Вопросы для самоподготовки (1). Вопросы для самоподготовки

• Название: Вопросы для самоподготовки
• Дата: 25.09.2020
• Размер: 36.34 Kb.
• Имя файла: Вопросы для самоподготовки (1).odt
• Тип: Документы; #139574

Вопросы для самоподготовки

1. 
   Понятие о преэклампсии.
   
2. 
   Патогенез преэклампсии. Причины развития генерализованногоспазма,гиповолемии, гипопротеинемии, гипокалиемии, анемии, отеков, ДВС.
   
3. 
   Возможные морфологические изменения в органах и тканях при преэклампсии (кровоизлияние, отек, некротические изменения).
   
4. 
   Фоновые заболевания, предресполагающие к развитию преэклампсии . Группы риска среди беременных.
   
5. 
   Клиника умеренной и тяжёлой преэклампсии, (методы обязательного обследования и оценки тяжести его (лабораторные исследования крови, мочи, исследование функции почек, печени, головного мозга, маточно-плацентарного кровообращения и т.д.)
   
6. 
   Принципы лечения умеренной преэклампсии. Оказание неотложной помощи при тяжёлой преэклампсии и эклампсии, особенности на догоспитальном этапе.
   
7. 
   Методы родоразрешения: особенности ведения родов через естественные родовые пути .Влияние преэклампсии на плод и новорожденного.
   
8. 
   Особенности диспансеризации беременных из группы риска по развитию преэклампсии. Профилактика преэклампсии.
   

Входной контроль
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ:
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, БОЛЬ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ, НЕЯСНОСТЬ ЗРЕНИЯ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ

1) умеренной преэклампсии

2) тяжёлой преэклампсии

3) эклампсии

4) чрезмерной рвоте

2.МЕТОДОМ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ ПОСЛЕ ПРИСТУПА

ЭКЛАМПСИИ ЯВЛЯЕТСЯ

1)родовозбуждение окситоцином

2) плодоразрушающие операции

3) наложение акушерских щипцов

4) кесарево сечение

1. 
   ОСЛОЖНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ С НАЛИЧИЕМ ТАКИХСИМПТОМОВ КАК ПОВЫШЕНИЕ АД, ПРОТЕИНУРИЯ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ
   

1) предлежания плаценты

2) угрожающих преждевременных родов

3) преэклампсии

4) разрыва матки

5) преждевременной отслойки плаценты

2. 
   ДЛЯ ДИАГНОСТИКИПРЕЭКЛАМПСИИНАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫВ ОБЩЕМ АНАЛИЗЕ МОЧИ
   

1) удельный вес

2) глюкозурия

3) протеинурия

4) наличие цилиндров

5) наличие лейкоцитов

3. 
   ГИПОВОЛЕМИЮ, ГИПОПРОТЕИНЕМИЮ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ
   

ВОСПОЛНЯЮТ

1) белковыми препаратами

2) физиологическими растворами

3) ГЭК

4) реополиглюкином

5) глюкозо-новокаиновой смесью

4. 
   НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРЕЭКЛАМПСИЯ РАЗВИВАЕТСЯ НА ФОНЕ СЛЕДУЮЩЕЙЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
   

1) сахарный диабет

2) гипертоническая болезнь

3) ожирение

4) почечная патология

5) легочная патология

5. 
   ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ
   

ПРЕЭКЛАМПСИИ В ГРУППЕ РИСКА ВКЛЮЧАЮТ НАЗНАЧЕНИЕ

1) диеты

2) фитосборов

3) витаминов

4) ацетилсалициловая кислота

5) антиоксидантов

6. 
   НАРУШЕНИЕ КАЛЬЦИЕВО-ФОСФОРНОГО ОБМЕНА ПРИ
   

ТЯЖЁЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ ЗАВИСИТ ОТ

1) дефицита кальция в пище беременной

2) нарушений экскреции кальция почками

3) нарушений плацетарной функции

4) гипопротеинемии

9. Критерием гипертензии при ПРЕЭКЛАМПСИИ является АД:

