ЗАГАЛЬНА НЕВРОЛОГIЯ 6 Чутливі та змішані черепно-мозкові нерви. Чутливі та змішані черепномозкові нерви система трійчастого нерва nervus
 Скачать 0.66 Mb.
|
|
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Чутливі та змішані черепно-мозкові нерви : система трійчастого нерва ( nervus trigeminus) , синдроми ураження. Методика дослідження трійчастого нерва. НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ для самостійної роботи студентів медичного та стоматологічного факультетів, лікарів-інтернів неврологів Львів 2019 Навчально-методичні рекомендації до самостійної роботи з неврології складені відповідно до навчальної програми д.м.н. професором Негрич Т.І., к.м.н. доцентом Г.М. Король, к.м.н. доцентом Н.В. Малярською/ Навчально-методичні рекомендації для позааудиторної самостійної роботи студентів з вивчення топічної діагностики патології нервової системи за темою: «Чутливі та змішані черепно-мозкові нерви : система трійчастого нерва ( nervus trigeminus) , синдроми ураження. Методика дослідження трійчастого нерва» підготовлений для студентів медичного, стоматологічного факультетів відповідно до Стандарту вищої освіти другого (магістерського) рівня, галузі знань 22 «Охорона здоров’я». У запропонованому посібнику викладений матеріал згідно з навчальною програмою дисциплін «Неврологія» і « Неврологія в т.ч. нейростоматологія» підготовки фахівців з спеціальностей 222 «Медицина» і 221 «Стоматологія». Навчальний посібник також рекомендований для лікарів-інтернів. Відповідальний за випуск: завідувач кафедри неврології ЛНМУ імені Данила Галицького д.м.н., професор Негрич Т.І. Затверджено і рекомендовано на засіданні профільної методичної комісії з терапевтичних дисциплін Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (Протокол № 1 від 12.09.2019 р.) І. Вступ Навчально-методичні рекомендації для позааудиторної самостійної роботи студентів адаптовані до нових навчальних програм з неврології підготовки фахівців другого (магістерського) рівня вищої освіти. Удосконалення вищої медичної освіти вимагає активізації пізнавальної діяльності студентів у позааудиторній підготовці. Основним завданням вивчення дисциплін «Неврологія» та «Неврологія в т.ч. нейростоматологія» є обсяг знань, з урахуванням міждисциплінарних зв’язків, які повинні опанувати студенти ІV курсу відповідно до вимог освітньо-кваліфікаційної характеристики майбутнього фахівця: вдосконалити знання про анатомо-функціональні особливості та основні синдроми ураження сенсорної системи і чутливих черепно-мозкових нервів; оволодіти методикою дослідження неврологічного статусу, в тому числі системи трійчастого нерва; навчитися самостійно обстежувати хворих патологією трійчастого нерва, встановлювати топічний діагноз зі складанням протоколу обстеження на письмовому та електронному носіях. Самостійна підготовка і самостійна робота на практичних заняттях студентів, у підсумку - це засвоєння студентами теоретичного матеріалу з топічної діагностики і практичних навиків з обстеження неврологічного статусу. З порушенням чутливості та болем в ділянці обличчя, зубо-лицевої і щелепної систем доводиться часто зустрічатися не тільки неврологам, а й лікарям інших спеціальностей (окулістам, стоматологам, терапевтам, отоларингологам, педіатрам, ендокринологам, онкологам, інфекціоністам, гематологам, дерматологам тощо). Тому кожному лікареві треба знати симптоми ураження чутливого та рухового аналізаторів трійчастого нерва та уміти своєчасно їх виявляти. Успіхи засвоєння програмного матеріалу багатозначно залежать від домашньої підготовки студентів до практичних занять. Запропоновані практичні рекомендації до самостійної роботи викладені доступно, систематизовано і дають цінні рекомендації студентам у вивченні неврології. Ці навчально-методичні рекомендації призначені для допомоги студентам у самостійній роботі вивчення теоретичного матеріалу з топічної діагностики і практичних навиків обстеження неврологічного статусу. Вони не замінюють підручників та атласів, а, в додаток до них, сприяють кращому