Депрессия
 Скачать 0.55 Mb.
|
ДепрессияПодготовил: Студент 5 курса, лечебного факультета, группы 504/2 Федий Сергей Викторович Ханты-Мансийск, 2021 Ханты-Мансийская государственная медицинская академия Что же такое депрессия?Депре́ссия (от лат. deprimo — «давить», «подавить») — это психическое расстройство, характеризующееся «депрессивной триадой»: снижением настроения и утратой способности переживать радость (ангедония), нарушениями мышления (негативные суждения, пессимистический взгляд на происходящее и т. д.), двигательной заторможенностью. Депрессивные симптомы разделяются на типичные (основные) и дополнительные. При наличии депрессии должны присутствовать два основных симптома и не менее трёх дополнительных (МКБ-10).К типичным (основным) симптомам депрессии относятся:Подавленное настроение, не зависящее от обстоятельств, в течение длительного времени (от двух недель и более); Ангедония - потеря интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности; Выраженная утомляемость, «упадок сил», характеризующиеся стабильностью данного состояния (не менее месяца). Дополнительные симптомы:Пессимизм; Чувство вины, бесполезности, тревоги и (или) страха; Заниженная самооценка; Неспособность концентрироваться и принимать решения; Мысли о смерти и (или) самоубийстве; Нестабильный аппетит, отмеченное снижение или прибавление в весе; Нарушенный сон, присутствие бессоницы или сонливости. Легкий депрессивный эпизод (субдепрессия) – два из трех основных симптомов + два дополнительных, снижения социального или профессионального функционирования не наблюдается, ни один из симптомов болезни не выражен значительно Депрессия средней тяжести – два основных проявления + три-четыре дополнительных симптома, выражены умеренно, определяются затруднения в социальном и профессиональном функционировании Тяжелая депрессия – три основных симптома выражены ярко и отчетливо + более четырех дополнительных, выявляются суицидальные тенденции, выраженные нарушения социального функционирования и неспособность к профессиональной деятельности Соматические жалобы пациента с депрессиейЧувство усталости Общая слабость Сниженная работоспособность Повышенная раздражительность Вегетативные проявления (сердцебиение, одышка, тошнота, сухость во рту, несистемное головокружение) Болевые ощущения в различных частях тела Нарушения сна Расстройства аппетита Снижение полового влечения и расстройства менструального цикла За многочисленными мотивационными, соматическими и вегетативными жалобами нередко скрывается депрессия.Такие пациенты не осознают свое депрессивное расстройство, убеждены в существовании и них редкого, не диагностированного соматического или неврологического заболевания, настаивают на продолжении обследования, повторении анализов и на повторных консультациях. Распознать депрессию возможно, лишь будучи хорошо информированным о клинических проявлениях депрессии и нацеленным на ее диагностику. Необходимо целенаправленно расспрашивать пациента обо всем спектр его негативных ощущений, оценивать его внешний вид, анализировать все изменения, произошедшие в его повседневной жизни за последнее время, выявлять психотравмирующие ситуации их причинно-следственную связь с основными симптомами болезни. Нередко у больного наблюдается сразу несколько причин развития депрессии:Депрессия, как «психологический ответ» на множественный неврологический дефект, возникший в результате заболевания ЦНС Депрессия, как прямое следствие локального поражения мозга Депрессия, как ответ на длительно применявшуюся лекарственную терапию Психогенная или эндогенная депрессия, существовавшая еще до развития неврологического заболевания, которая лишь усугубилась при присоединении неврологической патологии Наибольшие трудности испытывает врач столкнувшись с атипично протекающей, соматизированной депрессией. Основные жалобы у таких пациентов на постоянное чувство усталости и хроническую боль. Хронические болевые синдромы и депрессия сочетаются в 50-60%. Стойкие идиопатические алгии – одна из «масок» депрессии. Болевой синдром может иметь различную локализацию. При активном расспросе выясняется, что локализация болей шире, чем первоначально