1. 
   120/80 мм.рт.ст
   
2. 
   135/85 мм.рт.ст
   
3. 
   140/90 мм.рт.ст
   
4. 
   145/90 мм.рт.ст
   
5. 
   150/100 мм.рт.ст
   

10.Современными особенностями ПРЕЭКЛАМПСИИ являются:

1. 
   преобладание атипичных форм
   
2. 
   «стертое» течение
   
3. 
   преобладание сочетанных форм
   
4. 
   резистентность к проводимой терапии
   
5. 
   все ответы верны
   

11. Клинико-лабораторными критериями умеренной преэклампсии является всё кроме:

1. 
   гипертензия не выше 150/90 мм.рт.ст.
   
2. 
   ангиопатия сетчатки
   
3. 
   суточная протеинурия до 3 г/сут
   
4. 
   отёки
   
5. 
   неврологические нарушения
   

12. Клинико-лабораторными критериями тяжелой преэклампсии являются:

1. 
   критическая гипертензия (до 180/100)
   
2. 
   выраженные изменения лабораторных данных
   
3. 
   олигоурия
   
4. 
   ХПН, СЗРП II-III ст.
   
5. 
   все ответы верны
   

13. Наиболее опасным симптомом ПРЕЭКЛАМПСИИ является:

1. 
   протеинурияя 1 г/л
   
2. 
   значительная прибавка в весе
   
3. 
   выраженные отеки
   
4. 
   высокая гипертензия
   
5. 
   повышенная возбудимость
   

14. Определяющим симптомом эклампсии является:

1. 
   уровень гипертензии
   
2. 
   судороги, кома
   
3. 
   степень ХПН, СЗРП
   
4. 
   степень протеинурии
   
5. 
   выраженность отечного синдрома
   

15. Факторами, предрасполагающими к развитию ПРЕЭКЛАМПСИИ, являются:

1. 
   заболевания почек
   
2. 
   эндокринная патология
   
3. 
   гипертоническая болезнь
   
4. 
   антифосфолипидный синдром
   
5. 
   все ответы верны
   

16.Укажите оптимальную тактику врача при эклампсии во время беременности:

1. 
   комплексная интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения
   
2. 
   комплексная интенсивная терапия с последующим родовозбуждением
   
3. 
   кесарево сечение в экстренном порядке
   
4. 
   родовозбуждение с последующим родоразрешением через естественные родовые пути
   
5. 
   комплексное поэтапное обезболивание
   

17.Показаниями к операции кесарева сечения являются:

1. 
   эклампсия при беременности,
   
2. 
   эклампсия в первом периоде родов
   
3. 
   тяжёлаяпреэклампсия при отсутствии эффекта от лечения и условий для родоразрешения через естественные родовые пути
   
4. 
   осложнения преэклампсии (кома, кровоизлияния в мозг, сетчатку)
   
5. 
   все ответы верны
   

18.Показаниями к выключению потуг во втором периоде родов являются:

1. 
   эклампсия
   
2. 
   тяжёлая преэклампсия
   
3. 
   некорригируемая гипертензия
   
4. 
   острая гипоксия плода
   
5. 
   все ответы верны
   

19.В женской консультации осуществляется лечение следующих состояний:

1. 
   отеков беременной
   
2. 
   умеренной преэклампсии
   
3. 
   обострения хронического пиелонефрита
   
4. 
   всего вышеперечисленного
   
5. 
   ничего из вышеперечисленного
   

20.Гипотензивная терапия ПРЕЭКЛАМПСИИ включает всё кроме:

1. 
   Ингибиторы АПФ
   
2. 
   антагонисты Са
   
3. 
   Сульфат магния.
   
