Методичка по Болезни Шегрена. Для распознавания синдома Шегрена используют триаду признаков (Табл. 1)
 Скачать 141.5 Kb.
|
|
Согласно современным представлениям болезнь Шегрена - это системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением секретируюших эпителиальных желез, в клинической картине которого доминируют ксеростомия и ксерофтальмия. Первый случай был описан в 1988г. (Haaden). В 1933г. сочетание сухого кератоконъюнктивита, ксеростомии и хронического полиартрита детально описал шведский офтальмолог Шегрен. В дальнейшем было доказано, что эти два заболевания единой клинической картины. В настоящее время синонимами синдрома Шегрена считаются: синдром Гужеро, сухой синдром, аутоиммунная экзокринопатия, аутоиммунный эпителиит. Болезнь Микулича многими авторами рассматривается как одна из возможных форм болезни Шегрена. Если ранее синдром Шегрена считался казуистической редкостью, то в настоящее время это заболевание представляется проблемой, решение которой возможно совместными усилиями ревматологов, офтальмологов, стоматологов, морфологов и т.д. За последнее время сложилось четкое представление, что синдром Шегрена часто сочетается не только с полиартритом (ревматоидным артритом), но и другими болезнями соединительной ткани, лимфопролифератавными. аутоиммунными. В то же время у больных нередко наблюдается только сухой кератоконъюнктивит и ксеростомия без признаков какого-либо системного заболевания. Для распознавания синдома Шегрена используют триаду признаков (Табл.1) Таблица 1
Наличие первых двух признаков соответствует диагнозу болезнь Шегрена (или первичный синдром Шегрена), наличие всех трех - синдром Шегрена (вторичный синдром Шегрена). Заболевание поражает преимущественно женщин в возрасте от 20 до >0 лет (до 95%). Среди аутоиммунных заболеваний синдром Шегрена по распространенности уступает лишь ревматоидному артриту. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология и патогенез болезни Шегрена изучены недостаточно. Наиболее распространено мнение об аутоиммунном генезе, как болезни, так и синдрома. Эти сведения подтверждаются морфологическим наличием обширной лимфоидной (В-лимфоцитарной) инфильтрацией пораженных люных и слезных желез, а также иммунологическими тестами: а) наличие фганоспецифических аутоантител к эпителию протоков слюнных и слезных желез, поджелудочной железы, париетальным клеткам желудка; б) 1аличие органонеспецифических аутоантител: IgM, ревматоидных ракторов; в) гиперпротеинемия и гипергаммаглобулинемия с повышенным количеством иммуноглобулинов всех классов (А, М, G, D, Е); г) промежуточные циркулирующие иммунные комплексы, состоящие из Ig-5Ф-анти Ig G 5-Le- клетки в небольшом количестве. При болезни Шегрена у 69% больных обнаружены антигены •истосовместимости HLA Dw3. Значение генетической предрасположенности подтверждается обнаружением повторных заболеваний в семьях. Чаще наблюдаются заболевания у матери и дочери. ПАТОМОРФОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ ШЕГРЕНА Патоморфологические исследования при болезни Шегрена соответствуют системному поражению экзокринных желез с их лимфоидной инфильтрацией и деструктивным изменением ацинусов с выраженной секреторной недостаточностью. Основной гистоморфологической находкой является лимфоплазмоклеточная инфильтрация ткани слюнной железы. Эти клеточные инфильтраты окружают протоки и ткань ацинусов. Эпителиальные клетки, выстилающие протоки, подвергаются дегенерации, стенки протока - деструкции, а сами протоки - дилатации. Иммунофлюоресцентные методы исследования инфильтрата показывают накопление ревматоидного фактора, как в плазматических клетках, так и вокруг них. В результате хронического воспалительного процесса происходит атрофия секреторных отделов железы с постепенным замещением ее жировой или фиброзной тканью. Изменения в больших слюнных железах коррелируют с изменениями в малых, поэтому исследования биоптатов нижней губы приобрело большое диагностическое значение. Как показали исследования В.