курсова хірургія. Циклова комісія хірургічних дисциплін Завідувач цк Москаль Н. В
 Скачать 156.5 Kb.
|
|
Міністерство охорони здоров’я України КВНЗ «Первомайський медичний коледж» Циклова комісія хірургічних дисциплінЗавідувач ЦК:Москаль Н.ВВикладач: Москаль Н.ВСтудентка 4 курсу 45-Ф групиТкаченко Ангеліни Олегівни Початок курації 06.04.21 Кінець курації 13.04.21 Оцінка за написання історії хвороби _____________ Оцінка за захист історії хвороби _________________ Підпис викладача _____________________________ МЕДИЧНА КАРТА № 10СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГОКутова Віктора Степановича Кров на РВ взята 6.04.21 Дата і час поступлення 6.04.21 Педикульоз не виявлено Кров на ВІЛ взята 6.04.21 Дата і час виписки 13.04.21 Короста не виявлено Група крові І(0) Проведено ліжно-днів 7 Вірусний гепатит не виявлено Резус-належнісь + З внутрішнім лікарняним режимом ознайомлений Види транспортування (на каталці, кріслі, може йти) МЕДИЧНА КАРТА № 10 СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО Прізвище, ім’я, по батькові Кутов Віктор Степанович 2. Вік 40 3. Стать чоловіча 4. Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити) м. Первомайськ, Миколаївська обл. 5. Місце роботи, професія або посада (для тих, хто вчиться – місце навчання, для інвалідів – група) начальник караулу пожежної частини 6. Ким направлений хворий : ШМД 7. Доставлений в стаціонар за екстреними показаннями: так, ні госпіталізований в плановому порядку . 8. Діагноз при направленні Атеросклероз нижніх кінцівок 9.Діагноз при поступленні Атеросклероз нижніх кінцівок Облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок 6.04.21 Дата встановлення 10. Діагноз заключний клінічний основний Облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок 11. Госпіталізований в поточному році з приводу даного захворювання: вперше, повторно (підкреслити), всього___________ раз. 12. Побічна для ліків відсутня 13. Відмітка про видачу листа непрацездатності: №10 з6.04.21 по 13.04.21 14. Наслідок захворювання: виписаний з покращенням Огляд на педикульоз не виявлено 6.04.21 Огляд на коросту не виявлено 6.04.21 Гемотрансфузії відсутні Алергія відсутня Профогляд на онкологічні захворювання: Шкіра нормі без змін Губа нормі без змін Шлунок в нормі без змін Кишечник нормі без змін Пряма кишка нормі без змін Дата і час огляду 6.04.21 Скарги (з деталізацією) На момент курації хворий пред'являє скарги на оніміння, мерзлякуватість стопи і гомілки справа і зліва, судоми в литкових м'язах, біль помірної інтенсивності тягне і коле характеру без іррадіації в стегнових, сідничних і литкових м'язах (кульгавість), що виникають при ходьбі на відстань 100 м і проходять в спокої після відпочинку через 10-15 хвилин. При опитуванні з систем органів додаткових скарг не виявлено. Опитування по системах а) Серцево-судинна система: Біль в ділянці серця відсутній Серцебиття в нормі Перебої в роботі серця відсутні Задишка відсутня Набряки зявляються ввечері на гомілках і стопах Підвищення чи пониження артеріального тиску в нормі б) Система дихання: Дихання- через ніс вільне, нежитю немає, відчуття сухості шкребання у горлі не спостерігається, голос гучний. Задишка –відсутня Приступи ядухи-відсутні Кашель-відсутній Біль у грудях не спостерігається Кровохаркання –відсутнє в) Система травлення: Апетит-нормальний, потягу до неїстівних предметів немає. Потяг до більш гострої їжі, насичуваність нормальна Спрага- немає, п’є 1,5-2 літри води,сухість і гіперсалівації в роті не зазначає. Печія- відсутня Відрижка-відсутня Нудота-відсутня Блювання-немає Ковтання- безболісне, вільне, проходження їжі по стравоходу без ускладнень. Гази- бурчання