4. 
   β-адреноблокаторы
   
5. 
   стимуляторы альфоадренорецепторов
   

ВЫХОДНОЙ КОНТРОЛЬ
1. В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ НЕОБХОДИМО ПРЕДУСМОТРЕТЬ:

1) *Эпидуральную анестезию

2) Спазмолитики

3) Магния сульфат

4) Нейролептики

5) Анальгетики
2. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРЕЭКЛАМПСИИ:

1) Артериальная гипертензия

2) Отеки

3) Артериальная гипертензия +отеки

4) Протеинурия

5) *Артериальная гипертензия +протеинурия
3. ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ДОСРОЧНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ:

1) Преэклампсия легкой степени

2) Хроническая гипоксия плода

3) Предлежание плаценты

4) *Преэклампсия тяжелой степени

5) Фетоплацентарная недостаточность
4. МЕТОДОМ ВЫБОРА ПРОТИВОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ГИПЕРТЕНЗИЯХ БЕРЕМЕННЫХ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) *Магнезиальная терапия

2) Спазмолитическая терапия

3) Гипотензивная терапия

4) Диуретическая терапия

5) Анальгетическая терапия
5. КАКОЙ УРОВЕНЬ СИСТОЛИЧЕСКОГО АД ПОДДЕРЖИВАЕТСЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ:

1. 110/70 мм рт.ст.

2. 120/80 мм рт.ст.

3. *130/90 мм рт.ст.

4. 150/100 мм рт.ст.

5. 160/100 мм рт.ст.
6. К ГИПЕРТЕНЗИИ БЕРЕМЕННЫХ ОТНОСЯТ:

1) *Повышение артериального давления выше 140\90 мм.рт.ст.

2) Повышение артериального давления выше 130\80 мм.рт.ст.

3) Среднее артериальное давление выше 90 мм.рт.ст.

4) Систолическое давление повышается на 15% от исходного

5) Диастолическое давление повышается на 10% от исходного

7. БЕРЕМЕННАЯ 24-Х ЛЕТ ОБРАТИЛАСЬ С ЖАЛОБАМИ НА БОЛЬ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ. ПРИ ОСМОТРЕ: БЕРЕМЕННОСТЬ 31-32 НЕДЕЛИ. АД 160/110 ММ.РТ.СТ., ОТЕКИ НА ЖИВОТЕ, НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ. МОЧА ПРИ КИПЯЧЕНИИ МУТНАЯ. ВАШ ДИАГНОЗ:

1) Беременность 31-32 недель. Гестационная гипертензия

2) Беременность 31-32 недель. Преэклампсия легкой степени

3) Беременность 31-32 недель. Преэклампсия средней степени.

4) *Беременность 31-32 недель. Преэклампсия тяжелой степени.

5) Беременность 31-32 недель. Эклампсия

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1.

Роженица 28 лет, первородящая с нормальными размерами таза, поступила для родоразрешения с регулярной родовой деятельностью. АД -180/110 мм Hg:, выраженные отеки. Через 2 часа после поступления - припадок эклампсии. Сердцебиение плода 145 уд/мин, глуховатое.

Влагалищное исследование: плодного пузыря нет, раскрытие маточного зева полное. Головка в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.

1. 
   Определите ведущие синдромы, определяющие тяжесть состояния пациента.
   
2. 
   Составьте алгоритм неотложной терапии.
   
3. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
4. 
   Обоснуйте его показателями дополнительных методов обследования.
   
5. 
   Составьте план дальнейшей курации пациента.
   

Задача № 2.

Первобеременная 31 года, в сроке 36 недель беременности обратилась в женскую консультацию с жалобами на отеки на лице, руках и ногах. АД - 150/90 мм рт.ст., белок в моче 0,3 %о, самочувствие остаётся удовлетворительным. С/б плода ясное, ритмичное 132-134 уд.в мин.

6. 
   Определите ведущие синдромы, определяющие тяжесть состояния пациента.
   
7. 
   Составьте алгоритм неотложной терапии.
   
8. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
9. 
   Обоснуйте его показателями дополнительных методов обследования.
   
