микозы. Дерматофитии инфекционные заболевания кожи, вызываемые грибами дерматофитами (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton). Клиническая классификация дерматофитий
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
Дерматофитии – инфекционные заболевания кожи, вызываемые грибами - дерматофитами (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton). Клиническая классификация дерматофитий • микоз гладкой кожи; 2 • микоз волосистой части головы; • микоз крупных складок; • микоз кистей и стоп: сквамозно- гиперкератотическая форма; интертригинозная форма; дисгидротическая форма; острая форма. • микоз ногтей: дистальная форма; поверхностная форма; проксимальная форма; тотально-дистрофическая форма. Этиология— грибы рода Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. Из более чем 40 известных видов дерматофитов в нашей стране чаще всего встречаются 3: Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale и Microsporum canis. Диагностика дерматофитий основана на клинических проявлениях и обнаружении гриба при микроскопическом исследовании патологического материала (волосы, чешуйки кожи, ногти). При поражении волос диагноз подтверждают при обнаружении в препарате мицелия или спор. Выделение культуры с определением вида гриба проводят в эпидемиологических целях или для определения чувствительности возбудителя к антимикотику при резистентности к лечению. Патологический материал (чешуйки кожи, волосы, фрагменты ногтевой пластины) перед микроскопическим исследованием подвергают «просветлению» — обработке раствором щелочи. Диагноз подтверждают, если в препарате видны нити мицелия или цепочки артроконидиев. Для быстрой диагностики микроспории используют также люминесцентную лампу Вуда, в лучах которой элементы гриба в очагах микроспории дают светлозеленое свечение. Для диагностики наиболее распространенных форм дерматофитии проводят ПЦР. Видоспецифичная тест-система ПЦР на основе ДНК-топоизомеразы дерматофитов T. rubrum и T. mentagrophytes var. interdigitale была впервые предложена в России. Аналогичные системы ныне разработаны и за рубежом. Профилактика При зооантропонозных микозах профилактические мероприятия совместно проводят ряд служб: дерматологическая, ветеринарная и санитарно-эпидемиологическая. Разработаны вакцины для животных (микроспория, зоонозная трихофития). При антропонозных микозах необходимо соблюдать санитарногигиенические правила. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне • ОАК,ОАМ, микроскопическое исследование соскобов с ногтей, чешуек с очагов гладкой кожи; • осмотр под люминесцентной лампой Вуда. Жалобы и анамнез : • зуд; • высыпания на гладкой коже, волосистой части головы; • изменение ногтевых пластинок. Дерматофитии волосистой части головы: • эритематозные округлые очаги с четкими контурами; • инфильтрированные округлые очаги; • чешуйки; • корки; • пузырьки; • пустулы; • обламывание волос. • Дерматофитии гладкой кожи: • четкие границы; • периферический рост; • кольцевидная форма с воспалительным валиком по периферии; • разрешение воспалительных явлений в центре; • отрубевидное шелушение. Дерматофитии кистей и стоп: 4 • эритема; • отрубевидное или муковидное шелушение; • мацерация рогового слоя; • эрозии; • поверхностные или глубокие трещины; • пузырьки или пузыри; • поражение ногтевых пластинок. Дерматофитии ногтевых пластинок: • дистальная форма – очаг локализуется в области свободного края ногтя, пластинка теряет прозрачность, становится белесой или желтой, формируется подногтевой гиперкератоз; • поверхностная форма – поражается только дорсальная поверхность ногтя, появляются пятна и полоски, белого затем желтого цвета, ногтевая пластинка становится шероховатой и рыхлой; • проксимальная форма – в области полулуния появляются пятна белого цвета, которые постепенно продвигаются к свободному краю, возможен онихолизис; • тотально - дистрофическая форма - ногтевая пластинка желтовато-серого цвета, поверхность неровная, выраженный подногтевой гиперкератоз.    