в животі виникає при прийомі їжі багатої на клітковину Біль при дефекації-відсутній Закрепи-відсутні,стілець щодня або кілька разів на день. Кровотеча з прямої кишки- не виявлена г) Сечостатева система: Біль в поперековій ділянці відсутній Сечовиділення-в нормі Скільки разів мочиться 4-6разів на добу Колір сечі- соломяножовтий Загальна кількість сечі за добу 1600мл Набряки повік відсутні Набряки на лиці відсутні д) Нервова система: Настрій дратівливий Характер грубий на фоні болю Працездатність-знижена Сон-повільне засипання, кошмарів немає. Судоми, припадки - відсутні е) Органи чуттів: Неприємні відчування в очах-відсутні Сльозотечі- відсутні Зниження слуху не виявлено Біль у вухах немає Нюх-не ослаблений Смак-не ослаблений ж) Опорно-руховий апарат: Біль у суглобах, кістках, хребті- немає Рухи в суглобах в нормі флуктуацій і хрускуту немає Парестезії- відсутні Оніміння кінцівок-відсутнє Вимушені періодичні зупинки під час ходьби присутні Біль у м’язах відсутній з) Ендокринна система: Спрага-відсутня Поліурія-відсутня Збільшення ваги тіла відсутнє Анамнез захворювання Хворим себе вважає з 2005 року коли, пройшовши близько трьох км пішки відчув біль і оніміння в ногах, з нездатністю подальшого пересування .На протязі декількох років симптоми наростали, звернень зі скаргами не було. Пізніше з'явилися сильні болі в литкових м'язах, що виникають при ходьбі звичайним кроком на відстань до 100 метрів, що змушують хворого в цілях знеболювання виробляти зупинки. Після короткочасного відпочинку (5-10 хвилини) болю зникали, але поновлювалися незабаром після продовження ходьби. Хворий часто прокидався вночі через виникнення болю і оніміння ніг.В грудні 2020р був проконсультований ангіохірургом інституту ім. Пирогова, після чого прийшов на планову госпіталізацію 6.04.21. В даний час госпіталізований для проведення консервативного лікування. Анамнез життя Народився в 1981 році, у фізичному розвитку не відставав від однолітків. Житлово-побутові умови в дитячі та юнацькі роки і в даний час задовільні. Фізкультурою і спортом не займається. Служив в армії на посаді механік-водій. Близько 5 років працює в пожежній частині керівником гасіння (профшкідливості: перепади температур, задимленість), курить 2 пачки сигарет на день. Епідеміологічний анамнез: контактів з інфекційними хворими не було. Алергологічний анамнез: алергічних проявів немає. Вірусний гепатит відсутній Туберкульоз не виявлено Вен.захворювання відсутні Малярія не виявлено Алергічні реакції відсутні Об’єктивне обстеження Загальний стан хворого Хворий відзначає слабкість, підвищену стомлюваність. Положення в ліжку активне Свідомість в нормі Шкіра і слизові: сухість шкіри в області стоп і гомілок Товщина шкіряної складкив нормі Родимі плями і утворення відсутні Підшкірна клітковина в нормі Периферійні лімфовузли: Шийні: шкіра звичайного кольору,лімфатичні вузли безболісні. Потиличні – безболісні Надключичні-безболісні Підпахвові- безболісні Пахвинні-безболісні Огляд дільниці шиї та пальпація щитовидної залози: Шкіра чиста безболісна без висипань і пошкоджень щитовидна залоза не збільшена, без болісна. Огляд грудної клітки: нормостенічного типу, деформацій і асиметрій не спостерігається, міжреберї нормальні, не розширені, не вибухають. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання, тип дихання грудний,задишка і ядуха не спостерігаються. Пальпація грудної клітини Ребра і міжреберні проміжки безболісні Перкусія грудної клітки Перкуторний ясний легеневий звук Висота стояння верхівок легень Верхівки легень виступають 3-4 см над ключицями Ширина полів Креніга права легеня 8,5см, ліва легеня 7см Топографічна перкусія легень
