чмт.. Черепномозговая травма сотрясение, ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние
 Скачать 37.03 Kb.
|
|
РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ Медицинский институт Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РЕФЕРАТ На тему: « Черепно-мозговая травма: сотрясение, ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние» Выполнил: Студент группы 6 курс. ФИО Москва, 2021 Классификация черепно-мозговой травмы у детей.
Диагностический комплекс при черепно-мозговой травме: 1. Хирургический осмотр с обязательным документальным указанием видов повреждений, их размеров, локализации. Четкое описание мест приложения травмирующих агентов и их характеристика необходима для клинической «реконструкции» биомеханики травмы. 2. Неврологический осмотр – ведущий метод диагностики. В связи с этим в условиях неспециализированного стационара привлечение невропатолога является непременным условием. 3. Дополнительные методы инструментальной диагностики должны проводиться в порядке от простого к сложному. В первую очередь обзорная краниография, как минимум в двух проекциях и эхоэнцефалоскопия. Дополнительные обзорные, контактные прицельные, тангенциальные прицельные краниограммы производятся по показаниям и после анализа основных. 4. В стационарах, располагающих компьютерными или магниторезонансными томографами, проведение данных исследований обязательно. Однако, если в силу различных причин, в том числе и организационных, томография может быть выполнена с большой задержкой, проведение диагностических мероприятий не должно быть приостановлено. 5. Проведение каротидной ангиографии целесообразно лишь в тех случаях, когда состояние больного позволяет ее выполнить и имеется достаточно подготовленный персонал. 6. Методом выбора для диагностики внутричерепных гематом у пациентов с открытым родничком является нейросонография (НСГ), у более старших детей, можно считать трефинацию черепа, т. е. наложение поисковых фрезевых отверстий. Краниография относится к неинвазивным методам исследования и применяется у детей в первую очередь. Обычно достаточно краниографии в двух стандартных проекциях – боковой и прямой (передней или задней). При интерпретации рентгенограмм необходимо обращать внимание на форму и размеры черепа, выраженность дуг его свода и основания, толщину костей, наличие и степень выраженности пальцевых вдавлений и сосудистых отметок, соответствие их возрасту, состояние швов и родничков. Нейросонография (НСГ) – в нейрохирургии нашла разностороннее применение: С диагностической целью его можно применять только у грудных детей. Через открытые роднички полость черепа и мозговая структура могут быть изображены в прямых и боковых проекциях. Через расширенное фрезевое отверстие с помощью этого метода можно быстро проанализировать интракраниальную ситуацию. Данный метод позволяет в ходе внутричерепной операции хорошо контролировать границы между здоровыми и патологически измененными тканями, что повышает радикальность вмешательства. Дает возможность оценить структуры головного мозга в режиме реального времени. Относительно безвреден. Церебральная ангиография является основной уточняющей методикой в медицинских учреждениях, не оснащенных компьютерными или магнитно- резонансными томографами. В ряде случаев после выполнения КТ или МРТ возникают ситуации, когда дополнительно все же необходимо проводить церебральную ангиографию, в частности при обнаружении внутримозгового кровоизлияния в проекции расположения сосудов, для уточнения источника гематомы. Компьютерно-томографическая вентрикулография (КТВГ) только с рентгенопозитивными водорастворимыми контрастными веществами. Эта методика выполняется для уточнения уровня окклюзии, дифференцирования расширенного желудочка от ликворных кист (арахноидальных, эпителиальных) хиазмально-селлярной области, для оценки дренажной системы после оперативного вмешательства и перенесенной тяжелой ЧМТ. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).