Лечение БА и ХОБЛ. рефер. Диагностика ба клинические симптомы
 Скачать 28.13 Kb.
|
|
Диагностика БА Клинические симптомы - эпизодическое свистящее дыхание с затруднением при выдохе; - кашель, чаще по ночам и при физической нагрузке; - эпизодические свистящие хрипы в лёгких; - повторяющаяся скованность грудной клетки. Для бронхиальной астмы характерно исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронхолитиков и противовоспалительных средств. Критерии нарушения функции внешнего дыхания (ФВД): наличие признаков бронхиальной обструкции – значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) – менее 80% от должных; суточная вариабельность ПСВ и ОФВ1 – более 20%; выраженная обратимость бронхиальной обструкции – повышение уровня ПСВ и ОФВ1 не менее чем на 12% по результатам фармакологической пробы с β2-агонистом короткого действия, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более. Аллергологическое исследование сбор аллергологического анамнеза (наличие у больного экземы, сенной лихорадки или БА, атопических заболеваний у членов его семьи); кожные пробы с аллергенами; определение уровня общего и специфического IgE. Гиперреактивность бронхов положительные результаты провокационных проб с ингаляционными химическими соединениями, с физической нагрузкой; снижение утреннего значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) относительно вечернего более чем на 20% (утренний провал) по результатам пикфлоуметрии. Клиническая классификация БА БА классифицируют по степени тяжести течения – в соответствии с результатами анализа всех клинических и функциональных признаков бронхиальной обструкции. Изменения функциональных показателей для определения тяжести заболевания оценивают в период отсутствия эпизодов экспираторного диспноэ. Согласно этой классификации выделяют интермиттирующее (эпизодическое) течение, персистирующее (постоянное) течение: лёгкое, средней тяжести и тяжёлое. Ступень I – интермиттирующая БА ( симптомы до начала лечения) кратковременные дневные симптомы, возникающие реже 1 раза в неделю на протяжении не менее 3-х месяцев, возникновение ночных симптомов не чаще 2-х раз в месяц; короткие обострения; нормальные значения показателей ФВД между обострениями: ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного, суточные колебания ПСВ или ОФВ1 < 20% Ступень II – лёгкая персистирующая БА клинические симптомы до начала лечения: возникновение дневных симптомов чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, ночных симптомов чаще 2-х раз в месяц; обострения, которые могут нарушать активность и сон; ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного, суточные колебания (разброс) вышеуказанных величин – 20-30%; Ступень III – средней тяжести персистирующая БА клинические симптомы до начала лечения: симптомы возникают ежедневно, ночью чаще 1 раза в неделю; обострения приводят к нарушению активности и сна; ОФВ1 или ПСВ в пределах 60-80% от должных, суточные колебания >30%; Ступень IV – тяжёлая персистирующая БА клинические симптомы до начала лечения: постоянное возникновение днём, частое – ночью; частые обострения, ограничение физической активности, обусловленное БА; ОФВ1 или ПСВ < 60% от должных, суточные колебания >30%; Фенотипы БА Аллергическая БА – обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, пищевая аллергия, аллергический ринит) у пациентов или родственников. Характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Неаллергическая БА: встречается у взрослых, не связана с аллергией. Воспаление может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, чаще женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. Эти больные чаще не имеют аллергии, требуют более высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки. БА у больных с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением. Лечение БА Медикаментозную терапию больных БА осуществляют, используя различные пути введения препаратов, но предпочтение отдаётся ингаляционному пути, который обеспечивает выраженное местное (а не системное) действие лекарственных средств в лёгких, позволяет ускорить эффект лечения и уменьшить дозы лекарств. Контролирующие медикаменты используются ежедневно, базисно, на постоянной основе, что позволяет достичь ремиссии заболевания и поддерживать её. Поскольку основные компоненты патогенеза БА – это воспаление и дисфункция гладких мышц бронхов, то полный контроль может быть достигнут только при комбинированной терапии. Базисная терапия включает ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) – первый выбор; системные ГКС, модификаторы лейкотриенов, бронхолитики пролонгированного действия (ингаляционные β2-агонисты пролонгированного действия, оральные β2-агонисты пролонгированного действия, ксантины пролонгированного действия) и системную стероид-спаринг терапию.
