Вкладки. Д. Н. Цитриным (1940), оно прочно вошло в литературу и не потеряло своего значения по сей день. Вместе с тем следует заметить, что микропротезирова ние это обобщающее понятие и предусматривает использование вклад
 Скачать 385.91 Kb.
|
|
1. ВКЛАДКИ Вкладками следует называть микропротезы коронковой части зуба, с помо- щью которых восстанавливается анатомическая форма коронки зуба, его функ- ция, а также могут быть фиксированы мостовидные протезы или созданы усло- вия для расположения кламмера. Понятие о микропротезировании зубов в нашей стране было введено Д.Н.Цитриным (1940), оно прочно вошло в литературу и не потеряло своего значения по сей день. Вместе с тем следует заметить, что микропротезирова- ние — это обобщающее понятие и предусматривает использование вкладок, пломб, виниров и т.п., то есть всех тех конструкций, которые восстанавливают недостающие части коронковой части зуба. Широкому применению вкладок для протезирования зубов способствовало появление монографий А.М.Альшица «Протезирование кариозных полостей вкладками» (М., 1969), Б.Боянова, Т.Христозова «Микропротезирование» (Со- фия, 1962), Б.Р.Вайнштейна и Ш.И.Городецкого «Пломбирование зубов литы- ми вкладками» (М., 1961), М.С.Липеца «Вкладки и полукоронки при лечении и протезировании зубов» (М., 1955), В.П.Панчохи, М.М.Мирякубова и В.Е.Ку- ценко «Восстановление коронок зубов вкладками» (Атлас. — Ташкент, 1981). Особое место занимала долгое время диссертационная работа М.И.Шнайдер- мана «Методика протезирования зубов фарфоровыми вкладками» (Львов, 1961), выполненная под научным руководством профессора Я.М.Збаржа, в ко- торой была доказана возможность формовки и обжига вкладки из фарфора без применения золотой или платиновой фольги, а с использованием керамичес- кой модели. Клинический опыт применения вкладок показал, что они могут использо- ваться с хорошим лечебным результатом при восстановлении контактных пунк- тов или режущих краев зубов, как опора мостовидного протеза или опорный элемент съемного опирающегося протеза, для шинирования патологически по- движных зубов, как ложе для окклюзионной накладки кламмера съемного про- теза, при лечении патологической стираемости твердых тканей зубов и др. Для надежной фиксации вкладки в полости зуба необходимо соблюдать сле- дующие общие правила: 1. Удалить пораженные кариесом ткани и сформировать полость для вкладки. 2. Плотно припасовать и хорошо зафиксировать вкладку в полости рта. 3. Создать надежный герметизм между краями полости и вкладки (В.П.Пан- чоха и соавт., 1981). Проводя одонтопрепарирование под вкладку, следует стремиться к тому, что- бы направления стенок полости были сонаправлены с ходом эмалевых призм для профилактики сколов краев эмали (рис. 1), а сама полость имела ящикообразную форму с параллельными стенками, прямыми углами, плоским дном и единствен- ным путем введения микропротеза. При этом дно, стенки и края полости должны противостоять жевательным нагрузкам (рис. 2). При необходимости следует со- Рис. 1. Отломы эмали, зависящие от направления эмалевых призм (по А.Канторовичу) Рис. 2. Полость первого класса сформирована под вкладку: а — правильно,b — неправильно Рис. 3. Фальц (скос) по краю полости по А.Альшицу здавать скос эмалевого края (фальц) глубиной до 1 мм под углом 45° (рис. 3). В це- лом методика одонтопрепарирования под вкладку в каждом конкретном случае будет отличаться и зависеть от класса кариозной полости или дефекта коронко- вой части зуба и используемого материала для изготовления вкладки. Вкладки могут быть изготовлены из золота 900-й пробы, золото-платиновых сплавов, сплавов на серебряно-палладиевой основе, пластмассы, фарфора, си- талла, полимерного стекла, композиционных материалов или путем комбина- ции металла и эстетического покрытия (облицовки). Традиционный прямой метод изготовления вкладок предусматривает моде- лирование вкладки из воска непосредственно в полости рта с последующей за- меной воска на постоянный материал вкладки в зуботехнической лаборатории. Обратный (косвенный) метод заключается в том, что весь процесс изготовления вкладки от момента ее моделирования из воска осуществляется непосредствен- 8 9 но в зуботехнической лаборатории по модели, полученной с помощью двух- слойного слепка. Комбинированный метод отличается от обратного тем, что восковая композиция вкладки должна быть примерена в полости рта. При изготовлении вкладок непрямым или комбинированным методом эф- фективно применение техники быстрого получения слепков Quick Step. После установки двух ретракционных нитей и одонтопрепарирования выбирают сле- почную ложку, которая должна захватывать не менее одного зуба с каждой сто- роны от того зуба, на который изготавливается вкладка. Ложка не должна ка- саться тканей протезного ложа и поля и должна быть шире максимального меж- бугоркового расстояния. С помощью шприца заполняют сформированную в зу- бе полость под вкладку корригирующей массой быстрого отверждения 3Mtm Imprint tm II Quick Step. Быстро заполняют ложку базовой массой 3Mtm Imprint tm II Quick Step, и ложку вводят в полость рта не позднее 40 секунд после вне- сения корригирующей массы. После этого больной медленно смыкает зубные ряды в положении центральной окклюзии, что врач-ортопед-стоматолог конт- ролирует по позиции зубов на противоположной стороне. Слепок удаляют из полости рта спустя 2,5-3 минуты. Отпечатки тканей протезного ложа и поля обычно получаются четкие, а граница перехода корригирующей массы в базо- вую — гладкой. Если врач-стоматолог работает без ассистента или помощника, то сначала целесообразно заполнить слепочную ложку базовой массой, а затем приступать к нанесению корригирующей массы на зубы. Многие специалисты утверждают, что при условии правильного подбора сле- почных ложек, слепочных материалов и соблюдения техники получения слепка последние получаются при использовании техники Quick Step очень точными (T.E.Dohovan, 2000). С появлением современных технологий, даже при наличии высококачест- венных композиционных светоотверждаемых материалов, изготовление вкла- док обратным методом, то есть в зуботехнической лаборатории, все равно со- хранило неоспоримые преимущества по точности