дренирование. Дренирование
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
ДРЕНИРОВАНИЕ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ТАЗА Дренирование клетчаточных пространств таза можно производить: 1) через переднюю брюшную стенку; 2) через влагалище; 3) через прямую кишку; 4) через промежность; 5) через запирательное отверстие. Вскрытие предпузырных флегмон производится надлобковым разрезом по белой линии или через одну из прямых мышц живота (по Рейну). Однако первый из этих способов вскрытия флегмоны таит в себе опасность возникновения послеоперационной грыжи из-за низких пластических свойств апоневрозов, образующих белую линию, что является следствием недостаточного кровоснабжения. Для вскрытия глубоких гнойников, локализующихся вокруг основания мочевого пузыря, передний доступ анатомически не оправдан. Для этой цели прибегают к разрезу в области промежности или через запирательное отверстие (по Буяльскому – Мак-Уортеру). Что касается дренирования при параметрите, то в этих случаях можно применять два доступа: либо разрезом передней брюшной стенки, либо через свод влагалища. Как известно, при параметритах гнойный процесс может распространяться от боковой стенки шейки и тела матки, от свода влагалища по направлению к стенке таза между складками широкой связки матки. В зависимости от преобладания клинических симптомов осуществляют тот или другой разрез. При наличии инфильтрата на передней стенке живота производят разрез над паховой связкой и проникают, таким образом, в предбрюшинное клетчаточное пространство живота и таза. Если гнойное воспаление околоматочной клетчатки развивается в сторону влагалищного свода, то гнойник вскрывают влагалищным методом, разрезая свод влагалища. В случаях бокового расположения гнойника (боковой параметрит) следует помнить об опасности повреждения маточной артерии и мочеточника. Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому - Мак Уортеру Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез длиной 8-9 см проводят по внутренней поверхности бедра над возвышением нежной и длинной приводящей мышц (m.gracilis et m.adductor magnus), отступя на 3-4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу бедра (m.adductor brevis) и обнажают наружную запирательную мышцу (m.obturatorius externus). Последнюю рассекают вместе с запирательной перепонкой и внутренней запирательной мышцей (m.obturatorius internus) вдоль нисходящей ветви лобковой кости и проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.   Дренирование тазовой клетчатки по Куприянову Через нижний срединный разрез корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мочеполовую диафрагму, концом корнцанга выпячивают кожу и рассекают ее у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану корнцангом захватывают и проводят дренажную трубку. Дренирование предпузырной клетчатки в зависимости от тяжести повреждения может быть односторонним и двусторонним. НОВОКАИНОВАЯ И НОВОКАИНО-МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ БЛОКАДЫ ЧЕРЕЗ ЗАПИРАТЕЛЬНЫЕ ОТВЕРСТИЯ ТАЗА Техника внутритазовой анестезии через запирательные от-верстия по методике А.Л. Стуккея (1955). Положение больного на спине. Ноги раздвигают от средней линии в стороны на 30–40 градусов. Кожу на передне-внутреней поверхности бедра и области лобка обраба-тывают йодной настойкой (предварительно волосы на лобке сбривают). На месте углубления между m.adductormagmesи m.Gracilis ближе к ниж-нему краю первого, отступив 4–5 см от промежно-бедренной складки, производят анестезию кожи, подкожной клетчатки и собственной фас-ции бедра раствором новокаина (0,5–0,25%) до образования «лимонной корочки». После этот на шприц надевают тонкую иглу длиной 10 см, которую продвигают вглубь параллельно длинной оси бедра строго горизонтально. Конец иглы должен проходить на 2 см кнаружи от лоб-кового бугорка (рис. 17). Прокалывают запирательную мембрану и вво-дят 0,5–1% раствор новокаина 20–40 мл в околопузырную клетчатку. На этом процедура заканчивается. Осложнений не наблюдается. Р  ис. 17. Схема введения иглы через запирательное отверстие в полость таза по Стуккею для новокаиновой инфильтрации паравезикальной клетчатки и дна мочевого пузыря (рис. по А.