5. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ диуретиков. Клиническая фармакология
 Скачать 73.5 Kb.
|
|
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ДИУРЕТИКОВ Мочегонными средствами (диуретиками) называют лекарственные средства (ЛС), взаимодействующие с различными отделами нефрона почки, вследствие чего увеличивается отделение мочи (диуретический эффект) и солей (салуретический эффект). Физиология мочеобразования и мочевыделенияПочка имеет сложное строение и состоит из многочисленных (около 1 млн.) структурно-функциональных единиц – нефронов. В основе мочеобразования и мочевыделения лежат следующие физиологические процессы:
Каждый нефрон содержит сосудистый клубочек, который связан с канальцевым аппаратом посредством капсулы Боумена-Шумлянского. Через стенки капилляров сосудистого клубочка в капсулу происходит фильтрация плазмы крови крупномолекулярных белков. Процесс фильтрации идет очень интенсивно: за сутки образуется 150-170 л фильтрата – первичной мочи. Образовавшийся фильтрат поступает в канальцы, где подвергается значительному, на 99%, обратному всасыванию в кровь, т.е. реабсорбции. Таким образом, после реабсорбции в канальцах остается всего лишь 1% жидкости, что и составляет за сутки 1,5-1,7 л (нормальный суточный диурез). При этом реабсорбция воды в канальцах тесно связана с реабсорбцией различных ионов натрия, калия, хлора и др. Канальцевая реабсорбция является сложным процессом, в котором принимают участие различные ферменты (карбоангидраза) и гормоны (альдостерон, антидиуретический гормон). Классификация мочегонных средствЕдиной классификации мочегонных средств нет. Диуретики можно классифицировать с учетом:
В качестве мочегонных средств наиболее широко используют препараты, оказывающие угнетающее влияние на функцию эпителия почечных канальцев, т.е. ингибируют реабсорбцию натрия и воды (фуросемид, дихлотиазид и др.). Для практической деятельности интерес представляет классификация мочегонных средств по силе и скорости развития диуретического эффекта.
1. Мощные диуретики. Препараты экстренного действия А) Петлевые диуретики: фуросемид, урегит, буфенокс. Б) осмотические диуретики: маннит. А. Петлевые диуретики Основной представитель – фуросемид (лазикс) (экскреция натрия 15-25%). ФармакодинамикаМеханизм действия: фуросемид оказывает прямое угнетающее влияние на функцию эпителия восходящего отдела петли Генле; уменьшает реабсорбцию ионов натрия, калия, хлора и воды, а также кальция и магния. Задерживают в организме мочевую кислоту. Фармакологические эффекты
ФармакокинетикаФуросемид вводится парентерально (внутривенно). Выпускается в ампулах (1% - 2 мл) и энтерально (таблетки по 40 мг). При приеме внутрь назначают утром натощак (еда уменьшает биодоступность фуросемида); биодоступность 60-70%. Начало действия – 30 минут, максимальный эффект через 1-2 часа; продолжительность действия 8 часов. При внутривенном введении начало действия 5-10 минут, максимальный эффект через 30-60 минут, длительность действия 2-3 часа. Биотрансформация фуросемида происходит в печени; выводится с мочой. Показания к применению
Побочные эффекты
Взаимодействие с другими лекарственными средствамиРациональна комбинация с мочегонными средствами других групп, особенно калийсберегающими; антигипертензивными лекарственными средствами. Противопоказана комбинация с ото- и нефротоксическими лекарственными средствами (аминогликозиды). Урегит (этакриновая кислота) – этот препарат по механизму действия, показаниям и побочным эффектам близок к фуросемиду. Обладает значительно более выраженным ототоксическим эффектом из-за электролитного дисбаланса в лимфе внутреннего уха. Выпускается в таблетках по 50 мг (0,05) и в ампулах, содержащих 50 мг (0,05) этакриновой кислоты натриевой соли, которая растворяется в изотоническом растворе хлористого натрия. Близок к фуросемиду и буфенокс, который выпускается в ампулах 0,025% - 2 мл и в таблетках по 0,001. Б. Осмотические диуретики. Маннит. Механизм действия: препараты этой группы повышают осмотическое давление в плазме крови, что приводит к переходу воды из отечных тканей в плазму крови, ведет к увеличению ОЦК, увеличению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, попадая в почечные канальцы создает повышенное осмотическое давление в проксимальных канальцах, что затрудняет реабсорбцию воды, а в последующем и электролитов. Действуют на протяжении всего нефрона, но преимущественно в области проксимальных канальцев. Фармакологические эффекты