изготовления, эстетичности и прочностным характеристикам конструкции. При использовании композиционных материалов при прямом методе изго- товления вкладок мы с успехом применяем и рекомендуем к широкому исполь- зованию в клинической практике ЗМ™ секционную матричную систему, по- следняя позволяет достичь хороших контактных пунктов при выполнении рес- тавраций. Для начала достаточно приобрести ЗМ™ — ознакомительный набор по секционной матричной системе с установочными щипцами. В настоящее время все большее распространение получают новые техноло- гии изготовления вкладок, а именно: использование систем Artglass, Cerec, Celay, IPS Empress и др. 1.1. Изготовление вкладок по системе Artglass Одонтопрепарирование осуществляется типичным способом, как для адге- зивной фиксации композитами. Желательно, чтобы на окклюзионной поверх- 10 ности полость была глубиной не менее 1,5 мм. Допустимо поддесневое препа- рирование и создание слегка сходящихся стенок полости, а граница «вкладка — зуб» не должна попадать в область прямой жевательной нагрузки. После одонтопрепарирования с применением современных технологий по- лучают слепки с зубных рядов челюстей, определяют центральную окклюзию и цвет будущей реставрации. Изготовление вкладки выполняется на модели в зуботехнической лаборато- рии. Вначале с помощью Insulating-pen 1 и 2 осуществляют изоляцию и отмеча- ют границы препарирования. Моделирование вкладки выполняют послойно с обязательной полимеризацией каждого слоя в аппарате UniXS. Для лучшей цветоадаптации реставрации к естественному зубу стенки полости вначале по- крывают тонким слоем Artglass ET6 до края препарирования. Затем для моделирования используют дентинную и эмалевые массы. Для обеспечения лучшего эстетического результата и эффекта глубины реко- мендуется в области фиссур и скосов бугров использовать прозрачные раскра- шивающие массы (от ЕТ-1 до ЕТ-6), можно дополнительно применить Artglass creative от CF1 до CF10 (раскрашивающие жидкости). В области контактных пунктов лучше всего использовать исключительно прозрачные массы, что обеспечивает отражение в реставрации цвета соседнего естественного зуба. Отделку и полировку вкладок осуществляют твердосплавными фрезами, си- ликоновыми эластическими головками, а полируют готовые вкладки с приме- нением пасты HP-Paste. Во второе посещение вкладка из Artglass фиксируется с использованием спе- циального адгезивного материала 2 bond 2. (1998) отмечает, что вкладки и накладки могут изготавливаться непря- мым методом в лаборатории из реставрационных композиционных материалов ЗМ Plus, Filtek P60, Filtek Z250, а также при сочетанном исполь- зовании непрямого метода и прямой техники выполнения реставраций. Частицы наполнителя этих универсальных реставрационных материалов в основном состо- ят из сплава циркония с кремнием, в результате чего материалы обладают очень высокой прочностью и износоустойчивостью, а наличие многообразия оттенков по шкале Vita обеспечивает отличный эстетический результат реставрации. В последнее время показана возможность использования для прямых и не- прямых реставраций нового материала ЗМТМ FiltekTM Z 250, который имеет 15 различных цветовых оттенков, включая новые оттенки для отбеленных зу- бов, а также другого нового материала ЗМТМ FiltekTM P60, выпускаемого трех оттенков и рекомендуемого к использованию на жевательных зубах. Фиксация микропротеза из композита или керамики в полости зуба с успе- хом может быть осуществлена на адгезивный композиционный цемент ЗМ™ ARC, композитный цемент ЗМ™ Opal Luting compozite или гибридный стеклоиономерный цемент ЗМ™ Relyx™ Luting Cement. Для отделки микропротеза из композита эффективно применять систему для шлифовки и полировки ЗМ™ Sof-Lex™ Finishing and polishing system, содержа- 11 стандартные и полировочные диски, супермягкие диски, сверхтонкие контурирующие и полировочные диски, штрипсы и дискодержа- тель. Использование системы позволяет добиться гладких блестящих поверхно- стей микрореставраций. Вкладки могут применяться в зубах с интактной пульпой и в депульпирован- ных зубах с хорошим эстетическим и функциональным результатом. 1.2. Керамические вкладки (системы Empress) В настоящее время очевидна высокая эффективность применения керамиче- ских вкладок для замещения дефектов коронковой части зуба. Наиболее совре- менным следует считать применение керамических вкладок, которые могут быть изготовлены из промышленной керамики (системы Celay, Empress и др.) и лабораторным способом путем спекания фарфоровых масс, литья стек- локерамики и изготовления гибридных вкладок, имеющих внутреннюю метал- лическую основу и облицованные жевательные и вестибулярные поверхности. М.А.Баухманн (1999) приводит следующие показания и противопоказания для применения керамических вкладок. Показания Ограниченная эмалью полость. Большая полость на жевательной поверхности. Полости II класса по Блэку. Щадящее препарирование тканей в сравнении с препарированием под золо- той сплав. Эстетические требования пациента. Противопоказания Плохая гигиена полости рта. Высокая интенсивность течения кариозного процесса. Бруксизм. Крутые скосы бугров. Глубокая апроксимальная полость, уходящая в дентин. Незначительная глубина полости (< 1,5 мм). Невозможность обеспечения абсолютной сухости поля. Керамические вкладки, изготовленные методом спекания фарфоровых масс система и др.), не отличаются достаточной проч- ностью. С практической точки зрения наиболее перспективными следует при- знать следующие системы. Система компьютеризированного изготовления керамических форм из промышлен- ных заготовок — CEREC. Подготовленную в коронковой части зуба полость иссле- дуют специальным компьютерным датчиком, который передает схему горизон- тальных линий на монитор, где появляется изображение. На нем врач-стоматолог 12 с помощью «меню» конструирует будущую вкладку, ее ограничительные линии. По завершении команды «отделка» уже под компьютерным управлением, с помо- щью имеющегося в приборе фрезерующего устройства в течение 5-10 мин вытачи- вается вкладка из заранее промышленно подготовленного блока керамики: Dicor (керамика, усиленная слюдой) или Магс II (керамика, усиленная лейцитом). По го- товности