Ситуационные задачи по хирургии. Задача Диагноз Аппендикулярный инфильтрат

• Название: Задача Диагноз Аппендикулярный инфильтрат
• Анкор: Ситуационные задачи по хирургии
• Дата: 13.02.2021
• Размер: 120.04 Kb.
• Имя файла: Sit_zadachi-otvety_2017.docx
• Тип: Задача; #176104
• страница: 6 из 7

Задача 55. Речь идет о ретроградном ущемлении. Если в грыжевом мешке имеются две петли, не исключено, что между ними имеется еще одна петля, расположенная в брюшной полости, вместе они напоминают букву W. При ущемлении больше всего страдает петля кишки, расположенная в брюшной полости. Катастрофа возникает тогда, когда оператор забывает об этом. Увидев в грыжевом мешке две неизмененные петли кишки, он может успокоиться, вправить их в брюшную полость и закончить операцию пластикой. Между тем в брюшной полости может остаться некротизированная кишка.

Правильная последовательность действий следующая: ассистент удерживает кишечные петли, чтобы они не вправились в брюшную полость, хирург рассекает грыжевые ворота, добивается разущемления. Потягивая за одну петлю, извлекают кишку из брюшной полости до тех пор, пока две кишечных петли не превратятся в одну. После этого оценивается жизнеспособность кишки. Если обнаружены некротические изменения, последовательность действий отражена в ответе к задаче 42.
Задача 56. У больного имеется вправимая паховая грыжа. При физической нагрузке произошло эластическое ущемление грыжи. В такой ситуации больной должен быть немедленно доставлен в дежурную больницу. Однако больной обратился за медицинской помощью с опозданием и был осмотрен хирургом только через 8 часов с момента ущемления. Больному была показана экстренная операция грыжесечения с ревизией грыжевого содержимого. Попытки вправления грыжи в такой ситуации категорически запрещены. Однако у больного грыжа вправилась самостоятельно. Такое тоже возможно, особенно если больной принимал анальгетики или спазмолитические препараты. Иногда вправление ущемленной грыжи может спровоцировать предоперационная премедикация и даже введение больного в наркоз.

Если грыжа вправилась, оперативное лечение должно быть отложено. Нельзя исключить, что в брюшную полость попала некротизированная кишка, особенно когда с момента ущемления прошло достаточно много времени (по условиям задачи 8 часов!). Больной госпитализируется под наблюдение. При появлении малейших признаков перитонита проводится экстренная срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и резекция кишки при наличии её некроза.
Задача 57. У больного возникло ущемление паховой грыжи. Вместо того, чтобы обратиться за медицинской помощью, он начал вправлять грыжу самостоятельно, что, конечно, совершенно недопустимо. Учитывая, что усилия для вправления он предпринял значительные, и это в конечном итоге ему удалось, не исключено, что произошло так называемое мнимое вправление. В этом случае ущемляющее кольцо отрывается и попадает в брюшную полость вместе с кишечной петлей. При этом внешне грыжевое выпячивание исчезает, но в брюшной полости остается ущемленная кишка, в которой продолжают развиваться некротические процессы, кроме того, прогрессируют явления кишечной непроходимости. Клиническая картина, описанная в Задаче 46 вполне этому соответствует.

Мнимое вправление – достаточно редкое осложнение, чаще бывает так, что в брюшную полость вправляют просто некротизированную кишку, при этом также могут возникнуть явления перитонита. В любом случае больному показана широкая срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости все станет ясно. При мнимом вправлении ущемляющее кольцо рассекается. При некрозе кишки выполняется ее резекция в соответствии с правилами отраженными в ответе к задаче 42.
Задача 58. Для того, чтобы разущемить бедренную грыжу, обычно рассекают Жимбернатову (лакунарную) связку. Предварительно связка внимательно осматривается и пальпируется, так как в ряде случаев (10-20%) a. obturatoria, отходит от нижней надчревной артерии и, направляясь спереди назад и сверху вниз к запирательному каналу, может интимно прилежать к лакунарной связке или к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая ее спереди, изнутри и отчасти сзади. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца кнутри чревато повреждением этой артерии и мощным кровотечением, которое чрезвычайно трудно остановить. Старые авторы подобную анатомическую аномалию называли «короной смерти».

