дисл. дислип. Дислипидемией называют либо повышение
 Скачать 29.75 Kb.
|
|
Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина и/или триглицеридов (ТГ), либо снижение уровня холестерина ЛПВП в плазме, что способствует развитию атеросклероза. Различают первичные (генетические) и вторичные дислипидемии. Диагноз устанавливают, определяя уровень общего холестерина, ТГ и липопротеинов разного класса в плазме. Лечение включает изменение рациона питания, применение физических нагрузок и гиполипидемических средств. Класификация дислипидемии Дислипидемии традиционно классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы (фенотип Фредриксона— Фенотипы дислипидемий (фенотипы Фредриксона)). Более практичная система классифицирует дислипидемии как первичные или вторичные и характеризует их следующим образом: Только увеличение холестерина (чистая или изолированная гиперхолестеринемия) Только увеличение ТГ (чистая или изолированная гипертриглицеридемия), Увеличение холестерина и ТГ (комбинированная или смешанная гиперлипидемия) Однако эта классификация не учитывает изменений уровней отдельных липопротеинов (например, низкого уровня ЛПВП или высокого ЛПНП), которые могут играть роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, даже при нормальных уровнях холестерина и ТГ. Дислипидемии могут быть Первичная: генетический Вторичная: по причине стиля жизни и других факторов Как первичные, так и вторичные причины способствуют дислипидемии в той или иной степени. Например, при семейной комбинированной гиперлипидемии экспрессия может возникать только при наличии выраженных вторичных форм. Первичные дислипидемии Первичные дислипидемии обусловлены мутациями одного или многих генов, что приводит либо к гиперпродукции или нарушению клиренса триглицеридов и ЛПНП, либо к недостаточной продукции или ускоренному клиренсу ЛПВП (см. таблицу Генетическая (Первичная) Дислипидемия). Вторичные дислипидемии Большинство случаев дислипидемии у взрослых являются вторичными. Наиболее важной вторичной причиной возникновения дислипидимии в развитых странах является Малоподвижный образ жизни с избыточным общим калоражем в рационе и избыточным потреблением насыщенных жиров, холестерина и транс-изомеров жирных кислот Последние содержат полиненасыщенные или мононенасыщенные жирные кислоты, к которым присоединены атомы водорода; они часто присутствуют в некоторых готовых продуктах питания и так же атерогенны, как и насыщенные жиры. Среди других распространенных вторичных причин дислипидемии выделяют: Сахарный диабет Чрезмерное употребление алкоголя Хроническая почечная патология Гипотиреоз Первичный билиарный цирроз печени и другие холестатические заболевания печени Лекарственные препараты, такие как тиазиды, бета-блокаторы, ретиноиды, высокоактивные антиретровирусные препараты, циклоспорин, такролимус, эстроген и прогестины, а также глюкокортикоиды Вторичные причины низких уровней холестерина ЛПВП включают курение сигарет, анаболические стероиды, ВИЧ-инфекции и нефротический синдром. Сахарный диабет занимает особое место среди причин вторичных дислипидемий, поскольку при этом имеет место атерогенная комбинация высокого уровня ТГ, высокого уровня мелких плотных ЛПНП и низкого уровня ЛПВП (диабетическая дислипидемия, гипертриглицеридемия, гиперАпо В). Риск атеросклероза особенно высок при сахарном диабете 2 типа. Сочетание атерогенных факторов может быть связано с ожирением и/или плохим контролем диабета; в этих случаях повышенное содержание свободных жирных кислот (СЖК) в крови увеличивает печеночную продукцию ЛПОНП. Богатые ТГ ЛПОНП передают ТГ и холестерин ЛПНП и ЛПВП, способствуя образованию обогащенных ТГ мелких плотных ЛПНП и клиренсу обогащенных ТГ ЛПВП. Диабетическая дислипидемия часто усугубляется высокой калорийностью диеты и недостаточной физической активностью, характерными для образа жизни многих больных с сахарным диабетом 2 типа. Особый риск сердечно-сосудистых заболеваний в результате этой формы дислипидемии может наблюдаться у больных диабетом женщин. Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина и/или триглицеридов (ТГ), либо снижение уровня холестерина ЛПВП в плазме, что способствует развитию атеросклероза. Различают первичные (генетические) и вторичные дислипидемии. Диагноз устанавливают, определяя уровень общего холестерина, ТГ и липопротеинов разного класса в плазме. Лечение включает изменение рациона питания, применение физических нагрузок и гиполипидемических средств. (См.