представляется, нередко формируется «болевое поведение». Наиболее часто депрессия лежит в основе формирования ежедневных хронических головных болей. Но лидером по представленности депрессии является фибромиалгия. Депрессия может быть реакцией и на выраженный, длительно существующий болевой синдром. Таким образом, депрессия может быть как первичной, так и вторичной по отношению к болевому синдрому. Хронический затяжной вариант течения депрессии носит название дистимии. О дистимии говорят в том случае, когда депрессивное состояние продолжается у больного не менее двух лет. При депрессии чаще наблюдается снижение аппетита, что сопровождается снижением массы тела. Анорексия и истощение настолько часто сопровождают депрессию, что считаются одним из облигатных ее признаков и включаются в качестве критериев диагностики депрессии практически во все известные опросники. Наблюдается не только снижение аппетита или его отсутствие, но нередко пища становится безвкусной или начинает вызывать отвращение. Отвращение может вызывать запах или вид пищи. Прием пищи не сопровождается удовольствием (едят, потому что нужно есть или их заставляют принимать пищу), часто сочетается с повышенной насыщаемостью (после приема малых количеств пищи ощущает переполнение желудка, тошноту). При депрессивных расстройствах может наблюдаться эмоциогенное пищевое поведение (гиперфагическая реакция на стресс). Переедание может наступать не сразу, а после короткой аноректической реакции. Переедание в период стресса можно назвать пищевым пьянством, при котором тучные люди заедают свои горести. 30% популяции «заедают» дистресс. Эмоциогенная еда наблюдается у трети здоровых женщин и у 60% с ожирением. Высокоуглеродная пища приводит к быстрому и значительному повышению сахара в крови. При гиперинсулинемии меняется проницаемость гематоэнцефалического барьера, он становится избирательно более проницаем для триптофана. В ЦНС увеличивается количество триптофана, и в результате усиливается синтез серотонина. Наступает ощущение сытости и эмоционального комфорта. У эмоциогенного пищевого поведения существует несколько подвидов, к которым относятсиндром ночной еды (утренняя анорексия + вечерняя и ночная булимия + инсомния), компульсивное пищевое поведение (прием больших количеств пищи в дискретный период, не превышающий 2 часов + чувство потери контроля над приемом пищи), булимию в рамках сезонных аффективных расстройств (только в темное время года с конца октября по начало марта; сочетает в себе депрессию, дневную гиперсомнию, синдром предменструального напряжения, булимию, повышение массы тела). Достаточно частым симптомом депрессии является нарушение половой функции: снижение полового влечения, импотенция и фригидность, снижение интенсивности оргазма или аноргазмия. Многие больные отказываются от сексуальных отношений, так как не испытывают удовольствия; после полового акта может отмечаться усиление депрессивной симптоматики. Нарушения половой функции у мужчин в большинстве случаев (до 90%) имеют психогенную природу. У молодых женщин депрессия может приводить к различным нарушениям менструального цикла (дис – или аменорея, ановуляторные циклы, бесплодие). Эти нарушения облигатно сопровождаются нарушением полового влечения и фригидностью. Синдромом, демонстрирующим особую связь мотивационных и аффективных нарушений с функцией половых желез, является синдром предменструального напряжения. Встречается в выраженной форме примерно у 25% женщин (синонимы - предменструальное дисфорическое заболевание или поздняя лютеиновая дисфорическая фаза). Клиническая симптоматика - за 7-10 дней до начала очередной менструации, исчезает с ее наступлением. Отмечаются подавленное настроение, раздражительность, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, обидчивость, агрессивность, враждебность. Женщинам кажется, что их жизнь потеряла смысл, появляется ощущение собственной беспомощности и ненужности, у некоторых - страх сойти с ума. Наряду с этим вегетативные расстройства, головные боли, боли и чувство дискомфорта внизу живота. Может повышаться аппетит, наблюдаются нарушения сна (дневная сонливость и увеличения продолжительности