ДИЗАРТРИЯ. Дизартрия в 6585% случаев наблюдается у детей, страдающих дцп
 Скачать 32.12 Kb.
|
|
ДИЗАРТРИЯ Термин дизартрия греческий (arthron – сочленяю, соединяю, dis - частичное) – нарушение членораздельной речи; это нарушение звукопроизносительной стороны речи, обусловленное органической недостаточностью иннервации мышц речевого аппарата. Ведущим является нарушение звукопроизношения с одной стороны, с другой стороны – нарушение просодики (двухкомпонентное нарушение). Дизартрия всегда является органическим нарушением центрального характера, т.е. проблема всегда в центральном речевом аппарате (ГМ). Основные проявления дизартрии состоят в расстройстве артикуляции звуков, нарушениях голосообразования, а также в изменениях темпа речи, ритма и интонации. Эти нарушения проявляются в разной степени и в различных комбинациях в зависимости от локализации поражения в центральной и периферической НС, от тяжести нарушения и в зависимости от времени возникновения дефекта. В легких случаях имеются отдельные искажения звуков, смазанная речь, в более тяжелых речь превращается в подобие мычания и становится совершенно непонятной (анартрия). Нарушение артикуляции, фонации составляет так называемый первичный дефект, который может привести к возникновению вторичных проявлений, осложняющих его структуру. ПРИЧИНЫ: У взрослых: нарушение мозгового кровообращения (инсульты, ЧМТ, менингоэнцефалиты, нейроинфекции). У детей: перинатальная патология - органические поражения ЦНС в результате воздействия неблагоприятных факторов на развивающийся мозг ребенка во внутриутробном или раннем периоде развития (асфиксия, родовая травма, гемолитическая болезнь - желтушка при несовместимости крови матери и плода, ЧМТ в раннем детском возрасте, бывают наследственные вещи, опухоли, нарушение мозгового кровообращения). Дизартрия в 65-85% случаев наблюдается у детей, страдающих ДЦП. Отмечается взаимосвязь между степенью тяжести и характером поражения двигательной сферы и частотой и тяжестью дизартрии, т.е. чем тяжелее двигательная недостаточность, тем более выражено поражение речевой мускулатуры. Менее выраженные формы Дизартрии м. наблюдаться у детей без явных двигательных расстройств, перенесших легкую асфиксию или родовую травму, или имеющих в анамнезе влияние других не резко выраженных неблагоприятных воздействий. Во время внутриутробного развития или в период родов. В этих случаях легкие формы Дизартрии сочетаются с другими признаками ММД (минимально мозговой дисфункции). Эти легкие степени называют термином СТЕРТАЯ дизартрия (питерский термин). Нередко дизартрия наблюдается в клинике осложненной олигофрении, у детей с умственной отсталостью нередко наблюдается дизартрия. По статистическим данным (старым) дизартрия составляет 60-70% от общего количества детей с речевой патологией. Клинические признаки дизартрии Синдром артикуляционных расстройств (из-за чего нарушается звукопроизношение). Первый характерный признак - нарушение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре. Для большинства форм дизартрии характерно изменение мышечного тонуса речевой мускулатуры. Обычно эти изменения имеют сложный патогенез, связанный как с локализацией поражения, так и со сложной дезинтеграцией всего рефлекторного, двигательного и речевого развития. Поэтому в отдельных артикуляционных мышцах тонус может изменяться по-разному: Спастичность артикуляционных мышц (постоянно повышен). Язык в полости рта напряжен, спинка спастически изогнута, кончик не выражен. Язык оттянут кзади. Губы спастически напряжены, активные движения языка, губ резко ограничены. Может также отмечаться и спастичность скелетных мышц. Гипотония артикуляционных мышц (пониженный тонус), который касается и мимических, и скелетных мышц. Язык тонкий, распластаный в полости рта, губы вялые, отсутствует возможность их плотного смыкания, рот всегда полуоткрыт. Выраженная гиперсаливация (слюнотечение). Меняющийся тонус артикуляционных мышц. Может быть так, что в каких-то мышцах спастика, а язык в гипотонусе или наоборот. Бывает, что