дифтерия. Дифтерия. Дифтериябл жедел жпалы ауру денені жалпы интоксикациясы жне инфекцияны кіру апасыны орнында ашылср тсті мембраналы бляшкаларды пайда болуы.
 Скачать 38.36 Kb.
|
|
Дифтерия-бұл жедел жұқпалы ауру дененің жалпы интоксикациясы және инфекцияның кіру қақпасының орнында ақшыл-сұр түсті мембраналық бляшкалардың пайда болуы. Аурудың атауы грек тілінен шыққан. diphthera-пленка, мембрана, тері. Бұл ауруға байланысты тіндерге дәнекерленген тығыз пленканың пайда болуы тән. Дифтерия антропонозды инфекцияларға жатады. Тарихи анықтама. Дифтерия ежелден бері белгілі. Тағы Ежелгі Рим философы және дәрігері А. Кападокия (сурет 7.1) деп атады сириялық және мысырлық дифтерия ауруы "тұншығуға әкелетін бездердегі қатерлі жаралар". Анатоксин-токсиндерді жоғалтқан токсин препараты қасиеттері, бірақ иммуногенділігі сақталған. Г. Рамон анатоксин әдісі бойынша экзотоксинге 0,3-0,4% формалин қосу және қоспаны 38-40ºС температурада 3-4 апта инкубациялау арқылы алынады. Дифтериялық анатоксин дифтерияға қарсы адамдарды вакцинациялау үшін және дифтерияға қарсы антитоксиндік емдік сарысуды (антитоксин) алу мақсатында жануарларды гипериммундау үшін пайдаланылады. Қоздырғыштың таксономиялық жағдайы. Дифтерияның қоздырғышы Actinobacteria түріне, Actinobacteria класына, corynebacteriales тәртібіне, corynebacteriaceae тұқымдасына, Corynebacterium тұқымдасына, Corynebacterium diphtheriae түріне жатады. Микробтың атауы грек тілінен шыққан. koryne-клуб, bacteria-таяқша, diphthera - фильм. Морфологиялық және тинкториалдық қасиеттері. C. diphtheriae-тікелей немесе сәл иілген таяқша, ол ұштарында ісініп, клубқа немесе гантельге ұқсайды. Бөлінгеннен кейін коринебактериялардың жасушалары бөлінбейді, бірақ L, X, V, Y латын әріптеріне немесе саусақ саусақтарына, иероглифтерге ұқсас бұрыштарда орналасқан (7.8-сурет). Дифтерияның қоздырғышы полиморфизмге ие: препараттарда жіп тәрізді, тармақталған, коккоид, ашытқы тәрізді формалар кездеседі.Дифтерия таяқшалары қозғалыссыз, споралар түзбейді, микрокапсулалары мен ішектері болады (7.9-сурет) Дифтерияның коринебактериялары анилинді бояғыштармен оңай боялады. Грам бойынша олар күлгін түске боялған, яғни грам оң (сурет 7.10). Препараттарды сілтілі метилен көк немесе әдіс бойынша бояу кезінде Нейссера арналған полюсах коринебактерий қандай да бір астық волютина (астық Бабеша-Эрнст). Дифтерия таяқшасындағы волютин дәндерінің саны 6-дан аспайды, патогенді емес коринебактериялардың құрамында 18-20 дән бар. Химиялық табиғаты бойынша волютин-бұл микроб жасушасына қосалқы қоректік заттар ретінде қызмет ететін полиметафосфаттар. Грам бойынша бояу кезінде волютин дәндері анықталмайды. Сілтілі метилен көк жасуша денесін қолданған кезде көк түске, ал волютин дәні қара – көк (қою қызыл күрең) немесе қара түске боялады (7.11-сурет) Ниссер әдісі препаратты сірке қышқылымен бояуды қамтиды метилен көк және везувин. Бұл әдіспен волютин дәндері қара (қою қоңыр) түске, ал жасуша денесі сары-қоңыр түске боялған (7.12-сурет) Полиморфизм C. diphtheriae, жасушалардың өзара орналасуы, дәндердің болуы полюстердегі волютин дифференциалды диагностикалық белгілер болып табылады және патогенді анықтауда қолданылады. Люминесцентті микроскопиямен волютин дәндері боялады корифосфин қызғылт-қызыл түске, ал бактериялардың денелері сары-жасыл түске боялған (7.13-сурет). Коринебактериялардың жасуша қабырғасының құрылымы басқалардан ерекшеленеді грам-позитивті бактериялар. Дифтерия қоздырғышының жасуша қабырғасының құрамына тек коринебактерияларға ғана тән липидтер кіреді: коринемикол және коринемиколин қышқылдарының эфирлері, трегалоза димиколаты, манноза фосфатидтері және инозит (фосфатидилинозит-маннозит). Микол қышқылдары-коринебактериялардың турникет факторы (корд факторы). Липидтердің болуы препаратта (жағынды) жасушалардың жиналуына