Рак средней трети гортани слева C2 Т2N0M0, G1, экзофитная форма роста, II стадия, II клиническая группа. IB_onko - копия. Диагноз Рак средней трети гортани слева C2 Т

Название	Диагноз Рак средней трети гортани слева C2 Т
Анкор	Рак средней трети гортани слева C2 Т2N0M0, G1, экзофитная форма роста, II стадия, II клиническая группа
Дата	16.02.2022
Размер	39.13 Kb.
Формат файла
Имя файла	IB_onko - копия.docx
Тип	Документы #364178

Кафедра онкологии

Заведующий кафедрой:

История болезни

Диагноз: Рак средней трети гортани слева C2 Т₂N₀M_0,G1, экзофитная форма роста, II стадия, II клиническая группа
Куратор:

Преподаватель:

Ф.И.О.

Возраст – 51 лет.

Образование - среднее

Место работы, профессия – таксист

Место жительства –

Дата поступления –01.10.2021

Диагноз: Рак средней трети гортани слева C2 Т₂N₀M_0,G1, экзофитная форма роста, II стадия, II клиническая группа
Жалобы

Больной поступил в НЦОиГ 01.10.21. с жалобами на осиплость.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI).

Считает себя больным с 2019 г. когда впервые появилась осиплость. Обращался за медицинской помощью к ЛОР-врачу по месту жительства, где был выявлен гиперпластический ларингит, было рекомендовано отказаться от курения и соблюдать щадящий голосовой режим. Но в течение следующих двух лет осиплость сохранялась. В октябре 2021 г. в г. при очередном посещении ЛОР-врача была взята биопсия для гистологического исследования. Заключение – плоскоклеточный рак гортани. Больному было рекомендовано дальнейшее обследование и лечение в специализированном учреждении.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE).

Родился 06.03.1970. Рос в удовлетворительных социально-бытовых условиях, развивался соответственно возрасту.

Бытовой анамнез: в данный момент живет в удовлетворительных социально-бытовых условиях. Питание трехразовое, регулярное, достаточное.

Вредные привычки – курение: стаж курения 32 года, в среднем по пачке в день

– алкоголь: не употребляет.

Перенесенные заболевания ОРВИ и детские инфекции, травм и операций – не было.

Сопутствующие заболевания - отсутствуют.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает.

Трансфузиологический анамнез: кровь и ее компоненты не переливались, донором не был.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций не отмечает.

Наследственный анамнез: мать – рак груди.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общий осмотр больного.

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное.

Телосложение: гиперстеническое.

Рост в сантиметрах – 167 см. Вес - 85 кг. ИМТ – 30,4

Кожные покровы чистые, естественной окраски, тургор кожи сохранен.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, розовые. Склеры не изменены.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Щитовидная железа не визуализируется, не видна при глотании, не пальпируется.

Лимфатическая система. Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы доступны пальпации, безболезненные, мягкой консистенции, поверхность гладкая, не спаяны с подлежащими тканями. Поднижнечелюстные, подбородочные, зачелюстные, заднеушные, плечевые, над- и подключичные, локтевые, подколенные лимфоузлы пальпации не доступны.

Опорно-двигательный аппарат:

Мышечная система развита достаточно. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Сила мышц сохранена в полном объёме, тонус в норме. Парезов и параличей нет.

Костный скелет развит хорошо, осанка правильная, деформации грудной клетки отсутствуют, телосложение правильное, позвоночник имеет физиологические изгибы. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует.

Суставы: конфигурация суставов не изменена, движения в суставах сохранены. Припухлостей, отеков нет. Болезненность при пальпации отсутствует.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дыхание через нос свободное; обоняние нормальное. Пальпация в области корня носа, лобных и гайморовых пазух безболезненна.

Гиперстеническая форма грудной клетки. Над и подключичные пространства ровные, слегка сглаженные. Межреберные промежутки не увеличены, ход ребер – ближе к горизонтальному. Реберный угол

больше 90⁰, плотное прилегание лопаток к задней поверхности грудной клетки. Ключицы и лопатки симметричны.

Брюшной тип дыхания, движение обеих половин грудной клетки симметричны, ЧДД=16 раз в мин., дыхание ритмичное, бесшумное, средней глубины. Соотношение фазы вдоха к фазе выдоха составляет 3:1.

