Лекция-Диф-д-ка-бол.-с-ма-в-гр.клетке.-для-студентов-6к-. Дифференциальная диагностика болевого синдрома в грудной клетке
 Скачать 5.64 Mb.
|
|
«Дифференциальная диагностика болевого синдрома в грудной клетке» ФБГОУ ВО РостГМУ МЗ РФ, кафедра внутренних болезней №2 доц. Затонский С.А. Боли в грудной клетке Наиболее часто боли в грудной клетке вызывают следующие заболевания: - остеохондроз позвоночника; - стенокардия; - депрессия; - пищеводный рефлюкс. В более общем виде причины длительных и повторяющихся болей в грудной клетке могут быть разделены на несколько групп. Кардиалгии - боли в области сердца - характеризуются колющими, жгучими, ноющими, реже давящими болевыми ощущениями в области сердца; - могут иррадиировать по всей левой половине грудной клетки, левой руке и левой лопатке; - бывают мимолетными (молниеносный «прокол»), непродолжительными (минуты, часы) и очень долгими (дни, недели, месяцы). Как правило, кардиалгии, не связаны с ишемией миокарда, не прекращаются после приема нитратов. Наличие кардиалгии не исключает существования у некоторых больных атеросклероза коронарных артерий сердца и может иногда перемежаться или сочетаться с истинными приступами стенокардии - АНГИНОЗНЫЕ БОЛИ. 1. Боли, связанные с болезнями сердца: а) коронарогенные (связанные с патологией коронарных артерий) - - ангинозые ; б) некоронарогенные (не связанные с патологией коронарных артерий) - кардиалгии. 2. Боли в грудной клетке, ассоциированные с болезнями других органов грудной клетки (трахея, легкие, плевра, органы средостения). 3. Боли в грудной клетке вследствие болезней грудной клетки (поражение межреберных нервов, мышц грудной клетки и верхних конечностей, болезни костей и суставов). 4. Боли в грудной клетке вследствие проекции на нее отраженных болей, ассоциированных с патологией органов живота, забрюшинного пространства. Наиболее представительной считается клиническая картина болей в груди, связанных с ишемией миокарда. Стенокардия (дословно - сжатие сердца) исторически имеет синоним «грудная жаба». Клинические проявления стенокардии можно описать следующим образом: - боль, дискомфорт, тяжесть или давление за грудиной, в прекардиальной области; боль давящего, сжимающего характера, иррадиирующая в левое плечо, руку, шею, под лопатку, продолжительностью до получаса, возникающая на высоте физической или психоэмоциональной нагрузки и проходящая в покое или после приема нитроглицерина; - боль обычно постепенно нарастает, сохраняется от 2 - 5 до 15 - 20 мин, затем исчезает; - стенокардия может сопровождаться чувством страха, общей слабостью, тремором. Недостаточный коронарный кровоток: атеросклероз коронарииты коронароспазм коронаротромбоз эмболия (инф. эндокардит) врожденные аномалии коронарных артерий облитерация устья коронарных артерий (сифилис) гипотония (шок,гиповолемия, аортальные пороки) анемия Заболевания и патологические процессы, способствующие ИБС. Повышенная потребность миокарда в кислороде: физическая нагрузка артериальная гипертензия стресс гипертрофия миокарда тиреотоксикоз тахикардия Факторы риска ИБС. Немодифицируемые - возраст ж > 55 лет, м > 45 лет - мужской пол - семейная отягощенность по ИБС Модифицируемые - курение - АГ - СД, нарушение толерантности к глюкозе - ХС ЛПНП >4,1 мМ/л - ХС ЛПВП <0,9 мМ/л - Избыточная МТ - Низкая физ активн - Менопауза Классификация ИБС ВКНЦ АМН СССР, 1983 г., принята на основании рекомендаций Комитета экспертов ВОЗ, 1979 г. 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца). 2. Стенокардия. 2.1. Стенокардия напряжения. 2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения. 2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса больного от I до IV). 2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения. 2.2. Спонтанная (особая) стенокардия 3. Инфаркт миокарда. 3.1. Крупноочаговый (трансмуральный). 3.2. Мелкоочаговый. 4. Постинфарктный кардиосклероз. 5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы). 