ФармакокинетикаВводится внутривенно, поэтому биодоступность 100%. Начало действия через 15-20 минут, продолжительность действия 4-5 ч. Не метаболизируется. Выводится в неизмененном виде. Форма выпуска: флаконы по 200, 400 мл – 15% раствора. Показания к применению
Побочные эффекты
2. Мочегонные лекарственные средства средней скорости и силы диуретического действия К ним относятся тиазидные и тиазидоподобные мочегонные средства: дихлотиазид, клопамид, идапамид, оксодолин. Тиазидный диуретик дихлотиазид (гипотиазид) имеет сульфаниламидное строение. Действует в верхней части восходящего отдела петли Генле и в начальном отделе дистального канальца. ФармакодинамикаМеханизм действия: гипотиазид влияет на функцию эпителия почечных канальцев в кортикальных сегментах петли Генле и на начальный участок дистального канальца. В результате подавляется реабсорбция ионов натрия, хлора и воды, увеличивается выведение ионов калия. Увеличивается абсорбция ионов кальция, что ведет к развитию гиперкальциемии. Поэтому мочегонные ЛС средней скорости и силы диуретического действия являются препаратами выбора при лечении пациентов, страдающих остеопорозом. Фармакологические эффекты
ФармакокинетикаХорошо всасывается. Биодоступность 95%, начало действия через 1-2 часа, продолжительность 10-12 часов. Выводится в неизмененном виде с мочой. Форма выпуска: в таблетках по 0,025; 0,05; 0,1 (т.е. по 25, 50, 100 мг). Назначают внутрь утром натощак. Показания к применению
Препарат отличается надежным и мягким действием, не вызывает профузного диуреза и в этом смысле безопасен в амбулаторной практике. Побочные эффекты
Взаимодействие с другими лекарственными средствамиРациональна комбинация с препаратами калия, калийсберегающими диуретиками, так как снижается вероятность развития гипокалиемии. Однако необходимо помнить, что калийсберегающие препараты и тиазидные диуретики целесообразно назначать по отдельности с интервалом в 3 часа, применяя вначале калийсберегающие средства. Рационально сочетание антигипертензивными средствами, особенно ингибиторами АПФ. Тиазидоподобный диуретик индапамид (арифон) близок к гипотиазиду по механизму действия, показаниям к применению и побочным эффектом, но в отличие от гипотиазида не влияет на секрецию инсулина, поэтому не вызывает гипергликемии и отличается более длительным действием. Биодоступность 80-90%. Начало действия через 1 час, продолжительность действия 24 часа. Метаболизируется в печени. Выводится с мочой. Выпускается в таблетках по 2,5 мг. Назначается утром натощак 1 раз в сутки. 3. Мочегонные средства, обладающие слабым диуретическим действием (калийсберегающие диуретики) К мочегонным средствам со слабым диуретическим действием относятся: спиронолактон (верошпирон), амилорид, триамтерен. ФармакодинамикаМеханизм действия: спиронолактон имеет стероидное строение и является антагонистом прямого действия минералокортикоидного гормона альдостерона. Альдостерон уменьшает выделение с мочой ионов натрия (увеличивается их обратное всасывание) и повышает секрецию ионов калия в конечном отделе дистальных канальцев и в собирательных трубочках. Спиролактон блокирует рецепторы, с которыми взаимодействует альдостерон, в результате повышается выведение с мочой ионов натрия, хлора и соответствующих количеств воды; задерживаются в организме ионы калия и магния. Фармакологические эффекты
ФармакокинетикаСпиронолактон назначается внутрь после еды, т.к. после еды его биодоступность повышается. Выпускается в таблетках по 25 мг. Биодоступность 30%. Начало действия через 1-2 дня, продолжительность действия 2-3 дня. Метаболизируется в печени, выводится с мочой и желчью. Кратность приема – 2-4 раза в сутки. Показания к применению