Дыхательная экскурсия грудной клетки 5 см. При спокойном дыхании: 85см, на высоте глубокого вдоха 87 см, на высоте максимального выдоха 82см.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, безболезненная, голосовое дрожание не изменено над симметричными участками легких (надключичных, подключичных областях, боковых отделах, над- и меж- и подлопаточных областях).

Данные сравнительной перкуссии: над симметричными участками легких спереди (надключичная область, I-III межреберье по средне-ключичной линии), на боковых отделах, сзади (над- меж- и подлопаточная области) – определяется ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии:

Верхняя граница легких: спереди - правая граница на 3,5 см выше ключицы, левая - на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига 5 см.

Нижняя граница легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
окологрудинная	VI межреберье	–
срединно-ключичная	VI ребро	–
передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
околопозвоночная	ост. отросток XI грудного позвонка	ост. отросток XI грудного позвонка

Экскурсия нижнего края правого и левого легких по задней подмышечной линии составляет 6 см.

Аускультативно определяется ослабленное везикулярное дыхание над симметричными участками легких (спереди – надключичная область, I-III межреберье по средне-ключичной линии), в боковых отделах, сзади – над- меж- и подлопаточная области).

Бронхиальное дыхание выслушивается в области яремной ямки и межлопаточном пространстве.

Побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) – отсутствуют.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: Венный пульс отрицательный. Артериальный пульс симметричный, ритмичный, ненапряженный, полный, равномерный, 76 ударов в мин.

АД 130/80 мм рт. ст. на правой и левой плечевых артериях.

Пальпация области сердца безболезненна, верхушечный определяется в 5 межреберье по левой средне-ключичной линии, нормальной высоты, умеренной силы, размером 2*2 см. Сердечный толчок не определяется. При пальпации магистральных сосудов определяется слабая пульсация только в яремной вырезке.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости расположены:

правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье;
левая – на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной;
верхняя – по левой окологрудинной линии на уровне 3 ребра.

Поперечник относительной тупости сердца – 13 см. Длинник сердца-16см.

Границы сосудистого пучка: во II межреберье по краям грудины (5-6 см).

По левому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком определяется талия сердца.

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая – по левому краю грудины в 4 межреберье;
левая – на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости в 5 межреберье;
верхняя – на уровне 4 ребра по левой окологрудинной линии.

Аускультация сердца проводилась в 5 точках:

Точка	I тон	II тон
I - верхушка сердца (митральный клапан) – выслушивается I тон, который громче, продолжительнее и ниже по тональности, чем II.	Без изменений	Без изменений
II - II межреберье справа от края грудины (аортальный клапан) – II тон громче I.	Без изменений	Без изменений
III - II межреберье слева от края грудины (клапан легочной артерии) – II тон громче I.	Без изменений	Без изменений
IV - основание мечевидного отростка (трехстворчатый клапан) – выслушивается I тон, который громче, II тона.	Без изменений	Без изменений
V (точка Боткина-Эрба) – IV межреберье слева от края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана) – I и II тоны одинаково громкие.	Без изменений	Без изменений

Тоны сердца, ритмичные, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Осмотр полости рта. Слизистая оболочка полости рта розовой окраски, без патологических изменений. Язык нормальной формы и величины, расположен по средней линии, бледно-розовой окраски, влажный, не обложен, сосочки не выражены, зев, миндалины, без особенностей.

Запах изо рта обычный. Зубы с желтоватым налетом, десна без особенностей.

Осмотр живота. Живот правильной формы, симметричный. Рубцов и стрий, расширений подкожных вен, грыжевых выпячиваний нет. Живот участвует в акте дыхания.

Перкуссия живота. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук.

Пальпация живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Глубокая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско:

сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА

Перкуссия печени.

Граница абсолютной тупости печени по Курлову.

Верхняя граница печени определяется по правой срединно-ключичной и по передней срединной линии на уровне VI ребра.

Нижняя граница печени по правой срединно-ключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по передней срединной – на границе верхней и средней трети от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Пальпация печени.

Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, закругленный, эластичный, поверхность ровная, гладкая, пальпация безболезненная.