Это новый метод медицинской визуализации (радиоизотопной диагностики), основанный на применении радиофармпрепаратов (РФП), меченых изотопами – позитронными излучателями. ПЭТ позволяет получать функциональные изображения, отражающие процессы жизнедеятельности головного мозга, включая метаболизм глюкозы и утилизацию кислорода, оценку кровотока и перфузии. Подобно КТ и МРТ, в ПЭТ используется техника томографии, что позволяет получать срезы в различных плоскостях. Метод является необходимым дополнением к традиционным методам лучевой диагностики. В отличие от КТ и МРТ при ПЭТ оцениваются функциональные изменения на уровне клеточного метаболизма. Это очень важно, поскольку часто изменения на функциональном клеточном уровне предшествуют морфологическим изменениям. Поэтому многие заболевания диагностируются при помощи ПЭТ намного раньше, чем при КТ и МРТ. Офтальмоневрология. Исследование функции органа зрения – важная часть неврологической диагностики, так как офтальмоневрологическое исследование дает информацию о деятельности 6 черепно-мозговых нервов. При офтальмоскопии возможно определить реакцию зрачков на свет, состояние глазодвигательной сферы, травматические и патологические изменения глазных яблок, изменения на глазном дне. Кроме того, офтальмологические симптомы, указывающие на повышение внутричерепного давления, важны для диагностики внутричерепных объемных процессов. Сотрясение головного мозга у детей. У детей грудного и раннего возраста сотрясение головного мозга протекает как правило без нарушения сознания и характеризуется появлением вегетативно – сосудистых и соматических симптомов. В момент травмы – резкая бледность кожных покровов (в основном лица), тахикардия, затем вялость, сонливость. Появляются срыгивания при кормлении, рвота, отмечается беспокойство, расстройство сна, диспептические явления. Все эти симптомы купируются через 2 – 3 суток. У детей младшего возраста (дошкольного) сотрясение головного возраста также может протекать без утраты сознания. Наблюдается спонтанный горизонтальный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, изменение мышечного тонуса (чаще гипотония), повышение или понижение сухожильных рефлексов, лабильность пульса, иногда субфебрильная температура. Менингеальные симптомы (в основном симптом Кернига) определяются редко и выражены незначительно. Общее состояние улучшается в течение 4 – 4 суток. Для детей школьного и старшего возраста характерны: кратковременное нарушение сознания (от нескольких секунд до 20 – 30 мин.), головная боль, тошнота, рвота, затруднение концентрации внимания, ретроградная амнезия. Наличие фактора утраты сознания не является обязательным. Выявляются также брадикардия, но чаще тахикардия; головокружение; шум и звон в ушах. При осмотре пострадавшего можно отметить бледность кожи лица, адинамию. Симптом «игры капилляров», повышена потливость, лабильность артериального давления, пульса, субфебрилитет. Выявляется астенический синдром – общая слабость, вялость, недомогание, раздражительность, бессонница, отсутствие аппетита. В неврологическом статусе: положительный симптом Гуревича – Манна (появляется или усиливается головная боль при движении глазных яблок), фотофобия, снижение реакции зрачков на свет. Нередко отмечается горизонтальный нистагм, слабость конвергенции глазных яблок (симптом Седана). Рефлексы конечностей умеренно снижены или оживлены. Возможна быстро проходящая анизорефлексия. Может отмечаться тремор конечностей и стато – кинетические нарушения. Лечение: проводится симптоматическая терапия, назначают по показаниям обезболивающие, противорвотные, седативные и снотворные препараты. При выписке пациентам назначают полупостельный режим в течение 5-7 дней. Ушиб головного мозга легкой степени. У детей грудного и раннего возраста ушибы мозга (как в месте приложения травмирующей силы, так и по типу противоудара) встречаются сравнительно часто вследствие тонкости покрова черепа. Клиническая картина складывается из общемозговых и стволовых симптомов. Потеря сознания кратковременна (несколько секунд, минута), нередко отсутствует. Непосредственно после травмы наблюдается бледность кожных покровов, кратковременное беспокойство, переходящее в вялость, сонливость, более резко, чем при сотрясении мозга выражены диспептические расстройства в виде анорексии, поноса, частых срыгиваний, рвоты. Имеет место диффузное снижение мышечного тонуса с оживлением или снижением сухожильных рефлексов, спонтанных нистагм. Выявляется асимметрия двигательной