Движение
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Двигательная система Движение – универсальное проявление жизнедеятельности, которое обеспечивает возможность активного взаимодействия организма с окружающей средой. Пирамидный путь Основная часть волокон пирамидного тракта начинается от мелких пирамидных, или веретенообразных, клеток в двигательных полях 4 и 6. Поле 4 дает около 40% волокон пирамидного тракта, остальные начинаются в других полях сенсомоторной области. Сенсомоторная область с первичным моторным полем 4 в прецентральной извилине и премоторными полями 6 и 8. Передняя центральная извилина, пара и прецентральные дольки, задние отделы верхней и средней лобной извилины (1 нейрон пирамидного пути - клетки Беца пятого слоя коры головного мозга). | Corona radiata | | Колено и передние две трети задней ножки внутренней капсулы 1)Корково-ядерный путь через колено внутренней капсулы направляется в ствол мозга и отдает коллатерали к ядрам моста (обеспечивает черепную иннервацию) 2)Корково-спинномозговой путь следуя через передние две трети задней ножки внутренней капсулы проходит через ствол мозга. | | Неполный перекрест корково-спинномозгового пути на границе продолговатого и спинного мозга 1)Перекрещенные волокна проходят в боковых канатиках спинного мозга отдавая посегментарно волокна к альфа- большим мотонейронам передних рогов спинного мозга (2 нейрон пирамидного пути). 2)Неперекрещенные волокна (пучок Тюрка) проходят в передних канатиках спинного мозга отдавая посегментарно волокна к альфа- большим мотонейронам передних рогов спинного мозга противоположной стороны. | Волокна второго (периферического) нейрона пирамидного пути выходят из спинного мозга в составе передних корешков спинного мозга | Периферические нервы, нервные сплетения | Скелетные (поперечно-полосатые) мышцы.
Три типа мотонейронов Альфа-большие мотонейроны. обладают возможностью проведения импульсов со скоростью 60-100 м\сек и обеспечивают выполнение быстрых (фазических) движений. Альфа-малые мотонейроны. проводят импульсы от экстрапирамидной системы и обеспечивают тоническое сокращение мышц. Гамма-мотонейроны. контролируют возбудимость рецепторов и нейронов нервной системы, в своем большинстве представлены в системе ретикулярной формации. Корково-ядерный или корково- бульбарный путь Волокна, образующие корково-ядерный путь, покидают ростральный пирамидный путь на уровне среднего мозга и перемещаются несколько дорсальнее. По пути к ядрам двигательных черепных нервов часть этих волокон переходит на противоположную сторону, а часть остается неперекрещенной . Пути подходят к ядрам тех нервов, которые обеспечивают произвольную иннервацию лицевой и оральной мускулатуры: тройничного (V), лицевого (VII), языкоглоточного (IX), блуждающего (X), добавочного (XI) и подъязычного (XII) нервов. Заслуживает внимания и другой пучок. Он начинается не в передней центральной извилине, а в глазной области 8 поля Бродмана Его импульсы обеспечивают содружественные движения глаз. Он называется корково-среднемозговым путем, tractus согticomesencephalicus. Особенности исследования и виды нарушений пирамидной системыИсследование пирамидной системы Мышечная сила - оценивается произвольное, активное сопротивление мышц (по объему активных движений, динамометру и уровню сопротивления внешней силе по пятибалльной шкале). 0 баллов - отсутствие движений, полный паралич, плегия. 1 балл - минимальные движения, не способные преодолеть силы тяжести. 2 балла - способность преодолеть силу тяжести с оказанием минимального сопротивления внешней силе. 3 балла - достаточное сопротивление воздействию внешней силы. 4 балла - незначительное снижение силы мышц, утомляемость при сопротивлении. 