10. 
    Составьте план дальнейшей курации пациента.
    

Первобеременная 31 года, регулярно наблюдалась в женской консультации. При сроке 36 недель беременности появились отеки на ногах. АртДавл — 150/90 мм ртут.ст. , белок в моче 0,3 %, самочувствие остаётся удовлетворительным. Серд/биение плода ясное, ритмичное 132-134 удар. в мин.

1. 
   Определите ведущие синдромы, определяющие тяжесть состояния пациента.
   
2. 
   Составьте алгоритм неотложной терапии.
   
3. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
4. 
   Обоснуйте его показателями дополнительных методов обследования.
   
5. 
   Составьте план дальнейшей курации пациента.
   

Первородящая 21 года. Час назад с началом схваток при доношенной беременности появилась резкая головная боль, мелькание «мушек» перед глазами. АД 180/120 мм. рт. ст., умеренные отеки голеней. В анамнезе указаний на повышение артериального давления и заболевания почек нет. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, сердцебиение ясное, 130 ударов в минуту, ритмичное.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 4 см., плодный пузырь цел. Предлежит головка, над I тазовой плоскостью. Мыс не достижим.

1Определите ведущие синдромы, определяющие тяжесть состояния пациента.2Составьте алгоритм неотложной терапии.3Поставьте предварительный диагноз.4Обоснуйте его показателями дополнительных методов обследования.5.Составьте план дальнейшей курации пациента

Первородящая 29 лет. Доставлена в родильный дом после приступа судорог, который был дома.

При поступлении АД 210/120 мм. рт. ст., состояние тяжелое, заторможена. Беременность доношенная. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту, слева ниже пупка. Схватки потужного характера, активные, продолжительные. Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева 6см. Плодного пузыря нет. Головка над входом в полость таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.

Какой диагноз?

Каковы дальнейшие тактика и лечение?

Вопросы для письменного ответа.

1Базовый спектр обследования и лабораторно-инстументальные методы диагностики преэклампсии в стационаре.

2.Клинико диагностические отличия умеренной и тяжёлой преэклампсии с позиций синдромального подхода.

3Дифференциальная диагностика преэклампсии, Hellp с-ма и острого жирового гепатоза

4Акушерская тактика ( лечение и родоазрешения пациенток с преэклампсией в зависимости от…. Степени тяжести, срока беременности, состояния плода и осложнений….

5Дифференциальная диагностика эклампсии и других состояний сопровождающихся судорогами во время беременности(привести не менее 3 вариантов)

6.Неотложная помощь согласно алгоритму действий.( с начала (из дома), транспортировка, приемный покой). Организационные и лечебные мероприятия

7. Гипотензивные препараты используемые для купирования гипертензивного синдрома, длительность применения, дозы, механизм действия, противопоказания.

8.Тактика врача ЖК при наблюдении за пациентками группы высокого риска(?) по преэклампсии. Обследование , тактика ведения.профилактика

9. Функциональные изменения в органах у беременных с преэклампсией. 10.Патоморфологические изменения в органах у беременных с преэклампсией. Причины смерти пациенток.

11 . Представить Case history с любым клинческим вариантом преэклампсии с данными обследования и лечения из 4-5 разделов с вопросами .

Клинический случай

Выписка из истории родов № 2098, 39 лет

Поступила в родильный дом ГАУЗ ООКБ№2 12 мая 2016 года с диагнозом: IV Беременность, 33-34 недели. ОАА. Острый жировой гепатоз на фоне хронического вирусного гепатита В с исходом в цирроз. ДВС-синдром. Рубец на матке после кесарева сечения в 2013 году. Двойня дихориальная, диамниотическая. Тазовое предлежание I плода. Антенатальная гибель II плода. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Кольпит.