вкладку примеряют в полости рта. Уязвимым звеном системы является на первых порах неточность прилегания вкладки к тканям зуба (большой зазор — бо- лее 100 мкм) и необходимость коррекции окклюзионной поверхности вкладки. Появление систем Сеrес-2 и Сеrес-3 позволило аналогичным образом изго- тавливать искусственные керамические коронки и виниры. Система изготовления вкладки из промышленных керамических заготовок CELAY. Эта система предусматривает вытачивание керамической копии вкладки в специальном аппарате методикой копирования по вкладке, изготовленной на гипсовой модели из композиционного материала. Вкладка из композита (pro- inlay) «прощупывается» в аппарате специальным механизмом. При этом одно- временно форма pro-inlay передается на фрезерующее устройство, которое из за- ранее промышленно подготовленного блока vita Blanks изготавливает за 30-60 мин керамическую вкладку, которую затем припасовывают в полости рта. Считывающая установка в процессе копирования управляется вручную и пе- реносит эти движения на турбину. Для считывающего устройства возможны движения по трем линейным осям (х, у и z) и двум осям вращения (вокруг х и В этих степенях свободы считывающие инструменты могут быть подведены к поверхностям pro-inlay под разными углами и тем самым скопировать все де- тали. Две следующие степени свободы перемещения элементы управления да- ют зажимному устройству pro-inlay (вращение по осям х и у). Держатель керами- ческой заготовки механически связан со шлифовальной установкой. Движения, которые при этом производятся, синхронно переносятся на держатель керами- ческой заготовки. После плотной фиксации pro-inlay между металлическими штифтами появляется возможность ее поворота на 360°, и она становится до- ступной со всех сторон. При этом синхронно на шлифовальной установке из ке- рамической заготовки точно выпиливается вкладка. Для контроля уже скопиро- ванных областей поверхность pro-inlay тушированием покрывается пудрой, ко- торая при соприкосновении со считывающим инструментом дает на поверхно- сти pro-inlay отпечаток краски (от светлого до темного). Для лучшего цветового контраста и контроля излишков модель pro-inlay изготавливают из темно-синей пластмассы [A.Poschke, 1994]. Система Celay дает возможность прямого и не- прямого протезирования керамическими вкладками. При прямом методе для лечения требуется одно посещение. При лабораторном (непрямом) методе под- готовленные под вкладку полости закрываются временной пломбой (рис. 4). Важно подчеркнуть, что керамические вкладки могут быть индивидуализирова- ны с помощью красок и подвергнуты глазуровочному обжигу. Для этого спосо- ба протезирования требуется не менее двух посещений. Celay-Vita-Keramic отличается очень высокой прозрачностью и предлагается в двух цветах. За счет очень сильного эффекта хамелеона этот материал, несмо- 13 Рис. 4. Методы изготовления керамических вкладок по A.Poschke) тря на наличие только двух цветов, во всех случаях дает великолепный эстети- ческий результат [A.Poschke, 1994]. Изготовление вкладки по системе Empress (Vivadent) предусматривает тради- ционное моделирование вкладки из воска с последующим помещением в спе- циальную формовочную массу для получения полой формы. Затем промыш- ленная керамическая заготовка, представляющая собой материал, содержащий кристаллы лейцита, равномерно и в большом количестве распределенные в стеклянной матрице, помещается в специальную печь, где при t 1150°С посте- пенно переходит в жидкое состояние, а затем под давлением в вакууме впрессо- вывается в полую форму вкладки (литьевое прессование). Отметим, что использование безметалловой керамики empress позволяет из- готавливать высокоточные, эстетичные, близкие по своей износостойкости ес- тественным зубам зубопротезные конструкции: адгезивные облицовки, полуко- ронки, коронки, а также мостовидные протезы протяженностью промежуточ- ной части не более одного зуба (Empress II, литьевая керамика). Точность крае- вого прилегания в таких конструкциях составляет 20-30 мкм. При этом данный материал можно подвергать обжигу несколько раз, а нанесение красителей и наслоение керамики может быть многократно повторено без опасения изме- нения общего цвета или нежелательной усадки [И.В.Михайлов, С.И.Козицина, В.Б.Кравцов и соавт., 2000]. 14 Технология изготовления вкладок методом Lost wax предусматривает использо- вание центробежного метода литья стекломассы в полые формы, после чего осуществляется ее керамизация. Для этих целей используют усиленную слюдой керамику Dicor, процесс керамизации которой продолжается 6 ч при t 1080°С, или стеклокерамику Cerapearl, для которой необходимые для кристаллизации температура и время соответственно 870°С и 60 мин. Методики изготовления керамических вкладок Erosonic и заготовок (предва- рительно изготовленные части форм — Inserts) являются недорогой альтернати- вой керамическим вкладкам, но не находят широкого применения среди специ- алистов. Фиксируют керамические вкладки в полости рта с помощью композицион- ных материалов. При вкладках большого размера (толщина 2,5 мм и более), а также для фиксации вкладок, подготовленных для полостей II класса по Блэ- ку, лучше использовать материалы двойного отверждения. 2. КУЛЬТЕВЫЕ КОРОНКИ Для восстановления коронки зуба при ее дефекте или полном отсутствии предложены различные виды штифтовых зубов (Ричмонд, Логан, А.А.Ахмедов, Л.В.Ильина-Маркосян, Д.Н.Цитрин, В.Н.Паршин, А.Я.Кац и др.). Их объеди- няет одна конструкционная особенность: искусственная коронка монолитно соединена со штифтом, фиксируемым в канале корня. При появлении необхо- димости замены искусственной коронки штифт приходится извлекать из корня и производить протезирование повторно, что иногда сделать не удается. В настоящее время для восстановления разрушенных коронок зубов наряду со штифтовыми зубами применяют культевые коронки, состоящие из двух са- мостоятельных частей: искусственной культи со штифтом (культевая штифто- вая вкладка) и покрывающей ее коронки. По мнению многих авторов [Х.А.Ка- ламкаров и др., 1977; В.С.Клюев, 1978; Ш.Х.