засвоєнню матеріалу. У рекомендаціях враховані вимоги нової програми з неврології відповідно до другого (магістерського) рівня вищої освіти та підготовці до об’єктивного структурованого практичного ( клінічного) іспиту – ОСП(К)І. І. Анатомія і фізіологія системи трійчастого нерва Функції: загальної чутливості і рухова. У процесі еволюції сприймаючий апарат надзвичайно ускладнюється, трансформується у складні аферентні системи, що надає можливості організму у більшій мірі точного аналізу і синтезу різноманітної інформації, яка поступає як із зовнішнього, так із внутрішнього середовища. Посередниками поміж зовнішнім середовищемі нервовою системою стали рецепторніутворення.Найбільш універсальними є больові рецептори, які подразнюються механічними, температурними та хімічними агентами. Аналізуюча система трійчастого нерва розвинулася з першої зябрової дуги. Трійчастий нерв став самим великим черепно-мозговим нервом, в його склад входять як сенсорні волокна від обличчя, задньої поверхні вуха, шкіри голови, очниці, верхньої і нижньої щелеп, зубів, носової і ротової порожнин, так і рухові волокна для жувальних м’язів. Найбільш ранньою і помітною для хворого ознакою ураження трійчастого нерва є виникнення інтенсивного болю в ділянці обличчя, до якого можуть приєднатися розлади чутливості, вегетативні розлади та порушення функції жувальних м’язів. Велика кількість паратригемінальних синдромів також виникає при захворюваннях лицевого черепа і м’яких тканин обличчя. ІІ. Мета та завдання доаудиторної самостійної роботи студента. 2.1. Метою заняття є вдосконалення знань про особливості будови та функціонування трійчастого аналізатора, про точки входу та виходу із черепа його гілок, провідні шляхи як поверхневої, так і глибокої чутливості, також рухові шляхи; принципи соматотопічної проекції ядер у стовбурі мозку, зоровому горбі та кірковому аналізаторі. Студент також повинен оволодіти практичними навичками дослідження неврологічного статусу хворого, зокрема трійчастого аналізатора. 2.2. Основними завданнями є вдосконалення знання про анатомо-функціональні особливості трійчастого нерва та основні синдроми при ураженні системи трійчастого нерва. Оволодіти методикою дослідження больової, тактильної, температурної та глибокої чутливості в ділянці обличчя. Аналізувати виявлені у хворих чутливі розлади, виділяти та співставляти їхні види і типи, визначати рівень їх ураження і також рухові порушення з боку жувальних м’язів. При обстеженні вміти виділяти клінічні варіанти чутливих і рухових розладів при ураженні системи трійчастого нерва та проводити диференційну діагностику больових синдромів. Навчитися самостійно обстежувати хворих із неврологічною та нейростоматологічною патологією з встановленням топічного діагнозу. 2.3. Спеціальні компетентності та результати навчання. 1 Компетентність Здатність оцінювати дані функціональної анатомії та клінічної фізіології системи трійчастого нерва. Знання Знати: Анатомічну будову та чутливу і рухову функції трійчастого нерва; чутливі шляхи та рухові шляхи трійчастого нерва; проекції ядер у стовбурі мозку;особливості кіркової локалізації. Уміння Вміти інтерпретувати дані функціональної анатомії та клінічної фізіології системи трійчастого нерва. Комунікація Використовувати стандартні підходи до оцінки функції трійчастого нерва. Автономія та відповідальність Розуміння важливості ретельного і правильного вивчення анатомії і функції системи трійчастого нерва у майбутній професійній діяльності. 2 Компетентність За стандартними методиками виділити провідні чутливі та рухові симптоми і синдроми ураження трійчастого нерва. Знання Знати основні симтоми і синдроми ураження різних гілок трійчастого нерва. Уміння Вміти досліджувати больову, тактильну, температурну та глибоку чутливість в ділянці обличчя; пальпацію точок виходу гілок трійчастого нерва та рухову функцію жувальних м’язів. Комунікація Дотримуватися методики проведення неврологічного обстеження, відповідних етичних і юридичних норм. Автономія та відповідальність Відчуття відповідальності за правильність, чіткість і своєчасність діагностики. 