Учитывая острый жировой гепатоз родоразрешена 12 мая 2016 года путем операции кесарева сечения. Извлечены живая недоношенная девочка на 1/4/4 балла по Апгар, мертвый недоношенный мальчик. Во время операции развилось на фоне ДВС-синдрома массивное кровотечение, что потребовало расширение объема операции до экстирпации матки без придатков. Кровопотеря 2000 мл.

После операции переведена в реанимационное отделение, где проводилась комплексная интенсивная посиндромная терапия, включая гемо- и плазмотрансфузию, гемодиафильтрацию. Несмотря на проводимое лечение прогрессировала полиорганная недостаточность и 14 мая 2016 года родильница умерла.

Окончательный диагноз: IV преждевременные оперативные роды в сроке 33-34 недели. Острый жировой гепатоз на фоне хронического вирусного гепатита В с исходом в цирроз. Полиорганная недостаточность. ДВС-синдром. Портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода. Рубец на матке после Кесарева сечения в 2013 году. Двойня. Кесарево сечение. Экстирпация матки без придатков.


Комиссионное рассмотрение случая материнской смерти

Малышевой Екатерины Михайловны , 1976г.р.
На основании распоряжения МЗ Оренбургской области от 12.09.14 г. №2071 «О комиссионном рассмотрении случая материнской смерти, произошедшего в ГАУЗ « Городская больница им. Н.И. Пирогова» г. Оренбурга» создана комиссия в составе:

Председатель комиссии: - Кшнясева С.К. – д.м.н., заведующая женской консультацией ГАУЗ « ООКБ №2» г. Оренбурга

Члены комиссии: ДёминаЛ.М., к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ОрГМА, Ишков С. В. –к.м.н., и.о.зав. отд нейрохирургии ГБУЗ « ООКБ»,Ржанников А.С.- зав.отд анестезиологии и реанимации ГАУЗ « ООКБ№2» г Оренбурга
Для работы комиссии представлены:

1. 
   Индивидуальная карта беременной и родильницы № 138
   
2. 
   История родов № 2814 ГБУЗ «ОКПЦ».
   
3. 
   Медицинская карта стационарного больного №1005
   
4. 
   Медицинская карта амбулаторного больного.
   

При анализе индивидуальной карты беременной установлено, что Малышева Е.М. на учёт по беременности взята 20.08.2014г в сроке 11 недель. В связи с наличием в анамнезе никотинозависимости, неблагоприятного исхода предыдущих беременностей(1994г-1 беременность-медаборт,2 беременность 1995г- медаборт, 3 беременность 2007г преждевременные роды- антенатальная гибель плода,2009г самопроизвольный выкидыш в сроке 16 недель, 5 беременность – настоящая), перенесенного сифилиса в 2007г, пациентка, отнесена в группу высокого риска перинатальных осложнений- назначено обследование и профилактическое лечение( праджисан 1 капсуле 3 раза в день , фолиевая кислота 1 т 3 раза в день). В ходе динамического наблюдения по данным лабораторного обследования у беременной выявлен транзиторный субклинический гипотиреоз с целью мед.компенсации получала эутирокс 50 мг 1 раз в день. В связи с ОАА, беременная обследована на наличие тромбофилии - выявлена гетрозиготная форма врождённой тромбофилии. По рекомендации гематолога принимала профилактическое лечение ( курантил 75 мг 2 раза в день, кардиомагнил 75 мг -1 раз в день) под контролем свёртывающей системы крови. В 18 недель перенесла ОРЗ в лёгкой форме- лечение амбулаторно. В 20 недель по данным УЗИ краевое предлежание плаценты, в 32 недель – нижний край плаценты в 72 мм от внутреннего зева. В 24 недели впервые отмечены отёки на стопах- назначен канефрон 2т 3 раза в день, почечный чай. В сроке 28 недель амбулаторное лечение препаратами железа, по поводу анемии лёгкой степени. В дальнейшем 11.06.2014г в сроке беременности 30 недель в связи с наличием отёков, сопутствующей экстрагенитальной патологией и ОАА направлялась в круглосуточный стационар. В госпитализации отказано. Проводится амбулаторное лечение отёков беременной с положительным эффектом на приёме от 25.06.2014 отмечена компенсация. В июле у беременной отмечается патологическая прибавка массы тела – 2,5 кг за 2 недели от 9.07.2014, 1 кг за 9 дней от 18.07.14г. С учётом высокого риска перинатальных осложнений МалышевойЕ.М. 18.07.2014г дано направление в круглосуточный стационар. Беременная в стационар не легла. Врачом Женской консультации неоднократно проводился паронаж беременной .