6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). Стабильная стенокардия напряжения: I ФК - при чрезмерной, выше бытового уровня нагрузке II ФК - при подъёме по лестнице >1-ого этажа и ходьбе > 2-х кварталов (более 500 м) III ФК - при подъёме на 1этаж и ходьбе не дальше двух кварталов (100-500 м) IV ФК - при минимальной нагрузке (менее 100м), в покое, ночью, после приема пищи Нестабильная стенокардия: - впервые возникшая - прогрессирующая - спонтанная - покоя (>20 мин.) - ранняя постинфарктная (в течение 2-х недель после ОИМ) Необратимая дисфункция ЛЖ: ишемическая кардиомиопатия Сердечная недостаточность Несоответствие между коронарным кровотоком и потреблением миокарда в О 2 Боль Стено- кардия Некроз Инфаркт миокарда Аритмии, ОКС Патологические последствия ишемии и основные клинические формы ИБС: Ишемическая метаболическая адаптация Обратимая дисфункция ЛЖ: оглушенность, гибернация Электр. нестабильность миокарда Стабильная стенокардия – диагностика: 1. Оценка жалоб и выяснение наличия факторов риска 2. Физикальное обследование 3. Лабораторные анализы (ОАК, липидограмма, глюкоза крови) 4. Рентгенография грудной клетки 5. Инструментальные методы диагностики А. Неинвазивные ЭКГ в покое СМЭКГ Стресс-ЭКГ тесты (ВЭМ, тредмил, ЧПЭКС) ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ Перфузионная сцинтиграфия миокарда Спиральная КТ Б. Инвазивные Коронароангиография Внутрисосудистое ультразвуковое исследование Болевой синдром: 1. Характер боли – приступообразная, давящая, сжимающая 2. Локализация – за грудиной, реже - слева от грудины, в области шеи, нижней челюсти, левого плеча 3. Иррадиация – в левую руку, плечо, левую лопатку, нижнюю челюсть, зубы, спину, область живота 4. Интенсивность от небольшой до резкой (с криком) 5. Провоцирующие факторы – физическая нагрузка, эмоции, прием пищи, низкая температура окружающей среды, курение. 6. Продолжительность – 2-5 минут (редко несколько секунд или до 30 мин) 7. Симптом «сжатого кулака» 8. Купирование – прекращение нагрузки, НГ, покой в течение 1-3 минут. Клинические эквиваленты стенокардии: - Локализация в зонах иррадиации - Приступы мышечной слабости левой руки - Онемение IV-V пальцев левой кисти - Приступы одышки при физической нагрузке (сердечная астма) - Кашель при быстрой ходьбе - Приступы аритмии на высоте нагрузки Типичная стенокардия: 1. Загрудинная боль или дискомфорт характерной продолжительности 2. Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе 3. Проходит в покое или после приема НГ Атипичная стенокардия: Два из перечисленных признаков. Несердечная боль (кардиалгии): Один или ни одного из перечисленных признаков. Кардиалгия может быть следствием шейно-плечевого синдрома, появляющегося в результате сдавления подключичных артерий, вены и плечевого сплетения при дополнительном шейном ребре. или при патологической гипертрофии Чаще нитраты вызывают лишь сильную головную боль. Приступ заканчивается ощущением резкой слабости, профузным потоотделением, полиурией. Кардиалгия может сопровождаться страхом смерти. Основная задача при проведении дифференциального диагноза у пациента с острой болью в грудной клетке — выявление прогностически неблагоприятных форм патологии и в первую очередь инфаркта миокарда. Основным клиническим симптомом типичной формы инфаркта миокарда является болевой приступ. Боль обычно локализуется за грудиной и иррадиирует в левую руку, шею, челюсть. Возможна более широкая ее иррадиация (на всю переднюю поверхность грудной клетки). Характерной для инфаркта миокарда является боль, превосходящая по интенсивности и длительности обычный приступ стенокардии. Боль имеет разнообразный характер (давящая, сжимающая, жгучая, режущая), не снимается нитроглицерином. Типичной особенностью ее является волнообразное нарастание и уменьшение, выраженная эмоциональная окраска: больные испытывают чувство страха смерти, возбуждены, беспокойны. Часто встречаются также такие жалобы, как одышка, ощущения перебоев в работе сердца. При инфаркте миокарда продолжительность болей составляет более получаса, боль купируется наркотическими анальгетиками, отмечается повышение кардиоспецифических ферментов, наблюдается определенная ЭКГ-динамика. Боли при перикардите зависят от вида воспалительного процесса. Фибринозный перикардит проявляется болями в области сердца и лихорадкой. Боли могут быть тупого, давящего характера, иногда очень сильные, стереотипные, зависящие