3 Компетентність Шляхом логічного аналізу та обгрунтування встановити топічний діагноз ураження системи трійчастого нерва. Знання Знати провідні симптоми і синдроми ураження різних рівнів трійчастого нерва: чутливі, рухові синдроми. Уміння Вміти досліджувати неврологічний статус пацієнта , провести диференційну діагностику рівнів ураження трійчастого нерва та больових синдромів. Комунікація Додержуватися правил медичної деонтології, гуманного ставлення до хворого. Автономія та відповідальність Відповідальність за проведення клінічних,діагностичних завдань та правильність встановлення топічного діагнозу. 4 Компетентність Ведення медичної документації. Знання Знати правила та стандарти ведення медичної документації, зокрема заповнення протоколу обстеження неврологічного статусу ( на паперовому і електронному носіях). Уміння Вміти заповнювати і вести медичну документацію щодо пацієнта використовуючи стандартну технологію, на підставі нормативних документів. Комунікація Використовувати стандартні підходи до ведення медичної документації. Встановлювати міжособистісні зв’язки для ефективного ведення медичної документації. Автономія та відповідальність Нести відповідальність за правильність ведення медичної документації. Відповідати за якісне виконання заповнення і ведення медичної документації. ІІІ. Структурно-логічна схема заняття (розширена) V пара черепно-мозкових нервів – трійчастий нерв ( n. trigeminus ) Чутлива порція Локалізація нейронів I нейрон Клітини першого нейрона розташовані в трійчастому вузлі (Гасеровому вузлі, ganglion trigeminale), який лежить у заглибленні на передній поверхні піраміди скроневої кістки. Трійчастий вузол відповідає спинномозковому вузлу і складається із псевдо- уніполярних гангліозних клітин. II нейрон В ядрі nucleus tractus spinalis n. trigemini (аналог заднього рогу) ІІ нейрон больової і температурної чутливості - це стовпчик клітин, які йдуть від моста через весь стовбур мозку до II шийного сегмента спинного мозку. У верхньому чутливому ядрі нерва (аналог другого нейрона глибокої чутливості) - nucleus tractus terminalis n. trigemini, розташованому в покришці середнього відділу варолієвого моста на- зовні від рухового ядра трійчастого нерва закінчуються волокна м’язово-суглобової і тактильної чутливості. Третє ядро середньомозкового тракту трійчастого нерва або мезенцефальне ядро nucleus mesencephalicus n. trigemini, розміщене у верхній частині моста і средньому мозку. Функціональний характер цього ядра ще чітко не з’ясований. Однак встановлено, що середньомозкове ядро отримує пропріоцептивну інформацію від м’язів , які іннервуються лицевим, очним і трійчастим нервами. Це єдине первинне сенсорне ядро (еквівалент ганглія заднього корінця) в центральній нервовій системі. Середньомозкове і рухові ядра забезпечують двохнейронну рефлекторну дугу для щелепового рефлексу. Отже, у схемі шляху чутливості трійчастого нерва немає принципової різниці від провідних шляхів чутливості тулуба і кінцівок, тобто також є трьохнейронна будова. Перший нейрон - біполярні клітини Гасерового вузла. Другий нейрон - чутливі ядра трійчастого нерва. Третій нейрон міститься в зоровому горбі. Волокна третіх нейронів усіх видів чутливості прямують до задньої центральної закрутки лише через задню третину заднього стегна внутрішньої капсули і променевий вінець. III нейрон Вентролатеральне ядро зорового горба. Волокна третього нейрона проходять через задню третину заднього стегна внутрішньої капсули і закінчуються в нижніх відділах задньої центральної закрутки (тім’яна частка). Рухова порція (radix motoria n. trigemini ) Рухове ядро трійчастого нерва розташоване у покришці моста ( n. motorius n. trigemini). Місце входу та виходу нерва із черепа І (n. ophthalmicus) Перша гілка виходить через верхню очну щілину (fissura orbitalis superior). II (n. maxilaris) Друга гілка покидає порожнину черепа через круглий отвір (foramen rotundum). III (n. mandibularis та radix motoria) Третя