әкеледі. Жасуша қабырғасында полисахаридтік сипаттағы пептидогликан мен арабиногалактан – полимерлер бар. Беттік ақуыз құрылымы C. diphtheriae капсула субстанциясы-микрокапсула (7.14-сурет). Микол қышқылдары мен гликолипидтердің қабаты поринге ұқсас арналарды құрайтын ақуыздар. Микрокапсулада пили (фимбрия) орналасқан. C. diphtheriae құрылымында ерекшеленетін аралардың үш түрін ажыратады: SpaA, SpaD, SpaH. C. diphtheriae геномы ДНҚ сақиналы молекуласымен ұсынылған. Кейбір C. diphtheriae штамдарында ДНҚ-ның сақиналы молекулалары түрінде плазмидтер болады. Плазмидтер ақуыз синтезін анықтайды. Бактериалды хромосоманың құрамында бактериофаг енгізген tox генінің нуклеотидтік тізбегі бар (1683 б.о.). Көрсетілген нуклеотидтер тізбегі толығымен қоринефагтарда β, γ және ω бірдей. Мәдени қасиеттері. Коринебактериялар-аэробты жағдайда жақсы өсетін факультативті анаэробтар. Өсудің оңтайлы температурасы-35-37ºС. Дифтерияның қоздырғышы қарапайым қоректік ортада өспейді, өйткені ақуыздарды аминқышқылдарына ыдырататын протеаздар шығарады. Коринебактериялар аминқышқылдарын ақуыз гидролизі өнімдерінен ғана сіңіреді, сондықтан мұндай бактериялардың өсуіне арналған қоректік ортада аминқышқылдары болуы керек. Сонымен қатар, қоректік заттардың құрамына органикалық энергия көздері, магний, кальций тұздары, дәрумендер, жануарлардың қаны немесе сарысуы, калий теллуриті кіруі керек. C. diphtheriae өсіруге арналған Элективті орта: - қан сарысуы (Ру ортасы); - қант сорпасы қосылған Сарысу (Ру-Леффлер ортасы); - қан агары (КА); - қанды теллуритті агар (клауберг II ортасы); - теллурит - шоколадты Маклеод агары; - Бучиннің хинозды ортасы; - цистин-теллурит-тинсдаль-Садықованың сарысулық ортасы. Бұл ортада коринебактериялардың өсуі 10-12 сағаттан кейін байқалады. На қан агарында дифтерияның қоздырғышы ұсақ сұр-ақ колонияларды құрайды, ал колонияның қанды теллуриттік ортасы қара сұр немесе қара түске боялған (7.15-сурет). Калий теллуритінің жоғары концентрациясы бөтен адамдардың өсуін тежейді микроорганизмдер C. diphtheriae-ге әсер етпей. Теллуриті бар ортадағы дифтерия қоздырғыштарының колониялары бактериялардың ішінде кристалдар түрінде жиналатын металл теллурға дейін теллуритті қалпына келтіру нәтижесінде қара сұр немесе қара түске боялған. Бучин ортасында 24-48 сағаттан кейін C. diphtheriae көк колонияларды құрайды түстер мен колониялардың орнында қоршаған орта да күлгін түске ие болады. Тинсдаль-Садыкова ортасында C. diphtheriae қара қоңыр галонмен қоршалған сұр немесе қара тамырлы колонияларды құрайды. Қазіргі уақытта коринебактерияларды анықтау үшін кеңінен қолданылады арнайы қоректік орта – коринебакагар. Бұл ортада балық ұнының панкреатиялық гидролизаты, өсу стимуляторы, натрий хлориді, глюкоза және агар. Қолданар алдында ортаға калий теллуриті қосылады. Бұл ортада коринебактериялар бүктелген беті бар және тегіс емес жиектері бар қара сұр түсті өрескел колонияларды ("Ромашка" түрі) немесе тегіс жиектері бар қара сұр (сұр-қара) жылтыр тегіс колонияларды құрайды (7.16-сурет) Сорпада коринебактериялардың өсуі біркелкі түрінде де көрінеді бұлдырлық немесе сорпа мөлдір болып қалады және оның бетінде нәзік пленка пайда болады, ол біртіндеп қалыңдайды, ыдырайды және пробирканың түбіне қабыршақпен түседі. Биохимиялық белсенділік. Дифтерияның қоздырғышы жоғары ферментативті белсенділікке ие. Барлық C. diphtheriae штамдары қышқыл қалыптастыру үшін глюкоза, мальтоза, галактозаны ашытады және сахароза, лактоза және маннитті ыдыратпайды (7.17-сурет) Дифтерияның қоздырғышы нитратредуктазаның көмегімен қалпына келеді нитриттерге нитриттер (belfanti биоварын қоспағанда), уреаз шығармайды, протеолитикалық белсенділік көрсетпейді. Таңдалған дақылдарды анықтау кезінде дифтерия қоздырғышының келесі биохимиялық ерекшеліктері қолданылады: - глюкозаны, галактозаны және