Операция завершается при бедренном доступе пластикой по Бассини, а при доступе к бедренной грыже через паховый канал по Руджи - Парлавеччио. В последнее время последнему способу отдается предпочтение т.к. при этом одновременно осуществляется пластика пахового и бедренного канала
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Задача 59. У больного имеются все признаки окклюзионного поражения сосудов нижних конечностей. Принимая во внимание возраст больного и признаки артериальной гипертензии можно предположить, что характер этого поражения атеросклеротический. Далее: наличие при аускультации шумов на бифуркации аорты, одинаковое поражений обеих нижних конечностей, отсутствие пульсации на обеих бедренных артериях позволяет предположить, что у больного имеется синдром Лериша - атеросклеротическая окклюзия бифуркации аорты. Лечение синдрома Лериша может принципиально отличаться от лечения обычного атеросклероза сосудов нижних конечностей. Так как атеросклеротическое поражение развивается от крупных сосудов к более мелким, не исключено, что окклюзия бифуркации аорты развилась на фоне относительно малоизмененных артерий нижних конечностей. В этом случае наилучшим вариантом лечения будет оперативное лечение: реконструкция аортоподвздошнобедренного сегмента. Для этого используется три вида операций:

1. 
   Протезирование с использованием синтетических трансплантатов;
   
2. 
   Аорто-бедренное шунтирование;
   
3. 
   Эндартерэктомию.
   

1 и 2 используются при распространенных окклюзиях, захватывающих не только аорту и подвздошные артерии, но и бедренные сосуды. При локализованных поражениях аорты и подвздошных артерий, не превышающих 5 - 7 см, чаще выполняют 3.

Наличие синдрома Лериша требует подтверждения, кроме того, нуждается в оценке и состояние артерий нижних конечностей. Основным методом исследования является рентгеноконтрастная аортография. По аортограмме можно определить локализацию и протяженность окклюзии, составить представление о степени развития коллатерального кровообращения, и даже судить о состоянии магистральных артерий нижних конечностей вплоть до голеней и стоп. Наряду с этим используются и другие методы диагностики: допплерография, реовазография, термометрия, осциллография.
Задача 60. Диагноз: Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей 1 стадия.

1 стадия является ишемической стадией, при появлении признаков трофических расстройств заболевание переходит во 2 стадию, 3 стадия язвенно-некротическая, 4 стадия гангренозная.

Впервые поставленный диагноз нуждается в подтверждении инструментальными методами. Для этого используется:

Реовазография (РВГ). Самый доступный и распространенный метод диагностики. Основан на регистрации электрического сопротивления живых тканей в зависимости от их кровенаполнения. В отличие от осциллографии РВГ дает возможность определять степень развития коллатерального кровообращения, дифференцировать органические и функциональные изменения, выявлять ранние формы заболевания и контролировать эффективность проводимого лечения. Технически метод осуществляется в виде снятия электрических биопотенциалов с помощью электродов, закрепленных на конечности и регистрации в виде записи кривой на бумажной ленте. Чем-то метод напоминает ЭКГ.

Допплерография. Один из современных методов диагностики. Использование ультразвуковой допплеровской системы с одномерными или двухмерными сканирующими датчиками позволяет выполнить ультразвуковую ангиографию. Визуализация сосудов при этом может выполняться в двух проекциях: продольной и поперечной, последняя дает возможность получить изображение «среза» просвета сосуда.

Перечисленные методы в настоящее время являются самыми распространенными из-за своей доступности, высокой информативности и неинвазивности.

