Ситуационные задачи по хирургии. Задача Диагноз Аппендикулярный инфильтрат

• Название: Задача Диагноз Аппендикулярный инфильтрат
• Анкор: Ситуационные задачи по хирургии
• Дата: 13.02.2021
• Размер: 120.04 Kb.
• Имя файла: Sit_zadachi-otvety_2017.docx
• Тип: Задача; #176104
• страница: 4 из 7

Задача 33. В данной ситуационной задаче описана классическая клиника развития панкреонекроза. При поступлении у больного имелась развернутая клиника панкреатита с признаками выраженной интоксикации на фоне местных проявлений воспаления поджелудочной железы. Диагноз панкреатита подтвержден резко повышенным содержанием в моче диастазы 2048 ед. (норма до 128 ед.). Через сутки интоксикация нарастает, появились признаки ферментативного перитонита, парез кишечника. На этом фоне падение диастазы является классическим признаком гибели клеток поджелудочной железы – панкреонекроза.

В данной ситуации решающее значение в постановке диагноза и определении дальнейшей тактики принадлежит КТ. УЗИ в этой ситуации менее эффективно, хотя бы из-за выраженного вздутия живота.

При развитии панкреонекроза тактика будет следующая:

1. 
   Начальные признаки панкреонекроза без формирования обширных очагов деструкции и абсцессов в тканях окружающих поджелудочную железу – продолжить консервативное лечение.
   
2. 
   Панкреонекроз без формирования обширных очагов деструкции, но имеются признаки перитонита, на КТ в брюшной полости определяется жидкость – малоинвазивное вмешательство, ограниченное только лапароскопическим дренированием брюшной полсти (с помощью лапароскопа в брюшную полость устанавливают несколько трубчатых дренажей).
   
3. 
   Появление жидкостных образований (абсцессов) в тканях, окружающих поджелудочную железу (парапанкреатическая клетчатка, сальниковая сумка, сама железа) – вскрытие и дренирование гнойников из небольших доступов с учетом точного их расположение согласно КТ.
   
4. 
   Тотальное расплавление поджелудочной железы, забрюшинная флегмона, множественные абсцессы брюшной полости – широкая лапаротомия, вскрытие гнойников, удаление некротических тканей железы, широкое дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости.
   

Задача 34. В данной ситуации у больного отечная форма панкреатита переходит в панкреонекроз, на что указывают нарастающие признаки интоксикации и изменения структуры поджелудочной железы. Вместе с тем, явные признаки деструкции железы в виде формирования абсцессов сальниковой сумки, паропанкреатической клетчатки и самой железы у больного отсутствуют. Такие формы панкреонекроза можно лечить консервативно, так как процесс носит асептический характер и еще есть шанс, что заболевание остановится и примет обратное развитие. Более того выполнение лапаротомии в этих условиях наверняка приведет к инфицированию железы и панкреонекроз приобретет гнойный характер.

С другой стороны, у больного появились и нарастают признаки еще одного осложнения – ферментативного перитонита, на что указывают симптомы раздражения брюшины и наличие жидкости в брюшной полости. В лечении ферментативного перитонита (в отличие от других перитонитов) можно обойтись малоинвазивным вмешательством – лапароскопическим дренированием брюшной полости, широкая лапаротомия не выполняется, а дренажные трубки устанавливаются через проколы с помощью лапароскопа. В результате брюшная полость не инфицируется, а отток выпота и ферментов из брюшной полости обеспечивается.

После выполнения этого вмешательства больной, по-прежнему, нуждается в проведении интенсивной консервативная терапии панкреатита, которая включает в себя:

1. 
   Назначение препаратов, подавляющих функцию поджелудочной железы (блокаторы протонного насоса для в/в введения: Лосек, Эзомепразол, Пантопразол; Октреотид, 5-фторурацил, Контрикал и др.).
   
2. 
   Антибактериальную терапию: Цефалоспорины 3 поколения, Ципрофлоксацин, Карбеопенемы и др.
   
3. 
   Дезинтоксикационную терапию (в/в инфузии, плазмаферез).
   
4. 
   Коррекцию водно-электролитных нарушений.
   
5. 
   Стимуляцию ЖКТ.
   
6. 
   Спазмолитики, Анальгетики, Антигистаминные препараты и т.д.
   