Саакян, 1984; и др.], эта конструк- ция имеет ряд преимуществ по сравнению с различными видами штифтовых зу- бов: они более прочны, лучше фиксируются в канале корня, совершеннее в эс- тетическом отношении, могут быть применены при восстановлении разрушен- ных как передних, так и боковых зубов. Кроме того, данная конструкция позво- ляет заменить коронку, не извлекая культевой вкладки, используется как опора для различных видов коронок и мостовидных протезов, дает возможность изме- нять направление наддесневой части по отношению к корневому штифту, что можно использовать при лечении аномалий положения отдельных зубов. В практической работе перед протезированием необходимо проводить кли- ническое и рентгенологическое обследования больных и исходить из следующих показаний к применению культевых коронок: отсутствие или дефекты коронок чубов различной этиологии (разрушение кариозным процессом, травмы, пато- логическая стираемость), при которых нельзя восстановить форму зуба пломбой, нкладкой или искусственной коронкой, а также аномалии положения отдельных зубов. К корню предъявляются обычные требования, как при подготовке его к протезированию штифтовыми зубами. Эти требования хорошо описаны в учебной литературе [Я.М.Збарж, 1974; и др.]. Однако следует отметить, что применение культевых коронок возможно в тех случаях, когда корень прикрыт десной, так как за счет податливости слизистой оболочки ее легко удается отда- лить механическим способом. При невозможности освободить поверхность кор- ня механически можно использовать гингивэктомию [Б.С.Клюев, 1978]. Противопоказанием к протезированию культевой коронкой следует считать искривление или непроходимость корня, небольшую его величину (длина, тол- щина), патологическую подвижность П-Ш степеней, неполное пломбирование корня, значительные изменения тканей пародонта при невозможности купиро- вания патологического процесса. Корни зубов, сохранение которых не улучша- ет условия протезирования, также подлежат удалению. Известны два способа изготовления штифтовых вкладок: прямой и обрат- ный. Чаще применяется прямой способ, отличающийся простотой в мануаль- ном выполнении, хорошими качественными показателями протезирования 16 и дешевизной, так как не требует наличия дорогостоящих слепочных материа- лов, изготовления огнеупорных моделей и т.п. Кроме того, при таком способе высвобождается время зубного техника от моделирования вкладки. Применение прямого способа состоит из следующих этапов [Х.А.Каламка- ров и соавт., 1977]: 1) обработка разрушенной коронки зуба; 2) калибрование (расширение) канала корня; 3) формирование дополнительной полости; 4) введение в канал воска и моделирование наддесневой (культевой) части вкладки; 5) отливка вкладки; 6) припасовка и фиксация культевой штифтовой вкладки в канале корня на висфат-цемент. Уместно остановиться на некоторых важных в практическом отношении особенностях каждого из этапов. Существует два способа обработки разрушенной части коронки зуба: первый предусматривает полное отсечение оставшейся части коронки зуба при любом состоянии ее стенок, второй рассчитан на частичное сохранение стенок, когда сошлифовывают только размягченные, хрупкие и истонченные ткани зуба. Мы в своей практике придерживаемся второго способа, так как оставшиеся стенки коронки зуба придают культе большую устойчивость. Канал корня следует распломбировать на глубину, равную длине культи, по- крытой коронкой, причем толщина стенки корня в наиболее тонких местах должна быть не менее 1,5 мм [А.С.Смирнов, 1976]. Раскрытие и расширение ка- нала можно проводить борами различных фасонов и размеров под контролем рентгенограммы. Для предупреждения вращения штифта в канале и амортиза- ции нагрузки целесообразно создать в устье канала дополнительную полость. Последняя формируется в вестибулооральном направлении, т.е. в направлении наибольшей толщины корня в этом участке. Дополнительная полость должна быть овальной формы. При ее формировании следует помнить, что небная стенка корней верхних передних зубов в пришеечной части толще вестибуляр- ной. Полость следует создавать в основном за счет небной стенки. Глубина до- полнительной полости не должна превышать 1,5-2 мм. Ширина ее в вестибуло- оральном направлении должна составлять 2-3 мм, в мезиодистальном направ- лении — быть не больше диаметра штифта [Х.А.Каламкаров, 1984]. Естественно, что подготовка канала корня в каждом зубе имеет особенности, обусловленные его анатомическим строением. После подготовки канала его следует тщательно промыть раствором 3%-ной перекиси водорода или дистиллированной водой и приступить к моделирова- нию вкладки из воска. Наши наблюдения показали, что для этих целей целесо- образно использовать не только моделировочный воск для вкладок «Лавакс», но и синий моделировочный воск для мостовидных протезов, так как он также отличается минимальной усадкой и зольностью, а кроме того, при его исполь- зовании обеспечивается высокая чистота поверхности вкладки. Этот воск легко 17 обрабатывается шпателями и дает сухую невязкую стружку [А.К.Иорданишви- ли, В.М.Казырбаева, Т.В.Вольхина, 1988]. Необходимо над пламенем спиртовки размягчить палочку моделировочного носка и, вытянув его в виде конуса, ввести в канал и рукой плотно прижать к корню по направлению оси зуба. Затем срезать излишки воска разогретым шпателем, оставляя воск для моделирования наддесневой части вкладки. Сле- дует отметить, что при моделировании культи изменение угла наклона культи в продольной оси корня не должно превышать 15° [И.Соатов, 1981]. После за- вершения моделирования вкладки ее охлаждают водой и выводят из полости ру- кой или за металлический штифт, который предварительно вводят через всю толщину вкладки. Затем вкладка передается в зуботехническую лабораторию, где ее переводят в металл, для чего можно использовать различные сплавы: хро- мо-никелевый, КХС, золото-платиновый и серебряно-палладиевый. Культевая штифтовая вкладка, изготовленная из быстротвердеющей пластмассы, также обладает вышеперечисленными преимуществами. Однако следует учитывать, что изготовление вкладок из пластмассы противопоказано для корней, имею- щих поддесневые и придесневые разрушения, поскольку пластмасса, соприка- саясь с десной, может вызывать краевой пародонтит [Е.И.