5 баллов - полное сохранение двигательной функции Мышечный тонус - оценивается непроизвольное сопротивление мыщц при пассивном движении в суставах после максимального расслабления. Выявляются повышение или снижение мышечного тонуса при поражении центрального и периферического мотонейронов соответственно. Сухожильные рефлексы - при исследовании сухожильных рефлексов у пациентов с поражением пирамидного пути может определяться повышение или снижение рефлексов,, расширение рефлексогенных зон, анизорефлексия (асимметрия рефлексов с разных сторон). Патологические рефлексы и синкенезии-воз- никают при центральном (спастическом) па- раличе. КИСТЕВЫЕ СГИБАТЕЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫКИСТЕВЫЕ СГИБАТЕЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ - рефлекторное медленное сгибание пальцев кисти Симптом Россолимо - короткий отрывистый удар по кончикам 2-5 пальцев кисти в положении пронации Симптом Жуковского - короткий отрывистый удар молоточком по середине ладони больного Симптом Якобсона-Ласка - короткий отрывистый удар молоточком по шиловидному отростку СТОПНЫЕ СГИБАТЕЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫСТОПНЫЕ СГИБАТЕЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ - рефлекторное медленное сгибание пальцев стопы Симптом Россолимо - короткий отрывистый удар по кончикам 2-5 пальцев стопы Симптом Жуковского - короткий отрывистый удар молоточком по середине стопы больного Симптом Бехтерева-1 - короткий отрывистый удар молоточком по тылу стопы в области 4-5 плюсневых костей Симптом Бехтерева-2 - короткий отрывистый удар молоточком по пятке СТОПНЫЕ РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ - появление экстензии большого пальца стопы и веерообразного расхождения 2-5 пальцев стопы Симптом Бабинского - проведение рукояткой молоточка по наружному краю стопы Симптом Оппенгейма - проведение тыльной поверхностью пальцев по передней поверхности голени Симптом Гордона - сжатие икроножных мышц Симптом Шеффера - сжатие ахиллова сухожилия Симптом Пуссепа - штриховое раздражение вдоль наружного края стопы Защитные рефлексыЗащитные рефлексы Симптом Бехтерева- Мари- Фуа - при резком болевом сгибании пальцев стопы возникает "тройное сгибание" ноги. Патологические синкинезии Синкинезии - непроизвольно возникающие содружественные движения, сопровождающие выполнение активных действий. Физиологические - размахивание руками при ходьбе. Патологические - возникают в парализованной конечности из-за выпадения тормозящих влияний коры на интраспинальные автиоматизмы. Снижение или отсутствие брюшных и кремастерных рефлексов Нарушение функции тазовых органов по центральному типу - острая задержка мочи при поражении пирамидного пути с последующим периодическим недержанием мочи (рефлекторное опорожнение мочевого пузыря при перерастяжении), сопровождающимся императивными позывами на мочеиспускание. Клиника нарушений пирамидной иннервации Центральный паралич - развивается при поражении центрального двигательного нейрона в любом участке Периферический паралич - развивается при поражении периферического двигательного нейрона в любом участке. Центральный и периферический параличи различаются по уровню сегментарной рефлекторной активности - она усилена при центральном и ослаблена при периферическом параличах. Синдром центрального спастического паралича Основные симптомы: 1. Снижение силы в сочетании с утратой способности к тонким движениям. 2. Спастическое повышение мышечного тонуса (гипертония). 3. Повышение проприоцептивных рефлексов с клонусом или без него. 4. Снижение или выпадение экстероцептивных рефлексов (брюшных, кремастерного, подошвенного). 5. Появление патологических рефлексов (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Менделя-Бехтерева и др.). 6. Отсутствие дегенеративной мышечной атрофии. Специфические синдромы Симптоматика зависит от локализации очага поражения по ходу пирамидного пути: а) Субкортикальное поражение: Развивается контрлатеральный парез руки или ноги. Наиболее часто нарушаются тонкие искусные произвольные движения. Наблюдается монопарез, а не моноплегия. Это объясняется почти полной сохранностью экстрапирамидных волокон. Маленький очаг в области коркового поля 4 ведет к развитию вялого пареза и довольно часто — к фокальным эпилептическим припадкам. В диагностическом плане важно знать, откуда начинаются судороги. б) Поражение внутренней капсулы: Развивается спастическая гемиплегия, поскольку в этой области пирамидные и экстрапирамидные волокна очень тесно прилежат друг к другу. В связи с одновременным вовлечением корково-ядерного пути, наблюдается также контрлатеральный паралич лицевого и, возможно, подъязычного нервов. Большинство двигательных ядер черепных нервов снабжаются пирамидным путем билатерально, полностью или частично. Внезапное поражение