также Обзор метаболизма липидов (Overview of Lipid Metabolism)). Четкая естественная граница между нормальным и патологическим уровнем липидов неизвестна, и постоянно продолжаются попытки определить ее. Вероятно, между уровнями липидов и сердечно-сосудистым риском существует линейная связь, и многим людям даже с «нормальным» уровнем холестерина полезно его дальнейшее снижение. Следовательно, дислипидемию невозможно определить численно, и этот термин применяют к тому уровню липидов, снижение которого дает положительный эффект. Наиболее эффективным оказывается снижение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). В целом для популяции не существует убедительных доказательств в пользу снижения повышенного ТГ и повышения сниженных липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Уровень ЛПВП не всегда отражает сердечно-сосудистый риск. Например, высокий их уровень, обусловленный некоторыми генетическими расстройствами, не является защитным фактором, а генетически низкий их уровень не обязательно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя уровни ЛПВП предсказывают уровень риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции, повышенный риск может быть вызван и другими факторами, такими как сопутствующие липидные и метаболические аномалии, такими как гипертриглицеридемия, а не самим уровнем ЛПВП. Класификация дислипидемии Дислипидемии традиционно классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы (фенотип Фредриксона— Фенотипы дислипидемий (фенотипы Фредриксона)). Более практичная система классифицирует дислипидемии как первичные или вторичные и характеризует их следующим образом: Только увеличение холестерина (чистая или изолированная гиперхолестеринемия) Только увеличение ТГ (чистая или изолированная гипертриглицеридемия), Увеличение холестерина и ТГ (комбинированная или смешанная гиперлипидемия) Однако эта классификация не учитывает изменений уровней отдельных липопротеинов (например, низкого уровня ЛПВП или высокого ЛПНП), которые могут играть роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, даже при нормальных уровнях холестерина и ТГ. ТАБЛИЦА Фенотипы дислипидемий (фенотипы Фредриксона)  Этиология дислипидемии Дислипидемии могут быть Первичная: генетический Вторичная: по причине стиля жизни и других факторов Как первичные, так и вторичные причины способствуют дислипидемии в той или иной степени. Например, при семейной комбинированной гиперлипидемии экспрессия может возникать только при наличии выраженных вторичных форм. Первичные дислипидемии Первичные дислипидемии обусловлены мутациями одного или многих генов, что приводит либо к гиперпродукции или нарушению клиренса триглицеридов и ЛПНП, либо к недостаточной продукции или ускоренному клиренсу ЛПВП (см. таблицу Генетическая (Первичная) Дислипидемия). Названия многих первичных нарушений соответствуют старой классификации, учитывающей характер определяемых липопротеинов и их разделение методом гель-электрофореза на альфа (ЛПВП) и бета (ЛПНП) полосы]. Вторичные дислипидемии Большинство случаев дислипидемии у взрослых являются вторичными. Наиболее важной вторичной причиной возникновения дислипидимии в развитых странах является Малоподвижный образ жизни с избыточным общим калоражем в рационе и избыточным потреблением насыщенных жиров, холестерина и транс-изомеров жирных кислот Последние содержат полиненасыщенные или мононенасыщенные жирные кислоты, к которым присоединены атомы водорода; они часто присутствуют в некоторых готовых продуктах питания и так же атерогенны, как и насыщенные жиры. Среди других распространенных вторичных причин дислипидемии выделяют: Сахарный диабет Чрезмерное употребление алкоголя Хроническая почечная патология Гипотиреоз Первичный билиарный цирроз печени и другие холестатические заболевания печени Лекарственные препараты, такие как тиазиды, бета-блокаторы, ретиноиды, высокоактивные антиретровирусные препараты, циклоспорин, такролимус, эстроген и прогестины, а также глюкокортикоиды Вторичные причины низких уровней холестерина ЛПВП включают курение сигарет, анаболические стероиды, ВИЧ-инфекции и нефротический синдром. Сахарный диабет занимает особое место среди причин вторичных дислипидемий, поскольку при этом имеет место атерогенная комбинация высокого уровня ТГ, высокого уровня мелких плотных ЛПНП и низкого уровня ЛПВП (диабетическая дислипидемия, гипертриглицеридемия, гиперАпо В). Риск атеросклероза особенно высок при сахарном диабете 2 типа. Сочетание атерогенных