Ангиография. Получение изображения внутрисосудистого пространства с помощью рентгеноконтрастного вещества. При облитерирующем эндартериите показания для него сужены. В основном он используется для выявления региональных участков сужения артерий и решения вопроса о хирургической коррекции. Как правило, это бывает при облитерирующем атеросклерозе.

Другие методы: электротермометрия, термография, капилляроскопия, осциллография в настоящее время почти не используются.

Лечение. Может быть оперативным или консервативным. Основная операция, которая выполняется в настоящее время, это поясничная симпатэктомия с удалением 2-3 поясничных ганглиев, одно- или двухсторонняя. Среди хирургов до настоящего времени нет единого мнения о сроках выполнения этой операции. Общепризнанным является факт, что симпатэктомия расширяет сосуды на любой стадии развития заболевания. Спазм сосудов присутствует на любой стадии развития заболевания, но на 1 и 2 стадии эффективность операции наиболее высока. Некоторые авторы рекомендуют выполнять операцию в самые ранние сроки, другие – после того, как оказались неэффективны консервативные методы лечения. В любом случае 1 и 2 стадия заболевания является показанием к операции. И даже при более запущенных заболеваниях симпатэктомия способствует развитию коллатералей, уменьшает отечность тканей и обладает прямым анальгезирующим действием. Поэтому при 3 стадии заболевания симпатэктомию в ряде случаев можно использовать в комбинации с некрэктомией или щадящими ампутациями, например, одного пальца.

В ситуации, описанной в задаче, больному показаны двухсторонняя симпатэктомия и продолжение медикаментозной терапии в последующем.
Задача 61. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 4 стадия. Влажная гангрена правой стопы.

В данной ситуации прогрессирующее окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей привело к гангрене правой стопы, которая протекает по влажному типу, и поэтому сопровождается выраженной интоксикацией. Именно интоксикация и является причиной тяжелого состояния больного и может быстро привести его к гибели. Больному показана экстренная операция – ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра. Высокий уровень ампутации в данной ситуации неизбежен. В условиях тяжелого окклюзионного поражения сосудов более низкие ампутации заканчиваются некрозом и нагноением культи, а это, в свою очередь, еще больше отягощает состояние больного и требует повторного оперативного вмешательства.
Задача 62. Учитывая возраст больного, наличие сопутствующей патологии, укладывающейся в общую картину атеросклероза (ИБС, гипертоническая болезнь), у больного имеется окклюзионное атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 2 стадии.

Учитывая, то что у больного имеются выраженные признаки поражения только правой нижней конечности, можно предположить, что процесс в основном распространен на верхних отделах артериальной системы правой нижней конечности. Скорее всего, это наружно-подвздошный и бедренный сегмент. Если это действительно так, больного лучше лечить оперативно. Протезирование синтетическим протезом. При изолированной окклюзии только бедренного сегмента, наряду с синтетическими протезами, в ряде случаев используется большая подкожная вена, применяются также эндоваскулярная баллонная дилатация и эндартерэктомия. В зависимости от распространенности окклюзии могут быть использованы и различные варианты артериального шунтирования.

Прежде чем решать вопрос об оперативном вмешательстве, диагноз должен быть подтвержден, а распространенность процесс уточнена, для этого используются два основных метода ангиография и допплерография (см. ответ к задаче 55).
Задача 63. У больной развился острый артериальный тромбоз или тромбоэмболия на уровне подвздошно-бедренного сегмента или начальных отделов бедренной артерии. Дифференциальная диагностика между тромбоэмболией и острым тромбозом не всегда возможна. Тромбоэмболия возникает внезапно, быстро нарастают ишемические и некробиотические нарушения в конечности.

При тромбозах изменения иногда нарастают более медленно, в этих условиях кровоток успевает компенсироваться за счет коллатералей, и гангрена конечности не развивается.