А.Насоновой у больных с болезнью Шегрена морфологически обнаружен хронический атрофический гастрит с гистологическими изменениями, присущими гистологической картине биоптатов слюнных желез. СОЧЕТАНИЕ БОЛЕЗНИ ШЕГРЕНА С ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ У одной трети больных с болезнью Шегрена не удается обнаружить связь с другими аутоиммунными заболеваниями. У 50% больных болезнь Шегрена сочетается с ревматоидным артритом. На все другие1утоиммунные заболевания (системная склеродермия, дерматомиозит, системная красная волчанка и др.) приходится 20% случаев. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Клиническая картина болезни Шегрена складывается из симптомов, связанных со снижением функции экзокринных желез и внежелезистых системных проявлений (табл.2). Таблица 2. Рабочая классификация болезни Шегрена (Институт ревматологии РАМН)
Клинико-морфологическая и функциональная характеристика поражений отражают состояние всех внутренних органов и систем, вовлекаемых в процесс при данном заболевании (Табл.3). Изменения в слюнных железах и полости рта проявляются в виде рецидивирующего паротита, увеличения слюнных желез, ксеростомии I, II, III степени, признаками стоматита. Наряду с признаками "сухого синдрома", в клинической картине болезни Шегрена обнаруживаются системные появления. Обычно отмечаются рецидивирующие артралгии, полиартрит межфаланговых суставов кистей. В отличие от ревматоидного артрита в данном случае в суставах отсутствуют эрозивно-деструктивные процессы. Наиболее часто при болезни Шегрена отмечается значительная сухость кожи верхних и нижних конечностей с шелушением и гиперкератозом, снижением потоотделения. Синдром Рейно наблюдается у половины больных. Они жалуются на повышенную зябкость, преходящее онемение кистей и стоп. Таблица 3 Клинико-морфологическая и функциональная характеристика поражений при синдроме Шегрена
Обнаруживается лимфааденопатия с преимущественным увеличением подчелюстных, шейных и надключичных узлов. Могут наблюдаться симптомы полимиозита, бронхита, нефрита, атрофического гастрита, панкреатита и различных вариантов поражения нервной системы (полинейропатии, невриты лицевого и тройничного нервов). Хронический вариант болезни Шегрена диагностируется у 40% больных. Подострое течение чаще встречается в молодом возрасте и характеризуется отчетливыми внежелезистыми проявлениями. Степень активности определяется по клиническим проявлениям и лабораторным данным. Диагностические критерии болезни Шегрена складываются из симптомов сухого кератоконъюнктивита, паренхиматозного паротита и лабораторных признаков системного аутоиммунного заболевания (Табл.4). Таблица 4 Диагностические критерии болезни Шегрена
СОСТОЯНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ПРИ БОЛЕЗНИ ШЕГРЕНА Клинические признаки, связанные с патологией слюнных желез соответствуют хроническому паренхиматозному сиалоадениту, в течении которого выделяют три стадии: начальную, клинически выраженную и позднюю. В начальной стадии паренхиматозного сиаладенита при болезни Шегрена больные жалуются на появление незначительного уплотнения околоушных желез, чувство распирания во время еды, редкие обострения сиалоаденита, которые купируются в течении 10 дней. При осмотре у таких больных железы могут быть незначительно уплотнены или обычных размеров и консистенции. Устья протоков не гиперемированы, слизистая полости рта имеет обычную окраску, увлажнена. При проведении сиалометрии по данным И.Ф.