Немедикаментозное лечение. Режим №1 (общий). Стол №15 (общий). Этиотропная терапия: Дерматофитии волосистой части головы: • тербинафин (уровень доказательности А), перорально (после еды) 1 раз в сутки, курс 4-6 недель: взрослым и детям с массой тела > 40 кг по 250 мг/сутки; детям с массой тела от 20 до 40 кг по 125мг в сутки; детям с массой тела < 20 кг по 62,5 мг в сутки. • итраконазол перорально (после еды) 1 раз в сутки курс 4-6 недель: взрослым по 200 мг; детям с 12 лет из расчета 5 мг на 1 кг массы тела. • флуконазол перорально (после еды) 1 раз в сутки, курс 4-6 недель: взрослым по 100-200 мг; детям по 3-5 мг на 1 кг массы тела. Дерматофитии гладкой кожи, кистей и стоп: • итраконазол, перорально (после еды) по схеме (взрослым и детям старше 12 лет): 200 мг в сутки в течение 7 дней; затем по 100 мг/сутки в течение 1-2 недели. • тербинафин, перорально (после еды) 1 раз сутки, курс 3-4 недель: взрослым по 250 мг; детям с массой тела > 40 кг по 250 мг/сутки; детям с массой тела от 20 до 40 кг по 125мг в сутки; детям с массой тела < 20 кг по 62,5 мг в сутки. • флуконазол, перорально (после еды) 1 раз в неделю, курс 3-4 недели: взрослым по 150 мг; детям по 5 мг на 1 кг массы тела. Десенсибилизирующая терапия (при эритеме, мокнутии, наличии пузырей): 10 • кальция глюконат, внутривенно, внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней: взрослые по 10,0 мл 10% раствора • натрия тиосульфат (уровень доказательности - D), внутривенно 1 раз в сутки в течение 10 дней: взрослые по 10,0 мл 30% раствора. Антигистаминные препараты (при эритеме, зуде, мокнутии, наличии пузырей): • хлоропирамина гидрохлорид перорально 2-3 раза в сутки, курс 10-15 дней: взрослые по 0,025 г. • клемастин перорально, 2 раза в сутки, курс 10-15 дней: взрослые по 0,001 г. • мебгидролин перорально, 2–3 раза в сутки, курс 10–15 дней: взрослые по 0,1 г. Дерматофитии ногтей: • тербинафин перорально (после еды): взрослым и детям с массой тела > 40 кг по 250 мг/сутки; детям с массой тела от 20 до 40 кг по 125мг в сутки; детям с массой тела < 20 кг по 62,5 мг в сутки; Длительность курса лечения: при онихомикозе кистей – 2-3 месяца; при онихомикозе стоп – 3-4 месяцев. • итраконазол (взрослым) перорально (после еды) по схеме: 1 пульс: по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней с 3-х недельным перерывом. Кратность пульсов: при онихомикозе кистей 3-4 пульса; при онихомикозе стоп – 4-5 пульсов; • флуконазол перорально (после еды): взрослые по 150 мг 1 раз в неделю; дети 3-5 мг на кг массы тела 1 раз в неделю. Длительность курса лечения: до полного отрастания здоровой пластинки (6-12 месяцев); • кетоконазол (взрослые) перорально (после еды), 1 раз в сутки по схеме: по 400 мг в первый день; далее по 200 мг до полного отрастания здоровых ногтей. Длительность курса лечения: при онихомикозе кистей 4-6 месяцев; при онихомикозе стоп – 12-18 месяцев. Наружная терапия: Дерматофития волосистой части головы: • сбривание волос 1 раз в 7-10 дней; При инфильтративно-нагноительных формах: • 10% ихтиоловая мазь на 8-10 часов При отсутствии явлений экссудации назначение местных антимикотиков: • кетоконазол (мазь, крем) 1-2 раза в сутки; • изоконазол (крем) 1-2 раза в сутки; • клотримазол (крем, мазь) 2 раза в сутки; • нафтифин (крем, раствор) 2 раза в сутки; • тербинафин (крем) 2 раза в сутки; • оксиконазол (крем) 1-2 раза в сутки; • миконазол (крем) 2 раза в сутки; • эконазол (крем) 2 раза в сутки; • сертаконазол (крем) 2 раза в сутки; • бифоназол (крем, раствор) 2 раза в сутки. Длительность курса местной антимикотической терапии 4-6 недель. Местная терапия (антисептики): • йод, спиртовая настойка 2% 2 раза в сутки Дерматофития гладкой кожи, кистей и стоп: Местная терапия комбинированными препаратами (1- 2 недели): при наличии мокнутия, эритемы, эксудации, везикуляции: • изоконазол нитрат + дифлукортолон валерат крем, мазь; при присоединении вторичной инфекции: • бетаметазон дипропионат + клотримазол + гентамицина сульфат крем, мазь; при сквамозных формах: • кетоконазол (мазь, крем) 1-2 раза в сутки; • изоконазол (крем) 1-2 раза в сутки; • клотримазол (крем, мазь) 2 раза в сутки; • нафтифин (крем, раствор) 2 раза в сутки; • тербинафин (спрей, крем) 2 раза в сутки; • оксиконазол (крем) 1-2 раза в сутки; • миконазол (крем) 2 раза в сутки; • эконазол (крем) 2 раза в сутки; • сертаконазол (крем) 2 раза в сутки; • бифоназол (крем, раствор) 2 раза в сутки. Длительность курса местной антимикотической терапии 2 - 4 недели. Местные антисептики: • йод, спиртовая настойка 2% 2 раза в сутки, 2-4 недели Дерматофития ногтей: При поражении единичных ногтей с дистального или боковых краев на 1/3 – ½ 12 пластины: • ногтевые чистки; • наружные противогрибковые препараты: бифоназол крем до полного удаления инфицированных участков ногтей 1 раз в сутки в течение 10-20 дней; После удаления пораженных участков ногтя (до полного отрастания здорового ногтя): • кетоконазол (мазь, крем) 1-2 раза в сутки; • изоконазол (крем) 1-2 раза в сутки; • клотримазол (крем, мазь) 2 раза в сутки; • нафтифин (крем, раствор) 2 раза в сутки; • тербинафин (крем) 2 раза в сутки; • оксиконазол (крем) 1-2 раза в сутки; • миконазол (крем) 2 раза в сутки; • эконазол (крем) 2 раза в сутки; • сертаконазол (крем) 2 раза в сутки; • бифоназол (крем, раствор) 2 раза в сутки; • циклопирокс (крем, раствор) 2 раза в сутки. 