гілка виходить із порожнини черепа через овальний отвір (foramen ovale) та підборідний отвір (foramen mentale). Гілки нерва і ділянки їхньої іннервації І (n. ophthalmicus) Перша гілка - очний нерв дає початок волокнам чотирьох нервів: 1) тенторіальному (п.tentorium), 2) лобовому(n. frontalis), 3) сльозовому (п.lacrimalis) , 4) носовійковому (n. nasociliaris). Тенторіальний нерв проводить імпульси від рецепторів твердої мозкової оболонки кавернозного синуса, крила клиноподібної кістки, передньої черепної ямки, гребеня піраміди скроневої кістки, намету мозочка, заднього серпа головного мозку, дуральних венозних синусів. Лобовий нерв проводить імпульси від рецепторів шкіри волосистої частини голови до коронарного шва, шкіри лоба, лобових пазух, медіальної частини верхньої повіки, кореня носа, спинки носа. Сльозовий нерв проводить імпульси від рецепторів шкіри зовнішнього кута ока і верхньої повіки, кон’юнктиви, сльозової залози. Сльозовий нерв разом з постгангліонарними парасимпатичними волокнами забезпечує рефлекторне сльозо- виділення. Носовійковий нерв проводить імпульси від кон’юнктиви, рогівки, сльозового мішка, слизової оболонки носа, латеральної поверхні носа, шкіри кінчика носа, лобової і основної пазух, задніх комірок решітчастої кістки. II (n. maxillaris) Друга гілка - верхньощелепний нерв (n. maxillaris) утворює волокна наступних нервів:1) оболонкового (n.meningeus), 2) виличного (n.zygomaticus), 3) крилопіднебінного (n. sphenopalatini), 4) підочноямкового (інфраорбітального) (n.infraorbitalis), 5) верхніх ясенних (альвеолярних) (nn. alveolaris superiores). Оболонковий нерв відходить від верхньощепного нерва у середній черепній ямці та іннервує тверду мозкову оболонку в цій ямці. Виличнийнерв проводить імпульси від рецепторів шкіри скроневої та виличної ділянок. Крилопіднебінні нерви, частина волокон яких бере участь в утворенні крилопіднебінного вузла, отримують імпульси від рецепторів слизової оболонки задніх решітчастих комірок і основної пазухи, порожнини носа, шкіри носа, склепіння глотки, м’якого і твердого піднебіння, мигдалин. Підочноямковий нерв проводить імпульси від рецепторів шкіри і слизової оболонки нижньої повіки, шкіри підорбітальної ділянки,перегородки носа, крила носа і верхньої губи, а також від слизової оболонки верхніх ясен і губи. Серед верхніх ясенних нервів розрізняють: 1) верхні задні альвеолярні гілки, які безпосередньо відходять від верхньощелепного нерва до його виходу з очниці. Вони проводять імпульси від слизових оболонок верхньощелепної пазухи, щоки верхніх ясен і молярів та премолярів верхньої щелепи; 2) верхню середню альвеолярну гілку, яка відходить від інфраорбітального нерва зразу ж за інфраорбітальним отвором. Гілка несе імпульси від рецепторів зовнішньої стінки гайморової порожнини; 3) верхні передні альвеолярні нерви, вони також відходять від підочноямкового нерва безпосередньо за інфраорбітальним отвором. Вони проводять імпульси від рецепторів , розміщених в передній стінці та дні верхньощелепової порожнини. В її стінці розміщене верхнє зубне сплетення (plexus dentalis superior), яке сформоване всіма верхніми альвеолярні нервами. Сплетення отримує імпульси від рецепторів всіх верхніх зубів і верхніх ясен, слизової оболонки, а також кісткової стінки гайморової пазухи. III(n. mandibularis) Третя гілка - нижньощелепний нерв (n. mandibularis) - включає чутливу порцію волокон - оболонкового (n.meningeus) і нижнього альвеолярнього (n. alveoiaris inferior) нервів. Оболонковий нерв відходить від нижньощепного нерва та іннервує тверду мозкову оболонку і бере участь у іннервації слизової оболонки соскоподібних повітроносних клітин. Нижній альвеолярний нерв проводить імпульси від рецепторів шкіри обличчя привушної ділянки, скроні, вігнутої поверхні вушної раковини, зовнішнього слухового проходу ( n. auriculo-temporalis), шкіри щоки, головним чином кута рота ( n. buccalis), нижньої губи, підборіддя (n. mentalis). Крім того, нижній альвеолярнийнерв проводить імпульси від рецепторів слизових оболонок: щоки