мальтозаны қышқылға дейін ашыту; - сахароза, лактоза, маннит ашытуының болмауы; - несепнәр ыдырауының болмауы -Закстың теріс сынамасы – дифтериялық микробты 30 минут ішінде 37-де өсірген кезде мочевина және фенолдық қызыл түсті ортаның бастапқы сары түсі өзгермейді, ал уреаза болған кезде сорпа қызыл түске боялатын еді (7.18-сурет). Уреазды Хоффманның жалған дифтерия таяқшалары және кейбір патогенді емес коринебактериялар шығарады. - цистиназаның болуы-Пиза оң үлгісі-бағанның қараюы күкіртті қорғасынның пайда болуы нәтижесінде Сарысу агары (инъекция кезінде қоңыр бұлттың пайда болуы). Күкіртті қорғасын қоршаған ортадағы қорғасын сірке қышқылының дифтерия қоздырғышының цистиназасы ыдырағанда бөлінетін күкірт сутегімен өзара әрекеттесуі кезінде пайда болады (7.19-сурет) Цистиназаның болуын Қоңырдың пайда болуымен де анықтауға болады тинсдалясадыкованың цистин-теллурит-Сарысу ортасындағы колониялардың айналасындағы гало. Ұсынылған белгілер улы коринебактерияларды көздің және назофаринстің шырышты қабаттарында жиі кездесетін шартты патогендік түрлерден ажыратуға мүмкіндік береді. Коринебактериялардың негізгі дифференциалды белгілері 7.1-кестеде келтірілген. Қоздырғыштың Биовары. Биохимиялық және культуралық дифтерия қоздырғышының қасиеттері биоварға бөлінеді: - гравис-өрескел; - mitis-жұқа, жеңіл; - intermedius-аралық. Кейде қазіргі уақытта танылатын belfanti биовары ерекшеленеді әр түрлі биовар mitis. Биоварлар с орталарында колониялар түрінде бір-бірінен ерекшеленеді теллурит, сұйық ортадағы өсу сипаты, гемолитикалық белсенділік, көмірсулар ашытуы және жасуша морфологиясы. Тығыз теллурит орталарындағы gravis биовары диаметрі 2-3 мм R-пішінді құрғақ сұр-қара жалпақ радиалды сызылған колонияларды құрайды. Сұйық ортада gravis биовары бетінде пленка және түйіршікті тұнба түрінде өседі, сұйықтық мөлдір болып қалады. Бұл биовар гемолизді тудырмайды, глюкоза, мальтоза, крахмал, гликогенді ашытады. Бұл биовардың жасушалары қысқа, құрамында волютин дәндері бар. Mitis биовары ұсақ (1-2 мм) тегіс жылтыр қара колонияларды құрайды (7.21-сурет) тегіс жиектері бар (S-пішіні), сорпада біркелкі бұлдырлық пен ұнтақты тұнба пайда болады. Гемолитикалық белсенділікке ие, глюкоза мен мальтозаны ыдыратады. Бұл биовардың таяқшалары ұзын, иілген, бірнеше волютин дәндері болады Биовар intermedius құрайды дөңгелек тегіс жылтыр (S-пішіні) немесе диаметрі 1 мм-ден кем шеттері кесілген (R-пішіні) кедір-бұдыр колониялар(7.22-сурет). Бұл биовардың жасушалары ең үлкен, бөшке тәрізді.Бұл биовар глюкоза, мальтоза, гликоген ашытады. Бастапқыда дифтерия бактерияларының биоварға таралуы дифтерия ағымының ауырлығына негізделген. Мысалы, gravis биовары жиі кездеседі дифтерияның ауыр түрімен ауыратын науқастардан бөлінеді және топтық жарқыл. Биовар mitis аурудың жеңіл жағдайларын тудырады, олар кездейсоқ пайда болады. Биовар intermedius олардың арасындағы аралық орынды алады. Алайда, биовардағы барлық биохимиялық белгілер бірдей тұрақты емес. Дифтерия қоздырғышының ең тұрақты белгісі-крахмалды ашыту сынағы. Осы көрсеткіш бойынша дифтерия қоздырғышы екі биоварға бөлінеді: gravis (крахмалды ашытады) және mitis (крахмалды ашытпайды). Антигендік құрылым. C. diphtheriae құрамында липидті-полисахаридті табиғаттың соматикалық термостабельді о-антигені және ақуызды табиғаттың беттік термолабильді К-антигені бар. О-антиген жалпы ерекшелікті, ал К-антиген – типтік ерекшелікті анықтайды. Кантигеннің ерекшеліктеріне сәйкес 58 серовар бөлінеді, оның ішінде биовар gravis 14 серовар, биовар mitis – 40 серовар, биовар intermedius – 4 серовар. Сероварды анықтау үшін типтік сіңірілмеген дифтерия агглютинациялайтын сарысулармен агглютинацияның кеңейтілген реакциясы қолданылады. Шетелде дифтерия бактерияларының антигендік құрылымы бойынша жіктелуі қабылданды, оның ішінде 5 серологиялық нұсқа (I-V) бар. Ресейде серологиялық жіктеу қолданылады, оған сәйкес дифтерия бактерияларының 11 серологиялық нұсқасы ажыратылады. Жеті серовар (1-7) жиі кездеседі, ал 4 серовар (8-11) сирек бөлінеді. 