задача. Доклад о пациенте
 Скачать 17.83 Kb.
|
|
Доклад о пациенте: Пациентка П. 29 лет поступила в отделение эндокринологии с жалобами на частые гипогликемии, до 6-7 раз в неделю (минимально до 2 ммоль/л), чаще в утренние и ночные часы, чувство онемения, судороги в икроножных мышцах в ночное время. Из анамнеза: Сахарный диабет выявлен около года назад, в дебюте заболевания гипергликемии до 18 ммоль/л, кетоз. В настоящее время находится на базисно-болюсной инсулинотерапии: базис ИДД - инсулин гларгин (Лантус) подкожно 14 ЕД в 22.00, ИУКД болюс - инсулин глулизин (Апидра) по 2-5 ЕД на прием пищи из расчета: 1 ХЕ:1,25 ЕД на завтрак и обед, 1ХЕ –1 ЕД на ужин. При самостоятельном контроле уровень гликемии натощак/до еды в пределах 2,9-6 ммоль/л, уровень гликемии в течение дня в пределах 6-8, эпизодами до 11 ммоль/л (постпрандиально). (Гипогликемические состояния до 6-7 раз в неделю, субъективно ощущает гипогликемии с 2,0 ммоль/л.) НвА1с от 07.18 (со слов) – 6.0%. Наследственность: у матери, у бабушки сахарный диабет Аллергологический анамнез: на пенициллин (отек) Перенесенные заболевания: Синусовая тахикардия с детства. Хронический пиелонефрит. Физикальные данные: Рост 1.82 м. Вес 59 кг. ИМТ 17. Пульс 85/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧДД 16/мин. Лабораторные данные: - Общий анализ крови: гемоглобин 117,1 г/л, - нижняя граница нормы, лейкоциты 6,16х109/л, - норма тромбоциты 189х109/л. - норма - Биохимический анализ крови: Мочевина 3,3 ммоль/л,- норма, креатинин 66,4 мкмоль/л (СКФ по формуле CKD-EPI 108 мл/мин/1,73м2) – норма, общий холестерин 3,34 ммоль/л - норма, АСТ 24,7 Мед/л, норма АЛТ 14,8 МЕ/л.норма - Общий анализ мочи: без особенностей, однако обращает на себя внимание положительная реакция на лейкоциты - 15 лейк./мкл. Гликемический профиль по плазме капиллярной крови (ммоль/л): (Глюкоза плазмы 25.08.2020 09:00 – 6,8 ммоль/л, 25.08.2020 24:00 – 8,7 ммоль/л, 26.08.20 13:00 8,7 ммоль./л, 26.08.20 18:00 7,2 ммоль./л и др.) Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Клинический диагноз: Основной: Сахарный диабет 1 типа. Целевой гликированный гемоглобин менее 6,5%. Сопутствующие заболевания: Дефицит массы тела (ИМТ=17 кг/м2). Хронический пиелонефрит. ИБС: Нарушение ритма. Синусовая тахикардия. Учитывая данные анамнеза (сахарный диабет выявлен около года назад, т.е. манифестация в молодом возрасте, быстрое развитие. В дебюте заболевания тяжелые гипергликемии до 18 ммоль/л, кетоз. Гипогликемические состояния до 6-7 раз в неделю. Наследственность: у матери, у бабушки сахарный диабет.), лабораторные исследования (Глюкоза плазмы 25.08.2020 09:00 – 6,8 ммоль/л, 25.08.2020 24:00 – 8,7 ммоль/л, 26.08.20 13:00 8,7 ммоль./л, 26.08.20 18:00 7,2 ммоль./л и др.), ), данные физикального обследования (рост 182 см, вес 59 кг, ИМТ 17 кг/м2, гиповолемия - АД 100/60 мм.рт.ст.), жалобы больной (на частые гипогликемии, до 6-7 раз в неделю (минимально до 2 ммоль/л), чаще в утренние и ночные часы, чувство онемения, судороги в икроножных мышцах в ночное время). 2. Предложите план дальнейшего обследования и мониторинга пациента. определение гликозилированного гемоглобина (HbA1c) мониторинг уровней глюкозы в плазме крови натощак и через 2 ч после приема пищи содержание кетоновых тел и глюкозы в суточной моче определение МАУ (при показаниях - пробы Реберга, анализ мочи по Нечипоренко), иммунологические, ➢ Антитела к инсулину (IAA) ➢ Антитела к островковым клеткам (ICA) ➢ Антитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD) ➢ Антитела к тирозинфосфатазе (IA-2α и IA-2β) ➢ Антитела к транспортеру цинка 8 (ZnT8) генетические маркеров СД1 типа и уровень С-пептида консультации офтальмолога, уролога, невролога. 3. Определите тактику лечения. Суточная потребность 0,6 (или 0,5) * 59кг=35 единиц в сутки (Дебют СД (первые 1–2 года) Доза базального инсулина=0,2*59=12 ЕД, а также утром низкие значения гликемического пghbrbymрофиля (26.08 – 3.6 и 27.08 – 5,4) значит проводим титрацию и снижаем дозировку на 2 ед.: 14-2=12) ИТОГ: ИДД - инсулин гларгин (Лантус) подкожно (начало через 1-2ч, пика нет, длительность до 29ч.) 12 ЕД в 22.00 с последующей коррекцией по уровню гликемии (по утренним значениям) Болюсная доаы инсулина: ИУКД (35(сут.) - 12(базальн.) = 23 ЕД) - инсулин глулизин (Апидра) (начало 5-10 мин, пик через 1-2ч длитильность 4-5ч.) на прием пищи из расчета: 1 ХЕ-1,5 ЕД на завтрак, 1 ХЕ-1 ЕД на обед, 1ХЕ-1 ЕД на ужин с последующей коррекцией после подбора дозировки базального инсулина. Подбор диеты (пациенты с дефицитом массы тела 25-30 ед с утки) 3.4 - 4 БЫЛО: ИДД - инсулин гларгин (Лантус) подкожно 14 ЕД в 22.00 (ИУкД действуют 4 ч. Это значит, что если натощак гликемия составляла, например, 7 ммоль/л, то при правильном УК гликемия через 4 ч должна быть 7 ммоль/л). БЫЛО: ИУКД болюс - инсулин глулизин (Апидра) по 2-5 ЕД на прием пищи из расчета: 1 ХЕ:1,25 ЕД на завтрак и обед, 1ХЕ –1 ЕД на ужин. |