ОС. Для повышения эстетических результатов протезирования съемными протезами более 100 лет назад были предложены замковые крепления
 Скачать 25.87 Kb.
|
|
В наше время в сфере ортодонтии используются самые разнообразные типы креплений зубных протезов. При этом огромнейшее распространение получили замковые крепления (так называемые аттачменты), которые способны гарантировать отличный уровень фиксации, а также максимальный уровень комфорта человека во время употребления сухой пищи, холодных и горячих напитков, а также общения с другими людьми. В современной стоматологии с помощью съемных протезов можно воссоздать любое количество отсутствующих зубов. Однако для того чтобы в процессе ношения конструкция не вызывала неудобств, она должна быть надежно зафиксирована в ротовой полости. Лучше всего с решением этой задачи справляются замковые крепления. Комбинированное замковое протезирование считается наиболее сложным видом протезирования. Многие врачи при снятии оттисков полагаются на техников, определив только вид конструкции. Тогда выбор замковой системы падает на техника [1]. Протезирование включенных и дистально ограниченных дефектов зубных рядов с использованием замковых креплений различных систем является актуальным в ежедневной практике врача-ортопеда. Комбинированные протезы с использованием замковых креплений позволяют решать важные задачи в сложных клинических случаях с точки зрения рациональной нагрузки на опорные зубы, на слизистую оболочку протезного ложа, при этом повышают эстетику протезирования [2]. Для повышения эстетических результатов протезирования съемными протезами более 100 лет назад были предложены замковые крепления. Однако до сих пор остается нерешенной проблема распределения жевательного давления на опорные ткани при применении съемных протезов. В основном это утверждение относится к протезированию концевых (дистально неограниченных) дефектов зубных рядов, когда одна часть протеза опирается на слизистую оболочку, другая — на опорный зуб [3]. В начале 90-х годов, в России замковые крепления изготовленные, фабричным способом пришли на смену самодельно изготавливавшимся ортопедами замкам. Надо сказать, что далеко не все то, что изготавливалось, и придумывалось специалистами самостоятельно, было плохо. Некоторые конструкции получили Патенты на изобретение. Однако массового производства отечественных замковых креплений высокого качества, соответствующих все возрастающим требованиям стоматологов-ортопедов пока нет. Тем не менее, можно сказать, что период кустарного производства замковых креплений сыграл положительную роль в формировании понимания многих специалистов необходимости применения в своей практике конструкций, способствующих хорошей фиксации протезов и позволяющих добиться высоких эстетических результатов. Одним из способов устранения недостатков применения кламмерной фиксации является применение замковой системы фиксации или аттачменов. Несмотря на все сложности их применения они получили широкое распространение за рубежом в связи с большими преимуществами в эстетическом плане, возможностью заводского изготовления деталей и высокими биомеханическими свойствами. Современные замковые крепления активно применяются в имплатологии. Они позволяют решать задачи протезирования с надежной фиксацией съемных протезов с использованием малого количества имплантатов без излишней их перегрузки. В отдельных конструкциях креплений учитывается биомеханика седловидной части съемных протезов. Аттачмены являются неотъемлемой частью конструкции при протезировании на имплантатах. Они позволяют осуществлять несъемное протезирование при значительной непараллельности клинических опор, дают возможность разделять несъемные протезы, изготовленные по дуге, на фрагменты при сомнительном прогнозе относительно возможности нормального функционирования некоторых опорных зубов и, конечно, значительно повышают эстетику протезирования съемными протезами [4]. Современное развитие производства замковых креплений предоставляет поистине неограниченные возможности для их выбора. Фирмы - разработчики и производители конструкций замковых креплений идут различными путями. Одни предпочитают совершенствовать единичную конструкцию с тем, чтобы использовать универсальный