і частини нижніх ясен з вестибулярної сторони від другого нижнього пре- моляра до другого моляра (n. buccalis), решти частини нижніх ясен з вестибулярного боку і слизової оболонки нижньої губи (n. mentalis); слизової заднього відділу і дна порожнини рота, а також двох передніх третин язика (n.lingualis). Гілки нижнього альвеолярного нерва (n. alveoiaris inferior), проводять імпульси від рецепторів нижніх ясен, зубів і стінок альвеол утворюють в нижнєщелепному каналі нижнє зубне сплетення. III(radix motoria n. trigemini ) Рухова порція нерва, яка складається з аксонів нервових клітин, розташованих у ділянці моста рухового ядра трійчастого нерва ( n. motorius n. trigemini), іннервує жувальні м’язи (жувальний - m. masseter, скроневий - m. temporalis, латеральний та медіальний крилоподібні м’язи - m. pterigoideus lateralis et medialis) та рухи щелепою. 1. Латеральний крилоподібний м’яз у поєднанні з іншими м’язами висовує щелепу. Індивідуально цей м’яз викликає бокові рухи щелепами. 2. Медіальний крилоподібний м’яз разом з іншими м’язами, піднімає щелепу і допомагає латеральному м’язу висовувати щелепу. 3. Скроневий м’яз – піднімає щелепу і відводить її назад. 4. Жувальний м’яз піднімає і дещо висовує щелепу. Рухова порція трійчастого нерва також забезпечує іннервацію м’язів дна порожнини рота ( щелепово - під’язиковий м’яз, який піднімає дно рота і язик і середнє черевце двохчеревцевого мязу - IV Методика дослідження функції трійчастого нерва. Вид чутливості Методика дослідження Симптоми порушення чутливості Больова Досліджується вістрям голки або кінчиком іншого загостреного предмету. Дотик голки дослід- жуваний повинен зразу реєструвати словами «гостро», або «тупо». Відсутність відчуття болю – больова анестезія (анальгезія); слабке відчуття – больова гіпестезія, або підвищення чутливості до болю – гіперестезія. Тактильна, або відчуття дотику Досліджують за допомогою ватки або пензлика, реєструється словами – так «відчуваю» або «не відчуваю». Пацієнт невідчуває дотику на певній ділянці обличчя – тактильна анестезія , або знижене відчуття – гіпестезія. Температурна Для дослідження використо- вують дві пробірки, в одну із них наливають холодну (25 С), у другу – теплу воду (32 - 40 С). Втрата відчуття тепла і холоду – температурна анестезія, або гіпестезія- знижене відчуття. Стан больової, тактильної, температурної чутливості на шкірі та слизових обличчя досліджують окремо кожної гілки і порівнюють з протилежною половиною. У даному випадку досліджують чутливість на горизонтальному рівні, орієнтирами трьох гілок є: розріз очей і лінії рота ! Концентричні вертикальні зміни чутливості розташовуються на обличчі ( зони Зельдера), які виникають при ураженні довгого ядра спинномозкового тракту(nucleus tractus spinalis) ! Також пальпацією можна визначити болючість у точках виходу гілок трійчастого нерва із кісткових каналів на поверхні обличчя (для І гілки - foramen supraorbitale, для II - foramen infraorbitale, для III - foramen mentale). піднімає і стабілізує під’язикову кістку Крім того, рухові волокна іннервують наступні м’язи – tensor palatini та tensor tympani. N. trigeminus – вегетативні волокна. У складі гілок трійчастого нерва проходять також симпатичні й парасимпатичні волокна, які здійснюють вазомоторну, секреторну і трофічну функції. В третій гілці нерва в складі п. lingualis є і смакові волокна. Методика дослідження рухової функції трійчастого нерва. Ф у н к ц і ю рухової порції трійчастого нерва зручніше досліджувати, коли хворий сидить. Лікар просить хворого відкрити і закрити рот, висунути щелепу, здійснити бокові рухи щелепами, підняти нижню щелепу, потім здійснити декілька жувальних рухів. При жувальних рухах рука лікаря перебуває на скроневих або інших жувальних м’язах - так визначається ступінь напруження або слабкості чи атрофії м’язів. У нормі не спостерігається зміщення нижньої щелепи, м’язи напружуються з обох боків однаково. Також необхідно перевіряти нижньощелепнийрефлекс. V Симптоми ураження трійчастого нерва. Ураження гілок