от дыхания, движений, перемены положения тела, усиливающиеся при давлении на грудную клетку. Одним из наиболее характерных признаков фибринозного перикардита является шум трения перикарда (в классическом виде - грубый, жесткий, высокочастотный двухкомпонентный или трехкомпонентный шум, напоминающий ритм паровоза: «ш-ш-ш - ш-ш-ш», локальный, усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку). Он может выслушиваться в систолу, диастолу или только в одну из фаз сердечного цикла. Расслаивающая аневризма аорты Р асслаивающей аневризмы аорты: - боль в груди, по интенсивности не уступающая боли при инфаркте миокарда, а иногда превосходящая ее. - В анамнезе: артериальная гипертензия, выраженный атеросклероз аорты, сифилитическое поражения аорты, синдром Марфана, травмы грудной клетки. Боль возникает остро, чаще на фоне гипертонического криза или при нагрузке (физической или эмоциональной), локализуется за грудиной с иррадиацией вдоль позвоночника, боль иррадиирущая в шею, нижнюю челюсть, в обе половины грудной клетки. иногда распространяясь по ходу аорты в нижние отделы живота и ноги. Она имеет раздирающий, распирающий, нередко волнообразный характер, длится от нескольких минут до нескольких суток. Боль может сопровождаться асимметрией пульса на сонных и лучевых артериях, быстрыми колебаниями артериального давления (АД) от резкого подъема до внезапного падения вплоть до развития коллапса. Часто выявляется значительная разница в уровне АД на левой и правой руках, соответствующая асимметрии пульса. Вследствие депонирования крови под интимом аорты нарастают признаки анемии. Дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда особенно труден в тех случаях, когда на ЭКГ появляются изменения — неспецифические или в виде депрессии, иногда подъема сегмента SТ (хотя и без характерной для инфаркта миокарда цикличности изменений ЭКГ при динамическом наблюдении). Повторное введение наркотических анальгетиков, включая внутривенное, часто не купирует болевой синдром. Отраженные боли при патологии желудочно-кишечного тракта также имеют некоторые отличительные черты. Так, боли при желчнокаменной болезни провоцируются приемом жирной жареной пищи, купируются приемом спазмолитиков, диагноз подтверждается на УЗИ. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы боль возникает при приеме большого количества пищи, усиливается в положении лежа, может сопровождаться изжогой, при дивертикуле пищевода боли возникают или усиливаются при глотании, диагноз подтверждается ФГДС, рентгеноскопией. Миозиты, межреберные невралгии обусловливают боль локального типа, длительную, усиливающуюся при пальпации, при поворотах туловища, не купирующуюся приемом нитратов Боль при инфаркт-пневмонии сопровождается кровохарканьем. При ней отсутствует связь с физической нагрузкой. Диагноз тромбоэмболии легочной артерии подтверждается при сцинтиграфии и рентгенографии легких. Неотложной задачей лечения инфаркта миокарда является обезболивание. Для купирования боли наиболее эффективна нейро-лептаналгезия с применением фентанила и дроперидола. Применяются также нитраты (преимущественно внутривенно), наркотические и ненаркотические анальгетики. Большое значение для исхода заболевания имеет тромболитическая (в острейшем периоде) и антикоагулянтная терапия. Чаще всего в качестве тромболитического средства применяется стрептаза, назначение которой целесообразно лишь в сроки до 6-12 ч от начала заболевания (наиболее эффективно в первые 3 -4 ч). Положительное влияние на течение инфаркта оказывают также антиагреганты (аспирин). Патогенетическое значение для купирования клинических проявлений инфаркта миокарда имеют ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и статины. Синдром Титце - (дистрофия ребер, псевдоопухоль реберных хрящей) сопровождается болью в грудной клетке. Это заболевание неясной этиологии, характеризующееся опухолевидным разрастанием в местах сочленения II-IV ребер с грудиной. При пальпации грудины возникает боль. Во время рентгенологического исследования, как правило, не наблюдаются изменения в грудине и ребрах, иногда оказывается остеопороз. Лечение болей в грудной клетке Выбор препаратов для