14.2.1 Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне. Пиодермиты подразделяются в зависимости от возбудителеля на стафилодермии, стрептодермии и смешанные стрептостафилодермии. По течению выделяют острые и хронические формы; по глубине поражения — поверхностные и глубокие, а по механизму возникновения — первичные и вторичные (осложнения ряда дерматозов: чесотки, АД, экземы, пузырчатки, простого герпеса, травматического поражения кожи и др.). Учитывают локализацию по отношению к структурным особенностям кожи (волосяные фолликулы, потовые железы, складки кожи, околоногтевые валики), глубину поражения (под роговым слоем, в толще эпидермиса, вокруг фолликула и др.), ограниченные, диссеминированные, диффузные поражения. За рубежом используют классификацию бактериальных инфекций кожи по клинико-топографическому принципу, подразделяя пиодермии на первичные и вторичные. Клиническая картина Стафилодермии Остиофолликулит (импетиго Бокхарта ) — начальный элемент всех форм стафилодермий с поражением фолликулов, встречается как самостоятельная нозологическая форма. В устье фолликулов появляется пустула величиной от булавочной головки до чечевицы. Она полушаровидной формы, пронизана волосом. Пустула имеет плотную покрышку, внутри нее — гнойное содержимое. Вокруг пустулы заметен узкий венчик гиперемии. Гнойный экссудат ссыхается, образуя желтовато-бурую корочку. При нарушении целостности покрышки выделяется капля густого гноя и обнажается поверхностная эрозия. Высыпания могут быть единичными и множественными. Место возникновения чаще всего — в области лица (у мужчин в области бороды и усов), реже — на коже других участков тела, где есть длинные и пушковые волосы. Процесс заканчивается на 3–4-е сутки, не оставляя рубца. Фолликулит— острое гнойное воспаление фолликула волоса. Основная характеристика — возникновение ограниченного воспалительного инфильтрата в виде узелка (папулы) ярко-красного цвета, болезненного при пальпации. На 2–3-и cутки формируется наполненная желтовато-зеленым содержимым пустула, в центре которой видны волос или сероватая точка, обозначающая устье фолликула. Иногда фолликулит начинается по типу остиофолликулита с последующим распространением процесса вглубь фолликула и на перифолликулярную ткань. Исход двоякий. В первом случае после отпадения корочки остатки воспалитель- ного инфильтрата постепенно рассасываются и временно остаются легкое шелушение и пигментация, во втором — при гнойном расплавлении инфильтрата и выделении гноя формируется язвочка с исходом в точечный рубец, при этом разрушается и не восстанавливается сосочек волоса. Длительность течения фолликулита — 5–7 сут. Сикоз вульгарный (сикоз стафилококковый , сикоз непаразитарный ) — хроническое рецидивирующее воспаление фолликулов в зоне роста коротких, толстых, щетинистых волос (борода, усы, брови, лобок, подмышечные ямки). Фолликулы волосистой части головы это заболевание поражает реже. Возбудитель — золотистый стафилококк или ассоциации разных штаммов стафилококков. Клиническая картина формируется постепенно. Появляются остиофолликулиты и фолликулиты, число их нарастает. Фолликулы в основном появляются на уровне верхней трети туловища. Возникают очаги с выраженной инфильтрацией кожи синюшнобурого цвета, на которых видны пустулы, эрозии, серозногнойные корки. Волосы не выпадают, но легко выдергиваются. После разрешения остиофолликулитов и фолликулитов рубцов не образуется. Болеют, как правило, мужчины. Развитию заболевания способствуют раздражение и инфицирование кожи во время бритья, ее загрязнение, насморк. Диагноз стафилококкового сикоза в типичных случаях не вызывает затруднений. Заболевание необходимо дифференцировать от глубокой трихофитии (инфильтративной зоонозной формы, паразитарного сикоза). Особая форма вульгарного сикоза — люпоидный сикоз, также вызываемый стафилококками. Заболевание протекает торпидно, трудно поддается лечению. Везикулопустулез (перипорит, остиопорит) — гнойное воспаление устьев мерокринных потовых желез. Это наиболее часто встречающееся заболевание новорожденных. Первичный элемент — пустулы величиной с булавочную головку, окружены венчиком гиперемии, с плотной покрышкой. Появлению везикулопустулеза нередко предшествует потница. Высыпания сначала единичные, нередко сгруппированные, быстро распространяются у детей с ослабленным иммунитетом и без своевременного лечения могут распространяться вглубь, образуя инфильтраты с