трійчастого нерва Порушення всіх видів чутливості в ділянці іннервації відповідних гілок. Звичайно, при ураженні гілок нерва виникає інтенсивний нападоподібний біль в зоні іннервації та біль у точці виходу нерва. Зниження рогівкового та надбрівного рефлексів. При ураженні рухової порції - периферійний парез жувальних м’язів на боці вогнища ураження. При ураженні Гасерового вузла і чутливого корінця (portio major) Порушуються всі види чутливості в зонах іннервації всіх трьох гілок, а при пошкодженні клітин Гасерового вузла ще виникає herpes zoster - на обличчі. Ураження чутливих ядер трійчастого нерва При локалізації вогнища в ділянці варолієвого моста, довгастого мозку, верхніх сегментів шийного відділу спинного мозку, тобто при ураженні nucleus tractus spinalis п. trigemini виникають дисоційовані розлади чутливості, а саме: випадіння на обличчі больової і температурної чутливості і збереження тактильної і глибокої чутливості. При цьому зони розладів чутливості розташовуються концентрично (зони Зельдера). Ураження верхніх відділів ядра спинномозкового тракту призводять до порушення чутливості навколо рота і носа; при ураженні середньої частини ядра - в ділянці лоба, щоки, під нижньою губою; при ураженні нижнього відділу - в зовнішніх, навколовушних зонах обличчя. Локалізація патологічного процесу в ділянці nucleu sensorius superior n. trigemini (nucl. terminalis)супроводжується випадінням глибокої чутливості на обличчі на боці вогнища. У випадку ураження в ділянці покришки стовбура мозку на рівні ядра трійчастого нерва у варолієвому мосту виникає альтернуюча геміанестезія, під час якої чутливість на обличчі порушується на боці патологічного вогнища, а провідникова геміанестезія виявляється на протилежній до вогнища половині тіла. Розлади чутливості на обличчі, пов’язані з ураженням ядер трійчастого нерва в стовбурі мозку, входять в альтернуючий синдром Валенберга- Захарченка. Ураження медіальної петлі , зорового горба, внутрішньої капсули Під час ураження медіальної петлі, зорового горба і задньої третини заднього стегна внутрішньої капсули відбувається контр латеральне випадіння всіх видів чутливості (гемігіпестезія) на половині обличчя, тулуба, кінцівок. У випадку ураження зорового горба – таламічний біль половини обличчя і тулуба на протилежному боці від вогнища ураження. Ураження і подразнення кори (нижнього відділу задньої центральної закрутки) Під час ураження - локальні ділянки анальгезії або гіпестезії на обличчі на протилежному боці від вогнища ураження. У випадку подразнення кори - сенсорна джексонівська епілепсія також на протилежному боці від вогнища ураження. Симптоми ураження рухової порції (r. mandibularis) трійчастого нерва Периферійний параліч або парез жувальних м’язів розвивається при патології периферійного нейрона - ядра або рухових волокон. При однобічному ураженні нерва виникають такі розлади: при розкриванні рота нижня щелепа зміщується в бік вогнища ураження; на боці процесу жувальні та скроневі м’язи напружені слабше, ніж на здоровому боці; атрофія м’язів і реакція переродження на ураженому боці; якщо страждає ядро нерва, то настає фібрилярне посмикування іннервованих м’язів. При двобічному випадінні функції рухової порції нерва відвисає нижня щелепа. Клінічна картина невралгії трійчастого нерва Клінічні ознаки Тригемінальна невралгія, хвороба Фозерджілла Невралгія трійчастого нерва - хронічне захворювання, яке перебігає з ремісіями і загостреннями , характеризується нападами надзвичайно інтенсивного, прострільного болю у зонах іннервації II, III або, дуже рідко, I гілки трійчастого нерва. Біль носить пароксизмальний характер, за інтенсивністю нагадує «розряди електричного струму». Біль короткотривалий- переважно 10-15 сек, і не перевищує 2 хв. Біль у період загострення має постійну локалізацію у межах ділянки певної гілки трійчастого нерва. Для класичної невралгії характерна наявність тригерних, «куркових» зон (при дотику до цієї ділянки виникає напад різкого болю). Чітка локалізація цих зон – носогубний трикутник, верхня