окс речь. Цель исследования Совершенствование организации ведения пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе в условиях кгбуз ссмп пст Новоалтайская. 3 слайд
 Скачать 25.13 Kb.
|
|
2 слайд Смертность от острого коронарного синдрома (ОКС) в нашей стране составляет 45 случаев на 100 тыс. населения, средняя летальность колеблется от 16 до 28%. По информации Научно-практического общества скорой медицинской помощи в России ежедневно вызывают скорую медицинскую помощь по данному поводу около 25 тысяч больных ИБС. Острый коронарный синдром служит предварительным диагнозом и позволяет фельдшеру определить порядок и неотложность выполнения диагностических и лечебных мероприятий. Основная цель введения этого понятия - необходимость применения активных методов лечения (тромболитическая терапия) до установления окончательного диагноза. Актуальность данной работы заключается в том, что ОКС - одна из главных причин инвалидизации и смертности среди работоспособного населения. В связи с этим приобретает особую значимость роль фельдшера в диагностике и оказании первой медицинской помощи пациентам с ОКС. Цель исследования: Совершенствование организации ведения пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе в условиях КГБУЗ ССМП п/ст «Новоалтайская». 3 слайд Задачи исследования: 1. Ознакомиться с нормативно-правовой базой, регламентирующей оказание медицинской помощи при ОКС. 2. Рассмотреть определение, патогенез, классификацию, клиническую картину, диагностику и лечение ОКС. 3. Определить тактику ведения больных с ОКС на догоспитальном этапе и рассмотреть особенности проведения тромболитической терапии в условиях СМП. 4. Проанализировать особенности тактики ведения пациентов с ОКС на базе КГБУЗ ССМП п/ст «Новоалтайская». Объект исследования: Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Предмет исследования: Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе в условиях КГБУЗ ССМП п/ст «Новоалтайкая». 4 слайд Нормативно-правовая база моей дипломной работы представлена на слайде 5 слайд понятие и этиология окс Острый коронарный синдром — это любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих предположить инфаркт миокарда (гибель клеток сердечной мышцы вследствие нарушения кровоснабжения на этом участке) или нестабильную стенокардию (вариант острой ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточна для развития инфаркта миокарда). Непосредственной причиной развития острого коронарного синдрома служит острая ишемия миокарда, возникающая из-за несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем. Морфологической основой этого несоответствия чаще всего, бывает атеросклеротическое поражение коронарных артерий с разрывом или расщеплением атеросклеротической бляшки, образованием тромба и повышением агрегации тромбоцитов в коронарной артерии. Именно тромботические процессы на месте дефекта поверхности атеросклеротической бляшки коронарной артерии служат морфологической основой всех видов острого коронарного синдрома. 6 Слайд Классификация: 1. Острый коронарный синдром со стойким подъемом интервала ST или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса; 2. Острый коронарный синдром без подъема интервала ST. 7 слайд Клиническая картина ОКС Основным симптомом острого коронарного синдрома является боль: - по характеру – сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха; - локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область; -чаще боль возникает после физической нагрузки или психоэмоционального стресса; - длительность – более 10 минут; - после приема нитроглицерина боль не проходит. Кожные покровы становятся очень бледными, выступает холодный липкий пот. Обморочные состояния. Нарушения сердечного ритма, нарушения дыхания с одышкой или болями в животе (иногда возникают). 8 слайд Диагностика ОКС Анализ анамнеза заболевания и жалоб как давно появились боли в области сердца, их характер, продолжительность, есть ли одышка, слабость, перебои в работе сердца, какие меры он принимал и с какими результатами, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов, обращался ли к врачу и т.д. Анализ анамнеза жизни — направлен на выявление факторов риска развития острого коронарного синдрома (например, курение, частые эмоциональные стрессы), уточняются диетические пристрастия, образ жизни. Анализ семейного анамнеза — выясняется, есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, какие именно, были ли в семье случаи внезапной смерти. Физикальное исследование — определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, отмечаются признаки нестабильности кровообращения (низкое артериальное давление, неровная работа сердца, редкий пульс, отек легкого (скопление жидкости в ткани легкого; состояние, опасное для жизни) и так далее). Общий анализ крови — позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня лейкоцитов, повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов, неспецифический признак воспаления)) и выявить осложнения и возможную причину ишемии мышцы сердца. Общий анализ мочи — позволяет обнаружить сопутствующую патологию, осложнения заболевания. Биохимический анализ крови – важно определить уровень: общего холестерина; ЛПНП и ЛПВП; триглицеридов; сахара крови для оценки риска, связанного с атеросклерозом