Ромачевой (1987), из околоушной железы выделяется 1,9-1.7 мл /20 мин слюны (в норме 1-4 мл / 20 мин), из поднижнечелюстной 2,2-1,8 мл /20 мин ( в норме 1-4 мл/ 20 мин), число функционирующих малых слюнных желез соответствует 15 на 4 см2 ( в норме 21). В состоянии покоя первые признаки ксеростомии наблюдаются при уменьшении тока смешанной слюны до 0,5 мл/мин (сбор смешанной слюны в состоянии покоя: пациента усаживают, просят опустить голову и сидеть в таком положении , не глотать слюну , не двигать языком или губами в течении всего периода сбора слюны. Слюна аккумулируется в полости рта в течении 2 мин, а затем пациента просят сплюнуть все содержимое полости рта в приемный сосуд. Процедуру сбора проводят еще 2 раза так, чтобы время сбора составляло 6 мин. Скорость слюноотделения, выраженная в мл/мин, составляет общий объем собранной слюны, деленный на 6.(Слюну надо собирать натощак или через 1,5-2 часа после еды.) При цитологическом исследовании слюны, выделяющейся из протоков обнаруживается повышение слущивания клеток плоского и цилиндрического эпителия. Контрастная сиалография указывает на повышенную проницаемость протоков, контуры которых становятся нечеткими, и появление вокруг протоков облачков контраста. В клинически выраженной стадии болезни Шегрена больные жалуются на сухость в полости рта, быстрое разрушение зубов, припухание слюнных желез, периодические обострения сиалоаденита, которые протекают с тяжелыми общими симптомами и высокой температурой. Слюнные железы бывают всегда увеличены, уплотнены и бугристы при пальпации, безболезненны в стадии ремиссии. Обычно в процесс вовлечены обе парные железы. Наряду с увеличением околоушных слюнных желез могут увеличиваться и поднижнечелюстные железы. Кроме того, определяется увеличение регионарных лимфоузлов. При сиалометрии определяется уменьшение саливации до 0.6 мл/ 20 мин из околоушных и до 0.7-0,3 мл/мин из поднижнечелюстных. Снижается число функционирующих малых желез - 16 на 4 см2. В цитограмме появляются клетки слюнных трубок и кубический эпителий. Сиалография позволяет обнаружить полости раличных размеров, отсутствие контуров мелких протоков и неровные контуры основного протока. В поздней стадии болезни Шегрена жалобы больных соответствуют признакам гипофункции слюнных желез (Табл. 5). Приступы паротита носят боле мягкий характер. Слюнные железы всегда увеличены, бугристы, выражены явления хронического лимфаденита. В полости рта определяются множественный кариес, вторичная частичная или полная адентия, явления стоматита, глоссита, хейлита. Слюна из протоков не выделяется. Число функционирующих малых слюнных желез уменьшается до 12 на 4 см2. При контрастировании слюнных желез паренхима не определяется, мелкие протоки не контурируются, а протоки I-III порядков нечеткие. Основной выводной проток деформирован, контуры его неровные. Таблица 5
При синдроме Шегрена, наряду с признаками ксеростомии, будут диагностироваться клинические признаки тех болезней, с которыми они сочетаются (Табл.6). Таблица 6
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Биопсия При гистологическом исследовании наблюдается круглоклеточная инфильтрация с преимущественным содержанием в инфильтратах лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, пролиферация эпителия и миоэпителия внутри железистых протоков с формированием эпимиоэпителиальных островков. Внутридольковые протоки (исчерченные и вставочные) при этом сужаются в просвете и могут облитерироваться. При исследовании биоптатов малых слюнных желез определяется более 4 очагов скопления по 50 мононуклеарных клеток на площади 4 мм2. 2.Сиалометрия (нестимулированная слюна). A) начальная стадия - из околоушной железы выделяется 1,9-1,7 мл /20 мин слюны (в норме 1-4 мл / 20 мин), из поднижнечелюстной 2,2-1,8 мл /20 мин ( в норме 1 -4 мл/ 20 мин); Б) в клинически выраженной стадии определяется уменьшение саливации до 0.6 мл/ 20 мин из околоушных и до 0.7-0,3 мл / мин из поднижнечелюстных; B) в поздней стадии болезни наблюдается асиалия 2. Сиалография. В качестве патогномоничного рентгеновского признака болезни Шегрена выделяют расширение выводных протоков. А) начальная стадия - наблюдается точечная сиалэктазия, характеризующаяся наличием диффузных (менее 1 мм в диаметре) расширений