1, 2, 3, 4, 5 және 7 сероварлары gravis биоварына, ал 6, 8, 9, 10 және 11 сероварлары mitis биоварына жатады. Серотиптеудің кемшілігі-көптеген токсигенді емес штамдардың өздігінен агглютинацияға қабілеттілігі. Фаготиптеу. Ішкі сәйкестендіру үшін C. Diphtheriae фаготиптеу 9 коринефаг жиынтығынан (А, В, С, D, F, G, Н, I, К) тұрады. Патогенділік факторлары . Патогендіктің негізгі факторлары дифтерияның қоздырғышы-дифтерия экзотоксині, гиалуронидаза, нейраминидаза, микрокапсула (к-антиген), микол қышқылдары және ішкендер (сурет7.23) Дифтерия қоздырғышының ішуі мен микрокапсуласы адгезияға ықпал етеді инфекцияның кіру қақпасының орнында дене жасушаларында бактериялар. Аралардың әр түрі (SpaA, SpaD, SpaH) эпителий жасушаларының тиісті рецепторларымен өзара әрекеттеседі, бұл дифтерия қоздырғышына шырышты қабықтардың әртүрлі түрлерін колонизациялауға мүмкіндік береді. Фимбриялардан басқа, PS1 және PS2 беттік ақуыздары C. diphtheriae адгезия процесіне қатысады. Аралардың қатысуымен қоздырғыштың адгезиясы құлыптау-найзағай түрінде жүреді: алдымен аралардың ұштары жасуша рецепторларымен байланысады, содан кейін бүйір бөліктері жоғарғы жағынан аралардың түбіне дейін, ал соңында коринебактерияла рдың жасуша қабырғасындағы ақуыз молекулалары болады. Нәтижесінде микробтық жасушаның жасушамен тығыз байланысы қамтамасыз етіледі макроорганизм. Нейраминидаза (сиалидаза) әртүрлі гликопротеидтерден, гликолипидтерден және олигосахаридтерден сиал қышқылдарын ажыратады. Бұл ферменттің әсерінен жасуша мембраналары зақымдалады. Гиалуронидаза құрамына кіретін гиалурон қышқылын ыдыратады дәнекер тіннің негізгі жасушааралық заты. Нәтижесінде қан тамырларының өткізгіштігі жоғарылайды, плазма шығады және қоршаған тіндердің ісінуі пайда болады. Тамырлардан шыққан фибриноген некротикалық жасушалардың тромбокиназасымен байланысады және фибринге айналады, ол пленка түрінде инфекцияның кіру қақпасының орнына жиналады. Дифтерия микробының патогенділігінің негізгі факторы - дифтерия экзотоксині - ең күшті биологиялық улардың бірі. Дифтерия токсинінің өлім дозасы дене салмағының 0,5 мг/кг құрайды. Дифтерия экзотоксині қоректік ортада да, адам ағзасында да түзіледі. Ол молекулалық массасы 58,36 кД полипептидтік тізбек болып табылатын белсенді емес прекурсор (протоксин) түрінде синтезделеді. Протеазаның әсерінен полипептидті молекула екі бөлікке бөлінеді (А және В). А суббірлігі-с-домен (каталитикалық домен), ал В суббірлігі Т-доменнен (трансмембраналық немесе көліктік домен) және R-доменнен (рецепторлық немесе рецепторлық байланыс домені) тұрады. Дифтерия токсині молекуласының құрылымы суретте көрсетілген 7.24. А және В қосалқы бірліктері дисульфидтік байланыстармен өзара біріктірілген. Ішкі бөлік бетіндегі белгілі бір рецепторды таниды эукариоттық жасуша және онымен R-доменімен байланысады. Үшін рецептор дифтерия токсині-бұл гепаринді байланыстыратын жасуша өсу факторының рецепторы (heparin binding epidermal growth factor-precursor сияқты, НВEGF). Содан кейін жиһазға байланысты токсин рецептор арқылы эндоцитозға ұшырайды. РН төмендеген кезде Т-домен жасуша цитозолына с доменін аудару үшін мембранааралық көлік арнасын құрайды. А Қосалқы Бөлімі эукариоттық жасушаның цитозолына канал арқылы енеді және С-домен эукариоттық жасушалардың рибосомаларында полипептидті молекулалардың құрылысына қатысатын EF-2 элонгация факторының АДФ-рибозилдену реакциясын катализдейді. Нәтижесінде жасушадағы ақуыз синтезі тоқтап, эукариоттық жасуша өледі. Прокариоттық жасушалар дифтерия токсинінің әсеріне сезімтал емес, өйткені олар ақуыз синтезі процесінде басқа элонгация факторын (EF-6) қолданады. Дифтерия токсинінің эукариотқа әсер ету механизмі ұяшық 7.25 суретте көрсетілген. Дифтерия токсині синтезге өзінің блоктаушы әсерін көрсетеді қанмен қамтамасыз етілетін органдардағы ақуыз: миокард, жүйке жүйесі, бүйрек және бүйрек үсті бездері. Дифтерия токсині тек лизогендік c штамдарын синтездейді. diphtheriae, оның геномында tox-гендері бар орташа фагтар (β - немесе ω-фаг) бар (7.26-сурет) Коринебактериялардың уытты емес штаммдарының уытты штаммдарға ауысуы уытты емес штаммды орташа мөлшерде жұқтыру арқылы жүзеге асырылады фагты конверсиялау процесіндегі бактериофагпен (7.27-сурет). Уытты емес штаммды токсигенге айналдыру in ретінде жүруі мүмкін vivo және in vitro. Жоғалту торымен профага немесе мутациялар да, ағартқыш және қабыршақтағыш-опероне жасайды тор нетоксигенной. Дифтерияға ұқсас токсин C. pseudotuberculosis және C. ulcerans-та да кездеседі. Төзімділік. Дифтерия бактериялары қоршаған ортаға төзімді жасуша қабырғасында липидтердің болуына байланысты. Ұсақ дисперсті аэрозольде дифтерия бактериялары 24-48 сағат бойы өміршеңдігін сақтайды. Шаңда олар 5 апта бойы өміршеңдігі мен вируленттілігін сақтайды, әртүрлі заттарда – 5,5 айға дейін, ыдыс – аяқ пен ойыншықтарда – 15 күнге дейін, суда және сүтте-6-20 күн. Бөлме температурасында дифтерияның қоздырғышы 7 айға дейін сақталады. 60ºс температурада дифтерия таяқшалары 10 минут ішінде өледі, қайнату - 1-3 минуттан кейін. Олар дезинфекциялық заттарға сезімтал: 1% сулема, 5% карбол қышқылы, 50-60о алкоголь дифтерия бактерияларының 1 минут ішінде өліміне әкеледі. Дифтерияның қоздырғышы пенициллинге сезімтал, сульфаниламидті препараттарға орташа төзімді. Патогеннен айырмашылығы, дифтерия токсині қоршаған ортада тұрақсыз және қыздыру, жарық әсері, тотығу кезінде оңай бұзылады. Токсин 56-60ºс кезінде 1-2 сағат ішінде, 80ºс кезінде бірнеше минут ішінде жойылады. Эпидемиология. Табиғи жағдайда дифтерияға тек сезімталадам. Дифтерия токсинінің әсеріне кейбір түрлер сезімтал жануарлар (қояндар, гвинея шошқалары, маймылдар). Инфекция көзі ауру адам немесе бактерия тасымалдаушы болып табылады. Уытты штаммдардың тасымалдаушылары токсиндерден антитоксикалық антиденелермен қорғалған, сондықтан олар дифтериядан зардап шекпейді, бірақ инфекция көзі ретінде қызмет етеді. Науқастар заразны бастап бірінші белгілері байқалғанға дейін ауруды сауығу. Дифтерияның жойылған, атипті формалары бар науқастар әсіресе қауіпті. Тасымалдау ұзақтығы орта есеппен 2-3 аптаны құрайды, 9-25% жағдайда тасымалдау бір айдан астам уақытқа созылады. Бактерия тасымалдаушылар олар C. diphtheriae токсигендік штамдарының резервуары болып табылады, өйткені олар үшін антибиотикпен емдеу әрдайым тиімді бола бермейді. Бұл дифтерия қоздырғышының биофильмдерді қалыптастыру қабілетімен байланысты. Биофлендердің пайда болуына C. diphtheriae жасуша қабырғасының кейбір компоненттері (ацетилглюкозамин, ацетилгалактозамин, манноза тәрізді қышқыл қалдықтары және т.б.) ықпал етеді. Бұл компоненттер "якорь" функциясын орындайды және биофильмнің пайда болуын бастайды. Дифтерия ауруының шыңы күзгі-қысқы айларда болады (қыркүйек-қараша). Мектепке дейінгі және мектеп жасындағы балалар дифтерияға өте сезімтал. Ересектер арасында қоғамдық тамақтану және сауда, мектептер, мектепке дейінгі мекемелер мен медициналық мекемелердің қызметкерлері жоғары қауіп тобына жатады. Инфекцияның негізгі механизмі – аэрогендік. Берудің негізгі жолы инфекция-ауа тамшылары. Ауа-шаңның берілу жолы мүмкін. Микробтарды қоршаған ортаға ауру немесе бактерия тасымалдаушылар сөйлесу, жөтелу немесе түшкіру кезінде шығарады. Ауамен бірге микробтық жасушалар сау адамдардың орофаринстің және жоғарғы тыныс жолдарының шырышты қабаттарына түседі. Дифтерия қоздырғышының негізгі берілу жолдары 7.28-суретте көрсетілген Сондай-ақ, патогеннің ағзаға