тонус то напряжен, то расслаблен. Ограничение подвижности артикуляционных мышц в результате параличей и парезов. Характерным признаком нарушений являются дискоординационные расстройства, они проявляются в нарушении точности и соразмерности артикуляционных движений. Часто отмечается гиперметрия – чрезмерная двигательная амплитуда. Особенно нарушено выполнение тонких дифференцированных движений. Эти нарушения обычно сочетаются с трудностями в чередовании движений и также с трудностями сохранение определенных артикуляционных поз за счет появления насильственных движений. При дискоординационных расстройствах звукопроизношение нарушается больше при произнесении автоматизированных звуков в слогах, словах и предложениях. Это связано с запаздыванием включения некоторых артикуляционных движений, необходимых для произнесения отдельных звуков и слогов. Речь становится замедленной и скандированной, растянутой. Наличие насильственных движений и оральных синкинезий в артикуляционной мускулатуре – частый признак дизартрии. Это гиперкинезы, которые наблюдаются и в покое, и в статических артикуляционных позах, и усиливаются при произвольных движениях или попытках к ним. Это подергивания языка, губ, иногда в сочетании с гримасами лица, мелкое дрожание языка. В тяжелых случаях непроизвольное открывание рта, выбрасывание языка вперед, насильственная улыбка. Синкинезии – непроизвольные сопутствующие движения, возникающие только при произвольных движениях. Нарушения согласованных движений мышц речевого аппарата приводят к нарушенному произношению многих звуков, что обычно выражается в речевом потоке, когда особенно важны согласованные движения. Нарушение голосообразования за счет нарушений иннервации мышц гортани. Все движения гортани связаны с движениями языка, неба и нижней челюсти, поэтому нарушение голоса и артикуляционные расстройства часто выступают вместе. Мелодико-интонационное расстройство относят к основным и часто наиболее стойким признакам дизартрии. Именно они в наибольшей степени влияют на разборчивость, эмоциональную выразительность речи детей. Нарушения голоса обусловлены парезами мышц языка, губ, мягкого неба, голосовых складок, мышц гортани, изменениями их мышечного тонуса и ограничением подвижности. При поражении мышц гортани голос становится слабым, немелодичным, а для возникновения голоса большое значение имеет вибрация голосовых складок. При слабости и паретичности мышц голосового аппарата вибрация голосовых связок нарушается, поэтому сила голоса становится минимальной. Дети говорят тихо, с гнусавым оттенком, т.к. провисает мягкое небо. При спастике, при повышенном тонусе, сокращение мышц голосового аппарата иногда полностью исключает возможность вибрации голосовых связок. Поэтому патологические состояния мышц голосового аппарата могут быть причиной нарушения произношения звонких согласных и замены их на глухие. Синдром нарушений речевого дыхания. За счет нарушения иннервации дыхательной мускулатуры нарушается речевое дыхание. Ритм дыхания не регулируется смысловым содержанием речи. В момент речи оно обычно учащенное, после произнесения отдельных слогов или слов ребенок делает судорожные поверхностные вдохи, активный вдох укорочен и происходит обычно через нос, несмотря на полуоткрытый рот. Рассогласованность в работе мышц, осуществляющих вдох-выдох приводит к тому, что у ребенка появляется тенденция говорить на вдохе. Это еще больше нарушает произвольный контроль над дыхательными движениями, а также координацию между дыханием, фонацией и артикуляцией. Классификация и характеристика форм дизартрии Существует три классификации: По степени понятности речи. Неврологическая (И.И.