Л. Стуккею) ПУНКЦИЯ ЗАДНЕГО СВОДА ВЛАГАЛИЩА Обязательным условием операции является предварительное опорожнение прямой кишки и мочевого пузыря. Перед пункцией задней части свода влагалища больную укладывают на операционный стол так, чтобы ноги ее, согнутые в тазобедренных и коленных суставах, были широко разведены, высоко приподняты и закреплены на ногодержателях. Ягодицы должны быть придвинуты к краю стола так, чтобы было удобно вставить влагалищное зеркало. Руки больной, согнутые в локтевых суставах, располагаются на груди. Перед проколом заднего свода влагалища тонкой иглой производится инфильтрация тканей 1 % раствором новокаина (вводится приблизительно 10 мл). Положение длинной иглы диаметром не более 2 мм перед пункцией заднего свода влагалища должно быть строго определенным: 1) игла должна располагаться строго по средней линии; 2) ось иглы должна быть ориентирована горизонтально. Конец иглы может быть направлен немного кверху во избежание прокола прямой кишки. Пункция заднего свода влагалища производится легким, но резким толчком. При растянутом своде тазовая брюшина находится в непосредственной близости к стенке влагалища. Поэтому для получения пунктата обычно достаточно продвинуть иглу на 1-1,5 см. При продвижении иглы должно появиться едва уловимое ощущение «преодоления препятствия». Если продвижение иглы сопровождается сильным сопротивлением, следует изменить направление иглы или отказаться от пункции. Чаще всего причиной такого осложнения является попадание конца иглы в стенку матки. После пункции заднего свода влагалища с помощью шприца удаляется имеющаяся в прямокишечно-маточном углублении жидкость. При прервавшейся внематочной беременности характерно появление из иглы, введенной в прямокишечно-маточное углубление через задний свод влагалища, темной крови с мелкими сгустками. Кровь в брюшной полости (прямокишечно-маточном углублении) может быть обнаружена при апоплексии яичника, разрыве кисты. Также она может попасть в полость брюшины через маточные трубы во время менструаций и при выскабливании матки. При только начавшемся внутрибрюшинном кровотечении полученная кровь быстро свертывается. В большинстве случаев при продолжительном кровотечении в шприце оказывается дефибринированная несвертывающаяся кровь. Иногда кровь из прямокишечно-маточного углубления не удается получить при пункции из-за присасывания к срезу иглы тканей. В этих случаях в шприц следует набрать несколько миллилитров новокаина или физиологического раствора и ввести в полость брюшины. После этого сразу производится эвакуация жидкости. Если в брюшной полости есть кровь, то отсасываемая жидкость будет содержать кровяные оустки. Гной, хил или экссудат дифференцируются по консистенции. ВСКРЫТИЕ АБСЦЕССА ДУГЛАСОВА ПРОСТРАНСТВАНаиболее частой причиной образования абсцесса дугласова пространства являются острый аппендицит, воспалительные процессы в малом тазу, перитонит, осложнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Гной скапливается в брюшинном углублении между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин или маткой и прямой кишкой у женщин. Диагноз уточняют пальцевым исследованием прямой кишки или влагалищным исследованием. Абсцесс дугласова пространства вскрывают через прямую кишку у мужчин и через задний свод влагалища у женщин. Вскрытие абсцесса через прямую кишку. Сфинктер прямой кишки расширяют до 2–3 пальцев и в нее вводят зеркало. Находят наиболее выпячивающийся участок передней стенки прямой кишки и пунктируют его толстой иглой или специальной иглой с отводящей канюлей и краником (игла Роттера). Гнойник вскрывают по игле, отверстие расширяют инструментом. В полость абсцесса вводят трубку, которую закрепляют снаружи. При потере трубки гной эвакуируют повторным расширением раны в прямой кишке. Вскрытие гнойника через свод влагалища. Больную укладывают в гинекологическое (урологическое) кресло. Зеркалами обнажают шейку матки и задний свод влагалища. После обработки влагалища спиртом и йодом при помощи толстой иглы прокалывают стенку влагалища в области заднего свода и пунктируют абсцесс (не прокалывать прямую кишку!). По игле стенку влагалища вскрывают и опорожняют гнойник. В полость гнойника вводят дренажную трубку, которую закрепляют снаружи. Через два-три дня трубку удаляют. Как правило, к этому времени абсцесс полностью опорожняется. Если полость абсцесса заполняется повторно, его повторно опорожняют через старое отверстие. |