сосудов. Исследование специфических ферментов (миоглобин — мышечный белок (норма в крови — до 40 нг/мл), тропонин – миокардиальный белок) , обязательно проводится при остром коронарном синдроме. Эти внутриклеточные белковые ферменты высвобождаются в кровь при разрушении клеток сердца. Коагулограмма (показатели свертывающей системы крови) — может быть выявлена повышенная свертываемость крови. Помогает правильно подобрать дозы некоторых препаратов, производить контроль лечения. Электрокардиография (ЭКГ) - является ключевым методом диагностики острого коронарного синдрома. В идеале регистрацию кардиограммы следует проводить во время болевого приступа и сравнивать ее с зарегистрированной после исчезновения боли. ЭКГ - мониторирование в динамике Эхокардиография (ЭхоЭКГ) – метод ультразвукового исследования сердца, позволяет оценить структуру и размеры работающего сердца, изучить внутрисердечные потоки крови, оценить степень атеросклеротического поражения сосудов, состояние клапанов и выявить возможные нарушения сократимости сердечной мышцы. Коронароангиография (КАГ) — рентгеноконтрастный метод исследования сосудов, питающих сердце, позволяет точно определить характер, место и степень сужения коронарной (питающей сердечную мышцу) артерии. 9 слайд Принципы лечения и основные препараты, применяемые для лечения ОКС Пациенты с подозрением на острый коронарный синдром должны быть немедленно госпитализированы в блок реанимации специализированными бригадами кардиологического профиля. Неотложные мероприятия должны быть направлены на купирование болевого синдрома, уменьшение нагрузки на миокард и его потребности в кислороде, ограничение размеров некроза в случае инфаркта миокарда, лечение и профилактику его осложнений, таких как шок, угрожающие жизни аритмии. 10 слайд Неотложная помощь В первую очередь внутрь пациенту дают разжевать ацетилсалициловую кислоту 160–325 мг или клопидогрел; - повторный сублингвальный прием нитроглицерина – таблетка 0,5 мг или аэрозоль 0,4 мг (не более 3-х раз); при стенокардии Принцметала - антагонисты кальция. - при отсутствии эффекта от нитроглицерина вводят раствор баралгина (5 мл в/м или в/в) или в/м (2 мл 50% аналгина + 2 мл 2% папаверина + 1 мл 1% димедрола); если приступ не купирован, назначают наркотический анальгетик –– морфин в/венно: 10 мг (1 мл 1 % раствора) развести в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, вводить медленно по 3–5 мг с 5 минутным интервалами до полного устранения болевого синдрома или промедол (1 мл 2%); - при интенсивном болевом синдроме, сопровождающемся выраженным возбуждением, чувством страха и напряженности следует назначать промедол или морфин в комбинации с седуксеном (2 мл 5%) или реланиумом в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. 11 слайд При остром коронарном синдроме со стойким подъемом сегмента ST или «острой» блокадой ЛНПГ – проведение тромболизиса не позже чем через 12 ч от начала заболевания. Все препараты, используемые в настоящее время для тромболизиса у больных инфарктом миокарда, относятся к активаторам эндогенного плазминогена. К наиболее распространенным из них относятся: 12 слайд Тромболизис Тромболизис – это растворение (разрушение, лизис) тромба с помощью лекарственных средств и восстановление кровотока по перекрытому тромбом кровеносному сосуду. Первичный тромб составляет «тромбоцитарная пробка», создающая основу для формирования фибринового сгустка, вызывающего окклюзию коронарной артерии. При окклюзирующем тромбе обычно развивается острое повреждение миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи при ИМпST методом коронарной реперфузии (восстановление коронарного кровотока ) непосредственно является тромболитическая терапия (ТЛТ). Для тромболизиса используется комбинированная терапия, включающая применение всех трех групп антитромбических препаратов: фибринолитиков, антикоагулянтов и антиагрегантов. Однако основную роль в проведении данной операции играют фибринолитики. 13 слайд Причинами затруднения движения крови по сосудам могут быть следующие: – формирование на месте атеросклеротической бляшки кровяного сгустка – тромба, полностью перекрывающего кровоснабжение в зоне ответственности сосуда; – отрыв части тромба, образовавшегося на стенках крупных артерий и с током крови попадание его в мелкие сосуды лёгких, мозга, сердца, почек, затрудняя движение в них. Противопоказания к тромболитической терапии: высокое артериальное давление, активное кровотечение или массивная кровопотеря, геморрагический инсульт (то есть кровоизлияние в мозг, вследствие разрыва сосуда или маленькой аневризмы артерии головного мозга), тяжелые заболевания печени, недавнее язвенное кровотечение. 14 слайд Суть ТЛТ заключается в медикаментозном разрушении тромба. ТЛТ снижает госпитальную летальность при ИМпST. ТЛТ следует начать на догоспитальном этапе в машине СМП. Это существенно сокращает время и значительно повышает его эффективность. Абсолютные противопоказания к ТЛТ: • ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии; • ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев; • повреждения ЦНС или ее новообразования или артериовенозные мальформации; • недавняя серьезная травма/хирургическое вмешательство/травма головы (в течение предыдущих 3-х недель); • желудочно-кишечное кровотечение (в течение последнего месяца); • геморрагический диатез (кроме menses); • расслоение аорты; • пункция некомпрессируемых сосудов (биопсия печени, спинно-мозговая пункция) в течение предыдущих 24 часов. 