Ситуационные задачи по хирургии. Задача Диагноз Аппендикулярный инфильтрат
 Скачать 120.04 Kb.
|
|
Задача 24. У больного имеются клинические признаки механической желтухи, за неё говорит цвет кожных покровов, кожный зуд, а также абсолютный признак – переполненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Причину нарушения оттока желчи в данном случае можно достаточно точно определить. У больного имеется «безболевая форма желтухи», а она очень характерна для опухолевой (раковой) окклюзии желчных протоков. Факт ракового характера поражения желчных протоков также подтверждает наличие у больного «малых признаков» злокачественной опухоли – немотивированная потеря веса, слабость, утомляемость. Признаки простые, но достаточно точные. Наиболее вероятно, что в данном случае желтуху вызвал рак головки поджелудочной железы, как самая частая причина механической желтухи из всех раков. Хотя не исключается также рак холедоха или БДС. Лабораторным подтверждением механической желтухи будут: повышение билирубина за счет его прямой фракции, повышение щелочной фосфатазы и холестерина. Для паренхиматозной желтухи характерно повышение билирубина за счет непрямой фракции, повышение АСТ и еще в большей степени АЛТ, снижение ПТИ; щелочная фосфатаза и холестерин остаются в норме. Основной инструментальные методы для уточнения причины желтухи – УЗИ. В первую очередь, при этом исследовании можно обнаружить расширение внепеченочных желчных протоков. В норме холедох имеет диаметр 6 мм, при его расширении до 10-12 мм механический характер желтухи можно считать полностью доказанным, и требуется принимать меры для декомпрессии желчных протоков. При расширении холедоха 15-20 мм расширение холедоха можно считать критическим, и меры по декомпрессии протоков должны носить экстренный характер. Саму причину механической желтухи (опухоль, камень, стриктуру БДС) при УЗИ можно и не обнаружить, так как они обычно расположены в терминальной части холедоха, которая прикрыта ДПК. Последняя содержит воздух, который поглощает УЗ-сигнал. КТ и КТ с контрастированием тканей – можно увидеть расширение желчных протоков, но гораздо важнее с помощью этого метода обнаружить саму опухоль. В большинстве случаев это единственный способ обнаружить маленькую (1-2 см) раковую опухоль, препятствующую оттоку желчи, так как ни УЗИ, ни обычные Р-логические методы зачастую сделать этого не могут. ЭРХПГ – непосредственное введение контраста в желчные протоки через БДС, как правило, позволяет точно разобраться в причине механической желтухи. Но в случае ракового поражение желчных протоков, это может просто не получиться – если опухоль полностью проросла через желчные протоки. С другой стороны, обнаружение опухолевой ткани в желчных протоках – это тоже диагноз. При раке БДС разрастание опухолевой ткани происходит в просвет ДПК, и ее можно увидеть уже при его наружном осмотре через дуоденоскоп. Задача 25. Учитывая клинические и лабораторные показатели, можно заключить, что желтуха имеет паренхиматозный характер. На это указывает повышение билирубина за счет непрямой фракции (норма билирубина 20 мкмоль). Повышение трансфераз, особенно характерно для гепатита повышение АЛТ (норма 40 ед.). Снижение ПТИ до 70% (норма 100%) указывает на глубокое поражение функции печеночной клетки. Изменений содержания в крови щелочной фосфатазы (норма до 270 ед/л) и холестерина (норма 6,5 ммоль/л) при паренхиматозной желтухе обычно не происходит (их повышение говорит о механической желтухе). Ахолия кала, умеренная болезненность печени и ее увеличение также вполне укладываются в клиническую картину паренхиматозной желтухи. Для уточнения диагноза можно использовать: Ультразвуковое сканирование печени и желчных протоков (УЗИ), а также компьютерную томографию. Для окончательного исключения диагноза механической желтухи используется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). В особо сложных случаях диагностики, для уточнения характера поражения паренхимы печени используется лапароскопическая биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата. Задача 26. Ухудшение состояния больного связано с развитием у него острого гнойного холангита. На это указывают практически все перечисленные клинические признаки. Особенно характерными признаками являются: гектические подъемы температуры с потрясающими ознобами, а также все другие признаки выраженной интоксикации. Другим характерным признаком гнойного холангита является развитие желтухи, которая носит смешенный характер и