Гаврилов, 1984]. Кро- ме этого, культю зуба можно моделировать из серебряной амальгамы. Для облегчения работы врача при изготовлении культевых коронок А.Т.Зе- линский в 1972 г. предложил использовать стандартный штифт с пластмассовой головкой. Припасовка отлитой вкладки не представляет затруднений и не занимает много времени, что обеспечивается усадкой металла, объемным сокращением вкладки, точностью литья. После фиксации вкладки на унифас или висфат-це- мент в это же посещение получают слепки для изготовления покрывной кон- струкции: пластмассовой, комбинированной, фарфоровой, металлокерамичес- кой или металлической коронки (рис. 5). Для рационального восстановления разрушенной коронковой части много- корневых зубов В.Н.Копейкин, М.В.Малик и В.И.Салиев (1987) предложили новую конструкцию цельнолитой коронки. Коронка состоит из двух разъемных деталей: частичной культи со штифтом, укрепляемым в одном из каналов мно- гокорневого зуба, и собственно коронки со штифтом, укрепляемым в другом канале этого же зуба, имеющей углубление, точно соответствующее форме час- тичной культи (рис. 6). Предлагаемая конструкция может быть использована при любых дефектах коронковой части (в том числе и ниже уровня десны), изготовлена из любых ли- тьевых сплавов. Более удобным и практичным авторы признают серебряно- палладиевый сплав благодаря легкости его обработки, выраженному антибакте- риальному и противовоспалительному действию в полости рта. Предлагаемая ими конструкция применима даже в случае разъединения корней при их доста- точной мощности и отсутствии вторичной деформации. Такая конструкция имеет ряд преимуществ перед другими конструкциями, применяемыми для этой цели. Она позволяет восстанавливать разрушенную 18 Рис. 5. Восковая модель культевой вкладки (а), культевая вкладка из металла после литья (b), культевая вкладка после удаления литника (с), культевая вкладка фиксирована в ка- нале корня зуба (d) и на нее фиксирована покрывная конструкция (е) а b с е d Рис. 6. Схема цельнолитой коронки для многокорневых зубов в разрезе по В.Н.Копейкину, М.В.Малику и В.Н.Салиеву 1 - частичная культя со штифтом, укрепляемым в одном из каналов многокорневого зуба; 2 — соб- ственно коронка со штифтом, укрепляемым в дру- гом канале этого же зуба; 3 — сторона частичной культи, прилежащая к штифту коронки (должна быть параллельна оси штифта коронки); 4 — пер- пендикуляр к оси штифта коронки и к линии, про- веденной вдоль стороны частичной культи, приле- жащей к штифту коронки; 5 — линия, проведен- ная вдоль стороны частичной культи, прилежащей к штифту коронки. Угол между линиями 4 и 5 дол- жен составлять 90° коронковую часть многокорневых зубов и использовать для этого любые непа- раллельные каналы зуба на максимальную глубину. Дополнительная фиксация собственно коронки, помимо корневого штифта, на частичной культе, укреп- ленной также посредством штифта в другом канале, исключает смещение ко- ронки при жевании, что препятствует ее расцементировке. Конструкция спо- собствует равномерному распределению жевательного давления между корня- ми зуба, что препятствует раскалывающему действию жевательного давления на корни в области бифуркации и повышает прочность соединения коронки и корней. Она позволяет использовать разъединенные корни многокорневых зубов с непараллельными каналами [В.Н.Копейкин и соавт., 1987). Авторы предлагают следующую методику изготовления. Цельнолитую ко- ронку для многокорневых зубов выполняют в два посещения. При первом по- сещении оценивают каналы зуба, которые будут использовать для фиксации ко- ронки. Как правило, на молярах верхней челюсти под штифт собственно корон- ки выбирают небный канал как более мощный и длинный, а для штифта час- тичной культи — медиально-щечный канал. Но можно использовать каналы в любой комбинации. Это зависит от их величины, расположения корней в зуб- ном ряду, наличия вторичных деформаций и соблюдения эстетических требова- ний (наличия облицовки на коронке). На первом и втором молярах нижней че- люсти для штифта частичной культи можно использовать медиально-щечный либо медиально-язычный каналы, а для штифта коронки — дистальный. Кана- лы расширяют или просверливают фиссурным бором на 1/2-1/3 их длины. При- пасовывают в них пластмассовые штифты, изготовленные из полимеризован- ной пластмассы (расцветки от норакрила, базиса старых съемных протезов и др.). Штифты должны свободно вводиться в каналы. Затем приступают к мо- делировке частичной культи из пластмассового теста на припасованном и вве- денном в канал штифте. После полимеризации быстротвердеющей пластмассы заготовку обрабатывают фасонными головками, придавая ей нужную форму. При этом необходимо соблюдать важное условие: сторона частичной культи, 19 Рис. 7. Цельнолитая коронка для много- корневых зубов по В.Н.Копейкину и со- авт. прилежащая к штифту коронки или к каналу, выбранному для штифта ко- ронки, должна быть параллельна ему (рис. 6), или же угол, образованный линией, перпендикулярной оси штифта коронки и опущенный на ли- нию, проведенную вдоль стороны ча- стичной культи, прилежащей к штиф- ту коронки, должен составлять не ме- нее 90°. Остальные стороны частич- ной культи сводятся слегка на конус. Изготовленную таким образом из бы- стротвердеющей пластмассы частич- ную культю фиксируют в канале зуба любой пастой, применяемой для вре- менной фиксации (репин, дентин, дентол), и смазывают тонким слоем вазелина. Аналогично из пластмассо- вого теста моделируют собственно ко- ронку. При этом частичная культя оказывается внутри собственно коронки, в которой будет углубление для нее. При условии соблюдения параллельности штифта собственно коронки и стороны частичной культи, прилежащей к этому штифту (о чем говорилось выше), коронка легко снимается с зуба. Ее можно моделировать, создавая анатомическую форму зуба, или изготавливать с углуб- лением для облицовки. Если данный зуб предполагается использовать в мосто- видном протезе, то коронку изготавливают цилиндрической формы. После уточнения границ частичной культи и собственно коронки воском непосред- ственно на зубе обе детали передают в лабораторию, где их переводят в металл. При втором посещении последовательно припасовывают и фиксируют в кана- лах зуба цементом штифт частичной культи и собственно коронку со штифтом. По данным авторов, в функциональном отношении конструкции цельноли- той коронки для многокорневых зубов полностью соответствуют интактному многокорневому зубу, равномерно передавая жевательное давление на пародонт и полностью восстанавливая анатомическую форму зуба (рис. 7). Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что культевые штифтовые вкладки с искусственными коронками отвечают всем требованиям зубопроте- зирования: эстетическим, функциональным и профилактическим. При учете показаний к их применению, грамотном конструировании культевых вкладок и изготовлении покрывных конструкций в тканях пародонта не возникает ка- ких-либо патологических изменений. 20 3. ВИНИРЫ В настоящее время в России эстетическая стоматология стала принадлежать к числу наиболее быстро развивающихся разделов этой специальности. С каж- дым годом в стоматологических лечебно-профилактических учреждениях рас- тет количество лечебных процедур, относящихся к исключительно эстетичес- ким работам. К их числу следует отнести изготовление виниров. Винир — микропротез из фарфора, светоотверждаемого материала или пласт- массы, покрывающий вестибулярную, обе апроксимальные (чаще до контакт- ных пунктов) поверхности, при необходимости режущий край зуба, восстанав- ливающий анатомическую форму и цвет зуба, позволяя последнему гармонич- но «войти» в зубной ряд. Виниры изготавливают преимущественно для пере- дней группы зубов с целью восстановления эстетики зубных рядов и лица. Основными показаниями для использования виниров являются: - откол угла коронки зуба, если дефект занимает более 1/3 коронки зуба; - изменение окраски (цвета) коронковой части зуба, в том числе обуслов- ленное девитализацией пульпы; - некариозные поражения зубов (гипоплазия, флюороз и др.); - диастема и тремы; - аномалии формы, размера и положения коронки зуба; - дистопия зуба; - неполноценное ранее проводившееся лечение зубов (несостоятельные большие пломбы, большие пломбы измененного цвета). Относительными противопоказаниями к изготовлению виниров считают па- тологию прикуса, парафункции жевательных мышц (бруксизм), снижающийся прикус, детский возраст, неудовлетворительную гигиену полости рта, вредные привычки (лузгать семечки, перекусывать нитки или рыболовную леску, удер- живать мундштук и др.). Следует подчеркнуть, что при диагностировании изменения окраски (цвета) коронковой части зуба необходимо вначале решить вопрос о нормализации цвета коронки зуба с помощью известных методик отбеливания. Лишь при не- возможности или малоэффективности этой процедуры приступать к изготовле- нию виниров. Кроме этого, перед изготовлением виниров, особенно при гипо- плазии и флюорозе, следует убедиться в достаточной толщине эмали и состоя- тельности дентина. В.Виллерсхаузен-Ценхен и К.Эрнст (1999) отмечают, что зу- бы с большими «фторидными» пятнами не являются хорошими кандидатами для использования виниров, так как эти зубы, с их множественными отложени- ями фторидов, редко можно правильно протравить. Поверхности обычно оста- ются неподходящими для прикрепления виниров. Впервые описали возможность эффективного применения фарфоровых ви- ниров R.Simonsen и R.Calamia (1983). В последующем для изготовления вини- ров стали использоваться полимерные материалы с помощью прямого, непря- мого или комбинированного способа [A.C.Meijering, F.J.Roeter, J.Mulder, 22 N.H.Creugers, 1997; Е.Д.Кучумова, О.А.Краснослободцева, Т.В.Порхун, М.Д.Жаворонкова, 1998]. При использовании прямого способа виниры изготавливаются непосред- ственно в полости рта из полимерных, композиционных, лучше — светоотвер- ждаемых материалов. В своей клинической работе для изготовления виниров прямым способом мы широко используем материалы фирмы ЗМ, а именно светополимеризуемые реставрационные материалы Z250, Filtek Filtek P60, Filtek flow, Masking agent, Plus, Plus, а также необходимые для этого способа многоцелевой праймер Scotchbond Plus и многоцелевой стомато- логический адгезив Single Bond. После окончательной светополимеризации ви- ниры обычно шлифуем алмазными и карбидо-вольфрамовыми (12, 32 граней) борами, а также дисками для шлифовки и полировки Sof Lex. При изготовлении прямым методом виниров из указанных светоотвержда- емых материалов желательно изолировать операционное поле с помощью коф- фердама. При подготовке полости под винир целесообразно удалить минималь- но возможное по объему количество зубной ткани. Протравочный гель Scotchland наносится на эмаль и дентин на 10-15 секунд, после чего смывается также в течение 10-15 секунд. Излишки влаги необходимо удалить, но поверх- ность твердых тканей должна оставаться увлажненной. Затем на протравленные эмаль и дентин специальной кисточкой наносятся два слоя Single Bond, кото- рый втирается в ткани протезного ложа, подсушивается слабой струей воздуха в течение 2-5 секунд и фотополимеризуется в течение 10 секунд. После этого с помощью фотополимеризующихся композиционных пломбировочных мате- риалов соответствующего цвета и оттенка изготовляется винир. При непрямом способе виниры изготавливает зубной техник в зуботехниче- ской лаборатории на моделях челюстей, полученных по двухслойным (комби- нированным) слепкам, из фарфора, стандартных искусственных зубов, светоот- верждаемых материалов или пластмасс горячего отверждения с применением системы Сегес-3. Большей надежностью и эстетикой обладают виниры, изготовленные из фарфора. Опишем особенности бондинга фарфоровых виниров. Внутренняя) поверхность винира должна быть предварительно обработана в зуботехниче- ской лаборатории плавиковой кислотой Затем рабочую поверхность ви- нира необходимо покрыть керамическим праймером Scotchland и просушить в течение 5 секунд. Протезное ложе на зубе очищают суспензией пемзы, промы- вают и высушивают. После припасовки винира отделяют соседние зубы с помо- щью прозрачных матричных полос. Осуществляют протравливание гелем Scotchland протезного ложа (эмали и дентина) в течение 15 секунд и его смыва- ние в течение 15 секунд. Излишки влаги удаляют, но протезное ложе оставляют слегка увлажненным. Наносят специальной кисточкой два слоя адгезива Single