активности в конечностях. У детей дошкольного и школьного возраста ушибы мозга легкой степени приводят к более отчетливым клиническим проявлениям. У больных наблюдается потеря сознания, головокружение, спонтанный горизонтальный нистагм. Более четко определяются очаговые неврологические симптомы в виде гемисиндрома с центральным параличом VII и XII черепных нервов, изменение мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов, патологическими рефлексами, выявляется асимметрия оптокинетического нистагма. Офтальмоневрологический обследование: отмечаются сосудистые изменения в виде расширения вен или сужений артерий на глазном дне. Давление спинно-мозговой жидкости чаще нормальное, как и ее состав. Примерно в десятой части случаев отмечается субарахноидальное кровоизлияние, которое протекает без выраженных менингиальных симптомов. Компьютерно - томагрофическое обследование: легкие ушибы обнаруживаются в виде очагов пониженной плотности, локализующихся в основном в области коры больших полушарий мозга. В большинстве случаев очаги ушиба соответствуют месту приложения травмирующей силы. При наличии перелома костей свода черепа очаги ушиба могут выявляться как на стороне перелома, так и на противоположной стороне – по типу противоудара. Наиболее часто очаги локализуются в теменных и лобных долях. Изменения со стороны ликворной системы – избыточные скопления жидкости в межполушарной и боковой щелях, а также в субарахноидальных пространствах передней черепной ямки, области полюсов лобных долей. В динамике выявляемые очаговые изменения в мозговом веществе регрессируют в течение 2-х недель. Ушиб головного мозга средней степени. У детей раннего возраста первичная утрата сознания бывает также, как при легком ушибе, редко и кратковременна (несколько секунд, минут). Общемозговые признаки отчетливо выражены и проявляются многократной рвотой, общей вялостью, адинамичностью. Стволовые симптомы выражаются спонтанным горизонтальным нистагмом, снижением корнеальных рефлексов, нарушением конвергенции, ограничением взора вверх, переходящей анизокорией. Также наблюдается асимметрия двигательной активности, сухожильных рефлексов, реже парезы, фокальные судороги. Офтальмологическое исследование обнаруживает расширение вен сетчатки. Отоневрологическое исследование устанавливает гиперрефлексию вестибулярной реакции с преобладанием в сторону поражения, нарушения оптонистагма, признаки продольной трещины пирамидной височной кости. Люмбальная пункция: у больных обнаруживается субарахноидальное кровоизлияние с наличием менингеальных симптомов и повышение температуры тела в течение 3-5 суток. Ликворное давление обычно остается нормальным, редко повышено до 180-220 мм вод. ст. В дошкольном и школьном возрасте утрата сознания наблюдается часто и более длительно - до 1 часа. Клиническая картина всегда достаточно четко и последовательно развивается. Отмечается головная боль, головокружение, повторная рвота. Выявляются отчетливые очаговые симптомы поражения больших полушарий – пирамидный гемисиндром с изменением мышечного тонуса, легким ограничением движений, центральным парезом VII- XII черепных нервов. Ярче и более стойко проявляются стволовые симптомы – спонтанный горизонтальный нистагм, снижение роговичных рефлексов, нарушение конвергенции, переходящая анизокория, снижение реакции зрачков на свет, ограничение взора вверх. Отоневрологическое исследование: отмечается гиперрефлексия калорического нистагма с преобладанием его в сторону поражения, ослабление оптонистагма. Офтальмологическое обследование: наблюдаются признаки повышения внутричерепного давления – вплоть до развития застойных сосков зрительных нервов. При повреждении передней черепной ямки выявляется гипоосмия. Почти в половине наблюдений ушибы мозга средней степени тяжести у детей дошкольного и особенно школьного возраста сопровождаются субарахноидальным кровоизлиянием и менингеальными симптомами. Давление спинномозговой жидкости повышено – до 220-250 мм вод.