Размеры печени по Курлову:

правая среднеключичная линия – 10 см
передняя срединная линия – 9 см
левая реберная дуга - 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Перкуссия селезенки: длинник определяется по ходу Х ребра от задней подмышечной линии и составляет 7 см; поперечник – 5 см.

Селезенка не пальпируется.

Аускультация живота. Перистальтические шумы ритмичные, средней громкости.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Кожа поясничной области естественной окраски. Почки не пальпируются. Пальпация верхних и нижних мочеточниковых точек – безболезненная.

Видимого набухания мочевого пузыря нет. Мочевой пузырь безболезненный.

Мочеиспускание не затруднено. Окраска мочи не изменена. Болезненности при надавливании на поясницу нет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Аномалий в телосложении и отложении жира нет. Оволосение по мужскому типу. Изменения со стороны лица – отсутствуют, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются.

При пальпации щитовидной железы ее боковые доли однородной структуры, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны, размеры не превышают размера дистальной фаланги большого пальца.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Память не нарушена. Сознание ясное. Настроение спокойное. Нарушений слуха, зрения отсутствуют. Обоняние и вкус не нарушены. Зрачковые рефлексы в норме. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Нистагма нет. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные.

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Передняя риноскопия:

Кожа носа розовая, спинка носа расположена по средней линии, преддверие носа свободное, имеются волосы. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Перегородка носа расположена по средней линии. Носовые раковины (нижняя, средняя) не увеличены. Носовые ходы (общий, средний, нижний) свободные. Расстояние от перегородки носа до края нижней носовой раковины 3 мм. Носовое дыхание через обе половины носа не затруднено.

Орофарингоскопия:

Губы розового цвета. Трещины в углах рта отсутствуют. Преддверие ротовой полости свободно. Слизистая розовая, влажная. Проток околоушной слюнной железы не изменен. Диаметр сосочка 3мм. Зубы санированы. Язык влажный, без налета. Слизистая оболочка задней стенки глотки, щек, небных миндалин, небных дужек, зева розовая, влажная, дужки контурируются. Небные миндалины не увеличены, с дужками не спаяны, слизистая оболочка миндалин розовая, влажная, поверхность гладкая, лакуны небных миндалин чистые, устья лакун сомкнуты, зев симметричный. При фонации звука «а» мягкое небо подвижно.

Задняя риноскопия:

Слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная. Сошник расположен по средней линии. Задние концы носовых раковин (верхней, средней, нижней) не увеличены. Глоточная и трубные миндалины не увеличены. Четко визуализируются глоточные отверстия слуховых труб. Просвет носоглотки свободный. Дыхание через носоглотку не затруднено.

Непрямая гипофарингоскопия:

Корень языка влажный, розовый, имеются желобоватые сосочки, язычная миндалина не увеличена. Валекулы свободны. Лепесток надгортанника серо – розового цвета, прикрывает вход в гортань. Грушевидные синусы симметричны, свободны, открываются полностью.

Непрямая ларингоскопия:

Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Опухоль имеет экзофитный рост, с изъязвлением, поражает передне-средние отделы левой голосовой складки и подскладкового пространства.

Отоскопия:

Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен, рубцов в заушной области нет. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого-перламутрового цвета, с четко выраженными опознавательными знаками: рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, складки молоточка – передняя и задняя, отграничивающие натянутую часть от расслабленной части барабанной перепонки.

Шейные лимфатические узлы не пальпируются, визуально шея не изменена, правильной формы, выбуханий и отечности нет. Перешеек щитовидной железы хорошо пальпируется, размер его 4-5 мм, доли пальпируются: правая – 4/3/2см., левая – 5/2/2см. Подвижные, эластичные, безболезненные, легко смещаются. Крепитация гортани отсутствует.