Панченко). Она была выделена применительно к детям с ДЦП. И согласно ей выделяются: Спастико-паретическая Спастико-ригидная Спастико-гиперкенетическая Спастико-атактическая Атактико-гиперкенетическая Клинико-педагогическая. Универсальная, выделена с учетом неврологического подхода на основе уровня локализации поражения двигательного аппарата речи. Автор – Ольга Владимировна Правдина. Согласно ей выделяют 5 форм дизартрии (4 первые в основном у взрослых людей): Мозжечковая – имеет место поражение мозжечка и его связей с другими отделами ЦНС, а также лобно-мозжечковых путей. Она характеризуется прежде всего отклонениями в координации речевых движений. Речь замедленная, толчкообразная, рубленая, скандированная, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы. Отмечается пониженный тонус в мышцах языка, губ, мягкое небо провисает, выражена назализация большинства звуков, жевание ослаблено, мимика вялая. В чистом виде у детей встречается редко. Подкорковая (экстрапирамидная) – возникает при поражении подкорковых узлов головного мозга. Характерным является нарушение мышечного тонуса и наличие гиперкенеза. Мышечный тонус нарушается по-разному (гипо, гипер, дистония меняющегося характера). Это приводит к своеобразным нарушениям фонации и артикуляции, эти расстройства разнообразны и часто непостоянны. Ребенок может правильно произносить отдельные звуки, слова, фразы, особенно если играет, эмоционально стабилен, и через мгновение он оказывается не в состоянии произнести ни звука. Возникает артикуляторный спазм. Поэтому у многих детей нарушен темп речи. Нарушается тембр и сила голоса, т.е. характерным признаком подкорковой дизартрии является нарушение просодической стороны речи. Нарушение звукопроизношения у этих детей характеризуется отсутствием стабильных и однотипных нарушений, а также большой сложностью в автоматизации звуков (садик может быть и фадиком, и шадиком). Корковая – это группа моторных расстройств в речи разного патогенеза, связанных с очаговым поражением коры ГМ. Это самая спорная и сложная форма, ее существование признается не всеми авторами. У взрослых больных ее иногда смешивают с проявлениями моторной афазии. Бульбарная – проявляется при заболевании или опухоли продолговатого мозга. При этом разрушаются расположенные там ядра двигательных черепно-мозговых нервов. Характерным являются избирательные вялые параличи или парезы мышц речевого аппарата. У ребенка нарушается глотание твердой и жидкой пищи, затруднено жевание. Голос из-за атонии, атрофии мышц слабый, глухой, истощающийся, парезы мышц мягкого неба приводят к назальному оттенку голоса. Звукопроизношение сильно искажено, речь замедленная, невнятная, нечеткая, утомляет больного. Лицо амимично. Дети с этой формой встречаются крайне редко Псевдобульбарная. Это детская форма. Возникает при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры ГМ к ядрам черепным нервов ствола. У ребенка возникает псевдобульбарный паралич или парез. По клиническим проявлениям он близок к бульбарному. Однако возможности коррекции значительно выше. Входит в синдром ДЦП. В результате псевдобульбарного паралича у ребенка нарушается общая и речевая моторика. Нарушение моторики носит широкий характер. Часто страдает мимическая моторика, лицо бывает неподвижным, маскообразным. Также наблюдается общая моторная неловкость., неуклюжесть, причем у одних детей оказывается больше пострадавшей правая сторона тела, у других - левая. Ребенок плохо бегает, прыгает, несет ложку мимо рта. Нарушена и речевая моторика. Плохо сосет, поперхивается, плохо жует, глотает. Присутствует гиперсаливация. При псевдобульбарной дизартрии даже при преобладании паретического варианта в отдельных мышечных группах отмечаются элементы спастичности. Дифференциальная диагностика дизартрии Существуют дифференциальные признаки, по которым дизартрию отличают от дислалии. 1.