ст. При ушибах средней степени тяжести, в отличие от ушибов легкой степени, изложенная клиническая картина сохраняется в течение 3-х недель. Компьютерно-томографическое исследование: наблюдаются очаги пониженной плотности с гипертенсивными участками как в области приложения травмирующей силы, так и на противоположной стороне. Очаги ушиба распространяются с коры на белое вещество мозга, границы их нечеткие. Чаще ушибы выявляются в конвекситальных отделах полушарий мозга, иногда сочетаются с базальным поражением полушарий, особенно в случаях перехода линии перелома кости на основание черепа. Четче отмечаются общие изменения – отек мозга, сужение желудочков, изменения формы и ширины охватывающей цистерны в верхнем ее отделе. Последнее свидетельствует о дислокации головного мозга. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Клинические особенности определяются формированием в момент травмы, по механизму удара или противоудара, очагов деструкции, паренхиматозного кровоизлияния, с преимущественной локализацией в лобно-височно-полюсно-базальных, реже конвекситальных отделах больших полушарий мозга. Преобладают множественные крупноочаговые, главным образом двусторонние повреждения коры, прилежащих отдельно белого вещества. Реже зона повреждения включает в себя область внутренней капсулы, подкорковых ганглиев (корковый-подкорковый уровень поражения). Клиническая симптоматика: наблюдается потеря сознания после травмы – от нескольких часов до нескольких суток; при осложненном течении ЧМТ (длительная гипоксия) – до нескольких недель. Наблюдается тахикардия, реже брадикардия, колебания артериального давления. Также отмечаются нарушения двигательные—пирамидный, экстрапирамидный синдром. Обнаруживаются зрительные расстройства – полная гемианопсия в сочетании с гемипарезом. У пострадавших в коматозном состоянии, развившимся с момента травмы или позднее при углублении тяжести состояния выявляются дислокационно-стволовые симптомы преимущественно тенториального уровня – плавающие движения глазных яблок, ограничения взора вверх, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси в сочетании. Люмбальная пункция: часто обнаруживается массивное субарахноидальное кровоизлияние, давление ликвора превышает нормальные показатели. На глазном дне преобладают изменения, характерные для ангиопатии или ретинопатии (сужение, патологическая извитость артерий, расширение вен и их отек отек). Компьютерная томография: наиболее часто выявляются в виде зоны неоднородного повышения плотности в переделах одной-двух долей больших полушарий, иногда в мозжечке. Субарахноидальное кровоизлияние. (САК) Субарахноидальное кровоизлияние (САК)-разрыв кровеносных сосудов с поступлением крови в ликворные пространства под паутинной оболочкой головного мозга. У детей младших возрастных групп САК обычно сочетается с переломами костей черепа и ушибами головного мозга. Для более старших детей характерно сочетание САК с очагами ушибов мозга и возникновение типичной клинической картины. Она включает в себя менингеальный синдром, в большей или меньшей мере сочетающийся с общемозговыми и очаговыми симптомами, а также вегетативными расстройствами. Дети жалуются на сильные головные боли, отмечается периодическое двигательное беспокойство с дезориентацией, повторные рвоты. Возможны генерализованные, редко фокальные, судорожные припадки. Обычно сразу после ЧМТ появляются и нарастают светобоязнь, затруднение движений глазных яблок, резь и неприятные ощущения в них, гиперестезия, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, возможны патологические рефлексы. Менингеальные симптомы обычно нарастают в течение нескольких суток после травмы, появляется гипертермия. Последняя длится 7-14 дней и является следствием раздражение терморегуляционного центра кровью и продуктами ее распада. Люмбальная пункция: проводить ее следует только после исключения внутричерепной гематомы и признаков выраженного отека головного мозга. Признаком САК является окрашенная кровью ЦСЖ, которая вытекает обычно под повышенным давлением. Об интенсивности геморрагии судят по количеству эритроцитов в ЦСЖ. Различают 3 степени САК: легкое (не более 10000 эритроцитов в 1 мкл. ЦСЖ), средней степени ( от 10000 до 100000 эритроцитов в 1 мкл. ЦСЖ) тяжелое САК (более 100000 эритроцитов в 1 мкл. ЦСЖ). При продолжающейся геморрагии в осадке ЦСЖ обнаруживаются свежие и измененные эритроциты. Лечебные мероприятия. Основная цель лечебных мероприятий при САК – остановка кровотечения, санация ЦСЖ и