периферических протоков, уменьшением числа внутрижелезистых протоков, резким сужением протоков II-IV порядка. Контуры протоков нечеткие за счет выхода контрастного вещества в интерстициальную ткань в связи с повышенной проницаемостью протоковой системы. Б) клинически выраженная стадия - шаровидная сиалэктазия, при котором скопление контрастного вещества достигает 1-2 мм в диаметре, ветвления системы протоков не определяется. Возникает картина тутовой ягоды. Контуры протоков I-III порядка нечеткие. В) поздняя стадия - возникает картина кавернозной формы, которая характеризуется слиянием шаровидных полостей, приобретающих неправильную форму и уменьшающихся в числе, а также отсутствием системы конечных разветвлений протоков. Контуры основного выводного протока нечеткие. 3. Стинциграфия. В клинически выраженной стадии изображения как больших, так и малых слюнных желез контурируются нечетко, накопление препарата неравномерно и резко снижено. 4. Ультразвуковое исследование. Определяется акустически неоднородная ткань железы с наличием включений, листки капсулы выражены хорошо. В поздней стадии болезни внутренний листок капсулы не визуализируется. 5. Ядерно-магнитно-резонансное исследование. А) начальная стадия - негомогенность железы; Б) клинически выраженная и поздняя стадии - определяется гипо- и гиперинтенсивные фокусы ("соль-и-перец") по всей железе. Гипоинтенсивность характерна для лимфоцитарных скоплений, а гиперинтенсивность - для участков междолькового фиброза. 6. Исследование слезных желез. А) тест Ширмера: снижение слезовыделения (менее 10 мл/S мин) с помощью фильтровальных бумажек. Б) Окраска роговицы бенгальским розовым и флюоресцином: обнаруживаются эрозии роговицы. 7. Лабораторные данные. А) Общий анализ крови: умеренная нормохромная анемия, склонность к лейкопении, повышение СОЭ от 20 до 50-60 мм в час. Б) Биохимический анализ крови: диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, повышение содержания серомукоида, фибриногена, сиаловых кислот; появление ревматоидного фактора; В) Иммунологическое исследование. - повышение IgM и IgG; - наличие антител к ДНК; - наличие Le-клеток (15%); - наличие антител к выводным протокам слюнных желез, коллагену; гладких мышц, щитовидной железе; - снижение содержания Т-лимфоцитов; - увеличение количества В-лимфоцитов; - наличие антител гистосовместимости: при первичном - HLA B8 и DW3, при вторичном - в сочетании с ревматоидным артритом - HLA DW4 (при диагностике болезни Шегрена необходимо присутствие в сыворотке как минимум, одного из перечисленных аутоантител). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА "СУХОГО СИНДРОМА" Таблица 7
1. Начальная стадия. 2. Клинически выраженная стадия. 3. Поздняя стадия заболевания. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ШЕГРЕНА Лечение болезни Шегрена должно быть комплексным, целью которого является подавление иммунологический нарушений и длительная противовоспалительная терапия. При синдроме Шегрена, помимо того, необходимо лечение основного заболевания ( ревматоидного артрита, системной склеродермии, системной красной волчанки и др.) . Системное лечение болезни Шегрена разработано недостаточно. Ведущая роль в лечении принадлежит врачу-ревматологу, который осуществляет комплексную терапию совместно с окулистом и стоматологом, а при необходимости - с другими специалистами (гинекологами, ЛОР-врачами и ДР)- В процессе обострения необходимо соблюдать щадящий режим: уменьшить речевую нагрузку, носить очки с затемненными стеклами, организовать 5-6 разовое питание, исключив из рациона продукты, обладающие слюногонным действием, так как можно спровоцировать прогрессирование заболевания. Основу медикаментозной терапии составляют кортикостероидные гормоны и цитостатики. В начальной стадии назначают делагил 0.25 г в сутки или плаквенил) и 3-5 внутримышечных инъекций метилпреднизолона или дипроспана 1 раз в 7-10 дней. Делагил