Диуретики. Деление диуретиков по ведущему механизму действия Мощные, или сильно действующие ("потолочные") диуретики
 Скачать 37.1 Kb.
|
|
Диуретики – вещества которые повышают диурез. Эти л/с применяют в основном для уменьшение оттеков, для уменьшения АД, при артериальной гипертензии, для выведения токсичных веществ из организма. Деление диуретиков по ведущему механизму действия 1. Мощные, или сильно действующие ("потолочные") диуретики - фуросемид, этакриновая кислота; 2.Диуретики средней силы действия, производные бензотиадиазина (тиазидные диуретики)- дихлотиазид, политиазид; 3. Калийсберегающие диуретики: 1) антагонисты альдостерона: - спиронолактон (верошпирон, "Гедеон Рихтер"); 2) с неизвестным механизмом действия: - триамтерен, амилорид. По силе действия это слабые диуретики. 4. Ингибиторы карбоангидразы: - диакарб (ацетазоламид). Данный препарат как мочегонное так же относится к слабым диуретикам. Все четыре вышеперечисленные группы средств в первую очередь выводят соли. Прежде всего натриевые и калиевые, а также анионы хлора, бикарбонатов, фосфатов. Именно поэтому препараты этих четырех групп называют салуретиками. 5. Осмотические диуретики: - маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин, сорбит. Эти мочегонные средства выносят в отдельную группу, поскольку они в первую очередь выводят из организма воду. Использование диуретиков призвано изменить баланс натрия в организме, сделать его отрицательным. Только в этом случае увеличенная экскреция натрия будет сопровождаться повышением выделения воды из организма и спадением отеков. 1 гр. "Потолочные, высокие", сильные, мощные диуретики (High ceiling diuretics) ФУРОСЕМИД (Furosemidum) - считается петлевым диуретиком, так как диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле, особенно в восходящем ее отделе. Фуросемид (лазикс) табл по 40 мг, ампулы 1% раствор 2 мл (20 мг). При внутривенном введении действие начинается через 5 мин и продолжается 2-3 ч, при приеме внутрь - через 30 мин-1ч. И продолжается в среднем 6 ч. При приеме внутрь эффект наступает в течение часа, а длительность действия равна 4-8 часам. При внутривенном введении мочегонный эффект наступает через 3-5 минут (в/м через 10-15 минут), достигая максимума через 30 минут. В целом эффект длится около 1, 5-3 часов. Механизм действие фуросемида связывают с тем, что он существенно усиливает почечный. Помимо диуретического эффекта, фуросемиду присущи следующие действия, обусловленные как прямым влиянием на все гладкие мышцы сосудистой стенки, так и снижением содержания в них натрия, что, в итоге, снижает чувствительность миоцитов к катехоламинам: ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА (урегит; Acidum etacrinicum; Uregit) - таб. по 0, 05; 0, 1. Препараты этой группы тормозят реабсорбцию натрия на 10-20%, поэтому являются мощными, кратковременно действующими диуретиками. Фармакологический эффект обоих препаратов практически одинаков. Показания к применению: - в таблетках: 1. При хронических отеках, обусловленных хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени, хроническим нефритом; 2. Как препараты выбора при сердечной недостаточности с тяжелыми нарушениями гемодинамики; - в растворе (в/в): 1. При остром отеке мозга и легких (дегидратационная терапия, отнятие воды из тканей); 2. При необходимости проведения форсированного диуреза (при острых медикаментозных отравлениях и отравлениях другими химическими веществами, выделяющимися Побочные эффекты.: гипокалиемия, анорексией, запорами и нарушениями ритма сердечных сокращений. Противопоказания к назначению мощных диуретиков: - гиповолемия, выраженная анемия, почечная и печеночная недостаточность. К препаратам мощного, но кратковременного действия относят также торасемид, буметанид, пиретанид. 2 гр. Диуретики средней силы (производные бензотиадиазина или тиазидные диуретики) ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0,025 и 0,100). Хорошо всасывается из ЖКТ. Мочегонный эффект развивается через 30-60 минут, достигает максимума через два часа и продолжается 10-12 часов Препараты этой группы снижают активную реабсорбцию хлора, соответственно, пассивную натрия и воды в широкой части восходящей части петли Генле. Механизм действия препарата связан с уменьшением энергообеспечения процесса переноса хлора через базальную мембрану. Кроме того, тиазидные диуретики умеренно угнетают активность карбоангидразы, что также увеличивает натрийурез.. Гипотиазид (гидрохлортиазид, эзидрекс) табл. по 25 и 100 мг. Максимальная концентрация в крови достигается через 1-4 часа. Диуретический эффект начинается через 1-2 часа; максимум - через 4 часа, продолжительность 6-12 часов. Циклометиазид назначают по 0,5-2 мг/сут. Из "тиазидов" для амбулаторной практики очень удобен политиазид, который в отличие от предыдущих препаратов, действует 48-72 часа. Оксодолин (хлортолидон, гигротон) - нетиазидный сульфаниламидный