лечения кардиалгии определяется причиной заболевания, вызвавшего этот симптом. Больные с перикардитом нуждаются в госпитализации и назначении постельного режима. При болях за грудиной назначают нестероидные противовоспалительные препараты: аспирин 650 мг внутрь каждые 3 - 4 ч и индометацин 25 - 50 мг внутрь каждые 6 ч. При длительной (более 48 - 72 ч) или очень сильной боли - кортикостероиды (например, преднизолон, 60 - 80 мг в сутки в несколько приемов). Обычно терапию высокими дозами препаратов проводят в течение 5 - 7 сут, затем дозы уменьшают. Из-за риска кровотечения в полость перикарда и тампонады антикоагулянты не назначают. В случае выявления инфекционного возбудителя назначают антибиотики. Принципами терапии миокардитов являются борьба с этиологическими факторами, улучшение обменных процессов в миокарде, ликвидация сердечной недостаточности, восстановление нарушенных ритма и проводимости. При бактериальной инфекции назначают антибиотики, при вирусной - интерферон. Патогенетическая терапия в зависимости от тяжести заболевания, выраженности клинико-иммунологических проявлений включает глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные средства, препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде, иммуномодуляторы. При наличии недостаточности кровообращения показаны сердечные гликозиды, применение которых требует осторожности в связи с их способностью усугубить нарушения ритма и проводимости. Критериями излечения являются исчезновение клинических проявлений и нормализация «острофазовых» показателей. В медикаментозной терапии кардиалгии, провоцируемых повышением АД, важнейшим принципом является постоянство приема препаратов, осуществляющих воздействие на разные звенья регуляции артериального давления. В начальной стадии заболевания возможно применение монотерапии. При более тяжелом течении назначаются сочетания антигипертензивных средств. В этих целях используют блокаторы ангиотензинпревращающего фермента, Р- адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина-П, блокаторы кальциевых каналов, мочегонные средства (салуретики, антагонисты альдостерона). Применяют различные вспомогательные средства, дающие неспецифический гипотензивный эффект: транквилизаторы, седативные, спазмолитические препараты. Диета (№ 10 по Певзнеру) должна исключать продукты, богатые холестерином, содержать достаточное количество витаминов, солей калия, кальция, липотропных веществ. Медикаментозная терапия, направленная на улучшение коронарного кровотока и уменьшение потребности миокарда в кислороде, включает применение нитратов кратковременного и длительного действия, блокаторов (В-адренорецепторов, блокаторов кальциевых каналов), сосудорасширяющих средств. Используются также препараты метаболического действия, антиагреганты и антикоагулянты, улучшающие реологические свойства крови. • Нейроциркуляторная астения – это самостоятельное заболевание или синдром функциональных нарушений деятельности СС-системы, которые возникают в результате неадекватной нервной регуляции. • Нарушение нервной регуляции может возникать на любом уровне коры головного мозга, подкорковых глубинных структур, ствола мозга и периферических ганглиев. • В настоящее время для описания приблизительно одних и тех же нейро- циркуляторных расстройств в отечественной медицинской литературе используют разнообразные термины. • Чаще употребляют такие термины: вегетососудистая дистония, нейроциркуляторная дистония (по Н. Н. Савицкому), синдром вегетативной дисфункции (дистонии), гипоталамический (диэнцефальный) синдром, астено- вегетативный синдром, вегетоз, вегетоневроз, ангионевроз, ангиодистония и др. • По международной классификации болезней (МКБ-10) функциональные расстройства вегетативной нервной системы входят в рубрику соматоформной вегетативной дисфункции. • В целом, клиника НЦА очень вариабельна и характеризуется полиморфизмом симптомов. Некоторые больные предъявляют только одну жалобу (например, на боли в области сердца или сердцебиение, другие — массу самых разнообразных жалоб, причем имеющих эмоциональную окраску. • С НЦА довольно часто приходится сталкиваться ТЕРАПЕВТАМ, неврологам, кардиологам, врачам общей