15 слайд читай 16 слайд Проведение тромболизиса на примере Метализе 17 слайд Практическая часть Исследования вызовов по ОКС проводились на базе КГБУЗ ССМП п/ст«Новоалтайская» . В ходе исследования был проведен анализ 100 вызовов за период с 25.04.2022 по 21.05.2022. Из них - 45% пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, 15% с заболеваниями пищеварительной системы, 25% дыхательная система,15% др.системы органов. Таким образом, можно сделать вывод, что значительная часть вызовов связана с заболеваниями ССС- 45%. 18 слайд Из 45% пациентов с заболеваниями ССС выявлено 23% пациента с ОКС. У 14% был выявлен подъем сегмента ST на ЭКГ, а без подъема ST на ЭКГ ОКС установлен у 9% больных Исходя из данных, пациентов с выявленным подъемом сегмента ST на ЭКГ больше, чем без подъема ST. 19 слайд Без подъема ST на ЭКГ согласно классификации МКБ-10 в период 25.04.2022 по 21.05.2022: из 9% больных с ОКС без подъема ST на ЭКГ было выявлено 6% случаев с нестабильной стенокардией (120.0), 1% случай с неуточненной стенокардией (120.9), 1% случай с другими формами стенокардии (120.8) и 1% случай со стенокардией документально подтвержденным спазмом (120.1). Исходя из этих данных, сделан вывод, что самая частая из перечисленных классификаций нестабильная стенокардия. 20 слайд Произвела сравнительный анализ лекарственных средств, применяемых на базе КГБУЗ ССМП п/ст «Новоалтайская» для лечения ОКС по стандартам (таб 3). Исследование показало, что при лечении ОКСбпST применяются препараты, соответствующие установленным стандартам, а именно - АСК, нитроглицерин, морфин, пропранолол. 21,22 читай с экрана 23 слайд Как мы ранее выяснили, пациентов с выявленным подъемом сегмента ST на ЭКГ – 14%, соответственно незамедлительно был выполнен тромболизис. Проанализировав подходы к лечению, выявила, что у 14% человек был проведен тромболизис препартами: актилизе (2%), стрептокиназа (3%), метализе (9%) (рис.4) Метализе – частый препарат, использующийся для тромболитической терапии. Его преимущества: – введение препарата характеризуется быстротой, простотой и удобством (разовый болюс за 5–10 секунд), – высокая фибриноспецифичность, что гарантирует уменьшение риска возникновения кровотечений, – большая, чем у ТАП устойчивость к ингибитору активатора плазминогена, в результате чего препарат быстрее проникает вглубь тромба и действует длительней (Т 1/2 = 20 минут), сокращает время восстановления перфузии миокарда, сохраняет больший объем ткани миокарда от ишемии, улучшает шансы больного выжить, сохранить нормальную функцию левого желудочка, работоспособность, качество жизни. Подводя итог, вышеизложенному, можно сказать, что ССС заболевания в структуре вызовов СМП составляет 45% пациентов, из них 23% пациента с ОКС. У 14% был выявлен подъем сегмента ST на ЭКГ, а без подъема ST на ЭКГ ОКС установлен у 9% больных. Тромболизис незамедлительно показан пациентам с подъем сегмента ST на ЭКГ – 14%. Пациенты должны быть транспортированы в ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство) — центр как можно быстрее после начала тромболизиса. Спасительное ЧКВ показано пациентам, у которых тромболизис был неэффективен (снижение сегмента ST менее чем на 50% от исходного уровня через 60–90 мин после начала тромболизиса) или имеются нарушения гемодинамики, электрической нестабильности сердца, усугубление ишемии, и персистирующие ангинозные боли, в то время как рутинное ЧКВ показано пациентам с ИМпST после успешного тромболизиса в течение 2–24 ч. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В ходе написания моей дипломной работы, целью которой являлось совершенствование организации ведения пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе в условиях КГБУЗ ССМП п/ст «Новоалтайская», мне удалось подробно рассмотреть в теоретической части этиологию ОКС, его патогенез, клиническую картину, ЭКГ-диагностику и клиническую фармакологию лекарственных средств, применяемых при ОКС на базе КГБУЗ ССМП п/с «Новоалтайская». В практической части мною были проанализированы статистические данные среди пациентов, обслуживаемых данной подстанцией за период 25.04.2022 по 21.05.2022 года, рассмотрела тактику ведения и ее соответствие стандартам при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе бригадами КГБУЗ ССМП п/ст«Новоалтайская». Оказание помощи больному с ОКС представляет собой единый процесс. В настоящее время наиболее эффективными, патогенетически обоснованными методом лечения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи является тромболитическая терапия. Именно ранний догоспитальный тромболизис позволяет восстановить кровоток в инфаркт-зависимой артерии, прервать развитие некроза в миокарде, снизить риск развития фатальных осложнений (фибрилляция желудочков, кардиогенный шок, острая застойная сердечная недостаточность) на догоспитальном этапе оказания помощи. Своевременное проведение тромболизиса у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе позволяет добиться снижения летальности и количества осложнений. Таким образом, задачи выполнены, цель моей работы достигнута. |