Отграничение от дислалии идет по следующим признакам( дети со сложной дислалией могут быть сильно похожи на дизартриков): с учетом данных неврологического обследования и особенностей анамнеза. При дизартрии всегда есть наличие признаков органического поражения ЦНС. В анамнезе могут быть указания на наличие перинатальной, натальной или постнатальной патологии. со стороны физического статуса дислалики меньше отстают в физическом развитии, чем дизартрики. при дизартрии нарушается не только звукопроизношение, но и просодика. При дизартрии часто встречается ЗПР по органическому типу, а при дислалии этого нет, редко может быть ЗПР. Эмоционально-волевая сфера и характер дислаликов страдают лишь в отдельных случаях, а у дизартриков в большинстве случаев наблюдается трудное поведение с неустойчивым настроение, сопровождающееся плачем, аффектными вспышками. Трудности в автоматизации звуков у детей с дизартрией, нужна систематическая и длительная работа с логопедом. Дизартрики – моторно неловкие дети. Это особенно видно на уроках физкультуры Мелкая моторика у дизартриков развита плохо. Плохо овладевают навыками самообслуживания, плохо владеют карандашом, иногда сильный или слишком слабый нажим. Также дизартриков следует отличать от детей с алалией. У алаликов первично нарушены языковые операции, страдает лексико-грамматическая сторона речи. Псевдобульбарная дизартрия Для детской практики наиболее существенна детская псевдобульбарная форма дизартрии. Детей с этой формой достаточно много, клиническая картина их достаточно противоречива. При этой форме отмечается нарушение артикуляционной моторики, дыхания и голоса. В нарушении мышечного тонуса выделяют: Спастичность артикуляционных мышц, рот в положении полуулыбки, верхняя губа натянута на десна, язык толстый, малоподвижный, голос напряженный и быстро устает. Речевой выдох ослаблен, поэтому ребенок старается говорить быстро. Страдают согласные и гласные звуки. В целом речь напряженная, иногда с носовым оттенком, особенно при произнесении гласных заднего ряда: о, у; твердых сонорных р, л; твердых шумных: з, ш, ж и аффриката ц. Встречается гиперсаливация. Речь невнятная. Отмечается озвончение глухих согласных звуков. Тонус в мускулатуре языка и губ повышен, язык напряжен, отодвинут кзади, его спинка спастически изогнута, приподнята вверх. Кончик языка не выражен. Такое положение языка будет способствовать смягчению согласных звуков. Т.е. особенностью будет являться палатализация, что дальше приведет к нарушению фонематического слуха, если ребенок одинаково произносит угол – уголь, то и не разделяет их значение. Губы вследствие спастики плотно сомкнуты, и активные движения губ резко ограничены. Это сочетается с общей спастичностью скелетных мышц шеи, лица, рук, ног. Паретичность артикуляционных мышц (гипотония). Любое артикуляционное движение замедлено и часто не доводится до конца. Язык доходит только до зубов, не удерживается там длительно, и повторное движение затруднено, а иногда и невозможно. Язык тонкий, распластанный в полости рта, губы вялые, плотно не смыкаются. Рот полуоткрыт, гиперсаливация. Особенностью может быть назализация. Струя воздуха выходит через нос, а выходящая через рот струя чрезвычайно слаба. Страдает произношение смычных губных звуков: п, б, м.; а также некоторых гласных звуков, которые требуют подъема спинки языка вверх: и, ы, у. Затруднена палатализация, в связи с чем страдает произношение мягких согласных. Более легко произносятся носовые звуки м, н, а также ф, в, потому что не требуют смыкания губ. Нарушается произношение т, д. Нередко наблюдаются различные виды сигматизма, особенно часто встречаются межзубный и боковой. Речь замедленная, афоничная, затухающая, плохо модулированная. Лицо гипомимично и амимично. Мышцы вялые, рот открыт, голос тихий, речевое дыхание ослаблено. Дистония (меняющийся характер). В состоянии покоя отмечается низкий мышечный тонус, а при попытках к речи тонус резко нарастает. Дистония резко и многообразно искажает артикуляцию, причем характерны динамичность, непостоянство искажения звуков, их замена и пропуски. Нарушение подвижности артикуляционных мышц (парезы и параличи). При поражении мышц губ страдает произношение лабиализованных гласных о, у; согласных п, б, м (округли губы, потяни их в улыбке – ребенок не может). Недостаточная подвижность губ приводит к смазанной артикуляции. Ограничение подвижности мышц языка отрицательно сказывается на произношении разных звуков. При парезах мышц языка нередко оказывается невозможным изменять его конфигурацию, выдвигать вперед, оттягивать назад, производить различные боковые движения. Все это нарушает произнесение большинства звуков. Характерным является то, что при искаженном произнесении звуков в состав слова, дети обычно сохраняют ритмический контур слова. Т.