сопряженакак с восходящим поражением печени, так и с холестазом. Острый гнойный холангит является показанием к экстренной операции. Окончательной целью оперативного вмешательства является наружное дренирование холедоха с целью создания условий для оттока желчи и продуктов гнойного воспаления из холедоха наружу, за пределы брюшной полости. Проще говоря, с желчными протоками поступают, как с обычным гнойником – вскрывают и обеспечивают отток гноя наружу. Операция: лапаротомия, выделяют холедох, вскрывают его просвет, затем в холедох для дренирования устанавливают трубку, фиксируют ее в этом положении, а противоположный конец выводят наружу (дренирование холедоха по методу А.А.Вишневского, Кера и т. п.). Если позволяет состояние больного, то выполняется ревизия холедоха и, по возможности, устраняются причины его обтурации (например, удаляются камни холедоха). Как правило, у больных с ЖКБ всем этим действиям предшествует холецистэктомия. Больные с гнойным холангитом относятся к группе наиболее тяжелых хирургических больных, и, кроме всего прочего, они нуждаются в интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, как до операции, так и после нее. В настоящее время в крупных клиниках альтернативой выполнения экстренной операции при гнойном холангите является «назобилиарное дренирование желчных протоков». Метод заключается в том, что с помощью дуоденоскопа в ДПК находят большой дуоденальный сосочек, если в сосочке имеется стриктура, то ее рассекают (эндоскопическая папиллосфинктеротомия), в холедох с помощью дуоденоскопа заводят конец длинного трубчатого дренажа. По возможности дренаж заводят как можно выше. Если в холедохе есть камень, то стараются дренаж завести выше за камень (см. Р-граммы в методическом пособии, посвященном Механической желтухе). Когда дренаж установлен, эндоскоп убирают, чтобы другой конец дренажа вышел через ДПК, желудок, пищевод, носоглотку наружу. В итоге гной и желчь вытекают из холедоха наружу, желчная гипертензия спадает, а явления механической желтухи и холангита купируются. Задача 27. Заболевание, развившееся у больной после операции, называется «постхолецистэктомическим синдромом». Это понятие объединяет в себе несколько патологических состояний, так или иначе приводящих к нарушению пассажа желчи по желчным протокам в двенадцатиперстную кишку. Сюда входят: 1. Холедохолитиаз(«забытые» камни холедоха). 2. Стриктуры большего дуоденального сосочка и рубцовые стриктуры самого холедоха. 3. Хронический индуративный панкреатит (фиброз поджелудочной железы, разрастание грубой соединительной ткани, приводящее к сдавлению холедоха в области головки поджелудочной железы). Все эти состояния являются осложнениями и последствием длительно существующей желчнокаменной болезни. Поэтому у больных, страдающих приступами ЖКБ и имеющих в анамнезе указания на холестаз (механическую желтуху), во времяхолецистэктомии должна быть выполнена интрооперационнаяхолангиография (непосредственное введение контрастного вещества через культю пузырного протока в холедох и Р-графия на операционном столе). В зависимости от полученных результатов увеличивается объем оперативного вмешательства (извлекаются камни из холедоха, рассекаются стриктуры, накладываются обходные желчелтводящие анастомозы, например,холедохо-дуодено анастомоз). В данном случае этого не было сделано. Для того, чтобы разобраться с этой больной самым оптимальным методом является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – ЭРХПГ (см. методические пособия: «ЖКБ, Методы исследование желчных протоков» и «Механическая желтуха»). Коррекция причины холестаза также может быть выполнена эндоскопическими методами: папилосфинктеротомия, удаление камня из холедоха через большой дуоденальный сосочек, установка стента. Если это невозможно, то декомпрессия желчных протоков выполняется традиционными хирургическими методами: лапаротомия, холедохотомия, извлечение камней из холедоха, рассечение стриктур БДС, наложение желчеотводящих (билиодигестивных) соустий (анастомозов). Задача 28. Механическая желтуха. ЖКБ?.Холедохолитиаз?. Диагноз основывается на клинической картине. В пользу механической желтухи говорит типичный приступ печеночной колики. Как правило, такое начало характерно для желчнокаменной болезни с попаданием камня в холедох и его окклюзией. О механической природе желтухи свидетельствуют также: кожный зуд, желто-зеленый цвет кожных покровов и повышение билирубина за счет прямой фракции. Для точного определения причины желтухи должны быть использованы: УЗИ и ЭРХПГ (см.