В случаях массивного и быстро развившегося артериального тромбоза его клиника от тромбоэмболии отличается мало и так же быстро заканчивается некротическими изменениями конечности. В этих условиях больному показана экстренная операция, и, чем она будет выполнена быстрее, тем лучше. Операция: тромбоэмболэктомия, осуществляется при помощи катетера типа Фогарти. Последний представляет собой тонкий эластичный зонд с резиновым баллончиком на конце. Техника операции следующая: с помощью разреза обнажается бедренная артерия в области предполагаемого тромба, стенка ее надсекается, в просвет вводится катетер, вначале вниз, а затем вверх. При помощи раздутого баллончика на конце катетера из просвета сосуда извлекаются тромботические массы. Артерия закрывается сосудистым швом. Кровоток восстановлен.

Противопоказаний к этой операции почти нет, только явная инкурабельность больного, агональное состояние и бесперспективность дальнейшего лечения. При наличии любой другой соматической патологии должна быть выполнена эмболэктомия, невзирая на любой операционный риск. Невыполнение этой операции приведет к тому, что через несколько дней придется делать ампутацию конечности, операцию намного более травматичную и в более тяжелых условиях интоксикации.

Важно помнить. что показания к операция эмболэктомии имеют ограничение во времени. Выполнение этого вмешательства возможно только в течении 6 (максимум 8-10) часов от начала заболевания. Восстановление кровотока в более поздние сроки приведет к развитию «краш-синдрома», так как в организм попадет большое количество продуктов распада мышц, миоглобина, что приводит к развитию ОПН и гибели больного.
Задача 64. Учитывая возраст больного, данные анамнеза, а также типичную картину окклюзионного поражения сосудов нижних конечностей можно предположить, что у больного облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей 1 степени. Для уточнения диагноза должны быть использованы в первую очередь: реовазография, допплерография. Подробнее о методах диагностики и о показаниях к консервативному и оперативному лечению сказано в ответе к задаче 50.

В данном случае, лечение должно проводиться консервативно в стационаре с последующими превентивными курсами медикаментозной терапии не реже двух раз в год. При появлении признаков прогрессирования заболевания и развитии любых признаков трофических расстройств больному показано оперативное лечение: двухсторонняя поясничная симпатэктомия.

Консервативная терапия включает в себя:

Медикаментозные средства. Никотиновая кислота и ее производные: Никошпан, Ксантиноланикотинат (Теоникол). Трентал (Агапурин).

Пармидин (Продектин). Антигистаминные препараты. Сермион. Витаминотерапия: В1, В6, В15, Е. Солкосерил. Противовоспалительная терапия. Новокаиновые блокады. Препараты вводятся внутриартериально, внутривенно, внутримышечно и peros.

Физиолечение. Оксигенобаротерапия. Электрофорез с новокаином или с препаратами йода на поясничную область. Ультрафиолетовое облучение аутокрови. Радоновые ванны.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН

Задача 65. Диагноз: Варикозное расширение поверхностных вен.

Так как заболевание развивалось постепенно, на фоне моментов, связанных с повышением внутрибрюшного давления (беременность, роды), такой вариант развития варикозного расширения относится к первичным. Вторичная дилатация поверхностных вен возникает на фоне нарушения функции или проходимости глубоких вен, например, при их тромбозе. В данном случае глубокие вены проходимы, на что указывают результаты маршевой пробы (Дельбе-Пертеса), при проведении которой подкожные вены спались. Со стороны подкожных вен, наоборот, имеются все признаки клапанной недостаточности, на что указывают положительные результаты проб Геккенбруха и Троянова-Тренделенбурга.

Болезненные ощущения в нижних конечностях, судороги, отеки и трофические нарушения связаны с застоем венозной крови, бедной кислородом и насыщенной конечными продуктами обмена веществ и водородными ионами (ацидоз).

Основным способом лечения является ликвидация явлений застоя в системе подкожных вен конечности. Радикально этот вопрос решается оперативным удалением большой подкожной вены и части ее ветвей (операция веноэктомии). Дополнительно перевязываются несостоятельные перфорантные вены, через которые происходит сброс крови из глубоких вен в подкожные. Часть варикозно расширенных боковых ветвей из системы большой и малой подкожной вены могут быть просто прошиты кетгутом, что в последующем приводит к их облитерации.