Задача 35. В основу этой задачи положен реальный случай. Диагноз: Острый гнойный панкреонекроз. Абсцесс сальниковой сумки. Механическая желтуха. Ферментативный перитонит. ОПН. Особенностью данного случая является то, что своевременно не распознанный панкреонекроз не привел к развитию разлитого перитонита или забрюшинной флегмоны. Распад поджелудочной железы, ее капсулы и последующее присоединение инфекции привели к формированию обширного абсцесса, заполнившего сальниковую сумку. Между тем, несмотря на то, что весь деструктивный процесс принял отграниченный характер, продукты распада тканей и гнойного воспаления всасываются в кровь и обеспечивают тяжелую интоксикацию с признаками полиорганной недостаточности. Больной в такой ситуации показана операция, вскрытие абсцесса, удаление некротических тканей, дренирование полости абсцесса.

В данном случае так и было сделано: после интенсивной предоперационной подготовки больная взята на операцию. После вскрытия брюшной полости и сальниковой сумки эвакуировано около 1 литра гноя и панкреатического детрита. В жидкой части содержимого гнойника находились более твердые фрагменты поджелудочной железы и окружающей клетчатка, так называемые «секвестры». Сама железа практически полностью расплавились.

В брюшной полости небольшое количество серозно-геморрагического выпота. Желчный пузырь и общий желчный проток не расширены, камней нет.

Объем операции: Сальниковая сумка полностью очищена от гнойно-некротических масс и промыта раствором фурацилина. Выполнена операция МАРСУПИЛИЗАЦИЯ сальниковой сумки, т. е. вшивание отверстия в желудочно-ободочной связке в лапаротомную рану на передней брюшной стенке. Таким образом, сальниковая сумка была открыта «наружу» Через отверстие в сальниковую сумку подведены «сигарные» и трубчатые дренажи. Послеоперационный период тяжелый. Интенсивная дезинтоксикационная и посиндромная терапия. Через отверстие в сальниковой сумки выделялся гной, отходили крупные секвестры, по сути дела – омертвевшие куски поджелудочной железы. Производилась замена дренажей и дополнительная санация сальниковой сумки под наркозом через каждые три дня. Несмотря на неблагоприятный прогноз, наступило выздоровление. Больная жива и поныне. Страдает сахарным диабетом легкой степени, который компенсирует только диетой.
Задача 36. В данной ситуации диагноз острого панкреатита не вызывает сомнений. Резкое ухудшение состояние больного связано с развитием опасного осложнения панкреатита – панкреатического шока (ПШ). ПШ – это несостоятельность кровообращения с кризисом микроциркуляции. Патогенез ПШ сложен и связан с болевым синдромом, ферментативной интоксикацией, выбросом кининов и их действием на сердечно сосудистую систему, острую потерю жидкости плазмы крови. Для ПШ характерно резкое сгущение крови, а также нарушение функции жизненно-важных органов: легких, печени, почек и, в первую очередь, резкое угнетение работы миокарда и декомпенсация всей сердечно-сосудистой системы.

Развитие ПШ представляет чрезвычайно опасную ситуацию. Катастрофически быстро нарастают гиповолемия, падает сердечный выброс, тонус сосудов. Повышение ЦВД и нарастание дефицита ОЦК приводят к коллапсу, полному микроциркуляторному шоку и стремительно приближают гибель больного. Больной нуждается в решительных реанимационных мероприятиях. Громадное значение имеет временной фактор. Спасти жизнь больного возможно только выполнив весь комплекс мероприятий, обязательных при панкреатическом шоке.

1. 
   Купирование болевого синдрома.
   
2. 
   Восполнение ОЦК. Переливаются изотонические растворы и противошоковые коллоидные препараты не менее 4 - 5 литров за сутки.
   
3. 
   Комбинированная терапия ингибиторами ферментов (Октреотид, Ласик).
   
4. 
   Активная комплексная детоксикация.
   
5. 
   Лечение нарушений микроциркуляции крови.
   
6. 
   Лечение нарушений сократительной функции миокарда.
   
7. 
   Профилактика и лечение недостаточности легких, печени и почек, посиндромная терапия.
   

Очень важным является тот факт, что ПШ очень часто сочетается с началом геморрагического панкреонекроза. На фоне шока клиника некроза поджелудочной железы может быть не распознана, операция будет неоправданно задержана. С другой стороны, выполнение операции возможно только после выведения больного из шока.


ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДПК. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Задача 37. При перфоративной язве желудка и ДПК выполняются операции двух типов:

1.Ушивание перфоративного отверстия.

2. Резекция 2/3 желудка и наложение гастроэнтероанастомоза.

Кроме того, в зависимости от выраженности перитонита используют тот или иной способ дренирования брюшной полости или, при особенно запущенных перитонитах, метод открытого ведения брюшной полости.