диуретик. Всасывается медленно, в течение 10ч, Выпускается в табл. по 50 мг. Назначают утром по 50-200мг, поддерживающая доза 25-100 мг/сут. Индапамид (индап, арифон) гипотензивное средство диуретического ряда. Наряду с диуретическим эффектом оказывает вазодилятирующее действие. Антигипертензивный эффект развивается через 7-10 дней от начала приема. Назначают по 2,5 мг 1р/сут, реже 2 р/сут. МСД - 10 мг. Побочное действие - тошнота, дискомфорт в эпигастрии, слабость, утомляемость, аллергические реакции, ортостатическая гипотония, нарушения электролитного баланса и КЩР. Противопоказания - острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелые нарушения функции почек и печени, сахарный диабет в стадии декомпенсации, беременность и лактация. Клопамид (бринальдикс) - отличается от гипотиазида более высокой натрийуретической активностью, которая наступает через 1-З ч после приема и продолжается 8-24 ч. Выпускается в табл. по 20 мг, макс. доза 80 мг, выше которой диуретический эффект не нарастает. Ксипамид - относительно новый диуретик с уникальным перитубулярным механизмом действия; ингибирует реабсорбцию Na+ и С1- в начальном отделе дистального канальца с перитубулярной стороны. Эффективность ксипамида не зависит от состояния клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Эффект наступает через 1 ч, максимум действия через 3-6ч продолжается 12-24ч. Недостатки тиазидных диуретиков: 1. Так как препараты этой группы действуют преимущественно в дистальных канальцах, они в большей степени вызывают гипокалиемию. По этой же причине развивается гипомагниемия, а ионы магния необходимы для поступления калия внутрь клетки. 2. Применение тиазидов приводит к задержке в организме солей мочевой кислоты, что может спровоцировать артралгии у больного с подагрой. 3. Препараты повышают уровень сахара в крови, что у больных сахарным диабетом может привести к обострению заболевания. 4. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос, слабость). 5. Редкое, но опасное осложнение - развитие панкреатита, поражения ЦНС. Показания к применению: 1. Наиболее широко используется при хронических отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью, патологией печени (цирроз), почек (нефротический синдром). 2. При комплексном лечении больных с гипертонической болезнью. 3. При глаукоме. 4. При несахарном диабете (пародоксальный эффект, механизм которого не ясен, но снижается ОЦК, следовательно, снижается чувство жажды). Близкими по активности к тиазидам, но превосходящими их по длительности действия являются препараты КЛОПАМИД (БРИНАЛЬДИКС) и ОКСОДОЛИН (ГИГРОТОН), а также ИНДАПАМИД и ХЛОРТАЛИДОН. 3 гр. Калийсберегающие диуретики СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, "Гедеон Рихтер", Венгрия; в таб. по 0, 025) - слабый калийсберегающий диуретик, являющийся конкурентным антагонистом альдостерона. Спиронолактон по химической структуре очень похож на альдостерон (стероид), а потому блокирует альдостероновые рецепторы в дистальным канальцах нефрона, что нарушает обратное поступление (реабсорбцию) натрия в клетку почечного эпителия и увеличивает экскрецию натрия и воды с мочой. Этот диуретический эффект развивается медленно - через 2-5 суток и довольно слабо выражен. Препарат обладает существенной длительностью действия (до нескольких суток). Это препарат медленного, но длительного действия. Препарат повышает кальцийурез, оказывает прямое положительное инотропное действие на сердечную мышцу. Верошпирон (спиронолактон, альдактон) табл. по 0,025. Назначают после еды (чтобы снизить величину пресистемного клиренса и повысить биодоступность) 3-4 раза в день. Суточная доза препарата - 100-300 мг. Действие начинается через 72ч и более, полный _______терапевтический эффект. Калия канреонат (солдактол) - представляет собой калиевую соль альдактона, в организме быстро превращается в альдиен- структурныйаналог спиронолактона (верошпирона). Вводится внутривенно по 200-600 мг в 2-20 мл 5% глюкозы в течение 6-12 дней. Имеется комбинированный препарат альдактона (верошпирона) с тиазидом - альдактон-сальтуцин (50мг альдактона и 5 мг сальтуцина): назначают 6-8 табл/сут. Триамтерен (птерофен, дайтек) табл. Назначают по 100-200 мг в сутки. Входит в состав комбинированного с гипотиазидом препарата триампур. Гипотиазид повышает концентрацию триамтерена в 1,5-2 раза. Диуретический эффект развивается через 6-8 ч. и продолжается 12-1бч. и более. Амилорид (мидамор) табл. по 5 мг. При приеме внутрь всасывается часть препарата, необходимо избегать его назначение либо снижать дозу наполовину. Применение при печеночной недостаточности безопасно. Назначают по 5-20 мг/сут (реже до 30 мг). Входит в состав комбинированных препаратов Модуретик (5мг амилорида и 50 мг гапотиазида); амилорид в комбинации с 40 мг фуросемида или 50-100 мг урегита. Показания к применению: 1.Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона - опухоль надпочечников). До оперативного лечения или при наличии к нему противопоказаний, препаратом выбора для консервативной терапии является верошпирон. 2.При вторичном гиперальдостеронизме, развивающемся при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефропатическом синдроме. 3.В комплексной терапии больных гипертонической болезнью. Побочные эффекты: 1. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея). 2.При длительном использовании совместно с препаратами калия - гиперкалиемия. 3. Сонливость, головные боли, кожные сыпи. 4. Гормональные расстройства (препарат имеет стероидное строение): - у мужчин - может возникнуть гинекомастия; - у женщин - вирилизация и нарушения менструального цикла 5. Тромбоцитопения. ТРИАМТЕРЕН (птерофен). Выпускается в капсулах по 50 мг. Слабый калийсберегающий диуретик, начало действия через 2 - 4 часа, продолжительность эффекта - 7-16 часов. Нарушает реабсорбцию натрия в собирательных трубочках и тормозит калийурез (дистальные отделы). Препарат усиливает действие других мочегонных средств, особенно тиазидов, предотвращая развитие гипокалиемии. Способствует выведению уратов. Оказывает гипотензивное действие достаточной силы. Препарат нельзя назначать беременным женщинам, так как происходит угнетение редуктазы, фермента, переводящего фолиевую кислоту в фолиниевую. Калийсберегающим диуретком слабой силы, по среднй продолжительности действия является также препарат АМИЛОРИД (таб. по 5 мг). Препарат ТРИАМПУР является комбинацией триамтерена и дихлотиазида. 4 гр. Ингибиторы карбоангидразы (КАГ) ДИАКАРБ (Diacarbum; ацетазоламид, фонурит, диамокс; в порошках и таблетках по 0, 25 или в ампулах по 125; 250; 500 мг). Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1-3 часа и длится около 10 часов, при внутривенном введении - через 30-60 минут, в течение 3-4 часов). Диуретический эффект начинается через 2 часа, достигает максимума к6ч и заканчивается через 12ч после приема. Диуретический эффект нестойкий, т.к. вместе с уменьшением содержания бикарбоната снижается натриевый и водный диурез. Диакарб назначают по 0,25 - 1 таблетке на 1 прием в сутки ежедневно (по 125-250 мг, не более 500мг 1 раза в день, лучше после завтрака) в течение 3 - 4 дней с последующим перерывом на 2-3 суток, затем такие курсы и повторяют на протяжении 2-3 недель. Показания к применению: 1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в). 2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления. 3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии. 4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза. 5 гр. Осмотические диуретики МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum)- шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Выпускается в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30,0 препарата, а также в ампулах по 200, 400, 500 мл 15% раствора. Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК ("высушивающий эффект"). По способности выводить воду из организма, маннитол - почти самый сильный препарат. Маннитол (манит, осмотерол) вводится внутривенно капельно в виде 15% раствора в дозе от 0,5 до 1,5 г/кг веса больного, но не более 140-180 г в сутки. Действие начинается через 15-20 мин и продолжается 4-5 часов. Мочевина (карбамид) вводится также внутривенно капельно в виде 30% раствора (разводится ex tempore в 5-10% растворе глюкозы) из расчета 0,75-1,5 г/кг. Эффект наступает через 1-1,5 часа и продолжается в среднем 5-6 часов. Показания к применению: Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абцесс) является наиболее распространенным показанием. 2при терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани. 3. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови. Побочные эффекты: - головная боль, тошнота, рвота, иногда аллергические реакции. Деление диуретиков до силе действия (по силе диуретического эффекта) Под силой действия диуретиков следует понимать их способность выводить определенное количество натрия, выраженное в % по отношению ко всему профильтрованному натрию, и увеличивать скорость диуреза. 1.Сильные или мощные диуретикивызывают экскрецию 20-25% профильтрованного натрия и увеличение скорости выделения мочи до 8 мл/мин и более. Сюда относятся "петлевые" диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид и др.) и в меньшей степени осмотические диуретики (маннитол, мочевина). Но для последних в основном характерен более мощный водный диурез, чем натрийурез. 2.Диуретики средней силы, умеренные, вызывают экскрецию 5-10% профильтрованного натрия и увеличение скорости выделения мочи до 5мл/мин. Сюда относятся "тиазидовые" диуретики (гипотиазид, политиазид, циклометиазид, оксодолин, клопамид, индапамид и др.). 3.Слабые диуретики, вызывающие малый, до 5% натрийурез (в основном 2-3%) и увеличение скорости выделения мочи до 2-3 мл/мин. Сюда относят "калийсберегающие" диуретики - верошпирон, амилорид, триамтерен, и в последнее время - диакарб. |