Если операция по каким-либо причинам невозможна, альтернативой ей может являться только постоянное ношение эластических бинтов или чулок, специально предназначенных для этих целей. Склерозирующая терапия на этом этапе заболевания неэффективна. Прием медикаментозных средств (Троксевазин, Анавенол и др.) носит только вспомогательный характер и не может привести к излечению от варикозной болезни.
Задача 66. Диагноз: Правосторонний илиофеморальный тромбоз (ИФТ).

У больной развился острый тромбоз глубоких вен правой нижней конечности на уровне наружной подвздошной и бедренной вены. При такой локализации тромба нарушается отток крови со всей нижней конечности не только по глубоким венам, но и по поверхностным, так как большая подкожная вена впадает в бедренную вену и в этой ситуации блокируется. При ИФТ проблемы с оттоком венозной крови носят чрезвычайный характер и значительно тяжелее, чем при любом другом периферическом тромбозе вен. Несмотря на общее удовлетворительное состояние больного, ИФТ представляет большую угрозу для здоровья больного, может закончиться его инвалидизацией и даже потерей конечности.

Для уточнения диагноза можно сделать не так много. Берутся лабораторные показатели: время свертывания, длительность кровотечения, общий анализ крови, СОЭ; исследуются показатели коагулограммы: ПТИ, время рекальцификации, фибриноген, фибриноген В, С- реактивный белок, толерантность плазмы к гепарину, тромботест.

Из инструментальных методов диагностики по-настоящему информативен только один – допплерография. Другие методы исследования или малоинформативны, или противопоказаны в остром периоде (флебография).

Лечение: Больной подлежит экстренной госпитализации в стационар. Оперативные методы лечения ИФТ хотя и используются, но не получили широкого распространения. ИФТ обычно начинается с подвздошной вены, сопровождается тромбозом вен таза и явлениями парофлебита. Удаление тромбов травматично, сопровождается большой кровопотерей и очень часто заканчивается повторными тромбозами. Иногда отек на нижней конечности настолько выражен, что возникает сдавление мелких мышечных сосудов вплоть до развития некрозов. При угрозе гангрены конечности показаны длинные фасциотомии для высвобождения сдавленных сосудов, предупреждения некрозов, уменьшения болей и интоксикации. Обычно используют консервативное лечение. Терапия должна быть неотложной и очень интенсивной.Строгий постельный режим, конечность должна быть забинтована эластическим бинтом и приподнята под углом 20 градусов. Кроме улучшения венозного кровотока, эти меры уменьшают вероятность эмболии.

Антикоагулянтная терапия. Гепарин назначают с первых часов заболевания, продолжительность курса составляет от 3 до 12 дней. Суточная доза составляет от 30.000 до 100.000 ед. в сутки половина дозы вводится в/в, остальная равными дозами через 4 часа в/м или п/к в брюшную стенку. Затем переходят на прием непрямых антикоагулянтов: Фенилина, Пелентана, на 3-6 недель. Показано также местное использование антикоагулянтов в виде мазей и компрессов: Гепароид, Гепариновая мазь, Гепатотромбиновая мазь. Фибринолитические препараты и активаторы фибринолиза: Стрептокиназа, Урокиназа, Фибринолизин, Трипсин, Химотрипсин и др. Противовоспалительные препараты нестероидного ряда и спазмолитики. Антибиотики при лечении ИФТ назначать НЕ СЛЕДУЕТ, они подавляют флору кишечника и косвенно повышают свертываемость крови.

Физиолечение. В начале заболевания можно назначить только холод. В позднем периоде рассасывающую терапию: соллюкс, коротковолновая диатермия, УВЧ, электрофорез раствора Новокаина, Йодида Калия, Лидазы, Гепарина. В период восстановления радоновые ванны, сероводородные ванны.