенсивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии у больной обычно наступает улучшение. Если этого не произошло, по всей видимости, имеется гнойная форма. В сомнительных случаях используют пункцию молочной железы толстой иглой. В молочную железу вводится раствор новокаина и подсасывается обратно, появление минимального количества гноя в шприце указывает на гнойно-инфильтративную форму. В этом случае больная должна быть прооперирована по экстренным показаниям: под наркозом инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. Задача 73. Ситуация достаточно опасная, т.к. у больной вполне возможно имеется достаточно редкая форма послеродового мастита с расположением гнойника в ретромаммарном пространстве. На это указывают: недавно перенесенные осложненные роды, локальная симптоматика со стороны правой половины грудной клетки на фоне отсутствия изменений в легких, а также все признаки тяжелой гнойной интоксикации. Диагностика гнойного ретромаммарного мастита сложна и на протяжении всей истории хирургии служила источником диагностических ошибок, развития тяжелых септических осложнений и даже была причиной гибели больных. Больная должна быть экстренно госпитализирована в хирургическое отделение. Для уточнения диагноза может быть использовано УЗИ, пункция ретромаммарного пространства толстой иглой. При обнаружении гнойника больной выполняется экстренная операция вскрытие гнойника по Барденгейеру т.е. дугообразным разрезом по нижнему основанию молочной железы Задача 74. В основу этой задачи положен реальный клинический случай. Диагноз: Острый правосторонний послеродовый мастит. Гнойно-инфильтративная форма. Бактериальный шок. Развитие такого грозного осложнения, как сепсис и бактериальный шок, связано с неправильной лечебной тактикой. У больной имелась гнойно-инфильтративная форма мастита. При этой форме в инфильтратах молочной железы имеется множество мелких гнойников размером от 2 до 5 мм. Операция производилась только по поводу образования более или менее крупных гнойников, но вскрытие их не снимало явлений гнойной интоксикации. Наличие множества мелких не дренируемых гнойников несет постоянную угрозу генерализации инфекции. Так и произошло в данном случае. Правильной тактикой является: экстренное и полное иссечение гнойного инфильтративного образования сразу при поступлении больной. Этого не было сделано. После того, как у больной развился бактериальный шок, был предпринят ряд экстренных мер. Главная из них – радикальное удаление гнойного очага. Больная переведена в реанимационное отделение, после срочных противошоковых и дезинтоксикационных мероприятий больная взята на операцию. Операция: субкутаннаямастэктомия, т.е. удаление всей пораженной молочной железы за исключением кожи. В послеоперационном периоде интенсивнейшая антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры из очага. Дезинтоксикационная терапия, переливание плазмы, белковых препаратов, иммунотерапия, анаболическая терапия, посиндромное лечение. Постепенное выздоровление. Больная выписана и прослежена в течение 2х лет после операции, состояние удовлетворительное. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДННОЙ ЖЕЛЕЗЫ Задача 75. При струмэктомии по О.В.Николаевусубкапсулярно удаляется большая часть щитовидной железы, включающая перешеек и частично доли. При этом от каждой доли оставляют лишь небольшие кусочки на полюсах весом около 5 -10 грамм. В ситуации, описанной в задаче, у больной развился тиреотоксический криз. Развитие его связано с плохой предоперационной подготовкой и недооценкой состояния больного перед операцией. По всей видимости, больная была взята на операцию с явлениями скрытого или явного тиреотоксикоза. Последнее категорически недопустимо, больная перед операцией должна быть надежно пролечена и находиться в состоянии эутиреоза. Тиреотоксический криз связан с одномоментным поступлением в кровь большого количества тиреоидных гормонов и является чрезвычайно опасным осложнением, которое может привести к гибели больного. Лечение тиреотоксического криза включает в себя реанимационные мероприятия и неотложные мероприятия по очищению организма от избытка тиреоидных гормонов. Больному проводится дезинтоксикационная терапия всеми доступными способами, начиная от массивного переливания растворов, гемодеза, и заканчивая плазмасорбцией и плазмаферезом, а также посиндромная терапия, введение сердечных препаратов, гипотермия. Задача 72. У больной имеется: Диффузный тиреотоксический зоб (Базедова болезнь) 3 степени. С-мШтельвага: редкое мигание создающее впечатление неподвижного взгляда. С-м Грефе: отставание верхнего века от верхнего края зрачка при взгляде больного вниз. С-мДельримпля: широкие глазные щели. Для подтверждения диагноза и комплексного обследования нужно сделать УЗИ щитовидной железы, исследовать основной обмен, лабораторные показатели: белково-связанный йод. В данной ситуации диагноз более или менее ясен, и расширять круг обследований дальше нецелесообразно, хотя в более сложных ситуациях можно сделать сканирование щитовидной железы с радиоактивным йодом, исследовать содержание в крови тиреоидных гормонов. Лечение: Несмотря на то, что тиреотоксикоз у больной впервые выявлен, в данном случае предпочтение надо отдать хирургическому лечению - струмэктомии по О.В.Николаеву. Это объясняется достаточно тяжелой картиной тиреотоксикоза. Особенно важно учитывать глубокие дистрофические изменения в сердце и нарушение ритма его деятельности. Именно уровень поражения сердца и является основным критерием в выборе метода лечения.Операции должна предшествовать длительная предоперационная подготовка, которая, по сути, является консервативным лечением тиреотоксикоза. Она проводится эндокринологом. После того, как явления тиреотоксикоза исчезнут и больная будет находиться в эутиреоидном состоянии, её переводят в хирургическое отделение непосредственно для выполнения операции. Задача 76. У больной развился Острый струмит (тиреоидит). Хирургическое лечение при развитии абсцесса щитовидной железы (признаки флюктуации, данные УЗИ). В других случаях проводится консервативная терапия. Назначение антибиотиков и противовоспалительных препаратов при своевременной диагностике обычно приводит к выздоровлению больного. В редких случаях тяжелые острые струмиты приводят к склерозу щитовидной железы и развитию гипотиреоза. Задача 77. У больной в настоящий момент имеется развернутая клиника тиреотоксикоза. Направление больной в таком состоянии из района в Областную Клиническую больницу для оперативного лечения является большой ошибкой. В состоянии тиреотоксикоза выполнение операции категорически исключается, иначе она закончится тяжелым тиреотоксическим кризом и даже гибелью больной. С другой стороны, учитывая анамнез заболевания, сроки заболевания, отсутствие эффекта от консервативной терапии, большой зоб (3 степени), довольно тяжелое течение тиреотоксикоза, больной показана струмэктомия по Николаеву. Для этого больная должна быть отправлена обратно в район и там в течение длительного времени проходить курс терапии, подавляющей выработку тиреоидных гормонов. На операцию больная может быть направлена только в эутиреоидном состоянии, т. е. полностью выведенная из состояния тиреотоксикоза. |