е. число слогов и ударность. Дети как правило владеют произношением двух, трехсложных слов, а четырехсложные слова нередко воспроизводят отраженно, по подражанию. Сложным для ребенка является произнесение стечений согласных., в этом случае один или оба согласных выпадают (пака вместо палка). Вследствие моторной трудности переключения от одного слога к другому встречаются случаи уподобления слогов (посуся - посуда, нозысы - ножницы). Нарушение моторики артикуляционного аппарата приводит к неправильному развитию восприятия звуков. Это не может не влиять на фонематическое восприятие. У детей возникают различно выраженные трудности в звуковом анализе. Это приведет к трудностям в усвоении грамоты. Иногда полностью, до неузнаваемости идет искажение слова. В письме дизартриков распространены такие ошибки, как неправильное употребление предлогов, неверные синтаксические связи слов в предложении, т.е. у детей нарушен лексико-грамматический строй языка. Общее речевое развитие дизартриков протекает своеобразно. Позднее начало речи, ограниченный речевой опыт, грубые дефекты произношения приводят к недостаточному накоплению словаря и отклонениям в развитии грамматического строя речи. Дети часто не знают обиходных слов, смешивают слова, употребляют слова неточно (не ваза, а кувшин). Характерным для дизартриков является довольно хорошая ориентировка в окружающем пространстве. Дети знают и могут найти на картинке называемые предметы, которые не часто бывают обиходе, профессии, но в активном словаре они могут этих слов не употреблять. Все это зависит от интеллектуальных возможностей ребенка, социального опыта, от среды воспитания. Грамматическими средствами языка дизартрики владеют недостаточно. Если дети пишут самостоятельно изложения, сочинения, то письмо отличается бедным составом предложений, их неправильным построением, пропусками членов предложения, служебных слов. Чтение обычно затруднено за счет малоподвижности артикуляционного аппарата, есть трудности в переключении от одного звука к другому. Большей частью чтение послоговое, интонационно неокрашенное, понимание читаемого текста недостаточное. Данные особенности речевого развития детей с дизартрией показывают, что они нуждаются в систематическом, специальном обучении, направленном на все стороны речи. Такие задачи решаются в специальной школе для детей с нарушениями речи, где ребенок получает образование в объеме 9 лет. Это школа для детей с ТНР. Дети дошкольного возраста нуждаются в целенаправленных логопедических занятиях по формированию фонетического и лексико-грамматического строя речи. Эти занятия проводятся в специальных логопедических группах. Стертая форма псевдобульбарной детской дизартрии встречаются значительно чаще и легко смешивается со сложной дислалией, но дает себя знать особой трудностью преодоления. Она характеризуется отсутствием грубых нарушений моторики артикуляционного аппарата. Трудности артикуляции заключаются в медленных, недостаточно точных движениях языка, губ. Расстройство жевания и глотания выявляется не ярко, в редких поперхиваниях. Речь несколько замедлена, характерна смазанность при произнесении звуков. Чаще страдает произношение сложных звуков: ж, ш, р, ц, ч. Звонкие звуки произносятся с недостаточным участием голоса. Трудны для произношения мягкие звуки (не может подняться средняя часть спинки языка). Большинство детей испытывают некоторые трудности в звуковом анализе. При письме встречаются специфические ошибки замены звуков: т – д, ц – ч. Нарушение структуры слова почти не наблюдается. То же самое относится к грамматическому строю и лексике. Некоторое своеобразие можно выявить при очень тщательном обследовании детей. Поэтому основным дефектом у стертых дизартриков является нарушение фонетической стороны речи. |