факторов может быть связано с ожирением и/или плохим контролем диабета; в этих случаях повышенное содержание свободных жирных кислот (СЖК) в крови увеличивает печеночную продукцию ЛПОНП. Богатые ТГ ЛПОНП передают ТГ и холестерин ЛПНП и ЛПВП, способствуя образованию обогащенных ТГ мелких плотных ЛПНП и клиренсу обогащенных ТГ ЛПВП. Диабетическая дислипидемия часто усугубляется высокой калорийностью диеты и недостаточной физической активностью, характерными для образа жизни многих больных с сахарным диабетом 2 типа. Особый риск сердечно-сосудистых заболеваний в результате этой формы дислипидемии может наблюдаться у больных диабетом женщин. Симптомы и признаки дислипидемии Сама по себе дислипидемия обычно протекает бессимптомно, но она может приводить к поражению сосудов, в том числе к ишемической болезни сердца (ИБС), инсульту и заболеваниям периферических артерий. Высокие уровни триглицеридов (> 500 мг/дл [> 5,65 ммоль/л]) могут привести к заболеванию острым панкреатитом. Очень высокий уровень триглицеридов также может вызвать гепатоспленомегалию, парестезию, одышку и спутанность сознания. Высокие уровни ЛПНП могут вызывать появление роговичной дуги и ксантом ахиллова сухожилия, локтевого и коленного сухожилий, а также в области пястно-фаланговых суставов. Другими клиническими проявлениями у пациентов с высокими уровнями ЛПНП (например, при семейной гиперхолестеринемии), могут быть ксантелазмы (желтые липидные бляшки в медиальной части век). Ксантелазма также может возникать у пациентов с первичным билиарным циррозом и нормальными уровнями липидов. При гомозиготной форме семейной гиперхолестеринемии могут отмечаться дугообразное помутнение роговицы, сухожильные ксантомы и ксантелазмы, а также плоские или туберозные ксантомы. Плоские ксантомы - это папулы желтоватого цвета, имеющие плоскую либо чуть выпуклую форму. Туберозные ксантомы - безболезненные твердые узелки, обычно расположенные над разгибательными поверхностями суставов. Значительное повышение уровня ТГ может приводить к появлению эруптивных ксантом на груди, спине, локтях, ягодицах, коленях, ладонях и стопах. При редко встречающейся дисбеталипопротеинемии наблюдаются ладонные и туберозные ксантомы. Выраженная гипертриглицеридемия [>2000 мг/дл (>22,6 ммоль/л)] придает артериям и венам сетчатки кремово-белый цвет (липемия сетчатки). При очень высоком уровне липидов плазма крови приобретает «молочный» вид. Симптомы могут включать парестезии, одышку и спутанность сознания. Диагностика дислипидемии Исследование липидного профиля сыворотки (общий холестерин, ТГ, холестерин ЛПВП и расчет уровня холестерина ЛПНП и холестерина ЛПОНП) Дислипидемию подозревают у пациентов с характерными физикальными признаками или проявлениями атеросклероза. Первичные нарушения липидов подозреваются, когда у пациентов отмечены Физические признаки дислипидемии Начало преждевременного атеросклеротического заболевания (при <60 лет) Атеросклеротические заболевания в семейном анамнезе Сывороточный холестерин > 240 мг/дл (> 6,2 ммоль/л) Диагноз устанавливают по результатам определения уровней липидов в сыворотке. Обычно определяют концентрации общего холестерина, ТГ, холестерина ЛПВП и ЛПНП (липидный профиль). Исследование липидного профиля Оценка уровней холестерина, триглицеридов и холестерина ЛВП прямым измерением. Уровни ТС и ТГ отражают содержание холестерина и ТГ во всех липопротеинах крови, включая хиломикроны, ЛПОНП, липопротеины промежуточной плотности (ЛППП), ЛПНП и ЛПВП. Даже при отсутствии нарушений липидного обмена уровни ТС и ТГ по различным дням могут изменяться на 10 и 25%, соответственно. ТС и холестерин ЛПВП можно определять и не натощак, но точность и воспроизводимость результатов обеспечивается только исследованием натощак (обычно при 12-часовом голодании). Анализы проводят после устранения острых заболеваний, так как при воспалении уровни ТГ и липопротеина (а) возрастают, а уровни холестерина - снижаются. На протяжении 30 дней после острого инфаркта миокарда (ИМ) липидный профиль неустойчив, но на результаты, полученные в первые 24 часа после инфаркта миокарда, обычно можно полагаться при рассмотрении показаний к назначению гиполипидемической терапии. Уровень холестерина ЛПНП чаще всего рассчитывают как разницу между ОХ и холестерином ЛПВП + ЛПОНП. Концентрацию холестерина ЛПОНП рассчитывают согласно формуле: уровень ТГ÷ 5, поскольку концентрация холестерина в ЛПОНП обычно составляет пятую часть от общего содержания липидов в этих