губа, альвеолярний відросток. Характерна відсутність чутливого дефекту. Діагностичні больові точки – супраорбітальна, інфраорбітальна, ментальна. Вторинна (симптоматична) невралгія трійчастого нерва Симптоматична невралгія розвивається як прояв інших захворювань центральної нервової системи (розсіяний склероз, стовбуровий інсульт, гліобластома стовбура мозку, пухлини мостомозочкового кута та ін.). Симптоматична невралгія трійчастого нерва за клінічними ознаками не відрізняється від класичної ідіопатичної невралгії, на симптоматичний характер якої може вказувати поступово зростаючий сенсорний дефіцит в зоні іннервації відповідної гілки трійчастого нерва. При розсіяному склерозі – часта зміна сторони невралгії. Невралгії інших гілок трійчастого нерва : невралгія (невропатія) інфраорбітального нерва Невралгія інфраорбітального нерва - це симптоматична невралгія, яка зумовлена запальним процесом у гайморовой пазусі або ураженням цього нерва при складних стоматологічних маніпуляціях. Біль незначної інтенсивності, переважає відчуття затерпання слизової оболонки верхньої щелепи та підочної ділянки. постгерпетична невралгія трійчастого нерва Переважно у процес втягується очний нерв (цей нерв слабо мієлінізований порівняно з верньо- і нижньощелеповими нервами). Персистуючий біль, поява якого виникає через 3 місяці після перенесеної інфекції Herpes zoster. невралгія язикового нерва Невралгія язикового нерва виникає у результаті тривалого подразнення язика протезом, гострим краєм зуба і т.п. Помірний біль у половині язика носить постійний характер та періодично посилюється при їжі, розмові, різких мімічних рухах. невралгія (невропатія) нижнього альвеолярного нерва Виникає при травмах і запальних захворюваннях нижньої щелепи, при проникненні пломбовочного матеріалу за верхівку зуба, при одномоментному видаленні декількох зубів. Характеризується помірним постійним болем в зубах нижньої щелепи, в ділянці підборідка і нижньої губи. VІ . Матеріали самостійної підготовки до практичного заняття № п/п Тестові завдання та ситуаційні задачі Еталон відповіді 1 У хворого 29-ти років, після переохолодження, виник нападоподібний біль в нижній щелепі справа, який провокується жувальними рухами. Біль іррадіює в нижні зуби. Яка структура нервової системи постраждала? А) третя гілка трійчастого нерва В) верхньо-щелепний нерв С) друга гілка трійчастого нерва D) лицевий нерв у фалопієвому каналі Е) перша гілка трійчастого нерва А) 2 Хворого протягом двох останніх місяців турбував пекучий біль та парестезії у лівій половині обличчя, сьогодні вранці на шкірі чола справа з ’ явилися міхурцеві висипання. Які структури нервової системи уражені: А) гасеровий вузол зліва В) колінчастий вузол трійчастого нерва С) гасеровий вузол справа D) друга гілка трійчастого нерва справа Е) третя трійчастого нерва зліва А) 3 У хворого М., який звернувся за допомогою до невролога, після грипу з’явилося відчуття затерпання правої половини обличчя та лівої половини тулуба. За результатами об’єктивного обстеження виявлено: сегментарна дисоційована анестезія больової та температурної чутливості лиця справа та провідникова геміанестезія кінцівок, тулуба зліва. Назвіть синдром чутливих розладів. A) синдром ураження кори B) синдром Броун-Секара C) альтернуюча геміанестезія D) синдром ураження таламусу E) поліневральний синдром С) 4 У хворої 28 років, протягом 21 доби спостерігалися раптові напади інтенсивного болю у правій верхньощелепній ділянці обличчя. Хвора відчувала, що біль виникає при дотику до носа, шкіри верхньої щелепи. Через два роки знову повторився такий же напад болю у правій ділянці обличчя. Напад болю не супроводжувався сльозотечею та закладеністю носа. В неврологічному статусі: розладів рухової та чутливої систем не спостерігалося. Черепно-мозкові нерви без особливостей, за винятком больових точок в ділянці носа та щоки на правому боці, дотик до них супроводжується різким болем. Вкажіть, яка гілка трійчастого нерва втягнута у патологічний процес ? A) очний нерв B) нижньощелеповий