Исследование слуха:
Правое ухо Левое ухо
СШ (субъективный шум _ в норме 0) 0 0

ШР (шопотная речь - в норме 6 метров) 6м 6м

РР (разговорная речь - в норме 12 метров) 12м 12м

С 128 - воздух (норма 60 секунд) 60с 60с

С 2о48 - воздух (норма 35 секунд) 35с 33с

С 128 кость - (норма 20 секунд) 20с 20с

Опыт Рене (+ -) + +

Опыт Швабаха ( норма) норма норма

Опыт Вебера середина середина

Опыт ЖЕЛЕ ( норма - усиление ) усиление усиление

Исследование вестибулярной функции:

Головокружения не испытывает, спонтанный нистагм отсутствует. Фистульный симптом отрицательный. В позе Ромберга устойчив, при походке по прямой линии отклонений не наблюдалось, при фланговой походке перемещается одинаково легко в обе стороны. Отклонения вытянутых рук отсутствуют, проба Фишера без отклонений. Вращательная проба: длительность нистагма при исследовании латеральных (горизонтальных) полукружных канатов равна 27 с., при исследовании задних и передних каналов 12с. При раздражении латеральных каналов горизонтальный, передних - ротаторный, задних вертикальный, по амплитуде мелко- или среднеразмашистый. Калорическая проба: продолжительность нистагма слева - 63с, справа – 57с. При холодовом воздействии нистагм направлен в противоположную испытуемому уху сторону, при тепловой калоризации — в сторону раздражаемого уха
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

1.Общий анализ крови (с целью обнаружения лейкоцитоза как проявления хронических воспалительных процессов, сгущения крови, определения числа и соотношения клеточных элементов крови).

2.Общий анализ мочи (общеклинический анализ, направленный на диагностику сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и косвенной оценки функциональной возможности почек, диагностику диабетических нефропатий).

3.Кровь на РМП с кардиолипиновым антигеном, ВИЧ, Hbs Ag, НСV Ag (с целью выявления маркеров сифилиса, вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов).

4.Биохимический анализ крови: глюкоза, общий белок, АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК, мочевина, креатинин, билирубин, ЩФ.

5.Коагулограмма – определение состояния свертывающей системы крови.

6.Кровь на группу по системе АВ0, Rh-фактор.

7.Биопсия опухоли (с целью гистологического и цитологического исследования опухоли)

8.ЭКГ (общеклинический анализ, назначен для выявления сопутствующих патологий со стороны сердечно-сосудистой системы, выявление ЭКГ – признаков ИБС)

9.Рентгенография органов грудной клетки (с целью выявления сопутствующих заболеваний со стороны дыхательной системы, метастазирования в легких

10.УЗИ внутренних органов (с целью выявления зон отдаленного метастазирования).

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Результаты общего анализа крови (от 02.10.21):

Тест	Результат	Норма
Гемоглобин (HGB)	160	120-160 л
Эритроциты (RBC)	5,26	3,9 -5,5*10¹²л
Гематокрит (HCT)	45	36 – 48%
Тромбоциты (PLT)	240	180-320*10⁹л
Лейкоциты (WBC)	9,7	4,0 -9,0 *10⁹ л
Палочкоядерные	1	1-6%
Сегментоядерные	72	47-72%
Эозинофилы	2	0,5-5%
Лимфоциты	22	11-37%
Моноциты	7	3-11%
СОЭ, мм/ч	5 мм/ч	2-15 мм/ч

Заключение: количество форменных элементов в норме, признаков анемии не выявлено.

Результат общего анализа мочи (от 02.10.21):

Тест	Результат	Норма
Физико-химические свойства
Количество	100
Прозрачность	прозрачная	Прозрачная
Реакция	кислая	Слабо-кислая
Цвет	с/ж	с/ж
Плотность	1022	1010-1025
Сахар	Отр.	Отр.
Белок	Отр.	<0,033 г/л
Микроскопическое исследование
Лейкоциты	3-4 в п/з	<5 в п/з

Заключение: анализ мочи без патологии.

3. Кровь на РМП с кардиолипиновым антигеном(от 02.10.21) - отрицательная, ВИЧ, антитела к Hbs Ag, НСV Ag – не обнаружены.

4.Результаты биохимического анализа крови (от 03.10.21):

Тест	Результат	Норма
Общий белок	69	65-87 г/л
Глюкоза	6,0	3,9-6,4 ммоль/л
АСТ	19,6	< 41 ЕД/л
АЛТ	21,1	< 41 ЕД/л
Билирубин общ.	15,8	8,55-20,52 мкмоль/л
Креатинин	88	44-100 мкмоль/л
Мочевина	3,8	2,5-8,3 ммоль/л
ЩФ	72,5	0-120 ед/л

Заключение: в биохимическом анализе без патологий.