При аускультації в легенях дихання везикулярне Хрипи відсутні Крепітація відсутня Шум тертя плеври відсутній Пальпація ділянки серця при натисканні між ніжками груднино-ключично соскоподібного м’яза біль не виникає Межі серці (відносна тупість)
Аускультація серця Тони приглушені Пульс 80уд на 1 хв., ритмічний, напевнений,напружений. симетричний АТ 130/80 мм.рт.ст. Зів- чистий без змін, слизова оболонка без змін рожева. Язик- рожевий чистий без деформацій Огляд живота Печінка та селезінка не пальпуються, ознаки гострого живота відсутні, живіт мякий, безболісний, Щоткіна-Блюмберга негативний. Висота печінкової тупості в нормі Селезінка не виступає між ІХ і ХІ ребрами Нирки не пальпуються Симптом Пастернацького справа та зліва негативний Локальний статус Ліва нижня кінцівка. Шкірні покриви бліді. ("Мармурова" шкіра або шкіра кольору "слонової кістки"), сухі, холодні на дотик. Волосяний покрив розвинений слабко. Гіпотрофія м'язів стегна і гомілки. Трофічних розладів немає. Рухи та чутливість збережені в повному обсязі. Проби: Гольдфлама позитивна; Оппеля позитивна; Алексєєва позитивна. Права нижня кінцівка. Шкірні покриви бліді. ("Мармурова" шкіра або шкіра кольору "слонової кістки"), сухі, холодні на дотик. Волосяний покрив розвинений слабко. Гіпотрофія м'язів стегна і гомілки. Трофічних розладів немає. Рухи та чутливість збережені в повному обсязі. Проби: Гольдфлама позитивна; Оппеля позитивна; Алексєєва позитивна. Попередній діагноз Основний: облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок Дата______________________ Підпис________________________________ Лабораторні та інструментальні обстеження Загальний аналіз крові
Група крові І(0) Rh + Реакція Васермана негативна Цукор крові 4.7ммоль/л Білірубін: загальний 9,7мкмоль/л прямий 2.3ммоль/л непрямий 7,4ммоль/л АЛТ 36.0 Д/л АСТ 35,0 Д/л Сечовина 3.75ммоль/л Креатинін 0,058ммоль/л Електроліти Na-138, К-9,3 Загальний білок 73,8г/л Загальний аналіз сечі
Аналіз кала на яйця глистів 6.04.21 не виявлено; 9.04.21 не виявлено; 12.04.21 не виявлено. ЕКГ Ритм правильний, синусовий. ЧСС -83 уд/хв. .патологій серцевого мяза немає. Інші дослідження ПБА - окклюзіясправа і зліва, вени значно розширений, значно знижений відтік крові справа; поміркований у стопі ліворуч, достатній в гомілці зліва. Консультації спеціалістів В грудні 2020р був проконсультований ангіохірургом інституту ім. Пирогова. Зведення патологічних даних з обґрунтуванням діагнозу На момент курації хворий пред'являє скарги на оніміння, мерзлякуватість стоп і гомілок більше виражені зліва, судоми в литкових м'язах, біль помірної інтенсивності тягне і коле характеру без іррадіації в стегнових, сідничних і литкових м'язах ( кульгавість), що виникають при ходьбі на відстань 100 м і проходять в спокої після відпочинку через 10-15 хвилин. При опитуванні з систем органів додаткових скарг не виявлено. На підставі даних анамнезу захворювання (поступове початок захворювання, повільне прогресування симптомів, тривалий перебіг). На підставі даних обстеження хворого загальноклінічними методами: шкірні покриви нижніх кінцівок бліді (кольору слонової кістки), сухі, холодні на дотик. Волосяний покрив знижений гомілок і дистальних третин стегон. Наявність гіпотрофії м'язів стегон і гомілки. Відсутність пульсації на a. dorsalispedis, a. tibialisposterior, a. рoplitea правої нижньої кінцівки і різке її ослаблення на a. femoralis правої і лівої нижньої кінцівки.Можна припустити облітеруюче захворювання судин нижніх кінцівок. Враховуючи вік і стать хворого. Клінічний діагноз Основний Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок Вибір методу лікування Режим палатний Дієта № 15. Медикаментозна терапія: 1. Rp.: Sol. Natriichloridi 0,9% - 400,0. Trentali 5.0. T.d. № 10. по 400 мл в в 1 раз на добу 2. Rp.: Sol. Acidinicotinici 1% - 1.0 в/в за схемою 3. Rp.: Tab. Aspirini 100 мг 1 раз на день 4. Rp.: Sol. NaCl 0,9% - 200,0. Aktovegini 4,0 Ds/по 200 мл.вв 1 раз на добу Підпис куратора Ткаченко