нерв C) носовійковий нерв D) верхньощелеповийнерв D) E) скуловий нерв 5 Хворий К., 58 років, поступив у неврологічний відділ із скаргами на приступиджексонівської сенсорної епілепсії, які починаються з парестезій у лівій половині обличчя, потім розповсюджуються на всю половину тіла. Об’єктивно: лівобічна гемігіпестезія больової чутливості, сухожилкові рефлекси S=D. Координаторні проби на час огляду без патологічних змін. Визначте, де локалізується вогнище ураження? A) прецентральна закрутка справа B) прецентральна закрутка зліва C) постцентральна закрутка справа D) постцентральна закрутка зліва E) медіальна петля справа С) 6 У хворої Р., 34 років, після перенесеного грипу з’явилися напади гострого болю в ділянці верхньої щелепи, що тривають 1-1,5 хвилини та провокуються жуванням. Між нападами біль не турбує, визначається гіпералгезія на шкірі в зоні верхньої губи, щоки та привушної ділянки. Вкажіть, функція якого черепного нерва постраждала. А) лицевого В) трійчастого С) додаткового D) слухового Е) вестибулярного В) 7 У хворого 26 років, при огляді виявлено обмеження рухів щелепи при жуванні. Справа спостерігається гіпотрофія жувальних м’язів. При рентгенологічному дослідженні нижньої щелепи виявлено зміщення вправо. Вкажіть, функція якого черпного нерва постраждала. А) лицевого В) під’язикового С) язиково-глоткового D) трійчастого Е) додаткового D) 8 У хворого Д., 69 років після переохолодження виник сильний біль в лівій половині голови, ділянці чола та лівого ока. Через три доби, на грунті температури тіла 38,2 С з’явилися висипання на чолі зліва та лівій верхній повіці. Функція інших черепних нервів збережена. Сухожилкові рефлекси симетричні. Координаторних розладів не виявлено. Вкажіть, де знаходиться патологічне вогнище. А) довгастий мозок В) Вароліїв міст С) Гасеровий вузол С) D) периферійний нерв Е) таламус VІІ . Контрольні запитання 1. Які функції виконує трійчастий нерв? 2. У якому відділі стовбура головного мозку знаходяться ядра трійчастого нерва? 3. Які симптоми виникають при ураженні чутливої порції трійчастого нерва? 4. Диференційна діагностика ядерного і корінцевого ураження трійчастого нерва? 5. Як визначають больову, температурну, чутливість кожної з трьох гілок, а також в зонах Зельдера? 6. Яка методика обстеженнярухової рухової функціїV пари черепно-мозкових нервів? 7. Детальна характеристика болю, парестезій при ураженні трійчастого нерва. 8. Диференційна діагностика симптоматичної невралгії трійчастого нерва і класичної ідіопатичної невралгії. 9. Які симптоми ураження рухової порції (r. mandibularis) трійчастого нерва? 10. Які захворювання нервової системи можуть призвести до висипання в ділянці інервації очного нерва? Рекомендована література 1. Григорова І.А. Неврологія : національний підручник/ [за ред. проф. І.А.Григорової, проф. Л.І.Соколової]. – Київ : «Медицина», 2015. – 640с. 2. Грицай Н.М., Н.О. Кобзиста. Нейростоматологія.-К.:Здоров’я, 2001.-144 с. 3. Гусев Е.И. Неврология : национальное руководство / Краткое издание. ГЭОТАР-Медиа, 2014.- 688с. 4. Клінічні задачі з неврології: практикум для студ. вищих мед. навч. закладів/[ Л.І. Соколова, Т.І. Ілляш, М.М. Прокопів та за ред., Л.І. Соколової,ін. ]; Вінниця: Нова Книга, 2013.- 96 с. 5. Методи обстеження неврологічного хворого: Навч. посіб. для мед. ВНЗ ІІІ- ІV р.а. Рекомендовано ВР НМУ ім. О.О. Богомольця / За ред. Л.І. Соколової, Т.І. Ілляш. - К., 2015- 144 с. 6. Петер Дуус.Топический диагноз в неврологии.Анатомия.Физиология.Клиника./под редакцией профессора Леонида Лихтермана, 400 с. 7. Руководство к практическим занятиям по топической диагностике заболеваний нервной системы: учебное пособие/[ под ред.Л.В.Стаховской – 3-е изд., М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2018. - 272 с. 8. Скочій П.Г.Нервові хвороби. - Ч1. - Львів, 2000. – 608 с. 9. Скочій П.Г. Нервові хвороби (пропедевтика). - Тернопіль: ТДМУ, 2005. – 328 с. 10. Шевага В.М. Неврологія : підручник / [за ред. проф. В.М.Шевага, проф. А.В.Паєнок]. – Київ : «Медицина», 2009. – 656с. |