вызывает развитие гемипаралича, который вначале имеет вялый характер в связи с шокоподобным действием на периферические нейроны. Спустя часы или дни гемипаралич становится спастическим, что объясняется повреждением не только пирамидных, но и экстрапирамидных волокон. в) Поражение ножки мозга: Очаг в данной области вызывает развитие контрлатеральной спастической гемиплегии, которая может сочетаться с ипсилатеральным параличом глазодвигательного нерва. г) Поражение моста: Следствием является контрлатеральная и, возможно, билатеральная гемиплегия. Часто повреждаются не все пирамидные волокна. Поскольку волокна к ядрам лицевого и подъязычного нервов отходят несколько дорсальнее, указанные нервы могут оставаться интактными. С другой стороны, возможно развитие ипсилатерального паралича отводящего или тройничного нервов. 1 — синдром Монакова (поражение 111 нерва, контралатеральная гемианестезия, гемибаллиэм, иногда легкий гемипарез); 2 — сочетанное поражение III нерва, красного ядра, черной субстанции и пирамидного пути (синдром поражения глазодвигательного нерва; контралатеральные гемипарез, гемитремор, иногда мышечная ригидность) - синдром Вебера (поражение 111 нерва, контралатеральная гемиплегия); 4 - синдром Фовилля (поражение VI и VII нервов, контралатерально - гемиплегия); 5 - синдром Мийяра-Гюблера (поражение VII нерва, контралатерально - гемиплегия); 6 - синдром Захарченко - Валленберга (на стороне очага - расстройство координации, паралич мягкого неба и голосовой связки, расстройство чувствительности на лице по сегментарному типу, синдром Бернара — Горнера, иногда парез половины языка, контралатерально — гемианалгезия, гемитерманестезия); 7 — вариант синдрома Шмидта (поражение IX, X, XI нервов, контралатерально — гемиплегия); 8 - синдром Джексона (поражение XII нерва, контралатерально - гемиплегия). Альтернирующие синдромы при поражении ствола мозгаОдносторонние очаговые поражения половины ствола мозга сопровождаются альтернирующими синдромами: нарушением функций черепных нервов на стороне очага поражения и проводниковыми расстройствами (двигательными, чувствительными) — на противоположной Альтернирующие синдромы при поражении продолговатого мозгаСиндром Шмидта обусловлен сочетанным поражением двигательных ядер или волокон IX, X, XI нервов и пирамидного пути: на стороне очага парез голосовой связки мягкого неба, трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц, контралатерально—спастический гемипарез. Синдром Валленберга—Захарченко: на стороне поражения — симптомы вовлечения в процесс nucl. ambiguus (паралич мягкого неба и голосовой связки), нисходящих симпатических волокон к гладким мышцам глаза (синдром Бернара — Горнера), веревчатого тела (вестибулярномозжечковые расстройства), nucl. spinalis (расстройство чувствительности на лице), на противоположной стороне — выпадение болевой и температурной чувствительности (поражение волокон спиноталамического пути). Синдром наблюдается при нарушении кровообращения в бассейне задней нижней мозжечковой артерии. д) Поражение пирамиды: вызывает вялый контрлатеральный гемипарез. Гемипаралич не развивается, поскольку страдают исключительно пирамидные волокна. Экстрапирамидные волокна расположены в продоговатом мозгу дорсальнее и остаются интактными. е) Поражение на шейном уровне: Повреждение латерального пирамидного пути при таких заболеваниях, как боковой амиотрофический склероз или рассеянный склероз, вызывает развитие спастической гемиплегии на одноименной стороне, поскольку пирамидный тракт уже совершил перекрест. Паралич спастический, поскольку экстрапирамидные волокна, совершившие перекрест вместе с пирамидными, также повреждены. Альтернирующая гемиплегия. Очаг поражения в области перекреста пирамидных путей вызывает развитие редкого синдрома перекрестной геми-плегии (альтерни-рующей гемиплегии). ж) Поражение на грудном уровне: Перерыв латерального пирамидного пути, обусловленное такими заболеваниями, как боковой амиотрофический склероз или рассеянный склероз, вызывает спастическую ипсилатеральную моноплегию ноги. Двустороннее повреждение вызывает параплегию. з) Поражение переднего корешка: Развивающийся при этом паралич ипсилатеральный и вялый в результате повреждения периферического, или нижнего, мотонейрона. |