возможным исходом в абсцессы и флегмоны. Нередко наблюдают лимфангиты, лимфадениты, сепсис. Наиболее часто везикулопустулез локализован на волосистой части головы и в складках. кожи. Длительность заболевания при условии адекватного лечения и ухода составляет 7–10 сут. Пузырчатка новорожденных эпидемическая Эпидемическая пузырчатка (пиококковый пемфигоид, пиококковый пемфигус) — заболевание новорожденных, возбудитель которого золотистый стафилококк. Возникает эпидемическая пузырчатка в первые дни жизни ребенка, в основном в период до 7–10 сут с момента рождения. Патогенные стафилококки могут попадать на кожу новорожденного из плохо обработанного, инфицированного пупка или воздушно-капельным путем при уходе за ребенком. Эпидемическая пузырчатка новорожденных часто начинается с появления полостных элементов на фоне гиперемии. Покрышка пузыря беловатого цвета, в первые часы заболевания вялая, дряблая, морщинистая из-за незначительного количества экссудата, лишь слегка приподнимается над уровнем кожи. Верхние слои эпидермиса легко отслаиваются даже при незначительном давлении скапливающегося экссудата. Содержимое пузырей сначала серозное, затем становится серозно-гнойным. Тонкая покрышка пузырей легко разрывается, обнажая эрозивную поверхность, диаметр которой от 2–3 мм до нескольких сантиметров, края неровные, фестончатые, дно сочное, розовокрасное (у ослабленных детей бледно-розовое), отделяемое серозное, серозно-слизистое, мутное. После эпителизации остаются вторичная временная пигментация и шелушение. Тяжелые поражения кожи могут сочетаться с импетигинозным поражением слизистых оболочек рта, глаз, половых органов, тяжелым общим состоянием ребенка. Тяжесть заболевания обычно пропорциональна величине площади кожи и слизистых оболочек, вовлеченных в процесс, длительности заболевания и глубине поражений. При диссеминации процесса наблюдают повышение температуры тела, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Состояние ребенка становится тяжелым, могут развиться стафилококковые пневмонии, отиты, диспепсия, сепсис. В подобных случаях прогноз для жизни ребенка становится неблагоприятным. Эксфолиативный дерматит (болезнь Риттера) — тяжелая форма эпидемической пузырчатки новорожденных, клинически близкая к синдрому Лайелла. Характеризуется крайне тяжелым течением. Сначала на коже в области пупка и вокруг рта возникают пузыри с дряблой покрышкой. Они быстро увеличиваются, вскрываются, образуя эрозии, окаймленные отслоившимся эпидермисом. Появляется положительный симптом Никольского.В течение нескольких суток поражается вся кожа ребенка. Гиперемия, отек, отслойка эпидермиса, обширные эрозии с обрывками покрышек пузырей по их краю создают впечатление «обваренной кожи», как при синдроме Лайелла. Состояние ребенка тяжелое: лихорадка, нередко понос, снижение массы тела, осложнения (пневмония, отиты, гнойный конъюнктивит, сепсис). Существует опасность для жизни. Выявляют лейкоцитоз, повышенную СОЭ, анемию, диспротеинемию. Бывает более мягкое течение с благоприятным прогнозом. Синдром стафилококковой обожженной кожи (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) SSSS — поражение кожи, аналогичное эксфолиативному дерматиту, наблюдающееся у новорожденных и детей до 5 лет. Стафилококки продуцируют различные белковые токсины, в том числе эксфолиативный токсин (эксфолиатин). Он повреждает десмосомы (разрушает десмоглеин 1 и α-кадгерин) в зернистом слое (stratum granulosum) эпидермиса, нарушая связь между клетками и образуя щель, заполненную жидкостью. Заболеванию нередко предшествуют инфекции верхних дыхательных путей, гнойные конъюнктивиты, отиты. В подмышечных и паховых складках наблюдаются очаги мацерации эпидермиса, а вокруг естественных отверстий — проявление импетиго. Клинически в течение 24–48 ч на коже появляются крупные пузыри, при слиянии которых кожа имеет вид ошпаренной. Все изменения происходят в пределах эпидермиса. Отмечается положительный симптом Никольского. Через 5–7 сут происходит эпителизация эрозий с последующим шелушением кожи. Синдром стафилококкового токсического шока (Toxic Shock Syndrome — TSS) Возбудители заболевания — штаммы золотистого стафилококка фагогруппы I, продуцирующие токсин TSST-1 с суперантигенной активностью. Факторами риска являются инфицированные хирургические раны, ожоги, травмы кожи, использование тампонов во время менструаций, послеродовые осложнения. Начало заболевания сопровождается внезапным повышением температуры, артериальной гипотензией, полиорганной недостаточностью и покраснением кожи. При этом по всему кожному покрову появляется мелкоточечная