5. Коагулограмма (от 04.10.21):

Тест	Результат	Норма
Протромбиновый индекс	96	80-105%
АЧТВ	21,7	26,0-39.0 сек
Фибриноген	4,8	2,0-4,4 г/л
Тромбиновое время	16,7	16,0-26,0 сек
РФМК	11,0	3,0-6,5*10^-2г/л
Активность фибринолиза	340	240-300 мин

6. Кровь на группу по системе АВО - А(II) Rh+

7. ЭКГ (от 04.10.21.):

Ритм правильный синусовый, ЧСС – 78 уд в мин, ЭОС- в норме. Патологий сердечной мышцы не выявлено. Признаков гипертрофии миокарда и нарушения проводимости не выявлено.

Заключение: патологий не выявлено.

8. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (от 04.10.21)

В легких отмечается усиление легочного рисунка с обеих сторон, больше справа. Корни легких фиброзно изменены, без структурны. На фоне измененного легочного рисунка имеются мелкие очаговые тени. Справа по ходу междолевых щелей – уплотнение плевры. Купола диафрагмы четкие, синусы свободны. Размеры сердца не увеличены.

Заключение: Послевоспалительные изменения в легких.

9. УЗИ внутренних органов (от 05.10.21):

Щитовидная железа в норме. В верхней трети шеи справа – реактивный паравазальный лимфатический узел – 17×7мм. В средней и верхней трети шеи слева - реактивный паравазальный лимфатический узел – 12×6мм.

Фиброзно-жировые изменения печени и поджелудочной железы. Желчный пузырь без особенностей. Селезенка и почки в норме. Абдоминальные и забрюшинные лимфоузлы не увеличены.

Заключение: данных за метастазы нет.

10. Биопсия опухоли:

Заключение: плоскоклеточный рак

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз: Рак средней трети гортани слева C2 Т₂N₀M_0,G1, экзофитная форма роста, II стадия, II клиническая группа, поставлен на основании:

Жалоб: осиплость.

Анамнеза заболевания: осиплость, беспокоящая больного с 2019г., обращение за медицинской помощью по месту жительства – результатов не дало, осиплость сохранилась. В октябре 2021 г. при очередном посещении ЛОР-врача была взята биопсия для гистологического исследования, выявлен плоскоклеточный рак гортани.

Анамнеза жизни: курение в течение 32 лет, что является серьезным этиологическим фактором возникновения данного заболевания. Отягощенный наследственный анамнез: ракгруди у матери

Оториноларингологического статуса: данные непрямой ларингоскопии-опухоль имеет экзофитный рост, с изъязвлением, поражает передне-средние отделы левой голосовой складки и подскладкового пространства.

Патоморфогистологического исследования биоптата: плоскоклеточный рак.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

У пациента Плоскоклеточный рак срединного отдела гортани слева CII Т₂N₀M_0,G1, экзофитная форма роста, II клиническая группа. Опухоль визуально контролируемая, морфологически верифицированно ее наличие. В связи с этим пациенту показано проведение химиолучевой терапии.

Курс дистанционной лучевой терапии с РОД = 2 Гр до СОД = 40 Гр, на I этапе с последующим определением тактики лечения после 2-х недельного перерыва.

Полихимиотерапия:

Винкристин 1.0 внутривенно, капельно

Цисплатин 25 мг внутривенно;

Циклофосфан 200 мг внутримышечно;

Блеоцин 10 мг внутримышечно;

Преднизолон 25 мг внутримышечно

Раствор Рингера 800,0

0,9 % раствор хлорида натрия 400,0, внутривенно, капельно.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ

10.10.21г. АД 130 и 80 мм рт. ст. ЧСС 78/мин T 36,7ºС	11-сутки в стационаре. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы естественной окраски. Видимые слизистые влажные, чистые. Дыхание – ослабленное везикулярное над всей поверхностью легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Диагноз без изменений. Лечение согласно плану.
11.10.21г. АД 130 и 85 мм рт.ст. ЧСС 78/мин T 36,7ºС	12-сутки в стационаре. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы естественной окраски . Видимые слизистые влажные, чистые. Дыхание-ослабленное везикулярное над всей поверхностью легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Диагноз без изменений. Лечение согласно плану.
12.10.21 г. АД 130 и 80 мм рт.ст. ЧСС 76/мин T 36,6ºС	13-сутки в стационаре. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы естественной окраски. Видимые слизистые влажные, чистые. Дыхание-ослабленное везикулярное над всей поверхностью лёгких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Диагноз без изменений. Лечение согласно плану.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной. поступил в НЦОиГ 01.10.21 г. с жалобами на осиплость.

