Елубаева А реферат 4. Диссеминированный туберкулез легких и менингитный туберкулез
 Скачать 331.65 Kb.
|
1 2 УРОВЕНЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИКВОРА У ДЕТЕЙ В НОРМЕ И ПРИ МЕНИНГИТАХ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ Подтверждающее значение, как и в диагностике любых других форм туберкулеза, в диагностике туберкулезного менингита имеет правильная интерпретация чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Однако необходимо учитывать, что низкая кожная чувствительность у детей раннего возраста и быстро развивающаяся отрицательная анергия при туберкулезном менингите, требуют осторожной интерпретации этого теста. Поэтому большое значение в решении вопроса об этиологии менингита имеют сведения о контакте ребенка с больным туберкулезом, особенности преморбидного фона и социальный статус семьи, данные о вакцинации БЦЖ и уровне туберкулиновой чувствительности в прошлом. В условиях стационара при обследовании ребенка необходимо помнить, что в клиническом анализе крови патогномоничные признаки туберкулезного процесса отсутствуют. В гемограммах нередко обнаруживаются умеренная анемия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и ускоренная СОЭ, нередко отмечается также и моноцитоз. Изменения в гемограмме могут быть более или менее выраженными в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса Необходимо учитывать и изменения в биохимическом исследовании биологических жидкостей, в первую очередь для оценки степени активности воспалительного процесса и состояния иммунологических процессов в организме. С этой целью проводится определение общего белка и протеинограммы, С-реактивного белка, гептоглобина, сиаловых кислот и серомукоидов. В острый период менингита уровень общего белка повышен, содержание альбуминов снижено, количество глобулинов увеличивается, преимущественно за счет нарастания альфа-2-глобулинов и в меньшей степени - гамма-глобулинов. Нормализация биохимических показателей происходит вместе с исчезновением клинических проявлений и нормализанией показателей ликвора. При подозрении на туберкулез мозговых оболочек у детей раннего возраста показано рентгенологическое обследование органов грудной клетки, при котором часто выявляются изменения туберкулезного характера. Наиболее часто встречается поражения внутригрудных лимфатических узлов преимущественно с обеих сторон, милиарный туберкулез легких и других органов, возможно развитие бронхолегочных поражений. При необходимости показано проведение больным менингитом компьютерной томографии головного мозга. Лечение С введением в широкую практику антибактериальной терапии существенно изменилось клиническое течение, а так же исходы туберкулезного процесса независимо от его локализации. Несмотря на огромные успехи, достигнутые в лечении туберкулезного менингита, это заболевание остается тяжелым страданием детского возраста, нередко до сих пор приводящим к тяжелым осложнениям или смерти. Методика лечения туберкулезного менингита неоднократно менялась, что было связано как с усовершенствованием методики стрептомицинотерапии, так и введением в практику новых противотуберкулезных средств (ПАСКа, фтивазида). Сравнительная оценка различных методов стрептомицинотерапии показала преимущества непрерывного уплотненного метода лечения, который заключался в ежедневном непрерывном введении стрептомицина субарахноидально, с одновременным применением небольших доз фтивазида и ПАСКа по возрасту, а также введением стрептомицина внутримышечно (С. В. Рачинский, Н. О. Василевич, П. Ф. Березанцева, Р. В. Разживина, К. Н. Смирнова и др.). Количество пункций с введением стрептомицина в спинномозговой канал иногда доходило по 150—170. Выживаемость при этом методе лечения повысилась до 90%. В 1952 году появились первые сообщения из Испании (Рамос с сотрудниками) о лечении туберкулезного менингита без введения лекарственных веществ в спинномозговой канал гидразидом изоникотиновой кислоты. Позже появились сообщения Кларк (Clark), PaBHHa(Ravina), Пестель (Pestel) и других. В нашей стране первые клинические наблюдения по лечению туберкулезного менингита фтивазидом без введения стрептомицина в спинномозговой канал проведены в институте туберкулеза Министерства здравоохранения РСФСР И. Э. Соркиным с сотрудниками и Т. И. Царевой в 1954 г. В 1956 году они сообщили о преимуществах нового метода лечения. Наша клиника перешла на пероральный метод лечения с октября 1956 года. Фтивазид применялся из расчета 40—50 мг на 1 кг веса ребенка, а позже детям раннего возраста доза повышалась до 70 мг на 1 кг веса ребенка. Стрептомицин внутримышечно и ПАСК применялись в возрастных дозировках. Лечение проводилось на фоне охранительного режима, диетотерапии, а также применялись общеукрепляющие и симптоматические средства. В основу положены наблюдения за 104 больными, находящимися на лечении по поводу туберкулезного менингита в городской клинической больнице, из которых 49 лечились фтивазидом и 55 стрептомицином эндолюмбальными введениями, среднее количество пункций составляло 75, количество пункций колебалось от 11 до 178. Большинство детей в обеих группах (73%) поступили в тяжелом состоянии, на 2—3-й неделе заболевания. Возрастной состав неоднороден: во II гр. детей раннего возраста больше, в I группе много детей подросткового возраста. И тот и другой возраст обусловливает тяжесть течения туберкулезного менингита. Форма менингита в большинстве случаев была базилярной, менинговаскулярная форма наблюдалась чаще