Доброкачественные заболевания шейки матки. Доброкачественные цервицит лейкоплакия полип шейки матки плоская кондилома
 Скачать 19.7 Kb.
|
|
Доброкачественные заболевания шейки матки Доброкачественные: цервицит; лейкоплакия; полип шейки матки; плоская кондилома… Предраковые процессы: дисплазия (слабая, умеренная, тяжелая). Причины: Хронические часто рецидивирующие воспалительные процессы; Инфекции, передаваемые половым путем — ИППП (особенно, ВПЧ 16, 18, 31, 33, 45 типов); Раннее начало половой жизни и первая беременность (до 15 лет); Наличие большого числа половых партнеров; Частая смена половых партнеров; Травмы шейки матки во время родов и абортов; Низкий социально-экономический уровень жизни; Нарушения менструального цикла; Эндокринные заболевания; Иммунодефицитные состояния; Нарушения биоценоза влагалища; Курение (активное и пассивное); Профессиональные вредности; «Мужской» фактор (онкогенные белки спермы). Цитологическая классификация В настоящее время используется 3 цитологические классификации цервикальных мазков: по Папаниколау, ВОЗ (морфологический термин дисплазия – CIN – Cervical Intraepithelial Neoplasia) и Bethesda System. В клинической практике для классификации доброкачественных процессов шейки матки используется МКБ X пересмотра (1996). Цитологическая классификация Папаниколау (Пап-тест, Pap-smeartest, Рар-мазки) включает 5 классов: I – Нормальные клетки; II – Воспалительный тип мазка; III – Атипия отдельных клеток; IV – Единичные клетки с признаками злокачественности; V – Комплексы клеток с признаками злокачественности. Классификация ВОЗ: Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (Cervical Intraepithelial Neoplasia): Легкая цервикальная дисплазия (CIN I); Умеренная цервикальная дисплазия (CIN II); Тяжелая дисплазия (CIN III). Карцинома in situ по этой классификации включена в категорию CIN III. Терминологическая система Бетесда (ТBS), 2001г.: Согласно TBS, интерпретация цервикальных мазков предполагает две категории мазков: удовлетворительный и неудовлетворительный. Диагностика 1 этап — Первичное выявление (скрининг) заболеваний шейки матки Сбор анамнеза (выявление факторов риска); Оценка клинической симптоматики; Общий осмотр и исследование молочных желез; Осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах; Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала. Скринингу на рак шейки матки подлежат женщины от 18 лет (или с момента начала половой жизни) и далее все возрастные группы 1 раз в 3 года. Скринингу не подлежат женщины, у которых уже имеется диагноз заболеваний женской половой сферы (шейки матки) и состоящие на учете у врача-гинеколога или онкогинеколога. 2 этап (диагностический скрининг) – деление на подгруппы по степени онкориска по данным дообследования: а) Доброкачественное заболевание; б) Предрак; в) Рак (группа риска второго порядка). Методы углубленной диагностики (при подозрении на предрак или рак шейки матки): Расширенная кольпоскопия; Прицельное цитологическое исследование мазков с шейки матки; Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала; Обследование на ИППП; Прицельная биопсия шейки матки; Выскабливание цервикального канала. 3 этап – формирование групп диспансерного наблюдения для мониторинга и коррекции по нозологическому принципу. Классификация заболеваний шейки матки (МКБ-10) и методы лечения Эрозия шейки матки (шифр — N86) Эрозия шейки матки — это отторжение эпителия в результате воспаления, химического воздействия, диатермокоагуляции. Отсутствие покровного эпителия обычно кратковременное, поэтому данная патология встречается редко. Термин «эрозия» следует использовать лишь при поражении с отсутствием покровного эпителия влагалищной части шейки матки (прежнее наименование – истинная эрозия шейки матки). Лечение. После устранения этиологической причины эпителизация происходит без лечения. При вялости репаративных процессов необходимы средства, улучшающие эпителизацию. Эктропион (шифр — N86) Эктропион – выворот слизистой оболочки цервикального канала, обычно возникающий после родов. Термин «эктропион» следует использовать при боковых разрывах шейки матки в области наружного зева, при деформациях шейки матки, сопровождающихся выворотом слизистой оболочки цервикального канала. Эктропион является фоном для воспалительных изменений шейки матки. Лечение. При наличии сопутствующих урогенитальных инфекций – этиотропная терапия с последующей радиоволновой конизацией шейки матки. Цервицит (шифр — N72) Острый цервицит. Наблюдается при инфицировании гонококками, при послеродовой инфекции (стрептококки и стафилококки), вирусном поражении. Ранним стадиям