пятнистая сыпь, реже возникают петехии и пузыри. Отмечается плотный отек, более выраженный на лице, кистях, стопах. Через 10–21 сут от начала заболевания наблюдают шелушение и слущивание эпидермиса на ладонях и подошвах. Одновременно отмечают мышечную слабость, головную боль, появление судорог, поноса, рвоты и одышки. Возможен летальный исход (в 5% случаев). Фурункул — острое гнойно-некротическое поражение фолликула, сальной железы и окружающей подкожной жировой клетчатки, развивающееся из остиофолликулита или фолликулита. Иногда фурункул, как и фолликулит, в начальной стадии может иметь вид ограниченного инфильтрата, возникающего в глубине дермы, ярко-красного цвета, с резко выраженной болезненностью или болью. В дальнейшем в центре инфильтрата появляется пустула, одновременно нарастают гиперемия, отек, размягчение инфильтрата. После вскрытия пустулы и отделения гноя отчетливо виден некротический стержень и формируется язва. По мере вскрытия некротического стержня снижается болезненность, стихает острое воспаление, язва выполняется грануляциями и зарубцовывается. При возникновении фурункулов на туловище, конечностях нередко развиваются лимфангииты, лимфадениты, повышается температура тела, отмечают недомогание, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В местах с хорошо развитой подкожной клетчаткой (на ягодицах, бедрах, плечах, спине) фурункулы могут достигать больших размеров за счет мощного инфильтрата. Особую опасность представляют фурункулы при локализации в области лица, где они нередко приобретают злокачественное течение, о чем свидетельствуют нарастающая боль, увеличивающиеся напряжение и плотность отека, появление тяжей инфильтрата в направлении угла носогубной складки, внутреннего угла глаза, синюшно-багровый цвет кожи, повышение температуры тела, головная боль, сонливость, резкое ухудшение общего состояния. В таких случаях возникает опасность развития сепсиса или тромбоза поверхностных и глубоких вен мозга. Фурункулез в основном характеризуется появлением множественных фурункулов на ограниченных участках, но при этом может иметь и диссеминированный характер, когда фурункулы появляются на различных участках кожи. Возможны рецидивы высыпаний на протяжении какого-то времени (от нескольких недель до нескольких лет), и заболевание приобретает хронический характер. Течение типично, но при рецидивах наблюдается пестрая картина: свежие высыпания и рубцы разной давности. Развитию фурункулеза способствуют сенсибилизация к пиококкам, различные иммунодефицитные состояния, наличие соматической патологии (диабета, заболеваний печени, желудка, кишечника, фокальной инфекции). Большое значение имеет наличие зудящих дерматозов (чесотки, вшивости) и др. Карбункул — конгломерат фурункулов, объединенных общим инфильтратом. Воспалительный инфильтрат увеличивается не только вследствие периферического роста и вовлечения в процесс новых фолликулов, но и в результате распространения его вглубь подлежащих тканей (мышцы, фасции, кости). Через 4– 5 сут от начала развития карбункул представляет собой плотный узел диаметром 5–10 см, островоспалительного характера, нечетко отграниченный от окружающей здоровой ткани. Поверхность узла темно-красного или багрового цвета. При пальпации узел резко болезненный. Боль пульсирующая, «рвущая», почти постоянная. В дальнейшем вокруг фолликулов волос возникает глубокий некроз кожи. Очаг поражения приобретает аспидносинюю, черную окраску, расплавляется в одном или нескольких местах. Появляются множественные отверстия, из которых вытекает гнойно-кровянистая жидкость. Образовавшаяся язва с неровными краями вначале неглубокая, на дне ее видны зеленовато-желтые некротические стержни. Язва, образовавшаяся после отхождения некротических масс, глубокая, неправильной формы, с синюшными вялыми «подрытыми» краями, неровным дном, на котором виден слизисто-гнойный налет, легко кровоточит. Постепенно язва очищается от налета, выполняется грануляциями и зарубцовывается в течение 2–4 нед. При тяжелом течении болезни бывают озноб, повышение температуры, лимфангиит, лимфаденит, сильная головная боль. Иногда наступают спутанность сознания, бред, менингеальные симптомы. Абсцесс — ограниченное гнойное воспаление кожи, подкожной клетчатки, мышц, нередко сопровождающееся некрозом. Характеризуется тем, что сначала появляется болезненное уплотнение кожи, затем формируется узел с последующим образованием в центре элемента полости, заполненной гноем. Для сформировавшегося абсцесса характерным признаком является флюктуации при пальпации кожи. Псевдофурункулез (множественные абсцессы