практики. • Среди пациентов кардиологического и терапевтического профиля НЦА встречается у 30-50% лиц. Нейроциркуляторная дисфункция может развиваться в разном возрасте, но чаще встречается у молодых людей, преимущественно женщин, болеющих ей в 2-3 раза чаще мужчин. • Заболевание редко развивается у лиц моложе 15 и старше 40-45 лет. Кардиальный тип НЦД • При кардиальном типе НЦА имеются жалобы на: • боли в области сердца, • сердцебиения, • перебои в работе сердца, • чувство «нехватки воздуха», • лабильность пульса и АД при отсутствии кардиомегалии и сердечной недостаточности. • Боли в области сердца носят характер кардиалгии. • Они чаще колющие, кратковременные (несколько секунд) с локализацией в области верхушки сердца или ноющие, длительные (несколько часов) с локализацией в прекардиальной области. • Иррадиация болей, как правило, отсутствует, редко боли отдают под левую лопатку. • Боли проходят самостоятельно или купируются приемом седативных средств (корвалол, валериана, валокордин, валемидин). • Интенсивные боли в области сердца могут сопровождаться чувством страха, нехватки воздуха, потливостью. • Имеется связь этих жалоб с нервным и физическим перенапряжением. • Существенные изменения АД отсутствуют. • Необходимость в исключении ИБС возникает довольно редко, так как кардиалгии при НЦА существенно отличаются от болевых ощущений при стенокардии; учитывают также, что при НЦА практически никогда не бывает инверсии зубца Т и депрессии сегмента ST на ЭКГ, характерных для коронарной недостаточности. Заключение Разнообразные болевые проявления имеют сложное происхождение: вертебро- или висцерогенные, обусловленные патологическими изменениями в ребрах, мышцах, межреберных нервах. Боли в груди различают по локализации, характеру, интенсивности, иррадиации. Характер боли пациенты описывают как колющие, сжимающие, давящие, жгучие, ноющие. Продолжительность их может быть от нескольких минут до нескольких суток. Об интенсивности боли можно судить, исходя из субъективных ощущений пациента (выявляется при расспросе), а также учитывая объективные проявления, сопровождающие боль: бледность, потливость, тахикардия. Боль может быть связана с дыханием, положением туловища, приемом пищи, усиливаться при пальпации. В некоторых случаях боль может спровоцировать психоэмоциональное напряжение. Лабораторными и инструментальными исследованиями являются: Общий анализ крови. Анализ крови на КФК, ЛДГ, ACT. ЭКГ. Эхокардиография. Рентгенография грудной клетки. Эзофагоскопия. Рентгеноскопия пищевода с контрастным веществом. Рентгенография позвоночника. Холецистография. При боли в груди в первую очередь необходимо исключить (или подтвердить) наличие заболеваний, требующих оказания неотложной помощи. К ним относятся: инфаркт миокарда; расслаивающая аневризма аорты; ТЭЛА; спонтанный пневмоторакс. Основные принципы медицинской тактики при острой боли в груди: 1. При любом характере болевого синдрома для исключения наиболее грозной патологии — острого инфаркта миокарда — проводится электрокардиографическое исследование. 2. «Сомнительных» пациентов в возрасте старше 40-50 лет с интенсивной болью в грудной клетке (пусть даже нетипичного для стенокардии характера) до уточнения диагноза целесообразно госпитализировать в стационар, где их необходимо вести как больных острым инфарктом миокарда. Не будет грубой ошибкой направление в кардиологическое отделение и наблюдение там в течение нескольких дней больного с «корешковым» болевым синдромом, однако пропущенный инфаркт миокарда может привести пациента к смерти. 3. Во всех случаях надо стремиться к максимальному снятию болевого синдрома. Если при острой боли в животе всегда возникают сомнения в целесообразности применения обезболивающих средств, а при подозрении на острый живот ненаркотические и наркотические анальгетики чаще всего противопоказаны, то при острой боли в груди практически нет противопоказаний к применению обезболивающих средств. Естественно, что купирование болевого синдрома проводится с учетом его патогенеза и должно являться только частью комплексной терапии известного или предполагаемого основного заболевания. Спасибо за внимание! Берегите свое здоровье! |