Анамнеза заболевания выяснено, что осиплость, беспокоит больного с 2019 г., обращение за медицинской помощью по месту жительства – результатов не дало, осиплость сохранилась. В октябре 2021 г. при очередном посещении ЛОР-врача была взята биопсия для гистологического исследования, выявлен плоскоклеточный рак гортани.

Анамнеза жизни: курение в течение 32 лет, что является серьезным этиологическим фактором возникновения данного заболевания. Отягощенный наследственный анамнез: ракгруди у матери

Оториноларингологического статуса: данные непрямой ларингоскопии-опухоль имеет экзофитный рост, с изъязвлением, поражает передне-средние отделы левой голосовой складки и подскладкового пространства.

При обследовании в стационаре были проведены лабораторные исследования, со следующими результатами:

Общий анализ крови: гемоглобин – 160.0 г/л, эритроциты – 5,26*10¹², гематокрит – 45%, тромбоциты – 240*10⁹, лейкоциты – 9,7*10⁹, палочкоядерные – 1, сегментарные – 72, эозинофилы – 2, лимфоциты – 22, моноциты – 7, СОЭ – 5 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, сахар – нет, белок – нет, относительная плотность - 1022.

Биохимический анализ крови: общий белок - 69 г/л, мочевина – 3,8 ммоль/л, креатинин – 88 ммоль/л, билирубин – 15,8 мкмоль/л, АЛТ – 21,1 ед/л, АСТ – 19,6 ед/л, глюкоза – 6,0 ммоль/л.

Инструментальные исследования:

ЭКГ

Ритм правильный синусовый, ЧСС – 78 уд в мин, ЭОС- в норме. Патологий сердечной мышцы не выявлено. Признаков гипертрофии миокарда и нарушения проводимости не выявлено. Заключение: патологий не выявлено.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

В легких отмечается усиление легочного рисунка с обеих сторон, больше справа. Корни легких фиброзно изменены, без структурны. На фоне измененного легочного рисунка имеются мелкие очаговые тени. Справа по ходу междолевых щелей – уплотнение плевры. Купола диафрагмы четкие, синусы свободны. Размеры сердца не увеличены. Заключение: Послевоспалительные изменения в легких.

УЗИ внутренних органов :

Щитовидная железа в норме. В верхней трети шеи справа – реактивный паравазальный лимфатический узел – 17×7мм. В средней и верхней трети шеи слева - реактивный паравазальный лимфатический узел – 12×6мм.

Фиброзно-жировые изменения печени и поджелудочной железы. Желчный пузырь без особенностей. Селезенка и почки в норме. Абдоминальные и забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Заключение: данных за метастазы нет.

Биопсия опухоли: Заключение: плоскоклеточный рак

После постановки окончательного диагноза: Рак средней трети гортани слева C2 Т₂N₀M_0,G1, экзофитная форма роста, II стадия, II клиническая группа. Пациенту назначено проведение химиолучевой терапии.

Курс дистанционной лучевой терапии с РОД = 2 Гр до СОД = 40 Гр.

Полихимиотерапия: Винкристин 1.0 внутривенно, капельно, Цисплатин 25 мг внутривенно; Циклофосфан 200 мг внутримышечно; Блеоцин 10 мг внутримышечно; Преднизолон 25 мг внутримышечно; Раствор Рингера 800,0; 0,9 % раствор хлорида натрия 400,0, внутривенно, капельно.

Рекомендации: Последующее определение тактики лечения после 2-х недельного перерыва.

Прогноз: При комбинированном лечении рака гортани I—II стадий пятилетняя выживаемость больных составляет 75-90 %.