новорожденных) — множественные милиарные абсцессы у детей, представляющие воспаление эккринных потовых желез. Возбудителем заболевания чаще всего бывает золотистый стафилококк, но могут присоединяться и другие микроорганизмы. Псевдофурункулез развивается у ослабленных, плохо ухоженных детей, а также у детей с повышенным потоотделением. Высыпания появляются преимущественно на волосистой части головы, спине, ягодицах, задней и латеральной поверхностях бедер. Пораженная потовая железа, окруженная воспалительным инфильтратом, пальпируется в виде болезненного узла, по размерам напоминающего чечевицу или вишневую косточку, иногда крупнее. В начале заболевания узел твердый, а при дальнейшем развитии процесса становится мягким, наблюдаются гнойное расплавление ткани железы и абсцедирование прилежащих тканей. Покрывающая узел кожа в начале заболевания не изменена, затем приобретает синюшно-багровый цвет. В результате расплавления центральной части узла образуется свищ, из которого выделяется сливкообразный гной. Нередко отмечают увеличение регионарных лимфатических узлов, полиаденит. При улучшении ухода за ребенком и благодаря лечению инфильтраты рассасываются, свищи закрываются, язвы рубцуются. Гидраденит — гнойное воспаление апокринной потовой железы. В настоящее время гидраденит относят к болезням сальных желез. Полагают, что стафилококки из фолликулов волос через потовые протоки попадают в концевую часть апокринных потовых желез, распространяясь затем лимфогенно. Гидраденит чаще всего локализован в подмышечных ямках, вокруг сосков груди, пупка, половых органов и заднего прохода. Заболевание развивается медленно, иногда подостро и редко остро. Возникает чувство неловкости в очаге поражения, иногда ощущаются нерезкий зуд, покалывания. В этот период в толще кожи можно пальпировать узел величиной с горошину, слегка болезненный. Покрывающая его кожа может сохранять обычную окраску. При дальнейшем нарастании воспаления диаметр узла увеличивается до 1–2 см. Поверхность кожи над узлом красная, синюшнокрасная или синюшно-багровая, неровная в результате образования конгломератов из узлов, иногда сосочками выступает над уровнем окружающих здоровых участков («сучье вымя»). При вскрытии узлов возникает один или несколько свищевых ходов. При регрессе заболевания формируются втянутые рубцы. Нередко после закрытия одного свища и образования рубца рядом открывается новый свищ. Иногда заболевание начинается остро, одновременно в обеих подмышечных ямках, температура тела повышается до 38–40 °C. Гидраденит склонен к длительному рецидивирующему течению. Стрептодермии характеризуются поверхностным поражением гладкой кожи, складок, в том числе крупных, желез: подмышечных, молочных и паховых, а также склонностью к периферическому росту очагов поражения. Придатки кожи (фолликулы волос, потовые железы) не поражаются. Импетиго стрептококковое (импeтигo Тильбери Фокса, импeтигo Фокса) отличается высокой контагиозностью, особенно этому способствуют условия детского коллектива. Характерно высыпание на гиперемированном фоне поверхностных пузырьков (фликтены) размером от чечевицы до 0,5–1 см в диаметре с прозрачным содержимым и тонкой дряблой покрышкой. Спустя короткое время содержимое фликтены мутнеет, ссыхается в соломенно-желтую тонкую и рыхлую корку с такими же размерами, как и пузырьки. После отпадения корки и восстановления эпителия временно сохраняются легкая гиперемия, шелушение или гемосидериновая пигментация. Эволюция фликтены занимает 3–4 сут. Очень редко заболевание ограничено появлением единичного элемента и отсутствием его периферического роста. Обычно количество элементов нарастает. Пузырьки сохраняются лишь по периферии очага или отсутствуют, что особенно характерно для детей и женщин. У пациентов с толстым роговым слоем эпидермиса фликтены могут сохранять покрышку более длительное время и увеличиваются. Нередки осложнения в виде лимфангиита и лимфаденита. Кроме кожи, стрептококковое импетигo может поражать красную кайму губ, слизистые оболочки рта, полости носа, бронхов, глаз. Импетиго стрептококковое буллезное Буллезное импетиго — это клиническая разновидность стрептококкового импетиго. Развивается на кистях, стопах, голенях. Возникают крупные пузыри диаметром 1 см и более с напряженной покрышкой. Их периферический рост происходит медленно, венчик эритемы у основания пузыря обнаруживается непостоянно. Характер заболевания определяет толщина рогового слоя в очагах поражения. Щелевидное импетиго (заеда) Заеда — стрептококковое импетиго в углах рта. В ряде случаев заболевание сочетается с поражением других областей кожного