ЕПІКРІЗ Прізвище, ім’я, по батькові: Кутов Віктор Степанович Знаходився на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні з приводу облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок з 6.04.21 по 13.04.21 Із анамнезу захворювання хворим себе вважає з 2005 року коли, пройшовши близько трьох км пішки відчув біль і оніміння в ногах, з нездатністю подальшого пересування .На протязі декількох років симптоми наростали, звернень зі скаргами не було. Пізніше з'явилися сильні болі в литкових м'язах, що виникають при ходьбі звичайним кроком на відстань до 100 метрів, що змушують хворого в цілях знеболювання виробляти зупинки. Після короткочасного відпочинку (5-10 хвилини) болю зникали, але поновлювалися незабаром після продовження ходьби. Хворий часто прокидався вночі через виникнення болю і оніміння ніг.В грудні 2011р був проконсультований ангіохірургом інституту ім. Пирогова, після чого прийшов на планову госпіталізацію 6.04.21. В даний час госпіталізований для проведення консервативного лікування. Із анамнезу життя: Близько 5 років працює в пожежній частині керівником гасіння (профшкідливості: перепади температур, задимленість), курить 2 пачки сигарет на день. Епідеміологічний анамнез: контактів з інфекційними хворими не було. Алергологічний анамнез: алергічних проявів немає. Ліва нижня кінцівка. Шкірні покриви бліді. ("Мармурова" шкіра або шкіра кольору "слонової кістки"), сухі, холодні на дотик. Волосяний покрив розвинений слабко. Гіпотрофія м'язів стегна і гомілки. Трофічних розладів немає. Рухи та чутливість збережені в повному обсязі. Проби: Гольдфлама позитивна; Оппеля позитивна; Алексєєва позитивна. Права нижня кінцівка. Шкірні покриви бліді. ("Мармурова" шкіра або шкіра кольору "слонової кістки"), сухі, холодні на дотик. Волосяний покрив розвинений слабко. Гіпотрофія м'язів стегна і гомілки. Трофічних розладів немає. Рухи та чутливість збережені в повному обсязі. Проби: Гольдфлама позитивна; Оппеля позитивна; Алексєєва позитивна Діагноз при поступленні : Атеросклероз нижніх кінцівок Діагноз при виписці (на кінець курації): Основний: Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок Проведене лікування: Дієта № 15. Медикаментозна терапія: 1. Rp.: Sol. Natriichloridi 0,9% - 400,0. Trentali 5.0. T.d. № 10. по 400 мл в в 1 раз на добу Результат лікування – видужання,, поліпшення, без змін, погіршення (підкреслити) Дані обстеження Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Інші аналізи ПБА - окклюзіясправа і зліва, вени значно розширений, значно знижений відтік крові справа; поміркований у стопі ліворуч, достатній в гомілці зліва Аналіз кала на яйця глист не виявлено тричі . Рентгенообстеження в нормі Працездатність відновлена, тимчасово втрачена, втрачена. Лікарняний лист № 10 з 6.04.21 по 13.04.21 Рекомендовано: регулярне виконання програми вправ тривалістю не менше 1 години на день (ходьба до появи болів, відпочинок, потім продовження ходьби), відмова від шкідливих звичок, контроль масою тіла, рівнем глюкози крові, уникати переохолодження нижніх кінцівок. Дата _____________________ Підпис __________________ ДО ІСТОРІЇ ХВОРОБИ № 10 запис результатів вимірювань температури, інших досліджень і процедур Прізвище, І.П. хворого Кутова Віктора Степановича Відділ хірургічне Палата № 10 Лист № 10 Діагноз: Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