В настоящее время в подавляющем большинстве случаев предпочтение отдается простому ушиваниюперфоративного отверстия. За последнее 20 лет широкое распространение получили очень эффективные средства консервативного лечения язвенной болезни. И сегодня схема лечения больных с перфоративной язвой выглядит так: перфорация язвы → операция, спасающая больного от смерти, т.е. ушивание отверстия в ДПК или желудке, лечение перитонита → после выздоровления передача больного гастроэнтерологу, диспансерное наблюдение, назначение консервативного лечения язвенной болезни.

Резекция желудка выполняется в редких случаях, и эти показания с каждым годом сокращаются. Например, исчезло такое показание к резекции у больного с прободной язвой, как, мол "Резекция ему и так была показана еще до перфорации" (по длительному анамнезу, уже перенесенным ранее осложнениям - той же перфорации, язвенным кровотечениям).Сейчас это не является показанием к резекции. Но резекция желудка может быть выполнена у больного с перфорацией крупной или гигантской язвы в теле желудка на малой кривизне, особенно при подозрении на малигнизацию этой язвы. Такая язва вообще считается предраком, а если она крупная и вокруг нее мощный инфильтрат, то откуда вы знаете, что это не рак.

Также резекцию желудка делают тогда, когда ушивание просто невозможно выполнить, например, когда размеры перфоративного отверстия в ДПК очень большие, и попытка его ушивания приведет к полному перекрытию (стенозу) просвета кишки. Возможно, у больного на момент перфорации уже был язвенный стеноз, а ушивание в этих условиях закончится 100% стенозом. В другом случае перфоративное отверстие будет небольшим, но сама язва будет находиться в центре крупного воспалительного инфильтрата или иметь очень твердые и ригидные (каллезные) края. Попытки её ушивания, а значит «стягивания краев», приведут к прорезыванию швов. Тогда уж лучше сделать резекцию желудка по Бильрот-2 с наложением анастомоза между желудком и тощей кишкой. Также классическим показанием к резекции желудка является сочетание перфорации язвы с язвенным кровотечением.

Таким образом, ситуация в задаче является показанием для выполнения операции резекции 2/3 желудка с созданием гастроэнтероанастомоза.
Задача 38. Учитывая анамнез заболевания, потерю веса больным, форму самой язвы, наличие обширного инфильтрата, а также локализацию процесса на малой кривизне, можно с высокой долей вероятности предположить, что у больного имеется рак желудка с перфорацией. В этой ситуации врач не может ограничиться ушиваниемперфоративного отверстия. При ревизии брюшной полости хирург должен оценить стадию заболевания и клиническую группу. При этом учитываются размеры опухоли, прорастание в окружающие ткани, наличие региональных и отдаленных метастазов. На основании этого делаются выводы об операбельности опухоли и объеме операции.

Варианты операции:

1. 
   Радикальная субтотальная резекция желудка с удалением малого и большего сальника и региональных лимфузлов. Такая операция может быть выполнена, если опухоль признана операбельной. Вторым важным условием для выполнения радикальной операции является отсутствие запущенного перитонита, т.е. резекция желудка может быть выполнена не позднее 6 часов с момента перфорации.
   

2. 
   Паллиативная резекция желудка в пределах здоровых тканей. При наличии отдаленных метастазов выполняется резекция части желудка вместе с опухолью. В пределах здоровых тканей создается гастроэнтероанастомоз. Такая операция не приведет к полному выздоровлению больного, но может спасти его от смертельной опасности, связанной с перфорацией и продлит время его жизни при медленном развитии метастатических очагов.
   

1. 
   Ушиваниеперфоративного отверстия прямо в опухоли. По сравнению с другими, эта операция самая малоэффективная, не препятствующая развитию злокачественной опухоли. Кроме того, швы, наложенные в пределах опухоли часто оказываются несостоятельными, что приводит к гибели больного или развитию желудочного свища. Эта операция выполняется при невозможности выполнения операций 1 и 2 из-за «неудалимости» опухоли или далеко зашедшего перитонита (более 6 часов).
   

Задача 39. Виды и объем операций, которые могут быть выполнены при перфоративной язве пилородуоденального отдела желудка, описаны в ответе к задаче 37. В данном случае, учитывая, что язва выявлена впервые и не лечилась консервативными методами, больному показано ушиваниеперфоративного отверстия. В последующем, после выписки из хирургического отделения больной должен быть «передан» гастроэнтерологам, поставлен по поводу язвенной болезни на диспансерный учет. Больному должен быть проведён курс противоязвенной терапии и эндоскопический контроль.
Задача 40. Диагноз: Перфоративная каллезная язва пилорического отдела желудка. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Токсическая фаза. Возникшая ситуация чрезвычайно серьезна. Летальность больных с разлитым перитонитом продолжительностью более 1-2 суток доходит до 70%. Несмотря на то, что у больного имеется каллезная язва, в условиях тяжелого перитонита объем операции должен быть ограничен только ушиваниемперфоративного отверстия (резекция желудка, как большая и сложная операция в условиях запущенного перитонита, крайне опасна). Учитывая то, что перфоративное отверстие крупное, а края язвы плотные, простое его ушивание не получится (швы прорежутся), но возможно ушивание «хитрым способом», например, по методике Оппеля В.А. - Поликарпова П.Н., когда в перфоративное отверстие заводится прядь сальника, и это отверстие как бы «затыкается» сальником, который фиксируется в этом положении швами.