замок во всех клинических ситуациях. Другие избрали путь создания индивидуальных креплений. В результате появилось множественное число креплений со стабильной фиксацией с применением принципов возможной активации или сменой матриц с различной жесткостью. Учитывая необходимость улучшения ортопедического лечения и возросшую материально-техническую базу ортопедической стоматологии, считается, что замковые конструкции представляют интерес как для практической работы, так и для научных исследований. ТИПЫ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ Замковые крепления, или аттачмены — это механические устройства, предназначенные для фиксации и стабилизации зубных протезов. Каждый аттачмен состоит из двух основных частей — патрицы (внутренней) и матрицы (наружной). Основной функцией этой системы является присоединение съемного протеза к оставшимся зубам, корням или имплантатам. В зависимости от конструкции в базисе или каркасе съемного протеза может укрепляться патрица или матрица. В настоящее время в практике используются полупрецизионные (полуточные) и прецизионные (точные) ЗК. Замковые крепления постоянной фиксации: - прецизионные заводского изготовления; - стержневые замковые крепления. Замковые крепления подвижной фиксации: - замковые удерживающие крепления; - эластичные замковые крепления [5]. По характеру обеспечения ретенции они могут быть: – активируемые (обеспечивают активную ретенцию между матрицей и патрицей; по мере пользования протезом могут быть повторно реактивированы; используются при изготовлении съемных протезов); – неактивируемые (обеспечивают пассивную ретенцию между элементами, т. е. сила ретенции между матрицей и патрицей на протяжении периода пользования протезом не изменяется и не может быть увеличена или уменьшена; наиболее часто подобные крепления применяются при изготовлении разборных и сочленяемых мостовидных протезов или съемных минипротезов). ЗК бывают жесткими и лабильными (solid/rigid attachments). Замковые крепления по типу конструктивных особенностей различаются на: -внекоронковые, -внутрикоронковые, -пуговчатые, -балочные, -суставные соединения, -анкерные, -дуги. Внутрикоронковые замки (рисунок 1, а) — матрица включена в искусственную коронку (зуб) или установлена в твердых тканях опорного зуба и не выступает за контур зуба. Внутрикоронковые ЗК обеспечивают распределение жевательной нагрузки по продольной оси опорного зуба. Однако при недостаточном для размещения матрицы размере коронки опорного зуба они вызывают чрезмерное увеличение ее контура. В подобных случаях предметом выбора являются внекоронковые замковые крепления. Все внутрикоронковые ЗК являются жесткими, в связи с чем при протезировании необходимо подключать минимум еще один рядом стоящий зуб. В случае небольшой высоты опорных зубов для обеспечения достаточной стабилизации протеза следует обязательно применять антиопрокидыватели и фрезерованные лингвальные накладки. Внекоронковые замки (рисунок 1, б) — патрица выступает за контур корон- ки опорного зуба. Она устанавливается путем сварки/спайки с каркасом или отливается вместе с каркасом несъемного протеза. Существуют также корневые и внутрикорневые пуговчатые замковые крепления.. Для их установки необходимо провести специальную подготовку опорных корней. Матрицу или патрицу можно устанавливать путем спайки/сварки с корневой частью или отливать вместе с корневым штифтом. Пуговчатые замковые крепления позволяют обеспечивать хороший уровень гигиены полости рта, свести к минимуму боковые нагрузки при пользовании протезом. Из всего многообразия замковых креплений наиболее часто используются балочные крепления (например, балочные аттачмены BBC, ф. Bredent) [6]. Патрица балочных замковых креплений располагается между опорными коронками, на корневых колпачках между корнями опорных зубов или непосредственно на имплантатах. Матрица расположена в съемной части протеза. По форме матричной и патричной частей суставные соединения представляют комбинацию рельсовых и сферических аттачменов. В конструкцию этих замковых креплений может входить видоизмененный рельсовый элемент и/или сферический элемент. Все суставные замковые крепления являются прерывателями (дробителями) жевательного давления и позволяют перераспределять