частицах. Таким образом: Такой расчет возможен лишь при уровне ТГ < 400 мг/дл (< 4,5 ммоль/л) и его определении натощак, так как прием пищи увеличивает содержание ТГ. Рассчитанный уровень холестерина ЛПНП отражает содержание всего холестерина (кроме холестерина ЛПВП и хиломикронов), включая холестерин ЛППП и липопротеина (а) [ЛП(а)]. Уровень ЛПНП можно определять и прямо, применяя ультрацентрифугирование плазмы (при котором фракции хиломикронов и ЛПОНП отделяются от ЛПВП и ЛПНП) и иммунологический метод. Прямые определения могут быть полезными у пациентов с повышенным уровнем ТГ, но обычно в них нет необходимости. Клиническое значение могут иметь результаты определения уровня апо В, так как они отражают содержание общего холестерина минус холестерин ЛПВП (т.е. его уровень в ЛПОНП, остатках ЛПОНП, ЛППП и ЛПНП), и позволяют оценить риск ИБС точнее, чем только концентрация холестерина ЛПНП. Содержание общего холестерина минус холестерин ЛПВП (ТС − ЛПВП холестерин), также может быть более полезно для прогноза риска ИБС, чем содержание холестерина ЛПНП, особенно у пациентов с гипертриглицеридемией Вторичные дислипидемии В большинстве свежих случаев дислипидемии, а также при необъяснимом ухудшении липидного профиля на фоне известной дислипидемии следует предполагать ее вторичную природу. Такие тесты включают следующие измерения: Уровень глюкозы натощак Печеночные ферменты Креатинин Тиреотропный гормон (ТТГ) Белок в моче Скрининг у детей Большинство врачей рекомендуют скрининг по Рекомендациям по сердечно-сосудистой помощи и снижению риска у детей и подростков Национального института болезней сердца, легких и крови (National Heart Lung and Blood Institute Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents) у следующих категорий Дети с факторами риска (например, диабет, гипертония, семейный анамнез тяжелой гиперлипидемии или преждевременной ИБС): Липидный профиль натощак в возрасте 2–8 лет, и если фактор риска все еще присутствует, затем каждые 1-3 года в зависимости от профиля риска Дети без каких-либо факторов риска: липидный профиль не натощак или натощак один раз до полового созревания (обычно в возрасте 9–11 лет) и еще раз в возрасте 17–21 лет. Лечение дислипидемии Детальная оценка риска по существующим критериям Изменение образа жизни (например, увеличение физической активности, модификация диеты) При высоком уровне холестерина ЛПНП: статины, секвестранты желчных кислот, эзетимиб и ингибиторы PCSK9 (пропротеиновая конвертаза субтилизин/кексин типа 9) При высоком уровне ТГ: ниацин, фибраты, омега-3 жирные кислоты, в некоторых случаях другие препараты Общие принципы Основным показанием для лечения дислипидемии является профилактика атеросклеротической сердечно-сосудистой заболеваний (АССЗ), в том числе острых коронарных синдромов, инсульта, транзиторной ишемической атаки или заболевания периферических артерий, предположительно вызванного атеросклерозом. Лечение показано всем пациентам с АССЗ (вторичная профилактика), а также некоторым пациентам без таких проявлений (первичная профилактика). Показания к лечению детей противоречивы; модификацию диеты у них осуществить трудно, и нет данных, которые показывали бы, что снижение уровня липидов в детстве надежно предотвращает заболевания сердца в зрелом возрасте. Более того, безопасность и эффективность длительной гиполипидемической терапии вызывает сомнения. Тем не менее Американская педиатрическая академия (ААР) рекомендует лечить некоторых детей с повышенным уровнем холестерина ЛПНП. Дети с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией должны получать терапию, начиная с 8–10 лет. Для детей с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией необходима диета, лекарственные препараты и часто проведение афереза ЛПНП для предотвращения преждевременной смерти; лечение начинают после постановки диагноза. Характер лечения зависит от конкретного нарушения липидного обмена, хотя часто имеет место сочетание таких нарушений. В одних случаях единственное нарушение требует применения нескольких терапевтических подходов, в других – один тот же подход может быть использован для терапии нескольких нарушений. Лечение всегда состоит из мер по контролю гипертензии и сахарного диабета, отказа от курения, и у пациентов (возрастом от 40 до 79 лет) с низким риском кровотечения при 10-летнем риске ИМ или смерти от ИБС ≥ 20% – назначения ежедневного приема низкодозового аспирина. В целом для лечения мужчин и женщин применяются одни и те же подходы. |