2 группа вопросов (2). Что может длительно поддерживать хронический гнойный процесс в плевральной полости

• Название: Что может длительно поддерживать хронический гнойный процесс в плевральной полости
• Дата: 13.09.2022
• Размер: 166.77 Kb.
• Имя файла: 2 группа вопросов (2).docx
• Тип: Документы; #675121

Монгуш Валерия 1976

1. ЧТО МОЖЕТ ДЛИТЕЛЬНО ПОДДЕРЖИВАТЬ ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ ПРОЦЕСС В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ?

Длительный гнойно-воспалительный процесс, наличие бронхо-плеврального свища

2. ЧТО НАЗЫВАЮТ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ?

Клинический термин "хроническая эмпиема плевры" обозначает - гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, характеризующийся длительным течением с периодическими обострениями. Возникновение хронической эмпиемы отмечается у 4-20% больных острыми эмпиемами плевры.

3. КАКИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРЕТЕРПЕВАЮТ ПАРИЕТАЛЬНЫЕ И ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ЛИСТКИ ПЛЕВРЫ ПРИ РАЗВИТИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ?

Первая стадия, продолжительностью до 5 месяцев от начала острой эмпиемы плевры, характеризуется затиханием воспалительного процесса в плевре и постепенным утолщением плевральных листков за счет развивающейся грануляционной ткани в плевре и фибринозных напластованиях. Вокруг остаточной полости формируются массивные внутриплевральные шварты, отграничивающие гнойный очаг. Емкость гнойной полости, как правило, 100-300 мл, и лишь в редких случаях встречается субтотальная эмпиема плевры. Плевральные шварты представляют собой зрелую, обильно инфильтрированную гистиолимфоцитарными клетками соединительную ткань. Постепенно происходит дальнейшее созревание и фиброзирование соединительной ткани. При прогрессировании гнойного процесса могут образовываться новые наложения фибрина и формируется слой более молодой грануляционной соединительной ткани. Деструктивный процесс распространяется в более глубокие слои плевры, окружающие ткани и органы; ребра деформируются; межреберные промежутки суживаются. От париетальной плевры отходят фиброзные тяжи за пределы внутригрудной фасции и в межреберные промежутки, вызывая сдавление и облитерацию кровеносных сосудов, ишемию с постепенным прогрессирующим фиброзом внутреннего слоя мышц. Местами образуются сращения между плевральными поверхностями, ведущие к формированию многокамерной эмпиемы.

Вторая стадия хронической эмпиемы охватывает период от 5 месяцев до 1 года, проявляется признаками хронической интоксикации с более редкими, чем в первом периоде, обострениями гнойного процесса. Патоморфологические изменения более выражены: толщина фиброзных шварт на париетальной плевре достигает 3-4 см и более, на висцеральной плевре фиброзные наложения уплотняются, межреберные мышцы сморщиваются и замещаются соединительной тканью, межреберные промежутки суживаются, диафрагма уплощается из-за массивного отшвартования, объем плевральной полости также уменьшается, легкое теряет возможность дыхательных движений. Но эти изменения могут быть еще обратимы.

Третья стадия хронической эмпиемы (после 1 года) характеризуется более тяжелыми местными и общими изменениями. В фиброзно измененных тканях плевры и грудной стенки появляются отложения известковых солей в виде отдельных вкраплений, а иногда сплошных слоев. Межуточная ткань легкого и бронхи могут изменяться на значительном протяжении. Инфекция полости эмпиемы дает интоксикацию с развитием в отдельных случаях амилоидоза паренхиматозных органов.

4. ПОЧЕМУ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ ЛЕГКОЕ НЕ РАСПРАВЛЯЕТСЯ ПОСЛЕ ПУНКЦИИ И ДРЕНИРОВАНИИ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ? ЧТО ОЗНАЧАЕТ ТЕРМИН «КОРА» ЛЕГКОГО?