контактілі-тұрмыстық жолмен енуі мүмкін (заттық) және алименттік (сүт арқылы) жолдармен. Байланыс-тұрмыстық жолмен қоздырғыш жалпы қолданыстағы заттар (Сүлгілер, ойыншықтар, қол орамалдар) арқылы беріледі. Патогеннің белсенді түрде көбейетін сүтке енуі инфекцияның алиментарлық жолын анықтайды. Патогенез. Дифтерия қоздырғышының кіру қақпасы - жоғарғы тыныс жолдарының шырышты қабаттары (тонзиллалар, жұтқыншақ, назофаринс, көмей, трахея), сирек - көздің конъюнктивасы, сыртқы құлақ каналының терісі, терінің жара беті, жыныс мүшелерінің шырышты қабаты. Кіру қақпасының орнында қоздырғыштың адгезиясы, оның көбеюі және дифтерия токсинінің синтезі жүреді. Нәтижесінде эпителий некрозы, тамырлы арнадан фибриногеннің шығуы, эпителий жасушаларының некрозымен босатылған тромбокиназа (қанның ұю факторы III немесе тіндік тромбопластин) әсерінен фибриногеннің фибринге айналуы байқалады. Пайда болған фибрин жіптері бірге некротизированным эпителием, эритроцитами, лейкоциттері мен таралған бактериялар фибринозды пленканы құрайды. Көп қабатты жалпақ эпителийі бар шырышты қабықтарда (орофаринс, эпиглотит, дауыстық сымдар, мұрын қуысының кейбір бөліктері) пайда болады дифтеритикалық қабыну. Бұл жерлерде барлық жасушалар бір-бірімен де, дәнекер тінінің негізімен де тығыз байланысты, сондықтан фибринозды пленка да тақырып тінімен тығыз дәнекерленген және тампонмен алынбайды (дифтерит пленкасы). Мұндай пленканы алып тастауға тырысқанда, қан кететін бет ашылады. Бір қабатты цилиндрлік қабықпен жабылған шырышты қабықтарда эпителием (гортань, трахея, бронх) туындайды крупозное қабынуы. Бұл жерлерде пленка астындағы матамен тығыз байланысты және одан оңай бөлінеді (Жарма пленкасы). Крупозды қабыну кезінде микробты жасушалары бар зақымдалған тіндер оңай қабылданбайды. Науқастар крупозным қабынуымен жиі откашливают отторгнутые мата түрінде бейнелер әр түрлі бөлімдерінің дыхательныхпутей. Жоғарғы тыныс алу арқылы инфекция кезінде дифтерияның патогенезі жолдар 7.29 суретте көрсетілген Процесс орофаринстен тыныс алу жолдары арқылы таралған кезде трахея мен бронхтар жүйелі түрде әсер етеді. Ісіну (7.30-сурет) және кеңірдектің шырышты қабатынан крупозды қабыршақтың бөлінуі нәтижесінде дифтериялық круп (шотл. croup-каркать) - тыныс алу жолдарының бітелуі кезінде пайда болатын асфиксия. Дифтерия немесе шынайы круп крупозды қабынумен сипатталады көмейдің және кеңірдектің шырышты қабаттары. Круптың дамуының дисфониялық кезеңінде дауыстың жоғарылауы," үрген " жөтел байқалады. Содан кейін жоғарғы тыныс жолдарының стенозының белгілері пайда болады (шулы тыныс алу, тыныс алу бұлшықеттерінің кернеуі). Процестің асфиксиялық кезеңінде тыныс алу жолдарының люменін ісіну немесе пленкамен жабу нәтижесінде тұншығу пайда болуы мүмкін. Дифтерия-токсинемиялық инфекция, онда қоздырғыш кіру қақпасының орнында қалады, аурудың негізгі клиникалық көріністері қанға енетін экзотоксиннің әсерімен байланысты. Көбінесе токсинемия миокардқа, жүйке тініне, бүйрек үсті бездеріне және бүйректерге әсер етеді. Бұл органдарда паренхиманың дегенерациясы, некроз, кең қан кетулер дамиды. Дифтерияның клиникалық көрінісі. Аурудың келесі кезеңдері бөлінеді: - инкубациялық кезең (2 күннен 10 күнге дейін, орташа 5-7 тәулік); - манифесттік көріністер мен ерте уытты асқынулар кезеңі (5- 10 тәулік); - кеш уытты асқыну кезеңі (6 аптаға дейін); - реконвалесценция кезеңі (2-3 ай). Жеңіл жағдайларда аурудың басталуы біртіндеп, ауыр жағдайларда - өткір. Дене температурасы 38-40°С дейін көтеріледі. Жұтқыншақтың дифтериясы жиі дамиды. Инфекцияның кіру қақпасының орнында гиперемия, шырышты қабықтың ісінуі және сұр-ақ түсті пленка байқалады. Фильмде патогеннің көптеген жасушалары бар. Фильмнің болуы дифтерияға тән белгі болып табылады (7.31-сурет). Иммунитет. Дифтериямен ауырғаннан кейін өмір бойы қалыптасады қарқынды антитоксикалық иммунитет. 