покрова, но может быть и единственным проявлением стрептодермии. Заеда имеет характерную клиническую картину. Кожа углов рта отечная и гиперемированная, в глубине складки видна болезненная щелевидная эрозия с нависающим белесоватым венчиком отслоившегося эпителия, ободком гиперемии и инфильтрации. Формирующаяся на поверхности эрозии корочка и восстанавливающийся эпителий также легко разрываются при движении губ, чему способствуют смачивание слюной, облизывание языком. Заболевание контагиозно, склонно к хроническому течению и рецидивам. Стрептококковое импетиго имеет аналогичные клинические проявления при локализации у основания крыльев носа и в углах глаз. Лишай простой обычно возникает у детей на открытых участках кожи (лице, руках), реже — в закрытых одеждой местах. Иногда заболевают взрослые. Простой лишай чаще всего встречается в детских коллективах весной. Вызывается малопатогенным стрептококком. На коже лица возникают округлые пятна розового цвета, покрытые белесоватыми тонкими чешуйками. При большом количестве чешуек пятно белого или сероватобелого цвета. Заболевание отличается вялым течением, склонно к рецидивам. После излечения временно остается депигментированное пятно. Депигментация при сухом лишае отличается от витилиго наличием шелушения и менее четкой границей поражения. Паронихия поверхностная — поражение валика ногтя, встречающееся как у детей, так и у взрослых. Развитию заболевания способствует нарушение целостности эпидермиса при обкусывании ногтей, отрывании заусенцев. Кожа валика ногтя сначала краснеет, становится отечной и болезненной, затем на ней образуется пузырь с прозрачным, а позднее с мутным содержимым. Пузырь превращается в пустулу с напряженной покрышкой, которая может занимать часть воспаленного валика ногтя, иногда охватывая ноготь с трех сторон в виде подковы, окруженной гиперемией. При хроническом течении кожа валика ногтя синюшнорозового цвета, инфильтрирована, по периферии расположена бахромка отслаивающегося эпидермиса. Из-под валика ногтя периодически выделяется капля гноя. Ногтевая пластинка становится деформированной, тусклой. Папуло-эрозивная стрептодермия Характерна для детей грудного возраста. Локализуется на коже ягодиц, задней и внутренней поверхности бедер, в области промежности, мошонки. Кожный процесс характеризуется наличием плотных папул синюшно-красного цвета, окруженных воспалительным венчиком. На поверхности папул могут возникать фликтены, вскрывающиеся с образованием эрозий. Эрозия по своим размерам меньше, чем папула, кожа вокруг нее гиперемирована и инфильтрирована. Предрасполагающие факторы развития этого заболевания — раздражающее действие мочи, моющих средств, памперсов. Интертригинозная стрептодермия — острое очаговое диффузное поражение кожи, чаще встречающееся у взрослых, чем у детей. Процесс локализуется на конечностях из-за того, что кожа там часто травмируется, также происходит нарушение трофики и др. Наличие более толстого рогового слоя на этих участках кожи способствует тому, что фликтены имеют прочную покрышку, дольше сохраняются, увеличиваются и сливаются, образуя диффузные очаги поражения. Диффузную стрептодермию, возникающую вокруг инфицированных ран, свищей, ожогов и т.д., принято называть паратравматической, а возникающую в складках кожи у взрослых и детей — интертригинозной (стрептококковой опрелостью). Причины заболевания: избыточная потливость, мацерация, раздражение кожи выделениями в области половых органов, диабет и др. В отдельных случаях у ослабленных пациентов, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом и т.д. в очагах диффузной стрептодермии возникают поверхностные изъязвления, покрытые серозно-гнойным отделяемым с примесью серозно-гнойно-геморрагических корок. Даже единичные фликтены могут осложняться лимфангиитом и лимфаденитом. Рожа — это характерная форма поверхностного целлюлита кожи с выраженным поражением лимфатической ткани. Встречается в основном у детей грудного и дошкольного возраста, а также у пожилых людей. У взрослых преимущественная локализация на нижних конечностях, туловище (в местах операционных ран), на лице. У новорожденных рожа может развиться вследствие инфицирования пупка и аногенитальной области. Локализация у детей — щеки, периорбитальная область, голова, шея, конечности. Входными воротами возбудителей инфекции являются микротравмы, потертости, экзематозные очаги, грибковая инфекция. Развитию заболевания способствует венозная недостаточность, сахарный диабет, мастэктомия и др. Заболевание характеризуется наличием болезненного очага эритемы — плотного (напоминающего кожуру