Системные ГКС (орально) могут назначаться в качестве базисной терапии больным тяжёлой БА. Предпочтение отдаётся препаратам короткого действия преднизолону или метилпреднизолону. Назначаются 1 раз в сутки ежедневно или через день, короткими курсами (до 10 дней) не чаще 3-4 раз в год, в дозе не более 50 мг/сут. Учитывая относительную быстроту (через 1-2 часа) наступления эффекта их применяют в качестве средств неотложной помощи в период обострения, с полной последующей отменой в течение нескольких суток. Комбинация с ингаляционными ГКС даёт возможность снизить эффективную дозу системных препаратов. Модификаторы лейкотриенов эффективны если воспаление при БА идёт преимущественно по лейкотриеновому (липооксигеназному) пути, при незначительной выработке простагландинов. монтелукаст натрия (сингуляр) и зафирлукаст (аколат) Метилксантины (пролонгированные теофиллины – теопек, теотард, тео-дур) имеют относительно низкий противовоспалительный эффект и высокий риск побочных явлений, слабо влияют на гиперреактивность, ведущий механизм – бронходилятация. Используются в последнюю очередь в сочетании с ИГКС. Бета2-адреномиметики (ингаляционные β2-агонисты пролонгированного действия) оказывают долгосрочный бронхолитический эффект, улучшают мукоциллиарную функцию, уменьшают сосудистую проницаемость, обладают некоторым противовоспалительным эффектом. Назначаются дополнительно к ингаляционным ГКС. Фиксированные комбинации β2-агонистов и ингаляционных ГКС дают высокий уровень контроля БА. Пролонгированные – сальметерол и формотерол. САЛМЕТЕРОЛА КСИНАФОАТ (Серевент, Серобид - дозированные аэрозоли – 1 доза - 25 мкг). ФОРМОТЕРОЛ (дозированные аэрозоли – 1 доза – 4; 12 мкг Режим дозирования: по 1 - 2 дозы 2 раза в сутки Короткого действия: САЛЬБУТАМОЛ (Вентолин, Асталин, Сальбутамол - дозированные аэрозоли – 1 доза - 100 мкг). Режим дозирования: по потребности 1-2 дозы. ФЕНОТЕРОЛА ГИДРОБРОМИД (Беротек Н – дозированный аэрозоль по 100 мкг). Режим дозирования: по потребности 1-2 дозы. Комбинации: будесонид + формотерола фумарат; сальметерол + флутиказон Серетид «Эвохалер» - 25/50; 25/125; 25/250 Серетид «Дискус» 50/100; 50/250; 50/500 При тяжёлой БА с высоким уровнем IgE эффективно назначение препаратов рекомбинантных человеческих антител к IgE (омализумаб – моноклональные антитела к IgЕ) При отсутствии эффекта от других препаратов проводится спаринг – терапия с применением иммуносупрессоров (метотрексат, циклоспорин А). При этом оценивается их эффективность в пробном курсе, потому что возможных побочных эффектов может оказаться больше, чем лечебных. Кроме того, необходимо помнить, что неподдающаяся лечению БА, может оказаться клиническим проявлением не диагностированного угрожающего жизни системного васкулита (синдром Чарджа – Стросса, Вегенера и др.). «Ступень вниз» - «Ступень вверх». В лечении БА придерживаются ступенчатого подхода, т.е. схема лечения соответствует ступени БА. По мере возрастания тяжести течения БА увеличивают количество и дозы базисных (контролирующих) препаратов. Если на протяжении 3 месяцев течение заболевания было под контролем, то можно несколько ослабить терапию: от схемы, которая отвечала диагностированной у больного классификационной ступени БА, осторожно перейти к схеме более низкой ступени. Если надлежащего контроля не добились – усилить терапию.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||