в раннем возрасте в I группе из 16 у 9 детей, во II группе — из 26 у 7 менинговаскулярная и у 2 цереброспинальная с явлениями блока. Как известно, на течение туберкулезного менингита, помимо возраста, тяжести состояния к моменту лечения, сроков начала лечения, влияет наличие и характер туберкулезного процесса в других органах. В Г группе из 49 детей активная фаза имела место у 14 детей раннего возраста и 18 детей старше трех лет, т. е. у 2/3 всех детей. В фазе обратного развития туберкулез отмечен у 10 детей, „изолированный" менингит — у 7 детей. Во II группе из 55 детей активная фаза наблюдалась у 23 детей раннего возраста и у 12 детей старшего возраста, т. е. также больше, чем у 2/3 всех детей этой группы. Туберкулез в фазе обратного развития отмечен у 13, „изолированный" менингит у 7 детей. Преобладающими активными формами и в той и другой группах у детей всех возрастов были первичный комплекс в фазе инфильтрации и диссеминации, реже милиарный туберкулез легких. Таким образом, по срокам поступления, тяжести состояния, характеру туберкулезного процесса в других органах представленные две группы детей однородны, что дает нам возможность провести сравнительную оценку двух методов лечения. Учитывая особенности течения туберкулезного менингита у детей раннего возраста, а также наличие большого числа детей в возрасте до 3 лет в обоих группах, мы сочли целесообразным при сравнительной оценке методов лечения эту возрастную группу выделить отдельно. Эффективность лечения нами учитывалась по срокам улучшения общего состояния, нормализации температуры, ликвидации менингеальных симптомов, санации ликвора, а также исходам с полным выздоровлением или остаточными явлениями. Кроме того, нами учитывались сроки нормализации периферической крови и сроки ликвидации основного туберкулезного процесса клинически и рентгенологически. Особого внимания заслуживает лечение туберкулезного менингита у детей раннего возраста, среди которых чаще бывают смертельные исходы, а также тяжелые осложнения. Несмотря на более тяжелый контингент детей 1 группы, поступивших на лечение, улучшение общего состояния в обеих группах наступало в основном на 1-м месяце лечения, температура нормализовалась при новом методе лечения в основном ко 2-му месяцу лечения, тогда как во II группе со 2-го месяца лечения она только начинает нормализоваться. Ликвидация менингеальных симптомов в обеих группах заканчивается к 3-му месяцу. Нормализация спинномозговой жидкости при новом методе лечения у большинства заканчивается к 5-му месяцу, а при втором методе лечения в большинстве случаев только начинается с 5-го месяца лечения. Таким образом, новый метод лечения изменяет течение туберкулезного менингита у детей в возрасте до 3 лет, особенно ярко выражено это на нормализации температуры и санации ликвора. В I группе смертельных исходов не было, но один ребенок был выписан в тяжелом состоянии с прогрессирующей гидроцефалией, он вошел в число 5 детей, выписанных с тяжелыми остаточными явлениями. У 11 детей менингит протекал благоприятно. Во II группе неблагоприятное течение отмечено у 10 детей, трое из которых умерли, у 16 детей течение менингита было благоприятным. Обострений менингита в процессе лечения при новом методе не было, при старом имело место у одного ребенка. Анализ таблицы показывает, что менингит у детей старшего возраста при новом методе лечения протекает значительно благоприятнее. Улучшение общего состояния почти у всех наступает на 1-м месяце лечения, во II группе детей ко 2-му месяцу лечения; нормализация температуры у большинства наблюдается ко 2-му месяцу лечения, при втором методе нормализация температуры затягивается до 5-го месяца; менингеальные симптомы исчезают при новом методе лечения ко 2-му месяцу, а во II группе детей— к 4-му месяцу; санация спинно-мозговой жидкости при новом методе лечения заканчивается к 5 — 6-му месяцу, при старом методе начинается с 6-го месяца и в некоторых случаях затягивается до 10—12 месяцев лечения. 2 детей из II группы выписаны с белково-клеточной диссоциацией, количество белка у одного ребенка достигало 6°/оо. При новом методе лечения явления частичного блока имело место у одного ребенка, количество белка перед выпиской было 0,45%. Число остаточных явлений при обоих методах лечения приблизительно одинаково. Большие остаточные явления в этой возрастной группе наблюдаются редко, смертельных исходов при новом методе лечения не было, при эндолюмбальном методе их было 3. Активные формы туберкулеза легких при новом методе лечения клинически и рентгенологически у большинства детей ликвидировались к 9-му месяцу лечения, а во II группе — к 10—12 месяцам. Анализ гемограмм показал, что нормализация периферической крови при новом методе лечения наступает быстрее. В последние годы в клинике туберкулеза довольно широко стали применяться гормональные препараты (АКТГ, кортизон, преднизолон). Применение их основано на десенсибилизирующем и противовоспалительном действии, часто имеет под собой и патогенетическую основу. Р. И. Кене изучал клинику эндокринных расстройств при туберкулезном менингите и нашел, что признаки гипофункции надпочечников удерживаются на протяжении почти всего заболевания менингитом. Нами была применена гормональная терапия у 15 детей, больных туберкулезным менингитом, в комплексе с противотуберкулезными средствами. Ни в одном из этих случаев не наблюдалось обострения туберкулезного процесса, но наступали быстрее улучшение общего состояния, санация ликвора. 1 2 |