апельсина), с приподнятыми краями, ярко-красного цвета, четко отличающегося от нормальной окружающей кожи. В очаге воспаления кожа отечная, блестящая, горячая на ощупь. Иногда на фоне эритемы возникают пузыри, а при распространении инфекции вглубь возникает целлюлит, подкожные абсцессы, некротизирующий фасциит. Синдром стрептококкового токсического шока (Streptococcal Toxic Shock Syndrome — STSS) STSS характеризуется тяжелым течением, развитием шока и мультисистемной органной недостаточностью. Возбудителем является пиогенный стрептококк группы А [штаммы М1, М3, М12 28 типов, которые продуцируют экзотоксин А и В (SPE-A и SPE-B)]. Заболевание может развиться у здоровых людей на месте травмы кожи, у больных сахарным диабетом, а также на фоне нарушения периферического кровообращения. В случае заболевания быстро развивается гипотензивный шок с почечной недостаточностью. У 80% пациентов наблюдается инфекция мягких тканей, в большинстве случаев — некротический фасциит, миозит. Позднее появляются кожные проявления (везикулы и пузыри). Это плохой прогностический признак. Возможно развитие остеомиелита, пневмонии, миокардита, перитонита и сепсиса. Ранними признаками STSS могут быть гиперемия конъюнктивы, слизистой полости рта и глотки, а также малиновый цвет языка. Другие кожные проявления включают распространенные петехиальные, пятнисто-папулезные высыпания, которые могут появляться у 20–30% пациентов как в начале болезни, так и и через 1–2 нед после ее окончания. Летальность достигает 30% случаев. Стрептодермия острая диффузная Острое диффузное заболевание кожи характеризуется появлением фликтен, склонных к периферическому росту и слиянию. Заболевание встречается чаще у взрослых. При вскрытии фликтен формируются поверхностные эрозии различного диаметра, окаймленные венчиком отслоившегося эпидермиса с фестончатыми краями. Отмечаются выраженный отек, гиперемия, обильное мокнутие с последующим формированием серозных корок. Процесс локализуется преимущественно на нижних конечностях, а также вокруг инфицированных ран, ожогов, свищей. Целлюлит Это острое воспаление кожи и подкожно-жировой клетчатки, возбудителями которого являются пиогенный стрептококк группы А и золотистый стафилококк. Группа риска — пациенты Чесотка – паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei homonis, паразитирующим в роговом слое кожи. Клиническая классификация чесотки : По течению: • типичная • атипичная: без ходов; чесотка «чистоплотных» ( чесотка «инкогнито»); норвежская чесотка; постскабиозная лимфоплазия; псевдосаркоптоз. По тяжести течения: • неосложненная; • осложненная (пиодермия, контактно-аллергический дерматит, лимфаденит). Жалобы: • зуд кожи, усиливающийся в ночное время; • высыпания на коже верхих конечностей и туловища. Анамнез: • бытовой контакт с больным чесоткой или предметами, бывшими в употреблении больных чесоткой; • время, прошедшее с момента контакта (от 1 суток до 14 дней) с предполагаемым источником заражения или предметами обихода больных чесоткой. Физикальное обследование: Локализация кожных поражений: • кисти и запястья рук, локти, стопы, (характерная локализация); • ягодицы; • живот; • аксилярные области; • половые органы (у мужчин); • молочные железы (у женщин). Для детей характерна распространенность процесса с вовлечением кожи лица и волосистой части головы. У младенцев, рожденных инфицированными матерями, могут вовлекаться ногтевые пластинки. Кожные проявления: При неосложненной форме чесотки: • чесоточные ходы; • полиморфные высыпания, расположенные вне ходов: скабиозная лимфоплазия; невоспалительные пузырьки; фолликулярные узелки; линейные расчесы; геморрагические корочки; При осложненной форме чесотке: • остиофолликулиты; • фолликулит; • фурункул; • регионарный лимфаденит. 12.3 Лабораторная диагностика Микроскопическое исследование в биологическом материале (соскоб кожи, содержимое чесоточных ходов): • обнаружение прямой или изогнутой линии чесоточного хода; • обнаружение самки чесоточного клеща. Немедикаментозное лечение: Режим №1 (общий). Стол №15 (общий). Медикаментозное лечение Местная терапия противоскобиозными препаратами [6,7,8,9,10,11,]: • перметрин (уровень доказательности – А-С) мазь 5%, однократно. • серная мазь (уровень доказательности – С) (1 раз в день 6 дней): взрослым: мазь 33%; детям: мазь 10-15%. • бензилбензоат (уровень доказательности – С) втирают в первый и четвертый день лечения: взрослым: суспензия/лосьон 20%, 25% детям: суспензия/лосьон 10% • эсдепаллетрин: однократно обрабатывается аэрозолью весь кожный покров за исключением лица, волосистой части головы.  |