ответ к задаче 24). В случае применения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, диагностические манипуляции могут трансформироваться в лечебные: рассечение БДС (большой дуоденальный сосочек), назобилиарное дренирование общего желчного протока (см.ответ к задаче 26), удаление камня из протоков и стентирование протоков. В условиях районных больниц, в которых нет эндоскопической техники, лечение желтухи может выглядеть несколько иначе. С одной стороны, механическая желтуха не является показанием к экстренной операции, и допускается некоторая выжидательная тактика. С другой стороны, решение о декомпрессии желчных протоков должно быть принято как можно раньше. Если нет возможности перевести больного в крупное ЛПУ, обладающей современной эндоскопической техникой, а в течение 3-5 дней механическая желтуха не спадает, тогда больной должен быть прооперирован. Операция заключается в ревизии желчных протоков (интероперационнаяхолангиография, холедохотомия, ревизия протоков зондом) и устранение причин обтурации: извлечение камней, рассечение стриктуры создание желчеотводящих анастомозов (например, холедохо-дуодено-анастомоза). При тяжелом состоянии больного выполняется паллиативное вмешательство: дренирование трубчатым дренажем общего желчного протока или желчного пузыря с отведением желчи наружу и декомпрессией желчных протоков. Задача 29. Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистопанкреатит. В данном случае течение приступа печеночной колики осложнилось явлениями панкреатита. Это подтверждается появлением опоясывающих болей, неукротимой рвоты, ухудшением общего состояния за счет ферментативной интоксикации. Болезненность отмечается не только в правом подреберье, но и по ходу поджелудочной железы: в эпигастрии и левом подреберье. Для уточнения диагноза необходимо исследовать содержание в крови билирубина, у части больных за счет сильного отека головки поджелудочной железы сдавливается общий желчный проток, что приводит к росту билирубина за счет его прямой фракции. Специфическими признаками панкреатита является повышение в крови и моче диастазы, амилазы. Исследование двух последних показателей, хотя и получило широкое распространение, не является абсолютным доказательством панкреатита, так как нормальные показатели диастазы и амилазы у части больных не исключают диагноза острого панкреатита и панкреонекроза. Инструментальная диагностика отечной формы острого панкреатита предполагает в первую очередь выполнение УЗИ, при этом можно обнаружить признаки отека поджелудочной железы в виде увеличения ее поперечных размеров. В норме они не превышают: головка – 25-35 мм, тело – 15-25 мм, хвост – 20-30 мм. При сильном отеке головки железы в ряде случаев можно увидеть признаки холестаза в виде расширения холедоха до 10-12 мм (в норме 6 мм). По мере нарастания деструктивных изменений УЗ-картина становится более отчетливой. Железа значительно увеличивается в размерах, эхогенностьснижается, структура становится неравномерной. Появляется экссудат в сальниковой сумке и брюшной полости. Следующим этапом является появление в поджелудочной железе и окружающих тканях жидкостных образований (абсцессов). Для диагностики панкреонекроза и парапанкреатических гнойников наиболее эффективным методом является компьютерная томография. Острый холецистит при УЗ-исследовании определяется в виде увеличения размеров желчного пузыря, отека и утолщения его стенки, наличие полоски жидкости (экссудата) рядом с желчным пузырем. Наличие расслоения стенки пузыря или двухконтурный желчный пузырь говорит о деструктивном холецистите. Косвенно холецистит подтверждает наличие камней в желчном пузыре, особенно если камни фиксированы в шейке пузыря. Показанием к экстренной операции является наличие деструктивных форм холецистита с клиникой перитонита. У больных с холециститом, но без признаков перитонита, лечение консервативное, но если в течение суток улучшения не наступило, то больных надо оперировать. Операция – холецистэктомия, если имеется отек головки поджелудочной железы, за счет чего желчные протоки расширены, дополнительно показано наружное дренирование холедоха. Показание к операции при панкреатите – это ферментативный перитонит, абсцессы в брюшной полости и паропанкреатической клетчатке, забрюшинная флегмона. Операция сводится к дренированию брюшной полости, вскрытию и дренированию изолированных гнойников. Так как в настоящее время благодаря КТ и УЗИ мы точно знаем локализацию абсцессов, то