6.08.2014г в 20 часов 50 минут беременная МалышеваЕ.М. доставлена бригадой скорой помощи в ОКПЦ в крайне тяжёлом состоянии. С диагнозом 5 беременность 37-38 недель. КОАА Экламптическая кома. Наследственная тромбофилия. 6.08.2014г в 21ч10 под общей анестезией экстренно родоразрешена операцией кесарево сечение. Извлечён плод мужского пола с оценкой по шкале Апгар 2-3 балла. Интраоперационно обнаружено: отёчность подкожно- жировой клетчатки, в брюшной полости около 150 мл серозного выпота, отслойка плаценты по нижнему краю на ¼ площади. Проводится обследование: ОАК эр 4,24, гемоглобин 110г/л, гематокрит 34,6%, тромбоциты 132*10*, лейкоциты 18,5*10, ВСК 02:40-03:50.Биохимия крови: Общий белок 64г/л, креатинин 107г/л , билирубин8 ,8 мк/л, АлАТ 21,6, АсАТ 33,7 Глюкоза 18,7 ммоль/л, ОАМ от 21ч.33 мин белок 1,0г/л, глюкоза 14ммол/л , кровь, уд. Вес 1020лейкоциты 15-20 в поле зрения, свежие эритроциты, ОАМ от 23ч 30 мин( катетер) белок отрицательный , удельный вес 1010, лейкоциты 2-3, эритроциты 2-3.

Консультация окулиста: анизокория. Ангиоретинопатия, кровоизлияние сетчатки ОS.Консультация невролога Внутримозговое кровоизлияние в левой гемисфере на фоне гематологической патологии.

Выполнена люмбальная пункция получен ликвор геморрагического характера. Выполнена санационная бронхоскопия. Аспирация пищевыми массами.

Консультация Нейрохирурга: нельзя исключить ОНМК или разрыв сосудов головного мозга. Рекомендовано КТ головного мозга.

Проводилась магнезиальная терапия, вводились гемостатические препараты, антифибринолитики, ингибиторы протеаз, глюкокортикоиды, обезболивающие, препараты сокращающие матку.

Для дальнейшего оперативного лечения больная 7.08.2014 в 2 часа10 минут бригадой реаниматологов на продлённой ИВЛ доставлена в НХО больницы им. Н.И. Пирогова

Выполнена КТ головного мозга. Заключение Обширное кровоизлияние головного мозга с прорывом в желудочки. КТ признаки субарахноидального кровоизлияния головного мозга. Окклюзтонная гидроцефалия. Отёк головного мозга.По жизненным показаниям 7.08.14г в 4 часа 15 минут проведена операция резекционной трепанации черепа в левой лобно-теменно- височной области, Удаление острой внутримозговой гематомы.

Дальнейшее лечение проводилось в реанимационном отделении. Состояние пациентки оставалось крайне тяжёлым: кома 3 ст, атония , арефлексия. Поддержание функций жизненных органов: ИВЛ, введение вазопрессоров. Гемординамика нестабильная, гипертермия.7.08.14. Рентгенография лёгких- правосторонняя нижнедолевая пневмония. Проводилась инфузионная, дегидратационная, гемостатическая, атибактериальная, сосудистая нейропротективная терапия, в связи с анемией тяжёлой степени переливание эритроцитарной массы. 11.08.14 на рентгенограмме лёгких признаки двухсторонней полисегментарной пневмонии. Состояние пациентки прогрессивно ухудшалось 11.08.14. в 14 часов 10мин произошла остановка сердечной деятельности реанимационные мероприятия в полном объёме – без эффекта. Констатирована биологическая смерть.