профилактика осложнений. Детям с диагностированным САК назначают строгий постельный режим, длительность которого зависит от состояния ребенка (в среднем около 10-14 дней). Один из основных путей интенсивной санации ЦСЖ – это повторные люмбальные пункции с выведением измененного ликвора, что обеспечивает санацию через 7-10 суток (естественная санация наступает спустя 2-3 нед.). При значительных САК спинно-мозговые пункции повторяют через каждые два дня (до санации ликвора), при этом ликворное давление стараются не снижать ниже нормы. После повторных люмбальных пункций формируются микроперфорации оболочек мозга, через которые осуществляется дренаж ЦСЖ с продуктами распада, что способствует более ранней ее санации и снижению ВЧД. По мере очищения ЦСЖ регрессируют клинические симптомы. Обычно улучшение наступает на 3-5 день с последующей нормализацией состояния в течение 2-3 недель (при благоприятном течении). Лечение ушибов легкой и средней степени тяжести. Основное значение это психо- эмоциональный покой. В течение 4- 5 дней детям показан постельный режим. Медикаментозное лечение минимальное: рекомендуется десенсибилизирующая терапия (димедрол) в течение 4 – 5 дней; фенобарбитал в половине возрастной дозы. Первые 2 – 3 дня от момента травмы назначается лазикс из расчета 1 мг/кг, 1-2 раза в сутки. Назначаются также сосудорасширяющие препараты: (ксантинола никотинат или кавинтон) в соответствующих возрастных дозах. В общей сложности лечение длится 30 дней. Лечение ушибов тяжелой степени тяжести. Догоспитальный этап. Проводят инфузионную терапию: стартовый раствор -6% -или 10% гидрооксиэтилкрахмал (ГЭК) - (Инфукол, HESS, Рефотан). Скорость введения – 60 -120 капель в 1 минуту под контролем АД и ЧСС (необходимо поддерживать верхнюю границу возрастной нормы). При развитии или нарастании гемодинамической нестабильности со снижением АД на фоне проводимой инфузионной терапии параллельно применяют адреномиметики (дофамин 4% 3-5 мкг/кг в минуту, при необходимости дозу увеличивают до 10мкг/кг и более в 1 минуту; а при неэффективности – в комбинации – адреналин или мезатон в возрастной дозе. При развитии и нарастании дислокационной симптоматики применяют гиперосмолярные растворы. Используют 3% раствор NaCl в декстране в дозе 0,1 -1,0 г/кг/час или 15% раствор Маннитола в начальной дозе 1г/кг в течение 20 минут. Госпитальный этап. Искусственная вентиляция лёгких: при РаО2 < 70 мм рт. ст., РаСО2 > 40 мм рт. ст. Положение больного в постели должно обеспечивать оптимальные условия для оттока венозной крови из полости черепа (приподнимают головной конец на 30 градусов) избегают перегиба яремных вен. Для инфузии остаются физиологический раствор хлорида натрия, гидроксиэтилкрахмал. При снижении содержания в крови уровня гемоглобина менее чем 100 г/л показано переливание эритроцитарной массы. Также показано введение ингибиторов протеолиза (контрикал, гордокс или транексаминовая кислота «трансамин») в возрастных дозировках. Полезно введение аскорбиновой кислоты, этамзилата натрия. Психомоторное возбуждение, судороги должны быть купированы в стационаре после решения всех диагностических проблем. Для этой цели может быть использована постоянная внутривенная инфузия тиопентала натрия в дозе 1-2 мг на 1 кг массы тела, оксибутират натрия в дозе 20-50 мг на 1 кг массы тела на 2-3 часа. Церебропротекция – профилактика повышения температуры тела. Если есть тенденция к гипертермии на этом лечебном фоне, в плановом порядке вводятся нейролептики – пипольфен, эглонил, пирроксан или дроперидол в возрастных дозах. При повышении температуры тела выше 380с внутривенно капельно вводится парацетамол из расчета 10-15 мг/кг массы тела за 15 мин. В течение суток можно вводить 3 – 4 раза. Профилактика инфекционных осложнений с помощью антибиотиков проникающих через гематоэнцефалический барьер и воздействующие как на грамотрицательные, так и грамположительные бактерии целесообразна. Этому критерию лучше соответствуют цефалоспорины 3-4 поколения в возрастных дозах. Источники литературы. В. А. Бычков; П. И. Манжос «Черепно-мозговая травма у детей». Ю. Ф. Исаков. Детская хирургия. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЛЁГКАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА. 2015 год. |