5-6% жағдайда әлі де мүмкін қайталанған ауру. Дифтерия диагностикасы. Дифтерияны зертханалық диагностикалау MUK 4.2.3065-13 сәйкес. Дифтериядағы бактериоскопиялық зерттеу сирек жүргізіледі, өйткені бұл әдістің тиімділігі коринебактериялардың соққыларында – қалыпты микробиотаның өкілдерін анықтау мүмкіндігіне байланысты өте төмен. Мысалы, C. pseudodiphtheriticum (Хофман таяқшасы) көбінесе назофаринсте, ал C. xerosis көздің шырышты қабығында кездеседі. Бактериологиялық (культуралық) зерттеу элективті қоректік ортада таза культураны бөлуді және оның биохимиялық қасиеттерін зерттеуді қарастырады. Цистиназадағы Пиза сынамасына, уреаздағы Закс сынамасына, қысқартылған түрлі-түсті қатарларды (глюкоза, сахароза, крахмал) қолдана отырып, ферментативті белсенділікті зерттеуге ерекше назар аударылады. Міндетті түрде бөлінген таза дақылдардың уыттылығын анықтау жүргізіледі. Серологиялық диагностикалық әдістер ретроспективті. Бактериологиялық зерттеу келесі жағдайларда жүргізіледі: - балалар мен ересектерді диагностикалық тексеру; жұтқыншақ, мұрын және назофаринс аймағындағы қабыну құбылыстары, әсіресе дифтерияға күдік; - эпидемиялық көрсеткіштер бойынша бұрынғы балалар мен ересектерді тексеру инфекция көзімен байланыс; - балалар үйлеріне, мектеп-интернаттарға жаңадан түсетін адамдар арасында ықтимал бактерия тасымалдаушыларды анықтау. Зерттелетін материал. Зерттелетін материал ретінде қабыну ошақтарынан шырыш пен пленкалар. Материалды жинау науқас жүгінген сәттен бастап 3-4 сағат ішінде (12 сағаттан кешіктірмей) жүргізілуі тиіс. Материалды алу үшін құрғақ мақта тампондары (егер егу материал жиналғаннан кейін 2-3 сағаттан кешіктірілмей жүргізілсе) немесе алдын ала 5% глицерин ерітіндісімен суланған тампондар (материалды алыс қашықтыққа тасымалдау кезінде) қолданылады. Зерттеуге арналған материалды орофаринстен бөлек тампонмен алады (с және мұрыннан (сурет 7.33). Материалды таңдау тамақтан кейін 2 сағаттан кейін ерте жасалмауы керек. Сирек локализацияның дифтериясы кезінде (көз, құлақ, тері жарасы) материал зардап шеккен аймақтар, сондай-ақ бездерден және мұрыннан. Ұшулар болған жағдайда материал зақымдалған және сау тіндердің шекарасынан алыңыз. Материалды егу қажет оны алғаннан кейін 3 сағаттан кешіктірмей өткізіңіз. Дифтериядағы микробиологиялық зерттеу сызбасы: 1 күн: бактериоскопиялық зерттеу (жағындыларды корифосфинмен бояу, Грам мен Нейсерге); - зерттелетін материалды ұсынылған тығыз материалдардың біріне себу; қоректік орта. 2 күн: - дақылдардың өсу сипатын анықтау, дайындалған жағындылардың микроскопиясы дақылдардан және граммен және Нейсермен боялған; - уыттылықты анықтау үшін жеке колониялардан ортаға себу (егу колонияның жартысынан); - таза дақыл алу үшін шабылған сарысулық агарға себу (колонияның екінші жартысынан себу). 3 күн: - қысқа жолаққа таза дақыл себу (глюкоза, сахароза, крахмал); - гемолизді, цистиназаны (Пизу сынамасын) анықтау үшін таза дақыл себу және уреаза (Закс сынамасы); - агглютинация реакциясын қою. 4 күн: - нәтижелерді есепке алу; - уытты немесе уытты емес заттардың бөлінуі туралы қорытынды беру коринебактерий. Уытты бактериялардың болуы туралы соңғы жауап 48-72 сағат. Уытты емес биохимиялық қасиеттері бойынша соңғы жауап бактериялар 72-96 сағаттан кейін шығарылады. Бөлінген культураның уыттылығын анықтау үшін (реакция гельдегі преципитация, Илек немесе элек иммунодиффузия тесті) Сүзгіш қағазды уытқа қарсы дифтерияға қарсы сулайды сарысуы бар және Петри ыдысында қоректік орта бетіне орналастырылады. Сынақ дақылдары жолақтың екі жағына бляшкалармен немесе соққылармен себіледі. Бір шыныаяққа бірнеше штамм себіледі, олардың біреуі анық уытты (зертхана коллекциясынан) және бақылау ретінде қызмет етеді. Тостаған себілген төрт сағат бойы инкубациялайды 37ОС, нәтижелерін ескереді