сна, при этом сон прерывистый, беспокойный и не приносит ощущения отдыха). Нарушения снаУ 83 - 99% больных, страдающих депрессией, наблюдаются нарушения сна. У одних пациентов они являются ведущей жалобой, у других отмечаются в ряду других клинических симптомов, характерных для депрессии. Так или иначе, они являются одним из критериев диагностики депрессии. Взаимосвязь нарушений сна и депрессии является чрезвычайно тесной: наличие упорных нарушений сна всегда служит основанием для исключения скрытой депрессии, проявляющейся под маской указанных нарушений. Нарушения снаКлинические проявления нарушений сна при депрессии имеют ряд характерных черт. Отмечаются, как правило, постсомнические расстройства. Эти больные говорят о том, что они засыпают более-менее удовлетворительно, но рано пробуждаются и уже не могут больше заснуть. Утренние часы - это тяжелые часы для больных депрессией, именно в это время обостряется симптоматика, а к вечеру состояние больных улучшается. Такие пациенты чаще страдают тоскливой депрессией. У пациентов с тревожной или ажитированной депрессией нередко нарушено засыпание (пресомнические расстройства) и отмечается даже противоположное явление - компенсаторное удлинение утреннего сна. Патогенез депрессииОсновная «классическая» – моноаминовая теория депрессий и «рецепторная» модификация моноаминовой гипотезы. В основе – функциональные нарушения синтеза и обмена моноаминов: в основном серотонина и норадреналина, а также нарушение числа и чувствительности постсинаптических моноаминергических рецепторов. Имеет значение нарушение нейрональной пластичности мозговых структур, связанная с длительной гиперреактивностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (данные нейровизуализации свидетельствуют о структурных повреждениях мозга). Шкала Гамильтона (HDRS)1. Депрессивное настроение (подавленность, безнадежность, беспомощность, чувство собственной малоценности) 0 = отсутствие; 1 = выражение указанного чувства только при прямом вопросе; 2 = высказывается в жалобах спонтанно; 3 = определяется не вербальным выражением, а посредством наблюдения: мимика, поза, голос, плаксивость; 4 = пациент выражает только эти чувства как в спонтанных высказываниях, так и невербально. 2.Чувство вины 0 = отсутствует; 1 = самоуничижение; считает, что подвел других; 2 = чувство собственной вины или мучительные размышления о прошлых ошибках или грехах; 3 = настоящее заболевание расценивается как наказание; бредовые идеи виновности; 4 = вербальные галлюцинации обвиняющего и осуждающего содержания и/или зрительные галлюцинации угрожающего содержания. 3.Суицидальные намерения 0 = отсутствует; 1 = чувство, что жить не стоит, 2 = желание смерти или какие-либо мысли о возможности собственной смерти; 3 = суицидальные высказывания или жесты; 4 = суицидальные попытки (любая серьезная попытка оценивается как «4») Шкала Гамильтона (HDRS)4. Ранняя бессонница 0 = отсутствие затруднений при засыпании; 1 = жалобы на эпизодические затруднения при засыпании (дольше чем 30 мин); 2 = жалобы на невозможность заснуть каждую ночь 5. Средняя бессонница 0 = отсутствует; 1 = жалобы на беспокойный сон в течение всей ночи; 2 = многократные пробуждения в течение всей ночи - любой подъем с постели оценивается как «2» (исключая физиологические потребности). 6. Поздняя бессонница 0 = отсутствует; 1 = раннее пробуждение утром с последующим засыпанием; 2 = окончательное раннее утреннее пробуждение Шкала Гамильтона (HDRS)7. Работоспособность и активность 0 = отсутствие трудностей; 1 = мысли и ощущение несостоятельности, чувство усталости и слабости, связанное с деятельностью (работа или хобби); 2 = утрата интереса к деятельности (работе или хобби), выраженная непосредственно в жалобах или опосредовано, через апатичность и нерешительность (чувство потребности в дополнительном усилии приступить к работе или проявить активность); 3 = уменьшение реального времени проявления активности или снижение продуктивности; активность пациента проявляется в течение не менее 3 ч в день (работа в стационаре или хобби); 4 = отказ от работы вследствие настоящего заболевания; пациент вообще не проявляет активности или не справляется даже с рутинной бытовой деятельностью без посторонней помощи. 