Побочные эффекты
Противопоказания
Взаимодействие с другими лекарственными средствамиРациональна комбинация с петлевыми и тиазидными диуретиками для профилактики гипокалиемии; нерациональна с ингибиторами АПФ, другими калийсберегающими мочегонными препаратами. Триамтерен и амилорид также относятся к калийсберегающим мочегонным препаратам. По механизму действия несколько отличаются от спиронолактона. Являются неконкурентными антагонистами альдостерона и их эффект не зависит от уровня альдостерона в крови. Блокируют реабсорбцию натрия и обладают выраженным калийсберегающим действием. Амилорид назначается per os, начинает действовать через 2-4 часа, продолжительность действия 12-24 часа. Триамтерен (птерофен) назначается per os; начало действия через 2 часа, продолжительность действия 7-9 часов. Триамтерен и амилорид действуют вне зависимости от гиперальдостеронизма. Также как и спиронолактон оказывают слабый мочегонный эффект и имеют только вспомогательное значение, поэтому применяются в основном в сочетании с другими диуретиками для коррекции гипокалиемии. Промышленностью выпускается ряд готовых комбинированных препаратов:
Ингибиторы карбоангидразыПрепарат: ацетазоламид (диакарб). ФармакодинамикаМеханизм действия: препараты этой группы подавляют активность фермента карбоангидразы, в результате в эпителии проксимальных канальцев нефрона замедляется образование ионов водорода, нарушается обмен ионов водорода и натрия, т.е. происходит замедление реабсорбции ионов натрия, которая сопровождается увеличением выведения бикарбонатов и развитием гиперхлоремического ацидоза. Диакарб и другие ингибиторы карбоангидразы являются слабыми диуретиками, практически более значимым является способность их ингибировать карбоангидразу в других тканях. В результате действия этих препаратов уменьшается секреция спинномозговой и внутриглазной жидкости. Фармакологические эффекты
ФармакокинетикаПрепараты принимаются внутрь, биодоступность 90%. Начало действия 1-1,5 часа, продолжительность действия 6-12 часов. Выводится с мочой в неизмененном виде. Назначают 1 раз в день или через день. Форма выпуска: таблетки по 250 мг (0,25). Показания к применению
Побочные эффекты
Противопоказания
Взаимодействие с другими лекарственными средствамиНельзя одновременно назначать с калийсберегающими мочегонными средствами из-за развития тяжелого ацидоза. Рационально сочетание с препаратами калия. Выбор мочегонных средств в клинических условияхДля проведения индивидуальной фармакотерапии выбор препарата определяется характером заболевания и нарушения гомеостаза, функциональным состоянием сердечно-сосудистой, эндокринной систем, печени, почек, а также особенностями фармакокинетики и фармакодинамики препарата, его побочными эффектами. При неотложных состояниях препаратами выбора считаются петлевые диуретики (фуросемид, урегит). Быстро вывести избыток жидкости из организма можно с помощью осмотических диуретиков (маннит, который применяют при отеке мозга). При хронической недостаточности кровообращения незначительный избыток жидкости из организма выводят с помощью диуретиков средней силы действия (гипотиазид, индапамид). При выраженном отечном синдроме показаны сильные диуретики (фуросемид). В период активной диуретической терапии добавляются калийсберегающие мочегонные средства для профилактики гипокалиемии. Для лечения артериальной гипертензии используют диуретики средней силы и продолжительности действия (гипотиазид, индапамид). Критерии эффективности и безопасности применения мочегонных средств Клинические: измерение суточного диуреза, измерение АД, измерение массы тела, ликвидация отеков, при анасарке и асците измерение окружности голеней и живота. Лабораторно-инструментальные методы: определение величин ионов калия, натрия, магния, хлора и кальция в плазме крови; определение параметров кислотно-щелочного состояния, гематокрита; ЭКГ (отрицательный зубец «Т» может говорить о дефиците калия). Медицинская сестра должна:
|