Bond (втирая последний), высушивают слабой струей воздуха в течение 2-5 се- кунд, фотополимеризацию в этом случае не производят. Наносят на протрав- ленную и силанизированную поверхность винира кисточкой один слой адгези- 23 ва Single Bond и тщательно высушивают. Фотополимеризацию также не прово- дят. Внутреннюю поверхность винира покрывают композиционным цементом 3 М Оpal, осторожно устанавливают винир на протезном ложе, излишки цемен- та удаляют и осуществляют фотополимеризацию, которую желательно начать с придесневой области, переходя к экватору, а затем к режущему краю. Ин- струкции фирмы ЗМ не допускают во время фотополимеризации соприкосно- вения световода с поверхностью винира. Фиксацию микропротеза (винира из фарфора и других материалов) можно также осуществить композитным цементом ЗМ Relay X ARC, который обеспе- чивает прочную адгезию с металлом, фарфором, предварительно полимеризо- ванным композитом и тканями зуба. Relay X ARC отлично совместим с адгези- вом ЗМ tm Single Bond Dental Adhesive. Для изготовления виниров непрямым способом также эффективно приме- нение системы Artglass (Heraeus Kulzer). Препарирование зубов осуществляют по традиционной технологии с сохранением контактного пункта на естествен- ном зубе или на винире, избегая острых углов поднутрений. Получают рабочий (комбинированный) и вспомогательный слепки и определяют центральное со- отношение зубных рядов и необходимый цвет винира. В зуботехнической лаборатории после получения модели отмечают границу препарирования карандашом и устраняют на ней имеющиеся поднутрения с помощью воска или светоотверждаемого материала Bloeset. Затем путем ис- пользования изолирующего карандаша Insulating-pen-1 поверхность модели дважды кондиционируют с промежутком 15 с, после чего, используя Insulating- pen-2, вновь изолируют гипсовую поверхность. Моделирование винира (с послойной полимеризацией!) начинают с нанесе- ния Artglass margin в виде полумесяца в придесневой области с последующей по- лимеризацией в аппарате Uni XS (90 с). Затем наносят соответствующего цвета Artglass dentin и создают форму зуба, так чтобы осталось место для моделирова- ния режущего края из Artglass enamel. Для создания более темных виниров можно применять Artglass opaque соот- ветствующего цвета. Индивидуальность виниру придает применение прозрачных раскрашива- ющих масс (от ЕТ-1 до ЕТ-6), а также раскрашивающих жидкостей Artglass cre- active (от до По готовности винир полимеризуют 3 мин в аппарате Uni XS, после чего отделывают его твердосплавными фрезами, шлифуют и по- лируют щеточками и силиконовыми полирами (набор с использованием полировочной пасты HP-Paste. Перед фиксацией винира на 2 bond 2 необходимо с помощью жидкости Artglass liquid кондиционировать его поверхность, прилежащую к протезному ложу зуба. Комбинированный способ предусматривает изготовление винира в зубопро- тезной лаборатории на моделях с последующей примеркой заготовок в полости рта или, чаще, осуществляют изготовление винира в полости рта из композита с последующим его отделением от непротравленной коронки зуба. Отделка, 24 Рис. 8. Изготовление винира с сохранением контактного пункта и при планировании его создания с участием микропротеза шлифовка и полировка такой заготов- ки выполняется в зуботехнической лаборатории. Для изготовления виниров из фар- фора и пластмасс горячего отвержде- ния всегда применяют непрямой спо- соб. При этом виниры из фарфора из- готавливают традиционным спосо- бом: путем обжига фарфора на плати- новой (золото-платиновой) фольге или огнеупорной модели. Виниры из пластмасс горячего отверждения из- готавливают путем замены восковой композиции на пластмассу также тра- диционным способом. В практике стоматологов наиболее широко виниры изготавливают прямым способом из светоотверждаемых мате- риалов. Это наиболее дешевый, высокоэстетичный способ, позволяющий изго- товить винир в одно посещение. Для изготовления винира, в зависимости от состояния твердых тканей при- чинных зубов, может использоваться инвазивная и неинвазивная техника под- готовки поверхности коронки зуба под винир. Этапы неинвазивной и инвазивной техники подготовки коронки зуба под винир подробно описаны Е.Д.Кучумовой, О.А.Краснослободцевой, Т.В.Порхун и М.Д.Жаворонковой (1998) и предусматривают следующее. Неинвазивная техника: 1 — очистка эмали зуба щеткой с пастой; 2 — изоля- ция зуба или зубов коффердамом или рабердамом; 3 — протравливание эмали 40% фосфорной кислотой в течение одной минуты; 4 — промывание поверхно- сти протравливаемого участка зуба струей воды в течение 20 с; 5 — высушива- ние эмали воздухом; 6 — аппликация эмалевого адгезива; 7 — фиксация готово- го винира или изготовление его из композиционного материала. Инвазивная техника: 1 — нанесение контрольных бороздок для слежения за толщиной препарирования специальными борами, которые называются опре- делителями глубины; 2 — обработка придесневого или поддесневого края зуба на шейке, если его основа бесцветна, в форме минивыточки в четверть круга од- новременно с препарированием вестибулярной поверхности шейки; 3 — созда- ние проксимальных границ в виде ограничительных пазов в пределах видимос- ти без нарушения проксимального контакта; 4 — завершение препарирования вестибулярной поверхности с сохранением естественной выпуклости зуба; 5 — укорачивание режущего края и создание крутого наклона, обращенного вниз к оральной стороне, чтобы подготовить пространство, которое необходимо для наслаивания и обеспечения полупрозрачности режущего края (приблизительно 1,5 мм); 6 — создание горизонтального желобка посередине между вестибуляр- ной и оральной поверхностями зуба. Этот желобок играет поддерживающую 25 и стабилизирующую роль; 7 — затем техника подготовки зуба происходит по тем же этапам, что и при неинвазивной методике. Е.Д.Кучумова и соавт. (1997) подчеркивают, что «оконный» способ препари- рования (т.