8.Заторможенность (замедление мышления и речи, нарушение способности концентрировать внимание, снижение моторной активности) 0 = норма; 1 = легкая заторможенность в беседе; 2 = заметная заторможенность в беседе; 3 = выраженные затруднения при проведении опроса; 4 = полный ступор. Шкала Гамильтона (HDRS)9. Ажитация (тревожное возбуждение) 0 = отсутствие; 1 = беспокойство; 2 = беспокойные движения руками, теребление волос и пр.; 3 = подвижность, неусидчивость; 4 = постоянное перебирание руками, обкусывание ногтей, выдергивание волос, покусывание губ. 10. Психическая тревога 0 = отсутствует; 1 = субъективное напряжение и раздражительность; 2 = беспокойство по незначительным поводам; 3 = тревога, отражающаяся в выражении лица и речи; 4 = страх, выражаемый и без расспроса 11.Соматическая тревога (физиологические проявления тревоги: гастроинтестинальные - сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, спазмы, отрыжка; сердечно-сосудистые - сердцебиение, головные боли; дыхательные - гипервентиляция, одышка, учащенное мочеиспускание; повышенное потоотделение) 0 = отсутствие; 1 = слабая; 2 = средняя; 3 = сильная; 4 = крайне сильная Шкала Гамильтона (HDRS)12. Желудочно-кишечные соматические симптомы 0 = отсутствие; 1 = утрата аппетита, но с приемом пищи без сильного принуждения; чувство тяжести в животе; 2 = прием пищи только с упорным принуждением; потребность в слабительных средствах или препаратах для купирования гастроинтестинальных симптомов. 13. Общие соматические симптомы 0 = отсутствие; 1 = тяжесть в конечностях, спине или голове, мышечные боли; чувство утраты энергии или упадка сил; 2 = любые резко выраженные симптомы 14. Генитальные симптомы (утрата либидо, менструальные нарушения) 0 = отсутствие симптомов; 1 = слабо выраженные; 2 = сильно выраженные 15. Ипохондрия 0 = отсутствие; 1 - поглощенность собой (телесно); 2 = чрезмерная озабоченность здоровьем; 3 = частые жалобы, просьба о помощи и пр.; 4 = ипохондрический бред. Шкала Гамильтона (HDRS)16. Потеря в весе (оценивается либо пункт А, либо Б) А. По данным анамнеза: 0 = отсутствие потери в весе; 1 = вероятная потеря в весе в связи с настоящим заболеванием; 2 = явная (со слов пациента) потеря в весе; 3 = не поддается оценке Б. Если изменения в весе имеют место еженедельно 0 = потеря в весе менее 0,5 кг в неделю; 1 = более 0,5 кг в неделю; 2 = более 1 кг в неделю; 3 = не поддается оценке 17. Критичность отношения к болезни 0 = осознание, что болен депрессией или каким-либо заболеванием; 1 = осознание болезненности состояния, но отнесение этого за счет плохой пищи, климата, переутомления на работе, вирусной инфекции, потребности в отдыхе и пр.; 2 = полное отсутствие осознания болезни Шкала Гамильтона (HDRS)18. Суточные колебания А. Уточните, когда симптомы выражены в более тяжелой форме, утром или вечером 0 = отсутствие колебаний; 1 - ухудшение утром; 2 = ухудшение вечером Б. Если суточные колебания имеют место, оцените их выраженность; при отсутствии колебаний маркируйте пункт «отсутствуют» 0 = отсутствуют; 1 = слабые; 2 = сильные 19. Деперсонализация и дереализация (например, ощущение нереальности окружающего) 0 = отсутствует; 1 = слабая; 2 = умеренная; 3 = сильная; 4 = непереносимая 20. Параноидальные симптомы 0 = отсутствуют; 1 = подозрительность; 2 = идеи отношения; 3 = бред отношения и преследования 21. Обсессивные и компульсивные симптомы (синдром навязчивых состояний - это нарушение психики, при котором человека постоянно преследуют навязчивые мысли, ведущие к повторяющимся действиям-ритуалам). 0 = отсутствуют; 1 = легкие; 2 = тяжелые Шкала Гамильтона (HDRS)Интерпретация0-6 - отсутствие депрессивного эпизода, 7–16 баллов — легкий депрессивный эпизод; 7–27 баллов — умеренный депрессивный эпизод; › 27 баллов — тяжелый депрессивный эпизод Время обследования – 20-30 мин. Время оценки определяется как «сейчас» или «в течение последней недели». Сумма баллов в результате оценки лиц, не страдающих депрессией, равна нулю. Максимально возможный общий балл составляет 52 и отражает крайнюю степень тяжести депрессивного синдрома. |