часть нагрузки с опорных зубов на слизистую оболочку протезного ложа при концевых дефектах зубных рядов. Все суставные соединения делятся на полулабильные и лабильные. Шарниры— полулабильные экстракоронарные замковые крепления с возможностью дистальной ротации, позволяющие съемной части комбинированного протеза совершать ротационные движения по отношению к опорным коронкам. Рельсовые (вертикально-скользящие) аттачмены по форме патричной части представляют собой видоизмененную рельсу. Как правило, эта рельса может быть :Т-образная, в виде ласточкиного хвоста, яйцевидная, Н-образная. Внутрикоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены представляют собой комплекс пустотелой трубки, расположенной в пределах контура опорной коронки, и рельсы в съемной части протеза. Интракоронарные неактивируемые рельсовые замковые крепления применяются в мостовидных протезах для компенсации не параллельности опорных зубов для присоединения секционных мостовидных протезов, а также в съемных протезах при включенных дефектах нижней челюсти во фронтальной области. Внутрикоронковые активируемые рельсовые аттачмены возможность изменения силы трения между составными частями при изменении объема патрицы. Это достигается созданием продольной щели в патричной части. ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЗАМКОВЫМ КРЕПЛЕНИЯМ Аттачмен - это механическое устройство, предназначенное для фиксации и стабилизации зубного протеза [7]. К аттачменам предъявляют ряд определенных требований: -отсутствие функциональной перегрузки пародонта опорных зубов; -надежная фиксация протеза в покое и при всех жевательных и нежевательных движениях нижней челюсти; -исключение травмы пародонта при снятии и надевании протеза; -возможность использования замка в любых участках зубных рядов; -простота изготовления [8]; -малые размеры замкового крепления, позволяющие применять его во всех отделах зубной дуги. ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ Аттачмены обладают рядом существенных преимуществ. Их отличают более высокая точность и лучшие эстетические качества по сравнению с кламмерами. Значительно сокращен период адаптации к протезам. При использовании замковой фиксации существует возможность повторной активации путем замены матричной части. Срок службы данных протезов достаточно велик - может достигать 7-10 лет. Замковое соединение обеспечивает более физиологическое функциональное взаимодействие частей бюгельного протеза путем уменьшения горизонтальной нагрузки на опорные зубы [9]. Однако замковые крепления не лишены недостатков. Сюда можно отнести их более высокую стоимость по сравнению с кламмерами, более высокие требования к качеству технического исполнения (моделировке, литью каркаса протеза) и необходимость использования дополнительного оборудования. Использование аттачменов предпочтительно далеко не всегда: при плохом состоянии периодонта, опорных тканей зуба и низких клинических коронках зубов их применение ограничено. Кроме того, для большинства аттачменов необходимое вертикальное расстояние должно составлять не менее 4 мм, поэтому для укрепления аттачмена без превышения размеров коронки ее высота должна быть не менее 6 мм. Такое расстояние между десной и окклюзионной плоскостью нужно, чтобы поместить аттачмен и искусственные зубы. Аттачмены для достижения ретенции опираются на фрикционное сопротивление, это расстояние очень важно для обеспечения достаточной длины контакта их составных частей: только так можно добиться адекватной фиксации протеза ВЫБОР ЗАМКОВОГО КРЕПЛЕНИЯ На выбор аттачмена существенно влияет топография дефекта зубного ряда. При дефектах зубных рядов I класса по классификации Кеннеди рекомендуют применять замковые конструкции, которые обеспечивают подвижность в одной плоскости. Этим требованиям отвечают шарнирные аттачмены. При II классе и асимметричных дефектах I класса по Кеннеди целесообразно применять замковые крепления, имеющие подвижность в нескольких направлениях. Это ротационные или шарнирные замки. При применении этих конструкций необходимо увеличить количество опорных зубов. Это позволяет обеспечить выполнение протезом функции противодействия горизонтальному сдвигу. Фиксация аттачмена на одном зубе приводит к концентрации нагрузки