воспалительного процесса свойственны полнокровие сосудов, экссудативные явления, инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами. В эпителиальных клетках отмечаются дистрофические изменения. Некроз вызывает изъязвление (эрозия шейки матки), наличие гнойного или серозно-гнойного экссудата на поверхности экзоцервикса. Репаративный процесс сопровождается развитием грануляционной ткани, появлением на поверхности слоя цилиндрических или незрелых метапластических клеток, которые по мере пролиферации и дифференцировки образуют многослойный плоский эпителий. Хронический цервицит. Характерными проявлениями являются инфильтрация подэпителиальной ткани лимфоцитами и плазмоцитами, полнокровие сосудов. В эпителии шейки матки наряду с дистрофическими изменениями наблюдаются процессы пролиферации и гиперплазии клеток, плоскоклеточная метаплазия. Подобные изменения экзоцервикса следует отличать от цервикальной интраэпителиальной неоплазии; они исчезают после проведения противовоспалительной терапии. Наиболее частой причиной хронического цервицита является инфицирование хламидиями, ВПЧ, микоплазмами. Почти у каждой второй женщины с хроническим цервицитом выявляются микробные ассоциации, что указывает на необходимость обязательного бактериологического исследования для определения эффективности патогенетического лечения. Лечение экзо — и эндоцервицитов комплексное, включает этиотропную терапию, ликвидацию предрасполагающих факторов, лечение сопутствующих заболеваний. После проведения терапии через 30 дней — контроль излеченности методом ПЦР. Через 2 месяца — контрольная кольпоскопия. При сохраняющихся изменениях на шейке матки показаны деструктивные методы лечения: лазерная вапоризация, аргоноплазменная или радиоволновая коагуляция шейки матки. При сочетании хронического цервицита с эктропионом или рубцовой деформацией шейки матки — радиоволновая конизация шейки матки. Полип шейки матки (шифр — N84.1) Величина и форма полипов овальная или округлая, со средним диаметром – 0,2-0,4 см, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Обычно полипы темно-розового цвета за счёт просвечивания сосудов через покровный цилиндрический эпителий. При нарушении кровообращения принимают темно-фиолетовую окраску. Такие полипы раствором Люголя не окрашиваются. При нахождении полипов на экзоцервиксе они покрыты многослойным плоским эпителием и поэтому имеют белесоватый цвет. Окрашиваются раствором Люголя в коричневый цвет. Основание полипов представляет собой тонкую либо широкую ножку. Чаще полипы располагаются вокруг наружного зева и хорошо видны невооруженным глазом, однако нередко основание полипа находится в средней или верхней трети цервикального канала. В зависимости от соотношения желез и стромы полипы эндоцервикса подразделяются на фиброзные, железисто-фиброзные, железистые. Лечение заключается в удалении полипа с выскабливанием цервикального канала и проведением курса этиотропной противовоспалительной терапии. Эндометриоз шейки матки (шифр — N80.8) Эндометриоз шейки матки чаще наблюдается после диатермокоагуляции (проведенной без учета фазы менструального цикла), после пластических операций на шейке матки, после надвлагалищной ампутации матки и после родов. Это единственная локализация эндометриоза, которая обычно существует отдельно. В одних случаях, пациентка не предъявляет жалоб, и диагноз устанавливается при осмотре шейки матки в зеркалах, при кольпоскопии. В других случаях жалобой являются пред- и постменструальные мажущие выделения. Если эндометриоз локализуется только во влагалищной части шейки матки, болевого синдрома не возникает. При прорастании эндометриоидных гетеротопий в цервикальный канал или при сочетании его с другими локализациями возникают тянущие боли внизу живота, меняющие свою интенсивность в течение цикла, боли при половой жизни (диспареуния). Очаги эндометриоза выглядят как кисты синеватого цвета, или как кровоточащие линейные или точечные зоны. Решающее значение имеет выделение крови из эндометриоидных очагов во время и после менструации. Лечение. В случае выявления инфекционного агента – этиотропная терапия, санация влагалища с последующим хирургическим лечением: опорожнение эндометриоидного очага, радиоволновая коагуляция (лазерная вапоризация) шейки матки. При сочетании эндометриоза с рубцовой деформацией шейки матки — радиоволновая конизация. Лейкоплакия шейки матки (шифр — N88.0) Лейкоплакия шейки матки — полиэтиологичное заболевание, в основе — множество предрасполагающих факторов: перенесенные инфекционные заболевания, нарушения иммунного статуса, гормонального фона, травматическое воздействие на шейку матки в результате родов, абортов, неправильное и неадекватное лечение патологии шейки матки. Течение заболевания бессимптомное. Иногда пациентки предъявляют жалобы на обильные бели, контактные кровянистые выделения. В соответствии с классификацией И.