В результате фиброзных наложений на плевральных поверхностях, изменений ребер и межреберных промежутков, а также фиксации легкого в спавшемся состоянии, дыхательные движения грудной клетки на больной стороне ограничиваются, а затем прекращаются.

5. КАКИЕ ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ ВАМ ИЗВЕСТНЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ?

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях – плевральная пункция.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

• 
  плеврэктомия с декортикацией легкого;
  
• 
  санация плевральной полости;
  
• 
  предварительная интубация противоположного главного бронха при тотальном или субтотальном одностороннем поражении.
  

Показания к операции:

• 
  ранняя ТС от момента установления диагноза, что снижает риск развития инфекционных осложнений, генерализации процесса, вовлечение окружающих структур в гнойный процесс (уровень доказательства – III, сила рекомендации – В) [2];
  
• 
  ТТ для более глубокого исследования полости, декортикации и радикальном устранении очага с последующей санацией плевральной полости при наличии:
  

• 
  − запущенного процесса или спаек и грубых деформирующих изменений в грудной клетке;
  
• 
  − свищевых ходов.
  

6. ОПИШИТЕ КОРОТКО ТЕХНИКУ ОПЕРАЦИИ ПЛЕВРЭКТОМИИ С ДЕКОРТИКАЦИЕЙ ЛЕГКОГО ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ.

Плеврэктомия с декортикацией легкого – удаление париетальной и висцеральной плевры, образующих осумкованную гнойную полость. Плеврэктомия с декортикацией легкого показана при хроническом течении эмпиемы плевры, в т. ч. вызванной туберкулезным процессом. Боковым доступом производится рассечение тканей и резекция V-VI ребра. Плевральный мешок отслаивается и тупым путем и отделяется от легкого, затем вместе с содержимым удаляется из грудной полости. Для лучшего расправления легкого выполняется декортикация – удаление фиброзных напластований. Грудная полость дренируется двумя дренажами.

7. НАЗОВИТЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПЛЕВРЭКТОМИИ С ДЕКОРТИКАЦИЕЙ ЛЕГКОГО.

Декортикация является весьма травматичной операцией, она связана с большой кровопотерей и может привести к тяжелому шоковому состоянию. При распространенном повреждении или при глубоком проникновении в легочную ткань может наступить длительное выхождение воздуха из поврежденной части легкого. В этом случае легкое не расправляется, остаточная плевральная полость может инфицироваться, вновь развивается эмпиема плевры, образуются новые шварты.

8. ПОЧЕМУ ЛЕСТНИЧНАЯ ТОРАКОПЛАСТИКА ПО ЛИНБЕРГУ НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ В КЛИНИКЕ?

В настоящее время практически не применяется из-за недостаточной эффективности, так как при этом не иссекаются париетальная и висцеӯральная шварты и после операции, как правило, сохраняется щелевидная гнойная полость.

9. ЧТО ТАКОЕ ПНЕВМОГЕМОТОРАКС?

Пневмоторакс, гемоторакс – это патологические состояния, связанные со скоплением воздуха, газов или крови в плевральной области. Проявляются они в результате разрыва сосудов, кровоизлияний и других процессов, выступающих результатом травмирования грудной клетки либо как сопутствующее осложнение при лечении других заболеваний или процедур (операция, плевральная пункция, катеризация центральной вены).

10. ОПИШИТЕ ПОРЯДОК ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПНЕВМОГЕМОТОРАКСЕ.

Первая помощь может заключаться в ПХО раны, подаче увлажненного кислорода, при необходимости - наложении герметизирующей повязки, введении обезболивающих, и сердечно-сосудистых средств.

 Современная тактика в отношении гемопневмоторакса предусматривает быстрое удаление крови и газа из полости плевры и достижение расправления легкого. С этой целью прибегают к проведению дренирования плевральной полости с активной аспирацией содержимого через дренаж с помощью электроотсоса. Для растворения кровяных сгустков и фибрина в полость плевры могут вводиться ферментные препараты.