в одной точке и увеличению подвижности опоры. Для замещения включенных дефектов зубных рядов III класса показано применение жестких аттачменов. При дефектах зубных рядов IV класса целесообразно применение балочной системы фиксации. Также этот вид фиксации показан при малых включенных дефектах любой локализации. При таких дефектах, по сравнению с замками, способ стабилизации более надежен, особенно на нижней челюсти. Большая часть жевательного давления при этом передана на слизистую оболочку альвеолярного гребня, что снимает излишнюю нагрузку с опорных зубов. Выбор жесткости аттачменов зависит также от количества оставшихся зубов в полости рта. Чем больше зубов есть в полости рта, тем более жестким может быть аттачмен. Уменьшение количества зубов предполагает большую свободу движений конструкции. Наибольшие затруднения при выборе соединения съемной и несъемной частей протеза возникают при наличии патологической подвижности оставшихся зубов и выраженной податливости слизистой оболочки протезного ложа в области седла бюгельного протеза. Заболевания пародонта сопровождают ослабление опорной функции зубов, дефекты и деформации зубных рядов, вторичное снижение прикуса. В этом случае рекомендации по выбору метода фиксации съемной конструкции протеза обсуждаемы. Применение шарнирных или ротационных аттачменов, особенно при наличии концевых дефектов зубных рядов, перераспределение жевательной нагрузки с пародонта опорных зубов на слизистую оболочку и альвеолярный отросток приводит к форсированной атрофии костной ткани в области протезного ложа. Вследствие этого происходит нарушение непрерывности окклюзионной поверхности зубного ряда, возникновение перегрузки опорных зубов. Планировать конструкцию протеза, его границы, вид аттачмена, жесткость матрицы необходимо с учетом состояния пародонта опорных зубов, окклюзионных взаимоотношений, локализации опорных зубов, податливости слизистой оболочки протезного ложа. При съемном протезировании неправильный выбор конструкций протеза с применением аттачменов приводит почти в половине случаев к возникновению таких осложнений, как подвижность опорных зубов, резорбция костной ткани альвеолярных отростков, расцементировка опорных коронок или вкладок под опорные коронки, перелом опорных зубов и пр. Причем эти осложнения развиваются в ближайшие 8—9 месяцев после протезирования. Наличие таких ошибок, приводящих к развитию вышеуказанных осложнений, требует дополнительного комплексного стоматологического (хирургического, терапевтического) лечения, а также в связи с утратой опорных зубов к перепротезированию, объем которого существенно увеличивается. В связи с этим оптимизацию съемного протезирования с использованием аттачменов необходимо проводить с учетом следующих обстоятельств. При II, III и IV типе атрофии альвеолярных отростков по Оксману на верхней и нижней челюсти при фиксации съемных протезов лучше использовать аттачмены (борьба с нарушениями жевания, речи и эстетики по причине плохой фиксации). Под опору на каждое замковое крепление (аттачмен) включать не менее двух зубов. Соблюдать условия высоты и величины коронковой части зуба для соединения их к патрице аттачмена (профилактика отлома шарика патрицы по шейке). Восстанавливать параллельность в аттачмене по отношению к съемной части протеза без нарушения взаимосвязи между съемной частью протеза и матрицы. Определять степень жесткости матрицы и патрицы аттачмена по цветам. Обработку аттачмена, особенно гнезда колодца матрицы необходимо проводить абразивным инструментом вместо пескоструйки. Не создавать микропространство между съемной частью протеза и слизистой (профилактика повышенной нагрузки на аттачмены и опорные зубы). Создавать плотный контакт плеча интерлока и выбирать удобное место в съемной части комбинированного протеза для захвата пальцами пациента по наружному краю (щечный) вблизи к аттачменам. В бюгельном протезе устанавливать замковые крепления одного размера и вида. При микропротезировании с односторонним концевым и при включенных дефектах выбирать не более двух аттачменов. При повышенной жевательной нагрузке не использовать большое количество аттачменов (профилактика травм и переломов опорных зубов, воспалительных процессов тканей пародонта) [10]. |