Больной нуждается в предоперационной подготовке, критерием подготовки больного к операции является появление у него мочи и подъем артериального давления. Операция, помимо закрытия отверстия, заключается в туалете брюшной полости, а также, с учетом тяжести перитонита, возможно открытое ведение брюшной полости – перманентная санация (см. методическое пособие по перитониту).
Задача 41. Правильным является 4-ый вариант ответа. Только сам больной может принять решение в пользу или против операции.

При несовершеннолетии больного (до 15 лет), или, когда больной недееспособен, согласие должно быть получено от родителей или опекунов. Если больной отказался от операции, он должен быть госпитализирован для консервативной терапии. В данном случае лечение будет заключаться во введении в желудок зонда и постоянной аспирации его содержимого. Проводится также инфузионная и антибактериальная терапия. Выгнать больного с перитонитом из больницы вы также не имеете права.
Задача 42. Стеноз привратника возникает в результате рубцевания язвы, располагающейся в пилорическом отделе желудка или в луковице ДПК. Хотя жалобы на рвоту, потерю в весе могут возникнуть и при простом обострении язвенной болезни. Так как подходы в лечении различные, стеноз требует объективного и инструментального подтверждения.

Обычно выделяют три стадии стеноза привратника: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. В последнем случае больной истощен, организм его обезвожен. В надчревной области или перкуторно, или даже визуально определяются контуры растянутого, резко увеличенного в размерах желудка. Аускультативно можно определить «шум плеска» в области желудка. Вследствие потери со рвотой соляной кислоты (HCl) в первую очередь больной страдает от дефицита хлоридов, а недостаток ионов водорода влечет к алкалозу (гипохлоремический алкалоз). Также со рвотой происходит потеря ионов калия, белка; у больных развиваются: гипокалиемия, гипопротеинемия. При лабораторном исследовании отмечается снижение содержания в крови хлоридов (норма 96-106 ммоль/л), из-за потери жидкости происходит сгущение крови (повышение выше нормы показателей красной крови: гематокрита, числа эритроцитов). Содержание в крови калия (норма 3,7 - 5,2 ммоль/л) поначалу снижается, но с присоединением олигурии опять возрастает выше нормы.

Инструментальные методы исследования:

ФГДС - при осмотре эндоскопом можно приблизительно оценить размеры желудка и отметить его увеличение. При осмотре пилорического отдела видно его рубцовую деформацию. Пилорическое отверстие сужено и не расправляется при нагнетании воздуха. При стенозе обычно не удается провести аппарат через пилорический отдел и осмотреть его изнутри.

Р-скопия желудка с барием. Самый точный метод. Обычно хорошо видно деформацию или полную непроходимость пилородуоденального отдела. Кроме того, размеры желудка увеличены даже при начальных стадиях стеноза, а при декомпенсированном стенозе желудок становится громадным и быстро достигает малого таза. Эвакуация бария из желудка замедленная. Если при компенсированном стенозе барий задерживается в желудке от 6 до 12 часов, то при декомпенсированном стенозе следы бария можно обнаружить даже спустя несколько суток.

Лечение: все стенозы, связанные с нарушением эвакуации из желудка, являются абсолютным показанием к оперативному лечению.Операции могут быть выполнены в плановом порядке (компенсированный стеноз) или в отсроченном порядке после соответствующей предоперационной подготовки (субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз). Используют три типа операций:

1. 
   Резекция 2/3 желудка с гастроэнтероанастомозом по Бильрот - 2. Эта операция является основной.
   
2. 
   Селективная ваготомия, дополненная одной из дренирующих операций (пилоропластика, гастродуоденоанастомоз, антральная резекция).
   
3. 
   Наложение гастроэнтероанастомоза без резекции – не очень хорошая, но вынужденная мера. Выполнение этой операции является, хотя и не радикальной, но необходимой мерой для спасения жизни больного в самых тяжелых случаях стеноза. Обычно это больные с крайней степенью истощения и обезвоживания организма. Более объемные операции они просто не смогут перенести, а промедление с выполнением вмешательства приведет к их гибели.