По результатам патологоанатомического вскрытия №315 от 12.08.2014г: Основным заболеванием является субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние в лобно-теменно- височной области левого полушария головного мозга с прорывом в желудочки и тампонадой их с формированием внутримозговой гематомы, удалённой по показаниям оперативным путём. Отсутствие клинических проявлений и морфологических признаков страдания артериальной гипертонией, а также патологией течения беременности, следует считать наиболее вероятным механизма сосудистой патологии мозга аневризматический.

Однозначно сделать заключение о первопричине развития ОНМК по геморрагическому типу у Малышевой ЕМ. не предоставляется возможным , в связи с тем, что

1. 
   Диагноз «Эклампсия» выставляется при развитии судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии при отсутствии других причин (опухоль, эпилепсия, инсульт и т.д.). Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников непредвиденно. Для преэклампсии характерна полиорганность проявлений.
   

У Малышевой Е .М. есть указания на наличие судорожного припадка, отмечается повышение Ад до 150/100, протеинурия в анализе по Cito 1г\л, затем в ОАМ протеинурии не было .на протяжении 4 дней отмечалась на уровне 0,066-0,099. В ОАК тромбоцитопения до 132*10. Отмечается пастозность голеней и стоп. В брюшной полости выпот серозный до 150 мл и отёк подкожно-жировой клетчатки. А также отслойка низкорасположенной плаценты как проявления возможной ангиопатии на фоне преэклампсии. С патогенетической точки зрения дисфункция эндотелия сосудов при эклампсии и преэклампсии является причиной не только возможных нейроваскулярных осложнений: кровоизлияний, инфарктов, отека мозга, но и системных проявлений эндотелиоза других органов и систем. Но по данным патологоанатомического вскрытия «отсутствовали морфологические признаки страдания артериальной гипертонией и патологией течения беременности.»
С клинической точки зрения на первом плане у пациентки неврологические нарушения, которые также могут быть обусловлены АВМ. Патологическое сосудистое сплетение (АВМ ) с возможностью разрыва сосудистой стенки с образованием внутримозгового кровоизлияния по данным литературы составляет 38 – 86%. Артериовенозныемальформации головного мозга некоторое время имеют бессимптомное клиническое течение, манифестируют во время беременности или родов в виде головной боли, генерализованных или парциальных эпилептических припадков, очагового неврологического дефицита или потери сознания вследствие внутричерепного кровоизлияния. Риск первого кровоизлияния во время беременности несколько выше, чем у не беременных. Состояние беременных после кровоизлияния хуже: 57% - коматозные состояния Общая смертность во время беременности 28% против 10% у не беременных L.A. English и D.C. Mulvey (2004 г.) подчеркивают чрезвычайную сложность прижизненной диагностики АВМ. Поскольку заболевание осложнилось вторичными обширными некробиотическими изменениями мозговой ткани полушарий головного мозга, то утверждать о наличии АВМ у Малышевой Е.В. во время беременности сложно.
Литературная справка:

Проведён анализ этиологии инсульта у 402 женщин в возрасте от 15 до 40 лет, госпитализированных по поводу инсульта. В 49 наблюдении заболевание развилось во время беременности и послеродового периода . ИМ составил 32,7% (16 женщин), венозный синус-тромбоз-22,4% (11 чел.), ВМК-38,8% (19 чел.) и субарахноидальное кровоизлияние-6,1% (3 чел.). Авторы указывают, что этиологию ОНМК удалось установить в 78% случаев. Причиной внутримозговой геморрагии у 37% женщин была эклампсия, у 26%-разрыв артериовенозной мальформации.
Доцент кафедры акушерства и гинекологии ОрГМА Л.М. Дёмина