необходимо применять длительное время, годами. При высокой активности процесса глюкокортикоиды назначают внутрь по 15-30 мг в течении 1-2 месяцев ( в пересчете на преднизолон), с последующим снижением дозы до полной отмены. Если активность не снижается, то преднизолон в дозе 5-10 мг в сутки назначается на длительный период. При наличии тяжелых системных поражений болезни Шегрена (полинейропатии, миозита, васкулита, гломерулонефрита) используют пульс-терапию высокими дозами метилпреднизолона (1000мг) внутривенно капельно в течении 3 дней и циклофосфана 40О-80Омг однократно. После окончания пульс-терапии назначают умеренные дозы преднизолона 15-20 мг в сутки. Этим же больным с выраженными иммунологическими нарушениями показан плазмаферез. При частом рецидивировании и недостаточной эффективности кортикостероидной терапии назначают цитостатики: азатиоприн 150-200мг в сутки или хлорбутин 4-6 мг в сутки в течении 3-4 месяцев, а затем поддерживающие дозы (SO-100 мг азатиоприна или 2-4 мг хлорбутина). С целью увеличения саливации и лакримации, а так же протективного влияния на экзокринные железы в начальной и выраженной стадиях болезни Шегрена хороший эффект дает внутривенное капельное введение ингибиторов протеаз (контрикал по 20000-30000ЕД на физиологическом растворе ежедневно, 4-5 раз на курс лечения). По мнению В.А.Насоновой (1989) для улучшения состояния секреторной активности слезных и слюнных желез необходимо использовать бромгексин (биосальвон) -муколитический препарат, применяемый для разрежения мокроты при заболеваний бронхов, по 8-16мг 3 раза в день. При наличии артрита, полиартралгий и подавления воспалительного процесса в комплексное лечение включают нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ортофен, ибупрофен и др.). Показаны курсы витаминов А,Е,С в повышенной дозировке, анаболические стероиды. При болешни Шегрена противопоказаны атропинососдержащие и антигистаминные препараты, галантамин и другие средства, стимулирующие секрецию. Исследования, проведенные на кафедре чеолюстно-лицевой хирургии ММСИ показали, что применение галантамина у больных с активным течением болезни Шегрена повышает проницаемость клеточных мембран ткани железы и секрет поступает не в протоки, а в окружающие ткани. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ Пациенты с болезнью Шегрена должны находиться на диспансерном учете не только у ревматолога, но и у стоматолога. Осмотры проводят два раза в год или каждые три месяца. Необходимо учитывать наличие у данной группы больных всех осложнений, связанных с гипофункцией слюнных желез - множественный кариес, стоматиты, хейлиты, глосситы, болевые синдромы в полости рта, кандидамикоз, герпетические явления. Лечением перечисленных состояний в полости рта занимаются терапевты-стоматологи и пародонтологи. При необходимости зубного протезирования, эта группа больных должна получать внеочередное ортопедическое лечение. Все больным, при отсутствии аллергической реакции, необходимы блокады в области слюнных желез 0,5% раствором новокаина по 20-30 мл на каждую железу (№ 10) . При обострении сиаладенита назначают компрессы 39% димексида в сочетании с 5% раствором аскорбиновой кислоты, или 25000ЕД гепарина на 150 мл димексида или на это же количество 125 мг гидрокортизона. Эффективно внутрипротоковое процедур введение антибиотиков, стафилококкового бактериофага или стафилококкового анатоксина. До сих пор не разработаны эффективные заменители слюны, поэтому больным нужно рекомендовать частое смачивание полости рта изотоническим раствором или растительным маслом, а также композиции на основе вазелинового или ланолинового масла. Следует посоветовать комнатные увлажнители воздуха, особенно по ночам. Хирургическое лечение этого заболевания проводится крайне редко. При этом удаляется наружная часть околоушной слюной железы в плоскости лицевого нерва. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||