е. без дальнейшего покрытия режущего края) применяется редко, ко- гда режущий край имеет большую толщину, незначительно выступает, при от- сутствии парафункций жевательных мышц, а также когда нет необходимости изменять положение края ни в вертикальном, ни в горизонтальном направле- нии, что встречается у клыков или премоляров. Отметим, что одонтопрепарирование под винир можно осуществлять с со- хранением естественного контактного пункта или при планировании его созда- ния с участием винира (рис. 8). D.Carber (1993), N.H.Wilson (1998) отмечают, что при любой тех- нике изготовления виниров основные моменты подготовки должны быть на- правлены на создание объектов минимального размера и толщины, что важно для оптимальной эстетики и предотвращения осложнений в ближайшем пери- оде. Учитывая, что оптическая анизотропия дентина влияет на показатель свет- лоты коронки, врачу-стоматологу при проведении реставрационных работ ком- позиционными материалами необходимо разбираться в вопросах, касающихся оптических свойств твердых тканей зуба, и, соответственно, в адекватном под- боре тех или иных оттенков материалов для восстановления коронковой части зуба. Исследования В.Н.Грисимова (1996-1999) показали, что взаимодействие оптической анизотропии дентина с различной ориентацией дентинных трубо- чек и формой коронки может оказывать влияние на эстетику зуба, приводя к увеличению или уменьшению показателя светлоты его коронки. Результат та- кого взаимодействия автор наблюдал в виде более выраженной светлоты резцов по сравнению с клыками и премолярами. Поэтому учет природы такого фено- мена может подсказать врачу решение вопроса о выборе опаковых или полупро- зрачных оттенков материала для реставрации зубов различных анатомических групп у одного и того же пациента [В.Н.Грисимов, 1999]. 4. МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИЕ ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ В настоящее время с применением керамики изготавливают как микропроте- зы (вкладки inlay, onlay, overlay, veneer-коронки), так и про- тезы (системы Hi-Ceram, Impress-ceramic Procera). Одна- ко в широкой стоматологической практике из современных конструкций несъем- ных зубных протезов наибольшее распространение получили металлокерамиче- ские коронки и мостовидные протезы. Это обусловлено их достаточной прочно- стью, высокими эстетическими свойствами, индифферентностью к тканям поло- сти рта, химической стойкостью, возможностью конструирования при точном воспроизведении рельефа жевательной поверхности и расположении края корон- ки на заданном уровне, плотном охвате шейки зуба, а также возможности восста- новления жевательной эффективности до с использованием мостовид- ных протезов большой протяженности. Техника их изготовления предусматрива- ет получение цельнолитых металлических каркасов, облицованных фарфором. Показаниями к применению металлокерамических коронок и мостовидных про- тезов являются: 1. Дефекты или аномалии развития коронковой части зуба различной этио- логии (травма, кариес, некариозные поражения и др.), когда их невоз- можно устранить путем пломбирования или микропротезирования, в том числе с применением светоотверждаемых композиционных материалов. 2. Эстетический дефект коронковой части зуба (изменение цвета, потеря блеска, множественные пломбы и др.), когда его невозможно устранить путем отбеливания зуба, изготовления винира или с использованием све- тоотверждаемого пломбировочного материала. 3. Дефекты зубных рядов. 4. Наличие ранее изготовленных несъемных зубных протезов, не отвеча- ющих медицинским, функциональным или эстетическим требованиям. Абсолютно противопоказано изготовление металлокерамических зубных протезов у детей и подростков на недепульпированные зубы, что связано с про- филактикой возникновения пульпита после одонтопрепарирования. Это про- тивопоказание обусловлено как величиной полости зуба, ее топографией у де- тей и подростков, так и глубиной сошлифовывания твердых тканей зуба. К относительным противопоказаниям следует отнести: 1) бруксизм; 2) патологию прикуса; 3) пародонтит и пародонтоз тяжелой степени; 4) патологическую стираемость твердых тканей зубов. Подчеркнем, что при выборе конструкции зубного протеза подход должен быть индивидуальным. После специальной ортопедической или ортодонтиче- ской подготовки, восстановления необходимого межальвеолярного расстоя- ния, комплексного лечения заболеваний пародонта и др. можно создать условия для применения металлокерамических коронок и мостовидных протезов. 27 Следует также помнить, что металлокерамические протезы могут быть изго- товлены лишь в тех случаях, когда после специальной подготовки полости рта к протезированию межокклюзионное пространство составляет не менее 1,5 мм. Межокклюзионное пространство 1,5-2 мм является наиболее оптимальным, так как позволяет создать требуемые жевательную поверхность и режущие края пе- редних зубов и добиться необходимого цвета при нанесении фарфоровой массы на металлический каркас. Кроме того, высота коронковой части зуба после одонтопрепарирования не должна быть менее 4 мм (до одонтопрепарирова- ния — не менее 6 мм), что необходимо для профилактики расцементировок ме- таллокерамических конструкций. Также необходимо учитывать протяженность включенных дефектов. Целесообразно, чтобы протяженность возмещаемых де- фектов зубного ряда составляла 2-3 зуба при использовании благородных ме- таллов и не более 4 зубов — при использовании для металлического каркаса не- благородных металлов. Причем, чем выше коронковые части опорных зубов, тем больше возможность увеличения протяженности промежуточной части ме- таллокерамического мостовидного протеза. Это необходимо для обеспечения профилактики сколов керамической облицовки, обусловленной возможными деформациями промежуточной части металлического каркаса готового метал- локерамического протеза. В тех случаях, когда врач-стоматолог-ортопед при выборе конструкции ме- таллокерамического зубного протеза забывает о существующих противопоказа- ниях к их применению, а также общепринятых противопоказаниях к изготовле- нию мостовидных протезов и приступает к зубному протезированию без соот- ветствующей подготовки полости рта, это обычно приводит в непосредствен- ный или отдаленный период после протезирования к осложнениям в виде воз- никновения хронических периапикальных очагов инфекции, сколов керамиче- ской облицовки, расцементировке конструкции, обострению заболеваний па- родонта и другим осложнениям. |