стараемся выполнять операции лапароскопически или из мини-доступов. Широкие лапаротомии по поводу панкреонекроза выполняют только в крайнем случае. Задача 30. Правильным является ответ № 3. Так как у больной имеются признаки деструктивного холецистита и даже местного перитонита (слабоположительные симптомы раздражения брюшины, сухой язык, лейкоцитоз, сдвиг Л-формулы влево), ей показано оперативное лечение. Наличие преклонного возраста и тяжелой сопутствующей патологии роли не играют и никак не могут быть основанием для отказа в оперативном лечении у больной с подозрением на перитонит. В случае острого обтурационного холецистита, при отсутствии явных признаков перитонита, используется консервативная терапия в течение суток. Если за это время не наступило улучшения, а желчный пузырь не сократился, больному показана операция. В данной ситуации больная имеет многочисленные сопутствующие тяжелые заболевания. Тактика в этом случае должна быть более агрессивной, при отсутствии эффекта от консервативной терапии решение в пользу операции должно быть принято не через 24 часа, а в течении 12 часов. Это кажется странным только на первый взгляд, ведь чем тяжелее у больной сопутствующаяя патология, тем тяжелее для нее последствия интоксикации и тем быстрее нарастают признаки декомпенсации всех органов и систем. В этом плане ранняя операция для нее единственный шанс, и, чем раньше она будет выполнена, тем больше вероятность того, что больная поправится. С другой стороны, объем самой операции может быть уменьшен и ограничен только холецистостомией (дренированием желчного пузыря), выполненной из небольшого доступа. Задача 31. Диагноз: Острый калькулезный флегмонозный холецистит. Холедохолитиаз. Гнойный холангит. Больная прооперирована в экстренном порядке по поводу деструктивного холецистита. Выделение гноя из холедоха указывает на наличие у нее грозного осложнения – гнойного холангита. Кроме того, у больной имеется холедохолитиаз. Наличие камней в холедохе может быть одной из причин развития холангита. Объем операции не может быть ограничен холецистэктомией. Нужно выполнить холедохотомию, удалить камень из холедоха, провести ревизию холедоха на предмет рубцовых стриктур и стеноза БДС. Операция завершается дренированием холедоха трубчатым дренажем с широким просветом по методу Вишневского А.А. или Т-образным дренажем по Керу. Более подробно о методах лечения гнойного холангита написано в ответе к задаче 26. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Задача 32. Диагноз: Острый панкреатит. Отечная форма. У больной имеется развернутая клиника панкреатита, включая признаки интоксикации и нарушения гемодинамики. Состояние больной тяжелое. Не исключается прогрессивное развитие панкреатита и появление начальных форм панкреонекроза. Для уточнения диагноза нужно использовать УЗИ, но решающее значение в дифференциальной диагностике между отечной формой панкреатита и панкреонекроза имеет КТ. Большое значение имеет динамическое наблюдение за больной. В этом случае признаками панкреонекроза будут: нарастание интоксикации, гектический подъем Т, появление признаков перитонита и отек поясничной области, резкое снижение показателей амилазы и диастазы на фоне общего ухудшения состояния. Так как в настоящий момент этого не произошло, а признаки перитонита и абсцессов брюшной полости отсутствуют, то лечение должно проводиться консервативно. с. Воскресенского - исчезновение пульсации брюшной аорты в верней половине живота (над пупком), являющееся следствием отека ПЖ и окружающей ее клетчатки. с. Керте – резистентность и болезненность при пальпации живота в проекции ПЖ (поперечная полоса, расположенной на 6-7см выше пупка). с. Мейо-Робсона - боль в левом подреберье и левом реберно-позвоночном углу. Консервативная терапия включает: Спазмолитики и анальгетики (включая и наркотические). Препараты, подавляющие секрецию поджелудочной железы: блокаторы протонного насоса пригодные для в/в введения (Ласик, Нексиум); Сандастатин и Октреотид; Контрикал, Аминокапроновая кислота, 5-фторурацил; холинолитики: атропин, пипольфен. Дезинтоксикационная терапия: массивная инфузионная терапия, форсированный диурез, плазмосорбция и т.п. Антибиотикотерапия. Гипотермия поджелудочной железы (пузырь со льдом на эпигастрий, промывание желудка ледяной водой). Коррекция водно-электролитных и белковых нарушений. Симптоматическая и посиндромная терапия. Например, борьба с парезом кишечника или тромбогеморрагическими осложнениями, борьба со рвотой и пр. |