арқылы 24-48 сағат. Антитоксин мен токсиннің қарама-қарсы диффузиясы нәтижесінде олардың өзара әрекеттесу орнында жартылай шеңберлі сызық немесе "мұрт"түрінде нақты преципитация жолағы пайда болады. Реакция схемасы және иммунодиффузия тестінің нәтижелері 7.34-суретте көрсетілген. Қазіргі уақытта токсигенді дифтерия бактерияларын анықтау үшін келесі әдістерді қолданыңыз: - таңбаланған заттарды пайдалана отырып, иммуноферменттік талдау (ИФТ) пероксидаза немесе антитоксикалық антиденелердің сілтілі фосфатазасы; - иммунохроматографиялық жолақтары бар тест (ICS), олар үшін коллоидты алтынмен таңбаланған антитоксикалық антиденелер қолданылды; - тікелей анықтау үшін полимеразды тізбекті реакция (ПТР) tox-опера. Коринебактерияларды анықтаудың жеделдетілген әдістері: - микроскопиялық әдіс; - иммунофлюоресценттік әдіс; - "оралған тампон" әдісі (фольга немесе фольга-Золле әдісі) – әдіс с дифтерия таяқшасына бактериологиялық зерттеу үшін материал алу жылқы сарысуымен сіңдірілген стерильді мақта тампонының көмегімен. Қан сарысуы коагуляцияланады, ал тампондар материалды алғаннан кейін 4-6% - ға орналастырылады термостатта сағат, содан кейін жағынды дайындау үшін қолданылады. Алайда, бұл әдістер оқшауланған уыттылық туралы айтуға мүмкіндік бермейді мәдениеттер. Дифтериядағы серологиялық әдістер ретроспективті әдістер болып табылады сондықтан олар көмекші мәнге ие. Антигендік эритроциттік диагностикумы бар РНГА (РПГА) уыттылыққа қарсы иммунитеттің кернеулігін бағалау үшін. Эритроциттік диагностикумды дифтерия анатоксинімен эритроциттердің сенсибилизациясы арқылы алады. РНГ-дағы антиденелердің қорғаныш титрі 1:40-қа тең. Егер антиденелер көп болса Сарысудың төмен сұйылтуы, ревакцинация қажет. Нәтижелерді есепке алу эритроциттердің агглютинация дәрежесі бойынша көзбен шолып жүзеге асырады. Оң агглютинация реакциясын кемінде екі плюске (++) берген сынамалар есептеледі. Бұрын кең антитоксикалық иммунитеттің кернеулігін бағалау үшін шикі сынақ қолданылды: білектің алақан бетінің ортаңғы үштен бірінің терісіне 1/40 DLM дифтериялық токсинді 0,2 мл көлемінде енгізеді. антитоксиндер токсинді енгізу орнында 24-48 сағаттан кейін ісіну пайда болады және қызару. Антитоксиндер (1/30 АЕ/мл) болған кезде жергілікті байқалады. Қазіргі уақытта бұл сынама іс жүзінде қолданылмайды. Дифтерияны емдеу ауруханада жүргізіледі. Токсинді бейтараптандыру үшін арнайы дифтерияға қарсы ат тазартқышты қолданыңыз концентрацияланған сұйық сарысу (антитоксин). Препаратты келесі жолмен алады жылқыларды дифтерия анатоксинімен бірнеше рет иммундау. Сарысу енгізіледі бұлшықет ішіне немесе тері астына салу (7. АКДС-вакцина білдіреді гомогенную жүзінді тұратын өлі көкжөтел таяқшалары, дифтерия және сіреспе анатоксиндері, алюминий гидрототығына сіңірілген. Жоспарлы иммундау үшін қолданылады сонымен қатар көкжөтелге, дифтерияға және сіреспеге қарсы (7.37-сурет). Қазіргі уақытта жасушасыз акад вакциналары да қолданылады, құрамында ацеллюлярлы көкжөтел компоненті бар-көкжөтел анатоксині және протективті көкжөтел антигендерінің қатары. Ресей Федерациясында ресми түрде қолдануға рұқсат етілген құрамында көкжөтел анатоксині, филаментозды гемагглютинин және пертактин бар келесі акадс-вакциналар: Инфанрикс, Инфанрикс-Гекса, Тетраксим және Пентаксим. АДС-анатоксин дифтерия және сіреспе қоспасынан тұрады алюминий гидрототығына сіңірілген анатоксиндер. Үшін қолданылады жоспарлы көкжөтелмен ауырған балалардың дифтерияға және сіреспеге қарсы иммундау көкжөтелге қарсы егілді. Ад-анатоксин тазартылған концентрацияланған алюминий гидрототығына адсорбцияланған препарат. Ол құруға арналған балалардағы дифтерияға белсенді жасанды иммунитет. Антиген мөлшері азайтылған препараттар (АДС-М, АД-М) аз реактогендік және 6 жастан асқан балаларда, жасөспірімдер мен ересектерде қолданылады (сурет7.38). |