А. Яковлевой и Б.Г. Кукутэ (1977) простую лейкоплакию без атипии относят к доброкачественным процессам, а лейкоплакию с атипией – к предраковым состояниям. За рубежом простую лейкоплакию относят к гипер — и паракератозу, а лейкоплакию с клеточным атипизмом — к цервикальной внутриэпителиальной неоплазии (CIN) различной степени тяжести. Простая лейкоплакия представляет собой тонкую белую пленку, которая легко слущивается, или плотные глыбчатые бляшки с четкими контурами белого цвета. После удаления бляшки визуализируются блестящие участки розового цвета. Проба Шиллера отрицательная. Лечение. В случае выявления инфекционного агента – этиотропная терапия, санация влагалища. Хирургическое лечение (радиоволновая конизация) показано: сочетание лейкоплакии с рубцовой деформацией шейки матки; сочетание лейкоплакии с дисплазией шейки матки. Дисплазия шейки матки (шифр — N87) N87.0 – лёгкая степень; N87.1 – средняя степень; N87.2 – тяжёлая степень; N87.9 – дисплазия неуточнённая. В группу СIN I следует включать плоские кондиломы, связанные с инфицированием шейки матки ВПЧ. Легкая (простая) дисплазия характеризуется умеренной пролиферацией клеток базального и парабазального слоев эпителиального пласта. Клетки вышележащих отделов сохраняют нормальное строение и полярность расположения. Для умеренной дисплазии характерно обнаружение патологических изменений эпителиального пласта во всей нижней его половине. При тяжелой дисплазии помимо значительной пролиферации клеток базального и парабазального слоев появляются гиперхромные ядра, нарушается ядерно-цитоплазматическое соотношение в сторону увеличения ядра. Митозы встречаются часто, но сохраняют нормальный вид. Признаки созревания и дифференцировки клеток обнаруживаются только в самом поверхностном отделе эпителиального пласта. При внутриэпителиальном, преинвазивном раке шейки матки весь пласт эпителия представлен клетками, неотличимыми от клеток истинного, инвазивного рака. Лечение. При дисплазии легкой степени — лечение генитальных инфекций. Наблюдение в течение 3-6 месяцев под контролем кольпоскопии. Возможные деструктивные методы лечения: у молодых нерожавших пациенток, либо рожавших без рубцовой деформации шейки матки — лазеровапоризация, криотерапия, радиоволновая коагуляция. При сочетании с рубцовой деформацией шейки матки, либо в пери — и постменопаузе – радиоволновая эксцизия. Контрольные осмотры с КПС: через 3, 6, 9, 12 месяцев. При дисплазии средней степени — выявление и лечение генитальных инфекций. Обязателен соскоб из цервикального канала для уточнения распространенности процесса. Возможно наблюдение в течение 3 месяцев. При отсутствии регресса патологического процесса — радиоволновое лечение, лазер. Контрольные осмотры с КПС: через 3, 6, 9, 12 месяцев. Диспансерное наблюдение в течение 2 лет (после лечения). При дисплазии тяжелой степени лечение — у онкогинеколога. Проводится этиотропная и иммунокорригирующая терапия – до 1 месяца. Соскоб из цервикального канала. Обязательное хирургическое лечение (радиоволновая конизация, либо ампутация шейки матки). Контрольные осмотры с КПС: через 1, 2, 3, 6, 9, 12 месяцев. Диспансерное наблюдение – пожизненно. Цервикальная эктопия Цервикальная эктопия — не патологическое состояние шейки матки. Эктопия — появление участков цилиндрического эпителия на экзоцервиксе. Процесс является физиологической нормой для девочек, девушек в период полового созревания и беременных, который связан с гормональными изменениями в данных периодах жизни. Цервикальная эктопия может иметь место при приеме пероральных контрацептивов, особенно прогестинов. При этом участки цилиндрического эпителия имеют ровные четкие контуры и не сопровождаются воспалительными изменениями. Профилактика рака шейки матки Лечение до беременности всех патологических состояний шейки матки; Скрининг; Выявление факторов и групп риска; Вакцинация — бивалентной рекомбинантной вакциной против ВПЧ 16, 18 типа («Церварикс») или квадривалентной вакциной против вируса папилломы человека 6, 11, 16 и 18 типов («Гардасил»). Проводится у детей и подростков в возрасте от 9 до 17 лет и у молодых женщин в возрасте от 18 до 26 лет с целью профилактики генитальных кондилом, предраковых диспластических состояний, рака шейки матки, влагалища и вульвы. В настоящее время возможность вакцинации «Гардасилом» расширена до 45 лет. |