Добровольное информированное согласие. _Добровольное информационное согласие. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё
 Скачать 17.43 Kb.
|
|
Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё Я, нижеподписавшийся(аяся)____________________________________________________ _____________________________________________________________________года рождения (ФИО вакцинируемого или законного представителя) Зарегистрированного по адресу: _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ (адрес места жительства гражданина, либо законного представителя) Номер телефона для связи: ___________________________________________________________ Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом: - о смысле и цели вакцинации; на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических); я понимаю, что вакцинация - это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям; мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация; - о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации; - я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки _______________________________________ добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________________________ Я, нижеподписавшийся(аяся)_________________________________________________________ "" ____2022 года. _____________________ (подпись пациента) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы. Врач ___________________________________________ __________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) |